er-pr - Perpustakaan Universitas Indonesia

UNIVERSITAS INDONESIA
HUBUNGAN HASIL PEMERIKSAAN ESTROGENPROGESTERON (ER-PR), HUMAN EPIDERMAL GROWTH
FACTOR RECEPTOR-2 (HER2), DAN INDEKS PROLIFERASI
(KI-67) TERHADAP REKURENSI KANKER PAYUDARA
BERDASARKAN HASIL PENCITRAAN 18F-FDG PET/CT DI
RS KANKER DHARMAIS
TESIS
ROSMA YULITA
0806361080
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
RADIOLOGI
JAKARTA
MARET 2014
i
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
UNIVERSITAS INDONESIA
HUBUNGAN HASIL PEMERIKSAAN ESTROGENPROGESTERON (ER-PR), HUMAN EPIDERMAL GROWTH
FACTOR RECEPTOR-2 (HER2), DAN INDEKS PROLIFERASI
(KI-67) TERHADAP REKURENSI KANKER PAYUDARA
BERDASARKAN HASIL PENCITRAAN 18F-FDG PET/CT DI
RS KANKER DHARMAIS
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar
dokter spesialis radiologi
ROSMA YULITA
0806361080
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I
RADIOLOGI
JAKARTA
MARET 2014
ii
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
iii
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
iv
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
KATA PENGANTAR
Puji syukur penulis panjatkan kehadirat ALLAH SWT sehingga penulis dapat
menyelesaikan tesis ini sebagai syarat untuk memperoleh gelar Spesialis
Radiologi di Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Terimakasih juga kepada
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan tesis ini terutama
kepada:
1. Pembimbing tesis dr.Kardinah, SpRad (K) yang telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mengangkat penelitian ini, memberikan
dukungan, waktu, tenaga dan pikiran sehingga dapat menyelesaikan tesis
ini.
2. Pembimbing klinis dr. Walta Gautama, SpB (K) Onk atas dukungan,
waktu, tenaga, pikiran serta masukan masukannya dalam menyelesaikan
tesis ini.
3. Pembimbing Patologi Anatomi dr. Lenny Sari, SpPA atas segala bantuan,
waktu, tenaga, dan pikiran dalam menyelesaikan tesis ini.
4. Pembimbing statistik DR.dr.Joedo Prihartono, MPH yang telah
memberikan waktu, tenaga dan pikiran serta bimbingan yang tak bosan –
bosannya dalam menyelesaikan tesis ini.
5. Dr.Rahmi Afifi, SpRad dan Dr. Marcl Prasetyo. SpRad selaku penguji
yang telah memberikan banyak masukan untuk penyempurnaan hasil tesis
ini.
6. Dr.Evlina Suzanna Sinuraya, SpPA selaku Kepala Penelitian dan
Pengembangan (Litbang) RS.Kanker Dharmais yang telah memberikan
ijin pengambilan data pasien di RS Kanker Dharmais.
7. Dr. Sawitri Darmiati, SpRad (K) sebagai Ketua Program Studi Radiologi
yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk belajar sebagai
peserta PPDS I Radiologi dan membimbing selama proses pendidikan.
8. Kepala Departemen Radiologi RSUPN Cipto Mangunkusumo periode
tahun 2010-2013, dr.Indrati Suroyo,SpRad(K), dan periode tahun 20132017 dr. Benny Zulkarnaien, SpRad (K) atas kesempatan yang telah
diberikan kepada saya dalam menimba berbagai pengalaman di bidang
radiologi dalam lingkungan Departemen Radiologi RSUPN Cipto
Mangunkusumo.
9. Guru-guru saya di RSUPN Cipto Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto,
RS.Kanker Dharmais, RSUP Persahabatan, RSUP Fatmawati, RS Jantung
Harapan Kita dan RSAB Harapan Kita, yang tidak dapat saya sebutkan
satu persatu atas waktu dan tenaga yang telah diberikan dalam mengajar
dan membimbing saya selama proses pendidikan.
10. Seluruh staf dan karyawan Departemen Radiologi RSUPN Cipto
Mangunkusumo, RSPAD Gatot Subroto, RS.Kanker Dharmais, RSUP
v
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Persahabatan, RSUP Fatmawati, RS Jantung Harapan Kita dan RSAB
Harapan Kita yang telah banyak membantu selama proses pendidikan.
11. Kepada Papa saya Dj. Sutan Tumpatih (alm) yang selalu menjadi panutan
saya dan ibu Roslina yang selalu mendoakan setiap langkah saya. Suami
tercinta Desrinal yang selalu setia dalam suka dan duka , anak-anakku
tersayang Assyifa Azizah Fernendes, Bima Anugrah Fernendes dan
Arrisya Azzahra Fernendes yang menjadi semangat disetiap langkah ini,
kepada Yudhi Aulia serta segenap keluarga besar yang telah membantu,
mendukung dan selalu memberikan doa selama pendidikan ini.
12. Rekan-rekan sejawat PPDS I khususnya angkatan Juni 2008, kakak senior
dan adik-adik junior yang telah memberi dukungan, semangat, doa, dan
disetiap kebersamaan dalam suka duka selama kita menempuh pendidikan
radiologi.
Penulis menyadari tesis ini masih jauh dari sempurna dari segi isi maupun
penulisannya, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang
membangun dari pembaca untuk kesempurnaan tesis ini.
Akhir kata semoga Allah SWT selalu menyertai dan memberkati kita semua
dan semoga tesis ini bermanfaat bagi Ilmu pengetahuan kedokteran dan
pelayanan kesehatan di masyarakat.
Jakarta, 28 Maret 2014
Hormat saya,
Penulis
vi
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
vii
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
ABSTRAK
Nama
: Rosma Yulita
Program Studi : Radiologi
Judul
: Hubungan Hasil Pemeriksaan Esterogen-Progesteron Receptor
(ER- PR), Human Epidermal Growt Factor Receptor-2 (Her2),
dan Indeks Proliferasi (KI-67) terhadap Rekurensi Kanker
Payudara Berdasarkan Hasil Pencitraan 18F-FDG PET/CT di RS
Kanker Dharmais
Latar belakang dan tujuan : Kanker payudara adalah kanker yang sering
didiagnosis dan menjadi penyebab kematian akibat kanker yang paling tinggi
pada perempuan di dunia. Berdasarkan data registrasi di Rumah Sakit Kanker
Dharmais pada tahun 2003-2007, kanker payudara menjadi keganasan terbanyak
yaitu sebesar 40,58% dari seluruh kanker. Berbagai tatalaksana dilakukan sesuai
dengan protokol pengobatan yang berlaku di RS Kanker Dharmais. Meskipun
telah banyak kemajuan dalam penanganan kanker payudara, tetapi masih sering
dijumpai rekurensi baik rekurensi lokal, regional maupun perluasan ke organ lain.
Adanya rekurensi sering dihubungkan dengan meningkatnya resiko kematian,
dimana dikatakan pada kanker payudara resiko kematian 5% lebih tinggi.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan hasil pemeriksaan Estrogen Progresteron Reseptor (ER-PR), Human Epidermal Growth Factor Reseptor-2
(Her2), dan Indeks Proliferasi (KI-67) terhadap rekurensi kanker payudara
berdasarkan hasil pencitraan 18F-FDG PET/CT, pada pasien – pasien kanker
payudara yang telah dilakukan terapi sesuai prosedur.
Metode : Penelitian ini merupakan proses analisis dengan desain retrospektif
cohort study pada pasien yang didiagnosis kanker payudara yang telah di terapi
sesuai prosedur dan sembuh, serta telah dilakukan pemeriksaan 18F-FDG PET/CT.
Hasil : Uji Mutlak Fisher KI-67 didapatkan hasil nilai yang signifikan yang berarti
tidak hubungan bermakna antara hasil imunohistokimia KI-67 tinggi dengan
rekurensi kanker payudara.
Kesimpulan : Hasil penelitian ini tidak menunjukkan hubungan yang bermakna
antara kanker payudara subtipe Luminal B dan Triple Negative dengan rekurensi
kanker payudara dan Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara hasil ER
positif, PR positif ataupun Her2 positif terhadap rekurensi kanker payudara.
Kata kunci : kanker payudara, rekurensi, 18-FDG PET/CT, ER-PR, Her2, KI-67.
viii
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
ABSTRACT
Name
: RosmaYulita
Study Program
: Radiology
Title
: Relationship of Examination Results EstrogenProgesterone Receptor (PR- ER), Human Epidermal growt
Factor Receptor-2 (Her2), and proliferation index (Ki-67)
against Breast Cancer Recurrence Based on results of 18FFDG Imaging PET / CT in Cancer Hospital Dharmais
Background and purpose: Breast cancer is frequently diagnosed cancer and cause
of cancer deaths in women are highest in the world. Based on registration data in
Dharmais Cancer Hospital in the years 2003-2007, breast cancer is a malignancy
that is equal to 40.58% majority of all cancers. Various management of treatment
carried out in accordance with the applicable protocol Dharmais Cancer Hospital.
Although progress has been made in the treatment of breast cancer, but recurrence
is common both local recurrence, regional and extension to other organs.
Recurrence is often associated with increased risk of death, which is said in the
breast cancer death risk 5% higher. This study aimed to examine the relationship
examination Estrogen - progesterone receptors (ER-PR), Human Epidermal
Growth Factor Receptor-2 (Her2), and proliferation index (Ki-67) against the
recurrence of breast cancer based on imaging of 18F-FDG PET / CT , in patients patients who have breast cancer therapy according to the procedure.
Methods: This study is the retrospective analysis of a cohort study design in
patients diagnosed with breast cancer who had been in therapy according to the
procedure and recovery, and has been examined 18F-FDG PET / CT.
Results: Absolute Fisher Test KI-67 showed significant value, which means there
is significant relationship between the results of immunohistochemical high KI67 with a recurrence of cancer.
Conclusion: The results of this study showed no significant association between
breast cancer subtypes Luminal B and Triple Negative breast cancer with
recurrence and There is a significant association between the results of ER
positive, PR positive and Her2 positive breast cancer on recurrence.
Key words: breast cancer, recurrence, 18-FDG PET / CT, ER-PR, Her2, KI-67.
ix
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL………………………………………………………………..ii
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS…………………………………….iii
LEMBAR PENGESAHAN…………………………………………………………iv
KATA PENGANTAR………………………………………………………………..v
LEMBAR PERSETUJUAN PUBLIKASI ILMIAH ………………………………vii
ABSTRAK………………………………………………………… ……………....viii
ABSTRACT…………………………………………………………………………..ix
DAFTAR ISI………………………………………………………………………..x
DAFTAR TABEL…………………………………………………………………..xiv
DAFTAR LAMPIRAN……………………………………………………………..xv
BAB 1 PENDAHULUAN…………………………………………………....……..1
1.1. Latar Belakang…………………………………………….……….……….…. 1
1.2. Rumusan Masalah…………………………………………………..……….…..4
1.3.Pertanyaan Penelitian ………………………………………………………...….5
1.4. Hipotesis……………………………………………………….……..……...….5
1.5 Tujuan Penelitian……………………………………………………..………….5
15.1 Tujuan Umum………………..………………………………………....5
1.5.2. Tujuan Khusus……………………………………………….…….. ...5
1.6. Manfaat penelitian………………………….……………………………….…..5
1.6.1. Pasien……………………………….………………………………....5
1.6.2. Pendidikan……………………….…………………………………....5
x
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
1.6.3. Pengembangan Penelitian………………………………………………….….6
16.4. Pelayanan Masyarakat………………………….…..………………….6
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA………………………………………………….…7
2.1. Definisi…………………………….…………………………………………….7
2.2. Anatomi Payudara……………………………………………………..…..…….8
2.3. Fisiologi Payudara………………………………………………………………9
2.4. Epidemiologi Kanker Payudara…………………………………………………9
2.5.Etiologi dan Faktor Resiko Kanker Payudara……………………..…..……..….9
2.6. Patofisiologi Kanker Payudara………………………………………………...10
2.7.Gejala Klinis Kanker Payudara……………………………………………........11
2.8. Diagnosa Kanker Payudara…………………………………………………….11
1.8.1. Pemeriksaan Klinik…………………………………………………..11
1.8.2. Pemeriksaan Radiologi………………………………………………12
1.8.2.1. Mammografi……………………………………………….…12
1.8.2.2. Ultrasonografi…………………………………………...........13
2.8.3. Biopsi………………………………………………..………..…......13
2.8.3.1. Reseptor Estrogen dan.Reseptor.Progresteron………….…….14
2.8.3.2. Human Epidermal Growth Factor Receptor-2………………....15
2.8.3.3. IndeksProliferasi (Ki-67)…………………………………......16
2.8.4. Histopatologi…..…………………………………………………….16
2.9. Stadium Kanker Payudara…………………………………………….…….....20
2.10. Penatalaksanaan……………………………………………………….….….20
2.11. Rekurensi Kanker Payudara………………………………………………….21
2.12. Pemeriksaan18F-FDG PET/CT…………………………………….……..…..23
xi
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
2.13.Kerangka Teori…………………………………………………………............25
2.14.Kerangka Konsep………………………………………………..……………..26
BAB 3 METODE PENELITIAN………………………………………….....……27
3.1.Desain Penelitian…………………………………………………..……….……27
3.2.Tempat dan Waktu………………………………………………………………27
3.3.Populasi dan Sampel…………………………………………………….………27
3.4.Metode Pengambilan Sampel…………………………………………….…...…28
3.5 Subyek Penelitian…………………………………………………………..……28
3.6.SampelPenelitian…………………………………………………..………….…29
3.7.Alur Penelitian………………………………………………….……………….30
3.8. Cara Kerja…………………………………………………..…………………..30
3.9. BatasanOperasional………………………………………………….……….…31
3.10. EtikaPenelitian………………………………………………….....…………...35
3.11. Analisa Data………………………………………..……………………..……35
3.12. Pendanaan…………………………………………….……………. …….…..36
BAB 4 HASIL PENELITIAN……………………………………………………...37
4.1. Karakteristik subyek…………………………………………………………….37
4.2. HasilPencitraan18FDG-PET/CT…………………………………………………41
BAB 5 PEMBAHASAN………………………...…………………………………..43
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ……….……………………………………50
xii
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
6.1. Kesimpulan………………...……………………………………………………50
6.2. Saran…………………………………………………………………………….50
DAFTAR PUSTAKA………...……………………………………………………...51
LAMPIRAN…………………………………………………………………………56
xiii
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1.Sebaran subyek menurut karakteristik subyek(n=60) …………………...37
Tabel 4.2.Sebaran subyek menurut profil tumor (n=60)…………………………....38
Tabel 4.3.Sebaran subyek menurut hasilI munohistokimia tumor (n=60)……….…39
Tabel 4.4.Sebaran subyek menurut kharateristik dan kelompok……………………40
Tabel 4.5.Sebaran subyek menurut hasil pemeriksaan 18FDG-PET/CT (n=60).........41
Tabel 4.6. Sebaran subyek menurut lesi tulang (n=60)..............................................41
Tabel 4.7. Hubungan faktor risiko metastasis dengan terjadinya rekurensi................42
xiv
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1.Tabel kategori stadium kanker payudara berdasarkan AJCC edisi ke-..61
Lampiran 2.Tabel stadium kankerpayudaraberdasarkan AJCC edisi ke-7………….65
Lampiran 3.Tabel data dasar penelitian……………………………………......……66
Lampiran 4.Keterangan Lolos KajiEtik………………………………..…..………..68
xv
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Kanker payudara merupakan salah satu masalah kesehatan di negara – negara
berkembang maupun negara maju. Kanker payudara adalah kanker yang sering
didiagnosis dan menjadi penyebab kematian akibat kanker yang paling tinggi
pada perempuan di dunia. Di Inggris diperkirakan 13 ribu kematian disebabkan
oleh kanker payudara dan terdapat sekitar 35 ribu kasus baru tiap tahunnya. 1 Di
Indonesia kanker payudara merupakan kanker dengan insiden kedua tertinggi
setelah kanker leher rahim yaitu sekitar 12,6% berdasarkan data Pathology-Based
Cancer Registries, dengan ASCAR (Age Standarized Cancer Ratio) sekitar 17,46
%2 dan di Indonesia diperkirakan minimal 20 ribu kasus baru setiap tahunnya dan
sekitar 50% kasus pada kondisi yang telah lanjut.3 Berdasarkan data registrasi di
Rumah Sakit Kanker Dharmais pada tahun 2003-2007, kanker payudara menjadi
keganasan terbanyak yaitu sebesar 40,58% dari seluruh kanker. Kanker payudara
juga merupakan penyebab kematian akibat kanker tertinggi pada perempuan,
yaitu sekitar 36,31% kematian akibat kanker.4
Standar pengobatan kanker payudara saat ini tidak lagi bersifat tunggal tetapi
telah secara multimodalitas, terpadu antara pembedahan, kemoterapi, radioterapi,
hormonal terapi, biologi terapi dan terapi suportif. Penatalaksanaan kanker
payudara juga memerlukan multidisiplin agar dapat tercapai tatalaksana yang
optimal. Berbagai tatalaksana dilakukan sesuai dengan protokol pengobatan yang
berlaku di RS Kanker Dharmais.3
Meskipun telah banyak kemajuan dalam penanganan kanker payudara, tetapi
masih sering dijumpai rekurensi baik rekurensi lokal, regional maupun perluasan
ke organ lain. Adanya rekurensi sering dihubungkan dengan meningkatnya resiko
kematian, dimana dikatakan pada kanker payudara resiko kematian 5% lebih
1
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
2
tinggi. Rekurensi merupakan suatu keadaan munculnya kanker secara klinik yang
sebelumnya telah diobati. 5
Pada pasien yang menjalani terapi kanker payudara biasanya mengalami rekurensi
sekitar 1,3-1,7% pada 2-7 tahun setelah pengobatan. Angka ini berkurang pada
10 tahun setelah pengobatan. Pasien yang menjalani mastektomi, rekurensi lokal
terjadi dalam 3-5 tahun setelah operasi.6
Pencitraan kanker payudara saat ini telah menggunakan multimodalitas. Salah
satu cara yang sedang berkembang pesat untuk mengevaluasi adanya rekurensi
pada pasien kanker payudara adalah dengan pemeriksaan
18
F-FDG PET/ CT
(18F-2 Fluoro- Deoxi- Glukosa Positron Emission Tomografi). Masyarakat yang
telah mengikuti perkembangan teknologi kedokteran telah banyak mengerti
pemanfaatan teknologi ini sehingga tidak jarang pasien datang untuk
pemeriksaann ini atas permintaan sendiri.7
Berdasarkan Telaah Awal Pemetaan Indikasi Pemeriksaan
18
F-FDG PET/CT di
RS Kanker “Dharmais” dengan pedoman Appropriatenes Criteria dari IAEA (
International Atomic Energy Agency ) oleh Kardinah dkk didapatkan persentase
kategori evaluasi adanya rekurensi kanker payudara terhadap 18 pasien sebanyak
15,5%. Dimana dari hasil pemetaan menunjukan jumlah pasien terbanyak adalah
pada evaluasi respon terapi 48,2% dan deteksi adanya rekurensi 37,9% .
Pada suatu penelitian di Nippon Medical School Hospital, Tokyo, Japan pada
tahun 2007-2009 dilaporkan bahwa dari empat puluh pasien yang dicurigai
mengalami rekurensi kanker payudara menjalani pemeriksaan
18
F-FDG PET/CT,
dan didapatkan hasil dua puluh lima (53%) pasien mengalami rekurensi kanker
payudara, dengan nilai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan
18
F-FDG PET /
7
CT adalah 96% dan 91% .
Pada kasus kanker payudara, pemeriksaan biomolekuler berupa Estrogen Progresteron Reseptor (ER-PR), Human Epidermal Growth Factor Reseptor-2
(Her2), dan Indeks Proliferasi (KI-67) sudah rutin dilakukan sebagai penanda
biologis penting untuk memprediksi prognosis dan membuat keputusan
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
3
pengobatan yang efektif.8,9 Penelitian di Haartman Institute, University of
Helsinki Finland tahun 1974-2006 dengan 72 pasien didapatkan data; 49 pasien
(68%) dengan ER (+) 47 pasien (65%) didapatkan rekurensi, 38 pasien (53%)
dengan PR (+) 24 pasien (33%) didapatkan rekurensi, 15 pasien (21%) dengan
Her2(+) 15 pasien (21%) didapatkan rekurensi, serta 39 paien (54%) dengan KI67 (+) 31 pasien (43%) didapatkan rekurensi.10
Berdasarkan reseptor hormon ini, kanker payudara dibagi atas beberapa subtipe
yaitu Luminal A, Luminal B, dan Triple negatif. Penelitian Sihto dkk pada
beberapa tempat di Finlandia tahun 1991-1992 pada 2.032 kasus didapatkan
bahwa 164 pasien subtipe Luminal A, 77 pasien (47%) metastasis ke tulang, 29
pasien (17,7%) metastasis ke hepar, serta 14 pasien (8,5%) metastasis ke paru.
Dari 43 pasien subtipe luminal B, 15 pasien (34,9%) metastasis ke tulang,
kemudian 7 pasien (16,3%) metastasis ke paru , serta masing – masing 5 pasien
(11,6%) metastasis ke kulit dan kelenjar limfe regional. Pasien dengan subtipe
Triple negatif 24 pasien dimana 9 pasien (37,5%) metastasis ke tulang, 6 pasien
(25%) metastasis ke hati, serta 3 pasien (12,5%) masing – masing bermetastasis
ke otak dan pleura.11
Sampai saat ini belum didapatkan data tentang hubungan hasil pemeriksaan
Estrogen - Progresteron Reseptor (ER-PR), Human Epidermal Growth Factor
Reseptor-2 (Her2), dan Indeks Proliferasi (KI-67) terhadap rekurensi kanker
payudara berdasarkan hasil pencitraan 18F-FDG PET/CT.
Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan hasil pemeriksaan Estrogen Progresteron Reseptor (ER-PR), Human Epidermal Growth Factor Reseptor-2
(Her2), dan Indeks Proliferasi (KI-67) terhadap rekurensi kanker payudara
berdasarkan hasil pencitraan
18
F-FDG PET/CT, pada pasien – pasien kanker
payudara yang telah dilakukan terapi sesuai prosedur.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
4
1.2. Rumusan Masalah
Kanker payudara adalah kanker yang sering didiagnosis dan merupakan penyebab
kematian akibat kanker paling tinggi pada perempuan di dunia.1 Standar
pengobatan kanker payudara telah dilakukan secara multimodalitas, terpadu
antara pembedahan, kemoterapi, radioterapi, hormonal terapi, biologi terapi dan
terapi suportif.3 Telah banyak kemajuan dalam penanganan kanker payudara,
tetapi masih sering terjadi rekurensi baik rekurensi lokal, regional maupun
perluasan ke organ lain.5 Salah satu cara yang sedang berkembang pesat untuk
mengevaluasi adanya rekurensi pada pasien kanker payudara adalah dengan
pemeriksaan
18
F-FDG PET/ CT (18F-2 Fluoro- Deoxi- Glukosa Positron
Emission Tomografi).7
Pemeriksaan biomolekuler berupa Estrogen - Progresteron Reseptor (ER-PR),
Human Epidermal Growth Factor Reseptor-2 (Her2), dan Indeks Proliferasi (KI67) merupakan pemeriksaan rutin yang dilakukan sebagai penanda biologis
penting untuk memprediksi prognosis dan membuat keputusan pengobatan yang
efektif.8,9 Berdasarkan reseptor hormon ini, kanker payudara dibagi atas beberapa
subtipe yaitu Luminal A, Luminal B, dan Triple negatif.11
Sampai saat ini belum ada data mengenai hasil pemeriksaan ER/PR, Her2, dan
KI-67 yang dihubungkan dengan rekurensi kanker payudara berdasarkan hasil
pencitraan 18F-FDG PET/CT di Rumah Sakit Kanker Dharmais, sehingga timbul
pertanyaan penelitian apakah terdapat hubungan antara hasil pemeriksaan ER/PR,
Her2, dan KI-67 terhadap rekurensi kanker payudara berdasarkan hasil pencitraan
18
F-FDG PET/CT.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
5
1.3. Pertanyaan Penelitian
Apakah pasien kanker payudara subtipe Luminal B dan Triple negative
berdasarkan pemeriksaan ER/PR, Her2, dan KI-67 mempunyai risiko yang lebih
tinggi untuk terjadinya rekurensi ?
1.4.Hipotesis
Kanker payudara subtipe Luminal B dan Triple negative mempunyai risiko rekurensi
yang lebih tinggi.
1.5.Tujuan Penelitian
1.5.1. Tujuan Umum
Perlunya mendeteksi faktor risiko rekurensi kanker payudara pada
biomolekuler tertentu dengan pemeriksaan 18F-FDG PET/CT.
1.5.2. Tujuan Khusus
Mendapatkan hubungan antara hasil pemeriksaan ER/PR, Her2 dan KI-67 terhadap
rekurensi kanker payudara berdasarkan hasil pencitraan 18F-FDG PET/CT di Rumah
Sakit Kanker Dharmais Jakarta.
1.6. Manfaat Penelitian
1.6.1. Pasien
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan masukan terhadap indikasi
pemeriksaan
18
F-FDG PET/CT untuk rekurensi kanker payudara dengan
subtipe tertentu, sehingga dapat diberikan penatalaksanaan yang optimal.
1.6.2. Pendidikan
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
6
Penelitian ini merupakan sarana proses pendidikan, melatih cara berfikir,
menulis dan meneliti.
1.6.3. Pengembangan Penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan untuk melakukan penelitian
lebih lanjut.
1.6.4. Pelayanan Masyarakat
Meningkatkan pelayanan kesehatan dalam menilai rekurensi kanker payudara
dan ketepatan penatalaksanaan.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
7
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan kendali dan mekanisme
normalnya, sehingga sel tersebut mengalami pertumbuhan yang tidak normal,
cepat dan tidak terkendali.
Kanker
payudara
adalah
suatu
penyakit
neoplasma yang ganas berasal dari parenkimal. Word Health Organization
(WHO) memasukan penyakit ini ke dalam international Classifikation of
Diseases (ICD).
2.2.Anatomi Payudara
Payudara normal terdiri dari jaringan kelenjar,
jaringan otot, duktus, lemak,
pembuluh darah, saraf dan pembuluh limfe. Pada bagian lateral atas kelenjar
payudara, jaringan kelenjar keluar dari bulatannya ke arah aksila, yang dinamakan
penonjolan Spence atau axillary tail12,13 Setiap payudara terdiri atas 12-20 lobulus
kelenjar yang masing-masing mempunyai saluran ke papilla mamae, disebut
dengan duktus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis dan antara
kulit dan kelenjar
terdapat jaringan
susu biasanya terdapat jaringan lemak. Diantara lobulus
ikat fibrosa yang dinamakan
ligamentum cooper yang
merupakan struktur jaringan ikat utama yang berfungsi untuk menyokong dan
membantu mobilitas payudara.12,13
Perdarahan payudara berasal dari cabang arteri aksilaris yang memperdarahi
kuadran superolateral payudara, cabang arteri mammaria interna yang
memperdarahi daerah sentral dan medial payudara, dan cabang arteri intercostal
yang memperdarahi daerah bagian lateral payudara.12,13 Vena-vena payudara
umumnya mengikuti perjalanan arteri dengan drainase utama ke aksila. Vena –
vena superfisial berkumpul di sekitar puting susu serta mengelilingi glandula dan
akan bergabung dengan vena aksilaris, vena thoracica internal, dan vena jugularis
7
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
8
interna. Vena intercostal, vena mamaria interna dan vena aksilaris adalah venavena bagian dalam.12,14
Persarafan kulit payudara didapatkan dari cabang pleksus servikalis dan n.
interkostalis. Jaringan kelenjar payudara dipersarafi oleh saraf simpatis.
M.pektoralis mayor dan minor dipersarafi oleh n.pektoralis, n.torakodorsalis
mensarafi m.latisimus dorsi, dan n.torakalis longus mensarafi m. serratus
anterior.12
Penyaluran limfatik payudara kurang lebih 75% ke aksila, kemudian ke kelenjar
parasternal terutama pada bagian sentral dan medial serta ke kelenjar
interpektoralis. Pada aksila terdapat rata-rata 50 (10-90) kelenjar getah bening
yang terletak di sepanjang arteri dan vena brakialis. Saluran limfe dari seluruh
payudara mengalir ke bagian anterior aksila, sentral aksila dan bagian dalam
aksila, melewati sepanjang v. aksilaris dan berlanjut ke kelenjar servikal bagian
kaudal. Sementara jalur limfatik lainnya berasal dari daerah sentral dan medial
yang selain menuju ke kelenjar sepanjang pembuluh mamaria interna, juga ke
aksila kontralateral, m. rektus abdominis, melewati ligamentum falsiparum
hepatis ke hati, pleura dan payudara kontralateral.12
2.3. Fisiologi Payudara
Payudara dalam perkembangannya mengalami beberapa periode perubahan yang
dipengaruhi oleh hormon, mulai dari masa pubertas, masa fertilitas, masa
klimakterium, sampai masa menopause. Pada masa pubertas, hormon estrogen
dan progesteron yang diproduksi ovarium dan hormon hipofise menyebabkan
duktus laktiferus berkembang. Kemudian perubahan yang sesuai dengan siklus
menstruasi , payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum
menstruasi terjadi pembesaran yang maksimal, biasanya payudara menjadi tegang
dan nyeri. Ketika hamil payudara menjadi besar karena epitel duktus lobus dan
duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru karena adanya estrogen
dan progesteron yang diproduksi oleh korpus luteum dan plasenta. Ketika partus
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
9
korpus luteum mengalami proliferasi dan plasenta menghilang sehingga estrogen
dan progesteron menurun. Peningkatan produksi prolaktin dan sekresi
kortikosteroid adrenal memicu produksi susu. Pada masa menopause hormon
yang diproduksi ovarium tidak lagi terbentuk dan sel sekretori alveoli
berdegenerasi, jaringan payudara mengalami atrofi dan involusi.13
2.4. Epidemiologi Kanker Payudara
Kanker payudara merupakan keganasan yang paling sering ditemukan di seluruh
dunia dengan insiden relatif tinggi. Dari 600 ribu kasus kanker payudara yang
didiagnosis setiap tahunnya , sebanyak 350 ribu diantaranya ditemukan di negara
maju, 250 ribu di negara yang sedang berkembang. Di Amerika Serikat, sekitar
175 ribu wanita didiagnosis menderita kanker payudara yang mewakili 32% dari
semua kanker yang menyerang wanita.14 WHO melaporkan sebanyak 506 ribu
wanita meninggal karena kanker payudara pada tahun 2005.15
Profil kesehatan Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2007,
mengatakan kanker payudara merupakan kanker tersering pada perempuan di
Indonesia dengan angka kejadian 26 dalam 100 ribu perempuan.16 Di Jakarta pada
tahun 1993-2007 kanker payudara juga menduduki posisi tertinggi dibandingkan
keganasan lainnya yaitu 31,24% dari seluruh keganasan pada perempuan. Kanker
payudara adalah keganasan terbanyak yaitu 40,58% dari data seluruh kanker dan
merupakan penyebab kematian tertinggi pada perempuan akibat kanker yaitu
36,31%, berdasarkan data registrasi kanker berbasis rumah sakit di Rumah Sakit
Kanker Dharmais tahun 2003-2007.4
2.5. Etiologi dan Faktor Resiko Kanker Payudara
Penyebab kanker payudara secara pasti belum diketahui sampai saat ini. Banyak
faktor yang diduga dapat menyebabkan kanker payudara.17,18
Perempuan berumur diatas 30 tahun merupakan paling beresiko terserang kanker
payudara. Kejadian puncak kanker payudara terjadi pada usia 40-45 tahun.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
10
Adanya riwayat keluarga yang menderita kanker payudara juga menjadi faktor
resiko.18
Faktor resiko lain adalah haid yang terlalu muda atau menopause diatas 50 tahun,
tidak menikah atau tidak menyusui anak dan melahirkan anak pertama diatas usia
35 tahun.18
Pola makan dan konsumsi lemak berlebihan , kegemukan serta mengkonsumsi
alkohol berlebihan juga merupakan faktor resiko. Pasien yang sudah mendapat
terapi
hormonal
dalam
jangka
panjang,
stres
,dan
faktor
genetik
(BRCA1/BRCA2) juga dikatakan tergolong faktor resiko kanker payudara.
Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13 dapat
meningkatkan resiko kanker payudara sampai 85%.18,19
Perempuan dengan komposisi jaringan glandula yang lebih banyak dibandingkan
jaringan lemak memiliki resiko terjadinya kanker payudara sekitar 4 sampai 6 kali
lebih tinggi.17,20
2.6. Patofisiologi Kanker Payudara
Sel-sel kanker terbentuk dari sel normal yang tumbuh secara berlebihan, tidak
terkontrol sehingga membentuk sel abnormal. Sel-sel kanker terbentuk dalam
proses yang rumit disebut dengan transformasi, terdiri dari tahap inisiasi dan
promosi.21,22,23
Pada tahap inisiasi terjadi perubahan pada bahan genetik sel yang memancing sel
menjadi ganas. Perubahan bahan genetik sel ini disebabkan karena suatu agen
karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi ataupun sinar matahari.
Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen.
Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya disebut promotor yang
menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen.21,22,23
Pada tahap promosi, sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi
ganas, sementara sel yang belum mengalami inisiasi tidak akan terpengaruh oleh
promosi. Diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan sel
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
11
yang peka dan suatu karsinogen). Promotor adalah zat mutagen tetapi dapat
menaikkan reaksi karsinogen dan tidak menimbulkan amplikasi gen dan produksi
copy multipel gen suatu sel yang mengalami inisasi akan berubah menjadi
maligna.21,22,23
2.7. Gejala Klinis Kanker Payudara
Gejala klinis kanker payudara biasanya adalah terdapat benjolan keras yang lebih
melekat dan terfiksir, biasanya benjolan tidak nyeri dengan tepi ireguler. Tanda
lainnya dapat berupa tarikan pada kulit diatas tumor, ulserasi, peau’d orange,
discharge dari putting susu, asimetri payudara, retraksi putting susu, elovasi dari
putting susu, pembesaran kelenjar getah bening ketiak, satelit tumor di kulit,
eksim pada putting susu ataupun edema.24
2.8. Diagnosa Kanker Payudara
Berbagai macam cara digunakan untuk mendiagnosis kanker payudara dan untuk
menentukan apakah sudah ada metastasis ke organ lain. Beberapa tes juga
berguna untuk menentukan pengobatan yang paling efektif.
2.8.1. Pemeriksaan Klinik
Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari pasien. Mulanya
benjolan tidak terasa sakit, tetapi pada pertumbuhan selanjutnya akan timbul
keluhan sakit. Pemeriksaan fisik yang mendukung secara klinis dikatakan ganas
apabila ditemukan benjolan pada payudara : bentuk tidak teratur, tepi tidak rata,
berbenjol-benjol, batas tidak tegas, pada perabaan terasa keras, sulit digerakkan,
kadang nyeri tekan. Perubahan kulit : eritema, edema, dimpling, nodul satelit,
ulserasi. Perubahan pada nipple retraksi, perubahan warna, erosi dan secret.
Pembesaran kelenjar aksila: ukuran, jumlah, fiksasi, supraklavikula dan
infraklavikula.17 Pemeriksaan klinis memiliki sensitivitas 85%, spesifisitas 80%
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
12
dan akurasi 80%. Cukup penting namun tidak dapat dijadikan dasar untuk
melakukan tindakan defenitif.25
2.8.2. Pemeriksaan Radiologi
2.8.2.1. Mammografi
Mamografi merupakan suatu pemeriksaan radiologis yang menggunakan sinar X
dengan dosis radiasi yang rendah ( 0,1 sampai 0,2 rad).16 Pemeriksaan mamografi
sebagai skrining adalah pemeriksaan mamografi pada payudara perempuan yang
asimtomatik, pada perempuan yang berusia 40 tahun atau lebih dan pada
perempuan yang berusia kurang dari 40 tahun yang punya resiko tinggi terjadinya
kanker payudara.24 Pemeriksaan mamografi diagnostik merupakan pemeriksaan
mamografi pasien yang memiliki tanda-tanda kelainan pada payudara, pasien
yang telah menjalani terapi kanker payudara, mencari keganasan primer yang
belum diketahui, kecurigaan komplikasi implan payudara dan follow-up.
Mamografi kurang efektif untuk pemeriksaan pasien usia muda, tidak
akan
memberikan gambaran yang baik karena jaringan payudara masih relatif padat
dan memberikan atenuasi yang tinggi sehingga sulit dibedakan dengan
lesi
patologis di sekitarnya.21,27,28 Kontraindikasi pemeriksaan mamografi antara lain
pasien dengan usia < 40 tahun, sedang haid, perempuan hamil dan menyusui serta
pasien dengan pemasangan implant payudara.21,28
The American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System
(BIRADS)
telah membagi kategori mamografi menjadi 6 kategori yaitu:30
kategori 0 pemeriksaan belum lengkap, kategori 1 normal, kategori 2 suatu
gambaran jinak, kategori 3 kemungkinan jinak, kategori 4 mencurigakan suatu
keganasan , dimana kategori 4 dibagi
menjadi 4A kecurigaan rendah, 4B
kecurigaan intermediate, 4 C kecurigaan moderate dengan gambaran yang tidak
klasik, kategori 5 kemungkinan besar ganas serta kategori 6 keganasan telah
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
13
dibuktikan dengan biopsi.22,32 BIRADS merupakan pemeriksaan radiologi
konvensional yang dapat menilai stadium T dan N kanker payudara.
2.8.2.2. Ultrasonografi
Ultrasonografi payudara adalah modalitas diagnostik pilihan yang aman untuk
mendeteksi kelainan payudara dan merupakan diagnostik pilihan
pada
perempuan berusia kurang dari 40 tahun dengan densitas payudara yang tinggi
karena memiliki jaringan parenkim yang banyak.28,33 Ultrasonografi payudara
menggunakan tranduser linier dengan frekuensi 5-15 MHz. Dilakukan dengan
semua posisi yang memungkinkan untuk pasien. Pemeriksaan dapat dilakukan
dari semua sudut secara transversal, longitudinal dan radial dimana tranduser
mengelilingi nipple yang meliputi keseluran payudara dan aksila, daerah yang
diperiksa dapat meluas hingga ke bawah klavikula, batas medial sternum sampai
lateral garis mid-aksilaris.33
Lesi ganas terlihat : tidak teratur ( bergerigi atau berspekulasi), batas lesi kasar,
ekho internal lesi heterogen dan kasar, serta ekho posterior lesi tidak terdapat
bayangan akustik posterior. 22,34
2.8.3. Biopsi
Biopsi merupakan suatu tindakan mengambil sel dari bagian tubuh yang dicurigai
adanya kelainan yang kemudian diperiksa menggunakan mikroskop. Image
guided biopsy digunakan bila suatu benjolan tidak teraba dilakukan dengan : Fine
Needle Aspiration Biopsy (FNAB) menggunakan jarum kecil untuk mengambil
sampel jaringan, Stereotactic Core Biopsy menggunakan X-ray untuk
menentukan jaringan yang akan diambil, atau Vacuum-Assisted Biopsy
menggunakan jarum yang tebal untuk mengambil beberapa macam jaringan inti
yang luas. Surgical Biopsy adalah biopsi yang dilakukan dengan cara operasi
dengan mengambil sejumlah besar jaringan. Biopsi ini terdiri dari biopsi
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
14
insisional yaitu mengambil sebagian dari jaringan yang dicurigai dan biopsi
eksisional yaitu mengambil seluruh jaringan yang dicurigai.36
2.8.3.1. Reseptor Estrogen (ER) dan Reseptor Progesteron (PR)
ER merupakan suatu faktor reseptor yang diaktifkan oleh hormon estrogen yang
meransang pertumbuhan sel-sel epitel payudara normal. Proliferasi juga dapat
diaktifkan dalam sel p sel kanker payudara. Berdasarkan imunohistokimia, sekitar
dua pertiga penderita kanker payudara berusia < 50 tahun mempunyai ER positif
(+), dan sekitar 80% penderita kanker payudara berusia > 50 tahun nilai ER
positif (+). Secara umum konsentrasi ER lebih rendah pada
premenopause
daripada post menopause.37
ER merupakan faktor prediktif yang kuat untuk respon terhadap terapi hormonal.
Respon klinis terhadap terapi hormonal, akan menekan produksi estrogen pada
kanker payudara dengan ER positif.37
PR adalah imunohistokimia rutin yang diperiksa pada kanker payudara, dimana
ER mengatur ekspresi PR. Terdapat korelasi langsung antara tingkat ekspresi dan
respon terhadap terapi hormon. Penilaian ekspresi PR dapat membantu
memprediksi respon terapi hormonal secara lebih akurat. Kanker payudara
dengan PR positif (+) mempunyai respon lebih baik terhadap tamoxifen. Sekitar
55-65% kanker payudara adalah PR positif (+). Kanker payudara dengan PR
positif (+) menunjukan prognosis lebih baik daripada PR negatif (+).
Ada 4 fenotipe ekspresi gabungan ER-PR, yaitu : ER(+)/PR(+) adalah yang
paling sering (70%) dengan respon terapi hormonal sekitar 60%; ER(-)/PR(-)
sekitar 25% yang tidak respon terhadap terapi hormonal (0%) mempunyai tingkat
rekurensi yang tinggi: serta 2 fenotipe lainnya dengan tingkat respon yang
menengah.37
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
15
2.8.3.2. Human Epidermal Growth Factor Receptor-2 (Her2)
Her2 merupakan suatu protoonkogen golongan Erb B dari trans membran tyrosin
kinase yang berperan dalam faktor pertumbuhan yang bekerja pada intrasel
maupun ekstrasel. Pada intrasel Her2 aktif melalui tyrosin kinase pathway yang
dapat meregulasi aspek-aspek penting dari fisiologi, proliferasi dan diferensiasi
sel. Pada ekstrasel Her2 sebagai koreseptor dan memfasilitasi signal transduksi
sebagai bagian dari heterodimer komplek yang terbentuk setelah peningkatan
ligand. Her2 positif pada kanker payudara memiliki prognosis yang buruk
dibandingkan Her2 negatif. Her2 positif memiliki tanda molekuler yang berbeda
dengan perubahan yang besar pada pola ekspresi dari jenis kanker lainnya. Over
ekspresi Her2 dapat menjadi prognostik faktor yang dihubungkan dengan grading
histologi yang tinggi, proliferasi sel, keterlibatan kelenjar getah bening maupun
resistensi kemoterapi.37 Her2 yang positif menunjukan suatu protein dengan
tingkat agresivitas yang tinggi terhadap kanker payudara. Over ekspresi dari
reseptor karsinoma payudara menunjukan peningkatan resiko untuk terjadinya ke
kambuhan ( 77%) dan prognosa yang jelek. Status Her2 adalah faktor prediktif
untuk respon kemoterapi dengan menggunakan trastuzumab.38
Her2 dinilai berdasarkan skor intensitas dan persentase sel yang positif :38

0  negatif : jika tidak dijumpai atau ≤ 10% sel-sel tumor.

Positif 1 negatif ; membran samar terdeteksi ≥ 10% sel-sel tumor.

Positif 2 positif sedang ; dijumpai >10% pewarnaan lemah sampai
sedang pada membran lengkap

Positif 3 positif kuat ; dijumpai >10% - 30% pewarnaan kuat pada
membran lengkap.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
16
2.8.3.3. Indeks Proliferasi (KI-67)
KI-67 adalah suatu protein nuklir yang dikaitkan dengan proliferasi sel. Pada
awalnya diidentifikasi oleh Gerdes et al pada tahun 1980 dengan menggunakan
antibodi monoklonal tikus. Metode analisis antigen KI-67 dengan evaluasi
imunohistokimia, dimana antigen KI-67 terdapat pada siklus sel pada fase – fase
tertentu, yaitu S,G1,G2, dan M fase. Pada sebuah meta-analisis menunjukan
bahwa KI-67 positif memberikan resiko tinggi untuk kekambuhan dan tingkat
kelangsungan hidup yang lebih buruk, dikatakan KI-67 berkorelasi linear dengan
perkembangan tumor. KI-67 diukur dengan menghitung poin atau analisa citra
dari 500-1000 sel per lapang pandang.39
Biomarker yang secara rutin digunakan untuk menilai kanker payudara yaitu ER,
PR, Her2 dan KI-67 dijadikan untuk menentukan subtipe kanker payudara
berdasarkan kategori molekuler yaitu40 :
1. Luminal A
: ER(+) dan atau PR(+), Her2( - ) dan KI-67 < 14%.
2. Luminal B
: ER(+) dan atau PR(+), Her2(+),ER(- ), PR(+), dan Her2(- ).
: ER(+) dan atau PR(+), Her2( - ) dan KI-67 >14%
3. Triple negatif : ER ( - ), PR ( - ), Her2 ( - ).
Penilaian biomarker dapat menentukan prognosis dan memprediksi respon terapi.
Subtipe Luminal A mempunyai respon terapi hormonal yang lebih baik dengan
resiko mortalitas lebih rendah. Subtipe Luminal B mempunyai derajat
histopatologi yang tinggi , dengan resiko rekurensi yang tinggi. 40
Subtipe Triple negatif ( - ), cendrung memiliki prognosis yang buruk karena tidak
memiliki penanda molekuler yang positif, tidak respon terhadap kemoterapi dan
mempunyai resiko tinggi untuk kambuh kembali.41
2.8.4. Histopatologi
Histopatologi merupakan pemeriksaan baku emas dalam mendiagnosis keganasan
payudara. Material diperoleh dari insisi, eksisi biopsi maupun dari bahan operasi
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
17
mastektomi yang diberi perwarnaan dengan Hematoxylin dan Eosin di
Departemen Patologi Anatomi. Gambaran histopatologis
berdasarkan
hasil
pemeriksaan mikroskopis jaringan dibagi menjadi 4 tipe dasar yaitu : jaringan
epithelial, otot,
jaringan ikat dan sistem syaraf. Gambaran suatu keganasan
berupa campuran sel ganas dan sel piknotik, inti hiperkromatik telanjang dan
degeneratif dengan mengandung banyak debris nekrotik, sitoplasma bervakuol
besar.
35
Kalsifikasi histologis kanker payudara berdasarkan karakteristik yang
terlihat dari gambaran mikroskopisnya dari biopsi spesimen, umumnya dibagi
dalam 3 tipe : Invasive ductal carcinoma 55%, Duktal carcinoma in situ 13%,
dan invasive lobular carcinoma 5%.36
Klasifikasi keganasan payudara menurut World Health Organization (WHO)
2012 yang direkomendasikan berdasarkan tipe dari gambaran patologisnya dibagi
atas 41

Epithelial Tumours : Microinvasive carsinoma

Invasive breast carcinoma: Invasive carcinoma of no special type (NST)
terdiri atas Pleomprphic carcinoma, Carcinoma with osteoclast-like stromal
giant cells, Carcinoma with choriocarcinomatous feature dan carcinoma with
melanotic feature.
Invasive lobular carcinoma terdiri atas Classic lobularcarcinoma, Solid
lobular carcinoma, Alveolar lobular carcinoma, Pleomorphic lobular
carcinoma, tubular carcinoma dan mixed lobular carcinoma. Tubular
carcinoma, Cribriform carcinoma, Mucinous carcinoma, carcinoma with
medullary feature terdiri atas Medullary carcinoma, Atypical medullary
carcinoma dan Invasive carcinoma NST with medullary feature. Carcinoma
with apocrine differentiation, Invasive micropapillary carcinoma. Metaplastic
carcinoma of no special type terdiri atas Low-grade adenosquqmous
carcinoma, Fibromatosis-like metaplastic carcinoma, Squamous cell
carcinoma, Spindle cell carcinoma, Metaplastic carcinoma with mesenchymal
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
18
differentiation, Condroid differentiation,Osseus differentiation,Other types of
mesenchymal differentiation, Mixed metaplastic carccinoma, Myepithelial
carcinoma.
Rare type terdiri atas Carcinoma with neuroendocrine feature,
Neuroendocrine tumour, well-differentiated, Neuroendocrine carcinoma,
poorly diferentiated (small cell carcinoma), Carcinoma with neuroendocrine
differentiation,Secretory carcinoma, Invasive papillary carcinoma, Acinic cell
carcinoma, Mucoepiderrmoid carcinoma, Polymorphous carcinoma, Oncotic
carcinoma, Lipid-rich carcinoma, Glycogen-rich clear cell carcinoma,
sebaceous carccinoma, dan Salivary gland/skin adnexal type tumours yang
terdiri atas Cylindroma dan clear cell hidradenoma.

Epithelial –myoepithelial tumours terdiri atas Pleomorphic adenoma,
Adenomyopithelioma , Adenomyopithelioma with carcinoma dan adenoid
cystic carcinoma

Precusor Lesions terdiri atas Ductal carrcinoma in situ, Lobular neoplasia,
Lobular carcinoma in situ, Pleomorphic lobular carcinoma in situ, Atypical
lobular hyperplasia.

Papillary Lesions terdiri atas Intraductal papiloma, Intraductal papiloma with
atypical hyperplasia, Intraductal papiloma with ductal carcinoma in situ,
Intraductal papiloma with lobular carcinoma in situ, Intraductal papillary
carcinoma, Encapsulated papillary carcinoma with invasion, Solid papillary
carcinoma in situ dan Invasive.

Benign epthelial proliferations terdiri atas Sclerosing adenosis, Apocrine
adenosis, Microglandular adenosis, Radial scar/complex sclerosing lesion,
Adenomas, terdiri atas Tubular carcinoma, lactating adenoma, Apocrine
adenoma, Ductal adenoma.

Mesenchymal Tumours terdiri atas Nodular fascitis, Myofibroblastoma,
Desmoid-type fibromatosis, Inflamatory myofibroblastic tumour, Benign
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
19
vascular lesions terdiri atas Haemangioma, Angiomatosis, Atypical vascular
lesionns, Pseudoangiomatous stromal hyperplasia, Granular cell tumor,
Benign peripheral nerve-sheats tumours terdiri atas Neurofibroma dan
Schwannoma, Lipoma: angiolipoma, Liposarcoma, Angiosarcoma,
rhabdomyosarcoma, Osteosarcoma, Leiomyoma, Leiomyosarcoma.

Fibroethelial Tumours terdiri atas Fibroadenoma, Phyloides tumour terdiri
atas Benign, Borderline,Malinant dan periductal stromal tumour, low grade
serta Hamartoma.

Tumour of the Nipple terdiri atas Nipple adenoma, Syringomatous tumour dan
paget desease of the nipple

Malignant Lymphoma terdiri atas Diffuse large B-cell lymphoma, Burkit
lymphoma, T-cell lymphoma terdiri atas Anaplastic large cell lymphoma,
ALK-negative, Extranodal marginal-zone B-cell lymphoma of MALT type.
Follicular lymphoma

Metastatic Tumours

Tumours Of The Male Breast terdiri atas Gynecomastia, Carcinoma teridiri
atas invasive carcinoma dan in situ carcinoma.

Clinical Patterns terdiri atas Inflamatory carcinoma dan Bilateral breast
carcinoma
Derajat histopatologi berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grades
yang menilai gambaran morfologisnya yaitu pembentukan tubulus, inti
pleomorfik serta hitung mitosis, dinyatakan dalam nilai 1 sampai 3 ( baik sampai
tidak baik ), dimana skor total menentukan derajat histologis tumor :42
1. Derajat 1 berdeferensiasi baik (skor 3-5)
Apabila sel – sel kanker lebih mirip dengan sel – sel normal.
2. Derajat 2 berdeferensiasi sedang ( skor 6-7)
Apabila sel berada antara derajat 1 dan 3.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
20
3. Derajat 3 berdeferensiasi buruk (skor 8-9)
Apabila sel – sel kehilangan kemiripan dengan sel – sel normal.
2.9. Stadium Kanker Payudara
Stadium kanker payudara menggambarkan kondisi kanker, letak, penyebaran, dan
sejauh mana pengaruhnya terhadap organ tubuh, sehingga dapat diidentifikasi
pilihan terapi yang tepat dan dapat memperkirakan prognosis. Stadium kanker
payudara ditentukan berdasarkan sistem TNM dari UICC/ AJCC (yang dapat
dilihat pada tabel 1 pada lampiran) menggunakan 3 kriteria :43
1. Tumor (T); seberapa besar ukuran tumor dan lokasinya.
2. Kelenjar getah bening (N); apakah tumor telah menyebar ke kelenjar getah
bening disekitarnya.
3. Metastasis (M); kemungkinan tumor telah menjalar ke organ lain.
Klasifikasi TNM dapat dilanjutkan ke dalam stadium yang digunakan untuk
rencana tatalaksana dan perkiraan prognosis, seperti terlihat pada tabel 2 (
lampiran 1).43
2.10. Penatalaksanaan
1. Pembedahan
Terapi pembedahan dilakukan pada pasien stadium 0,I,II,dan sebagian
stadium III. Beberapa pola operasi yang dipakai adalah :
Mastektomi radikal dimana reseksi berjarak minimal 3 cm dari tumor,
m.pektoralis mayor, m.pektoralis minor, jaringan limfatik dan lemak
subskapular, aksila secara kontinyu enblok reseksi.
Mastektomi radikal modifikasi dimana sama dengan mastektomi radikal,
tetapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor.
Mastektomi total dengan membuang seluruh kelenjar payudara tanpa
membersihkan kelenjar limfe. Terutama pada karsinoma insitu atau pasien
lanjut usia.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
21
Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksila disebut juga
dengan operasi konservasi payudara, bertujuan untuk mereseksi sebagian
jaringan kelenjar payudara normal di tepi tumor.
Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe sentinel dimana metode
reseksi sama dengan diatas, dilakukan insisi kecil di aksila dan
mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila positif dilakukan diseksi
kelenjar limfe aksila.44
2. Radioterapi
Merupakan proses penyinaran pada daerah kanker dengan menggunakan
sinar X dan sinar gamma yang bertujuan untuk membunuh sel-sel kanker
yang masih tersisa di payudara setelah operasi.44
3. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan proses pemberian obat anti kanker dalam bentuk
pil cair, kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker,
tidak hanya di payudara tetapi juga di seluruh tubuh.44
4. Hormonal
Terapi hormonal biasa diberikan pada pasien yang telah mestastasis jauh,
biasa diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi. Terapi hormonal dapat
menghambat pertumbuhan tumor yang peka hormon dan dapat dipakai
sebagai terapi pendamping setelah pembedahan atau stadium akhir.44
2.11.Rekurensi Kanker Payudara
Rekurensi kanker payudara adalah kanker payudara yang datang kembali setelah
selesai pengobatan . Sel-sel kanker yang tidak terdeteksi berkembang biak,
menjadi rekurensi kanker payudara. Rekurensi kanker payudara dapat terjadi
beberapa bulan atau tahun setelah pengobatan . Kanker dapat kembali di tempat
yang sama dengan kanker sebelumnya, atau dapat menyebar ke tempat lain,
biasanya ke tulang, hati atau paru-paru.45
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
22
Tanda dan gejala rekurensi kanker payudara bervariasi tergantung letak
rekurensinya.45
1. Rekurensi lokal adalah kanker tumbuh kembali di area yang sama dengan
tempat semula atau di dinding dada atau kulit disekitarnya.
2. Rekurensi regional adalah kanker kembali dengan adanya kelenjar getah
bening.
3. Metastasis jauh adalah kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain,
seperti ke tulang, hati dan paru.
Rekurensi kanker payudara berkembang dari sel-sel yang berasal dari kanker
payudara primer yang kembali setelah pengobatan awal atau ketika tidak
terdeteksi sebelumnya. Bisa juga karena kanker bersifat agresif , dimana sel-sel
yang terisolasi dapat bertahan pada kemoterapi, terapi hormon dan radiasi.45
Faktor –faktor yang meningkatkan resiko rekurensi kanker payudara adalah 45:

Usia yang lebih muda

Ukuran tumor yang lebih besar

Keterlibatan kelenjar getah bening

Tempat yang dekat dengan margin tumor

Tatalaksana

Kanker payudara inflamasi.

Reseptor hormon.
Secara
konvensional,
stadium
kanker
payudara
dapat
dinilai
dengan
menggunakan mammografi (berdasarkan BIRADS) dan USG payudara berupa
penentuan T dan N. USG abdomen dapat menilai metastasis jauh, begitu juga
dengan pemeriksaan Bone scan dapat dinilai metastasis ke tulang.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
23
2.12.Pemeriksaan 18F-FDG PET/CT
PET/CT adalah suatu alat diagnostik imejing yang menggunakan cara anatomi
dalam melakukan pemeriksaan terhadap fungsi, metabolisme dan reseptor tubuh,
dan dapat mendeteksi dengan tepat tanpa melukai tubuh. Mempunyai kemampuan
diferensiasi dan sensitifitas yang tinggi dalam mendeteksi suatu lesi, dan berperan
penting untuk pengobatan selanjutnya.46
Prinsip pemeriksaan sel kanker adalah : sel kanker mempunyai keistimewaan
dalam berkembangbiak tanpa batas, bertambahnya paduan DNA, pemakaian zat
metabolisme seperti asam amino dan glukosa, akan membuat perbedaan yang
signifikan dengan metabolisme jaringan sel normal. 46
Penangkapan gambar aktifitas metabolisme tumor terutama melalui radiofarmaka
seperti
18
F-FDG (18F-2-fluro-D-deoxy-glucose), dimana radiofarmaka ini akan
membuat metabolisme tumor tersebut mengeluarkan zat tertentu yang dapat
dijadikan sebagai tanda sel tumor dan tampil dalam bentuk gambar sehingga
dapat memperlihatkan reaksi perbedaan metabolisme jaringan sel normal dan
jaringan tumor.
Serapan FDG pada pasien tergantung dari jumlah serapan (FDG) dengan status
penyakit. Salah satu parameter penting adalah tingkat glukosa darah, yang
berbanding terbalik terhadap pengaruh Standardized Uptake Value (SUV). SUV
merupakan perbandingan gambar yang berasal dari konsentrasi radioaktifitas
yang ditemukan di bagian tubuh tertentu, pada waktu dan titik tertentu dan
sebagai acuan konsentrasi radioaktifitas dalam pemerataan radioaktifitas yang
disuntikan di seluruh tubuh. Ada beberapa sumber bias dan keragaman dalam
menentukan SUV.46
Radiofarmaka 18F-FDG adalah produksi internal menggunakan Cyclotron Eclipse
11 Mev dan modul synthesis explora. 46
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
24
Sebelum pemeriksaan pasien puasa 6-8 jam, dengan gula darah puasa ≤ 120
mg/dl, diperbolehkan mengkonsumsi air mineral dan disarankan banyak minum
terutama menjelang hari pemeriksaan. Dilakukan penyuntikan radiofarmaka pada
v. Cubiti 50-60 menit sebelum dilakukan scanning, dengan dosis 2,5-5 MBq/kg
berat badan. Setelah penyuntikan pasien istirahat di ruang khusus, kemudian
dilakukan scanning seluruh tubuh sekitar 15-20 menit.7,44
Pemeriksaan dilakukan dengan posisi pasien supine dan tangan keatas,
menggunakan detektor LSO untuk PET scan dan low dose CT scan (130 kV dan
30 mAs). Diawali dengan topografi, kemudian dilakukan whole body CT scan
dengan ketebalan 5mm. Dilanjutkan dengan whole body PET scan .
Pelaporan hasil
18
F-FDG PET/CT dilakukan sesuai dengan rekomendasi PET
Professional Resources and Outreach Source (PET PROS) dari Society of
Nuclear Medicine, dimana harus ada data terapi sebelumnya termasuk terapi
hormonal.46 Terapi hormonal yang lama dapat meningkatkan resiko terjadinya
kanker endometrium, misal pasien kanker
payudara dengan ER (+) yang
menggunakan Tamoxifen.47
Tangkapan normal dan variasi normal serapan pada
18
F-FDG PET/CT akan
terlihat pada daerah kepala dan leher ( brain gray matter, otot mata, spinal cord,
amandel, pita suara ) lambung dan vesika urinaria.46
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
25
2.13. Kerangka Teori
Kanker payudara
Histopatologi :
-
Radiologi :
-
Jenis
Grading
Invasif
Imunohistokimia
o ER / PR
o Her 2
o KI67
tatalaksana
Mamografi
USG
Staging
Sembuh
Pertumbuhan sel
-
-
PET / CT
-
konvensional
Faktor yang
mempengaruhi :
-
Sel – sel dari kanker primer
Sel yang bersifat agresif
Rekurensi
Evaluasi
-
Usia
Ukuran
tumor
KGB
Lokasi
Tatalaksana
Inflamasi
Rseptor
hormon
yang akan diteliti
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
26
2.14. Kerangka Konsep
Faktor yang
mempengaruhi :
-
Usia
Ukuran tumor
KGB
Lokasi
Tatalaksana
Inflamasi
Rseptor hormon
Hasil Imunohistokimia


Resiko rendah
Resiko tinggi
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
PET/CT
Peningkatan aktifitas


Normal
Rekurensi
Universitas Indonesia
27
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan proses analisis dengan desain retrospektif cohort study
pada
pasien yang didiagnosis kanker payudara yang
telah di terapi sesuai
prosedur dan sembuh, serta telah dilakukan pemeriksaan 18F-FDG PET/CT.
3.2. Tempat dan Waktu
Penelitian dilakukan selama 3 bulan dan dilakukan di Instalasi Radiodiagnostik
Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta, bekerjasama dengan Tim Kerja Payudara
Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta pada periode Desember 2013 sampai
Pebruari 2014.
Kegiatan
Des 2013
Usulan penelitian
X
Administrasi
X
Perijinan
X
Pengumpulan data
X
Jan 2014
Peb 2014
X
Analisis data
X
Pelaporan
X
X
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target: Semua hasil pemeriksaan pasien kanker payudara yang telah
melakukan pemeriksaan 18F-FDG PET/CT di Departemen Radiologi Rumah Sakit
Kanker Dharmais Jakarta periode Juli 2012 sampai Desember 2013.
27
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
28
Populasi terjangkau: Semua hasil pemeriksaan imunohistokimia pasien kanker
payudara di Departemen Patologi Anatomi Rumah Sakit Kanker Dharmais
Jakarta dan telah melakukan pemeriksaan 18F-FDG PET/CT.
Exposed group yaitu pasien kanker payudara yang termasuk Luminal B atau
Triple negative.
Non exposed group yaitu pasien kanker payudara Luminal A.
Sampel: Semua hasil pemeriksaan imunohistokimia pasien kanker payudara di
Departemen Patologi Anatomi yang telah menjalani terapi sesuai prosedur dan
hasil pemeriksaan
18
F-FDG PET/CT periode Juli 2012 sampai Desember 2013.
3.4. Metoda Pengambilan Sampel
Cara pengambilan sampel pada penelitian ini dengan konservative sampling ,
dimana ditentukan hasil imunohistokimia pasien yang terdiri dari 30 pasien
kriteria kanker payudara resiko tinggi dan 30 pasien kiriteria kanker payudara
resiko rendah yang telah dilakukan pemeriksaan 18F-FDG PET/CT.
3.5. Subyek Penelitian.
Kriteria Inklusi :
 Hasil pemeriksaan pasien dengan kanker payudara yang telah menjalani
pemeriksaan
18
F-FDG PET/CT di Rumah Sakit Dharmais pada periode
Juli 2012 sampai Desember 2013.
 Telah menjalani penatalaksanaan yang lengkap dan sesuai prosedur tetap
RS Kanker Dharmais.
 Memiliki catatan medik yang lengkap : nomor rekam medis, tanggal
pemeriksaan
18
F-FDG PET/CT, umur, penatalaksanaan dan hasil pemeriksaan
imunohistokimia.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
29
 Hasil pemeriksaan 18F-FDG PET/CT dan imunohistokimia tersedia di Rumah
Sakit Kanker Dharmais Jakarta.
Kriteria eksklusi :
 Pasien dengan keganasan ganda, misal dengan kanker tiroid.
3. 6 Sampel Penelitian
Sampel merupakan pasien yang termasuk populasi terjangkau serta memenuhi
kriteria inklusi dan tidak memenuhi kriteria ekslusi.
Besar sampel penelitian didapatkan berdasarkan rumus dibawah ini ;
n= jumlah minimal sampel
Zα = kesalahan tipe 1, dalam hal ini ditetapkan α = 5%; maka Zα =1,96.
Zβ = kesalahan tipe II, dalam hal ini ditetapkan β = 20%; maka Zβ = 0,842
P1 = perkiraan insidensi rekurensi kanker payudara resiko tinggi yang positif
berdasarkan literatur ditetapkan 77%.
P2 = perkiraan insidensi rekurensi kanker payudara resiko rendah ditetapkan
40% berdasarkan RR = 2,5 x
Q1 = 1 – P1
Q2 = 1 – P2
P = 1/2 (P1 + P2)
Q = 1/2 (Q1 + Q2)
Berdasarkan perhitungan diatas maka besar sampel yang diperlukan dalam
penelitian ini (n1=n2) = 26,3 (dibulatkan menjadi 30 sampel). Maka jumlah
sampel yang diperlukan untuk penelitian ini adalah 30 subjek penelitian
dengan kategori resiko tinggi dan 30 subjek penelitian dengan kategori resiko
rendah.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
30
3.7.Alur Penelitian
Data pasien kanker payudara yang menjalani pemeriksaan 18F
-FDG PET/CT di RS kanker Dharmais pada periode Juli
2012 sampai Desember 2013
Kriteria inklusi
Pencatatan data hasil
pem 18-F FDG PET/CT
Kriteria eksklusi
Pencatatan data hasil
imunohistokimia
Tidak diteliti
Analisis data
3.8. Cara kerja
Tahap I:
Mencari data pasien yang telah menjalani pemeriksaan
dari
usia,
tanggal
pemeriksaan,
nomor
18
F-FDG PET/CT terdiri
pemeriksaan,
nomor
rekam
medis,diagnosis klinis serta riwayat penatalaksanaan pasien dari buku registrasi
pasien di departemen radiologi Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.
Tahap II
Mencari data pasien yang telah diberi penatalaksanaan, yang memiliki expertise
pemeriksaan
18
F-FDG PET/CT dan hasil imunohistokimia di Bagian Rekam
medik Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
31
Tahap III:
Dilakukan pemilihan data berdasarkan data inklusi dan eksklusi kemudian data
pasien yang masuk kedalam kriteria inklusi dilakukan seleksi hasil pemeriksaan
imunohistokimia berdasarkan kategori resiko : rendah dan tinggi.
Tahap IV:
Setelah mendapatkan data dilakukan analisis data hasil
imunohistokimia dengan hasil pemeriksaan
18
pemeriksaan
F-FDG PET/CT berdasarkan data :
normal dan rekurensi.
3.8. Batasan Operasional
Pemeriksaan dilakukan dengan alat Biograph 16 True Point ( Siemens)
menggunakan detektor L50 untuk PET Scan dan low dose CT scan (130 kV dan
30 mAs).
Rekurensi adalah
suatu keadaan munculnya kanker secara klinik yang
sebelumnya telah diobati. Jangka waktu dilakukan kontrol untuk evaluasi setelah
penatalaksanaan dimulai dari 3 bulan pertama setelah selesai terapi. 6 bulan dan 1
tahun sesuai dengan protokol. Setelah satu tahun apabila dicurigai rekurensi dan
atau terdapat tumor marker yang meningkat, dilakukan pemeriksaan
18
F-FDG
PET/CT sesuai dengan protokol yang digunakan di rumah sakit Kanker
Dharmais.
Rekurensi pada penelitian ini apabila terdapat rekurensi lokal, regional atau
metastasis jauh.
Rekurensi lokal adalah kanker tumbuh kembali di area yang sama dengan tempat
semula atau di dinding dada atau kulit disekitarnya dengan gambaran PET/CT
tampak peningkatan aktifitas metabolisme dibandingkan sekitarnya pada area
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
32
yang sama dengan area kanker sebelumnya yang telah dilakukan penatalaksanaan
sesuai prosedur dan dinyatakan sembuh.
Rekurensi regional adalah kanker kembali dengan adanya kelenjar getah bening
dengan gambaran PET/CT berupakan pembesaran kelenjar getah bening
hipermetabolik dengan diameter terpendeknya lebih dari 1 cm di area sekitar
aksila, sub klavikula dan mammary interna.
Metastasis jauh adalah kanker telah menyebar ke bagian tubuh yang lain, seperti
ke tulang, hati atau paru dengan gambaran PET/CT berupa lesi fokal patologis
dengan peningkatan aktifitas metabolik.
Hasil pemeriksaan PET/CT dikatakan positif apabila terdapat peningkatan
aktifitas metabolik dibandingkan sekitarnya setelah dilakukan penatalaksanaan
dan dinyatakan sembuh.
Pemeriksaan imunohistokimia adalah pemeriksaan untuk mengukur derajat
imunitas atau kadar antibodi/antigen dalam sediaan jaringan.
ER adalah suatu faktor reseptor yang diaktifkan oleh hormon estrogen yang
meransang pertumbuhan sel-sel epitel payudara normal. ER merupakan faktor
prediktif yang kuat untuk respon terhadap terapi hormonal. Respon klinis
terhadap terapi hormonal, akan menekan produksi estrogen pada kanker payudara
dengan ER positif.
PR adalah imunohistokimia rutin yang diperiksa pada kanker payudara, dimana
ER mengatur ekspresi PR.
ER/PR positif (+) apabila ≥ 1% dari sel tumor menunjukan pewarnaan yang
positif.
Her2 adalah suatu protoonkogen golongan Erb B dari trans membran tyrosin
kinase yang berperan dalam faktor pertumbuhan yang bekerja pada intrasel
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
33
maupun ekstrasel. Her2 positif pada kanker payudara memiliki prognosis yang
buruk dibandingkan Her2 negatif. Her2 positif memiliki tanda molekuler yang
berbeda dengan perubahan yang besar pada pola ekspresi dari jenis kanker
lainnya.
Her2 dinilai berdasarkan skor intensitas dan persentase sel yang positif :

0  negatif : jika tidak dijumpai atau ≤ 10% sel-sel tumor.

Positif 1 negatif ; membran samar terdeteksi ≥ 10% sel-sel tumor.

Positif 2 positif sedang ; dijumpai >10% pewarnaan lemah sampai
sedang pada membran lengkap

Positif 3 positif kuat ; dijumpai >10% - 30% pewarnaan kuat pada
membran lengkap.
Her2 dikatakan positif (+) pada penelitian ini apabila hasil Her2 positif 3.
Ki-67 adalah suatu protein nuklir yang dikaitkan dengan proliferasi sel. Metode
analisis antigen KI-67 dengan evaluasi imunohistokimia, dimana antigen KI-67
terdapat pada siklus sel pada fase – fase tertentu, yaitu S,G1,G2, dan M fase. KI67 diukur dengan menghitung poin atau analisa citra dari 500-1000 sel per lapang
pandang.
Ki-67 positif (+) apabila ≥ 14% dari sel-sel tumof menunjukan inti positif.
Subtipe kanker payudara berdasarkan kategori molekuler (ER/PR, Her2, KI-67)
yaitu :
Luminal A
: ER(+) dan atau PR(+), Her2( - ) dan KI-67 < 14%.
Luminal B
: ER(+) dan atau PR(+), Her2(+), ER ( - ), PR (+), dan Her2 ( -
).
: ER(+) dan atau PR(+), Her2( - ) dan KI-67 >14%
Triple negatif : ER ( - ), PR ( - ), Her2 ( - ).
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
34
Apabila ER (+) dengan PR ( - ) yang dilihat adalah ER nya karena untuk
penilaian lebih melihat ke ER.
Resiko rendah pada penelitian ini adalah pasien dengan subtipe Luminal A.
Resiko tinggi pada penelitian ini adalah pasien dengan subtipe Luminal B dan
Triple negatif.
PET (Positron Emission Tomography) adalah suatu modalitas pencitraan yang
mengidentifikasi adanya tumor aktif secara metabolik dalam tubuh
setelah
menyuntikan zat radioaktif.
PET/CT adalah suatu perangkat yang menggabungkan dua modalitas ( PET dan
CT Scan) untuk menghasilkan gambar yang menunjukan informasi metabolik
fungsional dari gambar PET dan informasi anatomi dari gambar CT scan.
FDG (fluoro-deoksi-glukosa) adalah analog glukosa yang diberi label dengan
radioaktif positron emitor fluorin-18.
Tangkapan FDG adalah seberapa besar serapan aktifitas FDG di daerah tersebut.
18
F-FDG PET/CT adalah suatu analog glukosa yang diberi label dengan radioaktif
positron emitor fluorin-18 yang disuntikan ke tubuh pasien dan dilakukan
pemeriksaan dengan menggunakan perangkat yang menggabungkan dua
modalitas ( PET dan CT Scan) untuk menghasilkan gambar yang menunjukan
informasi metabolik fungsional dari gambar PET dan informasi anatomi dari
gambar CT scan.
SUV (Standardized Uptake Value) adalah sebuah metode semi kuantitatif untuk
menghitung intensitas serapan FDG dalam suatu kisaran tertentu pada Pet Scan.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
35
Status menstruasi pasien adalah status pasien saat dilakukan pemeriksaan
imunohistokimia di RS Kanker Dharmais, dimana status menstruasi ini dibagi
atas dua yaitu : premenopause dan postmenopause.
Status
menstruasi
adalah
status
pasien
ketika
dilakukan
pemeriksaan
imunohistokimia di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Status menstruasi dibagi 2
yaitu:

Pre menopause

Post menopause
Tanggal pemeriksaan imunohistokimia adalah tanggal saat pasien dilakukan
pemeriksaan imunohistokimia.
Tanggal pemeriksaan radiologi adalah tanggal pada saat pasien dilakukan
dilakukan pemeriksaan 18F-FDG PET/CT.
3.10..Etika Penelitian
Penelitian ini dilaksanakan setelah memperoleh ethical clearance dari Panitia Etik
Penelitian Kedokteran FKUI. Penelitian ini menggunakan data sekunder yang
diambil dari rekam medis pasien yang mengandung data hasil pemeriksaan pasien
dan data profil pasien, karena itu tidak memerlukan informed consent. Data
penelitian ini akan digunakan secara hati- hati untuk menjamin kerahasiaan
subyek penelitian yang terlibat dalam penelitian ini.
Penelitian ini telah mendapat surat keterangan lolos kaji etik dari Komite Etik
Penelitian Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia dengan nomor
71/H2.F1/ETIK/2014 tanggal 03 februari 2014.
3. 11 . Analisis Data
Semua data penelitian yang telah terkumpul dicatat pada lembaran penelitian,
setelah itu dilakukan proses pengeditan dan dikoding. Selanjutnya data
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
36
dimasukkan ke dalam komputer dan ditabulasi (%). Analisis statistik dilakukan
dengan bantuan program SPSS 17.Uji hipotesis menggunakan uji hipotesis untuk
proporsi. Penghitungan validitas diagnostik dilakukan dengan menggunakan tabel
2x2. Hubungan antara dua variabel kualitatif akan dilakukan dengan uji Chi
Square, sedangkan bila tidak memenuhi syarat maka dilakukan pengujian dengan
uji mutlak Fisher. Pengambilan kesimpulan statistik dilakukan dengan batas
kepercayaan sebesar 95%. Penilaian hubungan sebab akibat akan dihitung dengan
nilai RR disertai 95% interval kepercayaan.
3.11.Pendanaan
Penelitian dilakukan dengan menggunakan biaya swadana, untuk keperluan :

Biaya pengadaan literatur.

ATK/ CD dan printer.

Cetak dan pengadaan laporan.

Biaya tak terduga.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
37
BAB 4
HASIL PENELITIAN
Penelitian ini merupakan proses analitik dengan desain retrospektif cohort study
pada periode Juli 2012 sampai Desember 2013 dilaksanakan di Instalasi
Radiodiagnostik Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta selama kurun waktu
Desember 2013 sampai dengan Pebruari 2014.. Keseluruhan pasien penelitian ini
adalah perempuan.
A. Karakteristik subyek
Tabel 4.1. Sebaran subyek menurut kharakteristik subyek (n=60)
Kharakteristik subyek
Menopause
Sudah
Belum
Follow up
Jangka pendek (<5 th)
Jangka panjang (≥ 5 th)
Jumlah
Persen
25
35
41.7
58.3
12
48
20.0
80.0
Dari 60 pasien yang diteliti didapatkan sebanyak 35 orang ( 58,3%) adalah
premenopause dan 25 orang ( 41,7%) adalah post menopause. Berdasarkan status
menstruasi ini dapat dilihat kebanyakan pasien adalah premenopause. Jangka waktu
follow up dibagi atas < 5 tahun dan ≥ 5 tahun. Dari 60 pasien terdapat 48 orang
(80%) melakukan follow up dengan menggunakan 18F-FDG PET/CT setelah 5 tahun
dan 12 orang (20%) melakukan follow up sebelum 5 tahun.
37
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
38
Tabel 4.2. Sebaran subyek menurut profil tumor (n=60)
Profil tumor
Ukuran tumor
Kecil
Besar
Kelenjar limfe
Tidak
Terkena
Grade tumor
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Gambaran histologi
Non invasif
Invasif
Subtipe tumor
LA
LB
T
Jumlah
Persen
9
51
15.0
85.0
28
32
46,7
53,3
12
35
13
20.0
58.3
21.7
5
55
8.3
91.7
30
20
10
50.0
33.3
16.7
Dari 60 pasien dengan kanker payudara, berdasarkan profil tumor didapatkan
kebanyakan pasien dengan ukuran tumor yang lebih besar ( ≥ 2mm) yaitu sebanyak
51 orang (85%). Pada data didapatkan keterlibatan kelenjar getah bening lebih tinggi
yaitu 32 orang (53,3%). Berdasarkan grade tumor sebelum dilakukan penatalaksanaan
didapatkan profil tumor tertinggi pada grade 2 yaitu 35 (53,3%), sedangkan
berdasarkan gambaran histologi umumnya adalah kanker payudara tipe invasif.
Pasien penelitian terdiri dari 30 (50%) subtipe luminal A, 20 (33,3%) subtipe luminal
B, 10 (16,7%) subtipe Triple negative.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
39
Tabel 4.3. Sebaran subyek menurut hasil Imunohistokimia tumor (n=60)
Laboratorium tumor
Estrogen reseptor
Positip
Negatip
Progestogen reseptor
Positip
Negatip
HER 2
Positip
Negatip
KI 67
Positip
Negatip
Jumlah
Persen
42
18
70.0
30.0
33
27
55.0
45.0
13
47
21.7
78.3
8
52
13.3
86.7
Berdasarkan hasil imunohistokimia, dari 60 pasien penelitian didapatkan pasien
terbanyak adalah dengan Estrogen reseptor positif (+) yaitu 42 orang (70%), diikuti
oleh pasien dengan Progesteron reseptor positif (+) 33 orang (55%), kemudian Her-2
positif (+) sebanyak 13 orang (21,7%) dan dengan KI-67 yang tinggi sebanyak 8
orang (13,3%).
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
40
Tabel 4.4 Sebaran subyek menurut kharakteristik dan kelompok
Kharakteristik subyek
Menopause
Sudah
Belum
Jangka follow up
Jangka pendek
Jangka panjang
Ukuran tumor *)
Kecil
Besar
Kelenjar limfe
Tidak
Terkena
Grade tumor
Grade 1
Grade 2
Grade 3
Gambaran histologi *)
Tidak
Invasif
Kelompok risiko
Nilai p
Tinggi
Rendah
11
19
14
16
0.600
5
25
7
23
0.747
4
26
5
25
1.000
13
17
19
11
0.196
6
15
9
6
20
4
1
29
4
26
0.261
0.353
Ket: *) Uji Fisher Exact
Berdasarkan sebaran subyek menurut karateristik dan kelompok pada 60 pasien
penelitian terlihat lebih banyak pada usia premenopause baik itu pada kelompok
resiko tinggi maupun kelompok resiko rendah. Pada sebagian besar pasien follow up
dengan menggunakan PET/CT lebih dari 5 tahun ( jangka panjang), dengan ukuran
tumor adalah lebih besar.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
41
B.Hasil Pencitraan 18-FDG PET/ CT
Tabel 4.5.Sebaran subyek menurut hasil pemeriksaan 18FDG-PET/CT (n=60)
Hasil Pet Scan
Hasil Pet scan
Normal
Rekurensi
Lokal
Positip
Negatip
Regional
Positip
Negatip
Metastasis
Positip
Negatip
Berdasarkan hasil pemeriksaan
18
Jumlah
Persen
46
14
76.7
23.4
0
60
0.0
100.0
5
55
8.3
91.7
12
48
20.0
80.0
FDG-PET/CT pada 60 pasien penelitian tidak
didapatkan rekurensi sebanyak 46 orang (76,7%), didapatkan rekurensi 14 orang
(23,4%), dimana 5orang (8,3%) berupa rekurensi regional dan 12 orang ( 20%)
berupa metastasis jauh.
Tabel 4.6. Sebaran subyek menurut lesi tulang (n=60)
Lesi tulang
Lesi litik
Positip
Negatip
Lesi blastik
Positip
Negatip
Lesi campuran
Positip
Negatip
Jumlah
Persen
1
59
1.7
98.3
2
58
3.3
96.7
8
52
13.3
86.7
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
42
Lesi campuran merupakan lesi metastasis tulang terbanyak yang terdapat pada pasien
yang mengalami rekurensi yaitu 8 orang ( 13,3%) dari 60 pasien penelitian.
Tabel4.7 Hubungan faktor risiko metastasis dengan terjadinya rekurensi
Faktor risiko
Risiko metastasis
Tinggi
Rendah
Estrogen reseptor *)
Positip
Negatip
Progestogen reseptor
Positip
Negatip
HER 2 *)
Positip
Negatip
Rekurensi
P
Rekur
Tidak
10
4
20
26
0.127
9
5
33
13
7
7
RR
95% CI
Low
High
2.50
0.88
7.10
0.740
0.77
0.30
1.98
26
20
0.902
0.82
0.33
2.04
2
12
11
35
0.713
0.60
0.15
2.36
5
9
3
43
0.013
3.61
1.62
8.04
KI 67 *)
Ket:
Positip
Negatip
*) Uji Mutlak Fisher
Berdasarkan hubungan faktor risiko metastasis dengan terjadinya rekurensi terlihat
faktor risiko metastasis tinggi memiliki rekurensi lebih tinggi dengan P = 0,127 dan
RR2,50. Dimana KI-67 positif memiliki P = 0,013 dan RR 3,61.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
43
BAB 5
PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan proses analitik dengan desain retrospective cohort study
menggunakan data sekunder
pada periode Juli 2012 sampai Desember 2013
dilaksanakan di Instalasi Radiodiagnostik Rumah Sakit Kanker Dharmais Jakarta
dengan mencari hubungan antara hasil pemeriksaan ER/PR, Her2 dan KI-67
berdasarkan subtipe kanker payudara terhadap resiko rekurensi kanker payudara
berdasarkan hasil pencitraan
18
FDG PET/CT . Sampel yang dibutuhkan dalam
penelitian ini adalah 60 yang dibagi atas kriteria resiko yaitu 30 dengan resiko rendah
dan 30 dengan resiko tinggi. Dilakukan analisa terhadap status pasien, hasil
pencitraan 18FDG PET/CT dan hasil pemeriksaan imunohistokimia.
Keterbatasan pada penelitian ini adalah sebagian catatan medis tidak lengkap, banyak
pasien yang berasal dari rumah sakit luar dan melakukan penatalaksanaan dan
pemeriksaan imunohistokimia di tempat lain, hanya melakukan pemeriksaan
18
FDG
PET/CT di Rumah Sakit Dharmais. Dari data dilapangan pasien yang dilakukan
pemeriksaan radiologis kebanyakan datang sudah dengan stadium lanjut atau tidak
ada data penatalaksanaan sebelumnya pada status pasien. Keterbatasan lain adalah
pasien belum menggambarkan pasien kanker payudara secara keseluruhan, karena
banyak pasien kanker payudara yang telah menjalani penatalaksanaan tidak
melakukan follow up dengan pemeriksaan
18
FDG PET/CT dengan berbagai alasan,
terutama keterbatasan biaya dan pemeriksaan
18
FDG PET/CT masih merupakan
pemeriksaan yang mahal. Hanya pasien – pasien yang mampu dalam biaya dan
bersedia melakukan follow up dengan pemeriksaan 18FDG PET/CT yang didapatkan
datanya terutama pasien – pasien dengan ekonomi menengah keatas.
Pada pengumpulan sampel tidak didapatkan variasi data dimana secara histologi
didapatkan diagnosis penderita umumnya adalah karsinoma payudara duktal invasif,
ini sesuai dengan kepustakaan36 yang menyatakan bahwa 1 dari 5 kasus kanker
43
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
44
payudara merupakan suatu karsinoma duktal invasif. Berdasarkan The American
cancer Society dikatakan dari 182.800 kasus baru dengan kelainan payudara
merupakan invasive breast cancer dan 40.800 akan meninggal karena penyakit
ini.21,27,28
Dari tabel 4.1 berdasarkan karakteristik subyek penelitian didapatkan kelompok
pasien post menopause dan pre menopause sesuai status menstruasi, pada penelitian
ini kelompok premenopause
lebih tinggi dibanding kelompok post menopause.
Sesuai dengan kepustakaan21 dikatakan bahwa insidensi kanker payudara ditemukan
pada dekade 4-5 massa kehidupan dan dapat meningkat dengan bertambahnya usia.
Berdasarkan laporan Badan Registrasi Kanker – Ikatan Ahli Patologi Indonesia (
BRK-IAPI) juga dikatakan bahwa yang berisiko besar untuk mendapatkan kanker
payudara adalah usia antara 35 – 44 tahun.48 Karakteristik jenis kelamin pada
penelitian ini keseluruhan adalah perempuan, karena berdasarkan data The American
Cancer Society didapatkan perbandingkan 100 : 1 antara pasien perempuan dan laki –
laki.27 Berdasarkan waktu pelaksanaan follow up didapatkan kelompok pasien dengan
follow up ≥ 5 th lebih tinggi (80%). Ini sangat tergantung kesadaran dan kepatuhan
pasien sendiri. Sering pasien tidak melakukan follow up setelah selesai
penatalaksanaan. Sesuai dengan kepustakaan6 pada pasien yang menjalani terapi
kanker payudara biasanya dapat mengalami rekurensi sekitar 1,3% - 1,7% pada 2 – 7
tahun setelah pengobatan, dan pada pasien – pasien yang menjalani mastektomi
rekurensi lokal dapat terjadi dalam 3 – 5 tahun setelah operasi.
Dari tabel 4.2. pada penelitian ini dari 60 pasien penelitian dengan kanker payudara
didapatkan data yang lebih tinggi pada pasien dengan ukuran lesi yang besar. Hal ini
memperlihatkan sebagian besar data pada penelitian ini adalah dengan ukuran tumor
yang besar. Banyak pasien yang pada waktu didiagnosis mempunyai ukuran tumor
yang
sudah
besar,
kemungkinan
disebabkan
terlambatnya
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
pasien
datang
Universitas Indonesia
45
memeriksakan diri atau menunjukan sifat biologi tumor yang tumbuh dengan cepat.
Ukuran tumor adalah salah satu variabel prognostik yang signifikan.49,50 Tabel 4.2
memperlihatkan dari 60 sampel didapatkan pasien dengan keterlibatan kelenjar getah
bening lebih tinggi. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya
(Bertheau dkk, Gajdos dkk, Colleoni dkk) yang menunjukan persentase tinggi
keterlibatan
kelenjar getah bening.52 Dari kepustakaan disebutkan adanya
keterlibatan kelenjar getah bening merupakan salah satu faktur meningkatkan
rekurensi kanker payudara. Kepustakaan lain mengatakan bahwa salah satu faktor
yang meningkatkan resiko rekurensi kanker payudara antara lain adalah ukuran tumor
yang lebih besar dan keterlibatan kelenjar getah bening.45,51
Pada tabel 4.2. didapatkan grade tumor terbanyak pada penelitian ini adalah grade 2.
Hal ini sesuai dengan tujuan penelitian yang mencari pasien – pasien yang telah
dilakukan penatalaksanaan dan dinyatakan sembuh lebih tinggi pada pasien grade 2.
Hasil penelitian Manu dkk pada pasien kanker payudara usia ≤ 30 tahun52 dan Huang
dkk pada pasien usia ≤ 45 tahun53 kasus yang banyak dijumpai adalah grade 3.
Berdasarkan kepustakaan dikatakan kanker payudara pada usia muda mempunyai
sifat biologi yang lebih agresif.52 Gambaran histologi pada tabel 4.2 lebih tinggi pada
tipe invasif. Pada penelitian ini tipe invasif lebih tinggi dibandingkan data suatu
kepustakaan yang menyatakan tipe invasif merupakan jenis yang paling banyak
ditemukan dan mencapai 80% dari semua kanker payudara.30 Berdasarkan The
American Cancer Society pada saat ini dari 182,800 kasus baru dengan kelainan
payudara adalah invasive breast cancer.27
Berdasarkan biomarker yang sering
digunakan untuk menilai kanker payudara, maka kanker payudara dibagi atas 3
subtipe yaitu: subtipe luminal A, subtipe luminal B dan triple negative. Kanker
payudara subtipe Luminal A adalah dengan ER (+) dan atau PR (+) dengan Her-2 (-).
Kanker payudara subtipe Luminal B apabila ER (+) dan atau PR (+), Her-2 (+), atau
ER(+) dan atau PR (+) , Her-2 (-), tetapi KI-67 (+). Sedangkan kanker payudara
subtipe triple negative apabila ER (-), PR (-) , dan Her-2 (-).40 Berdasarkan
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
46
kepustakaan dikatakan bahwa kanker payudara subtipe triple negative tidak respon
terhadap kemoterapi, tetapi memiliki risiko tinggi untuk rekurensi.41
Berdasarkan hasil imunohistokimia pada tabel 4.3. didapatkan hasil pada Estrogen
reseptor positif (+) paling tinggi. Hal ini lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian
Maru dkk yang mendapatkan Estrogen reseptor positif sebesar 45%.52 Kepustakaan
lain mengatakan bahwa sekitar dua pertiga penderita kanker payudara yang berusia <
50 tahun mempunyai nilai ER positif ( + ) dan sekitar 80% penderita kanker payudara
yang berusia > 50 tahun juga mempunyai nilai ER positif (+).37 Hasil Progesteron
reseptor pada penelitian ini lebih tinggi dari pada penelitian sebelumnya.52
Secara umum over ekspresi Her-2 pada seluruh kanker payudara adalah sebesar 20 –
25%53, dan pada usia yang lebih muda agak sedikit lebih tinggi52. Pada penelitian ini
didapatkan over ekspresi Her-2 sebesar 21,7% yang relatif sama dengan penelitian –
penelitian sebelumnya.
Berdasarkan sebaran subyek menurut karateristik dan kelompok pada tabel 4.4 pada
penelitian ini kelompok premenopause
lebih tinggi dibanding kelompok post
21
menopause. Sesuai dengan kepustakaan dikatakan bahwa insidensi kanker payudara
ditemukan pada dekade 4-5 massa kehidupan dan dapat meningkat dengan
bertambahnya usia. Berdasarkan laporan Badan Registrasi Kanker – Ikatan Ahli
Patologi Indonesia ( BRK-IAPI) juga dikatakan bahwa yang berisiko besar untuk
mendapatkan kanker payudara adalah usia antara 35 – 44 tahun.48 Berdasarkan
penelitian ini terlihat bahwa pasien premenopause memiliki risiko yang lebih tinggi
untuk terjadinya rekurensi, Hal ini sesuai dengan kepustakaan18 dimana dikatakan
kejadian puncak terjadi pada usia 40 – 45 tahun yaitu massa premenopause.
Berdasarkan hasil pencitraan
18
FDG-PET/ CT pada tabel 4.5. 60 pasien penelitian
didapatkan pasien kanker payudara tanpa adanya rekurensi lebih tinggi dibandingkan
pasien yang mengalami rekurensi, baik rekurensi regional maupun metastasis jauh.
Sesuai dengan kepustakaan disebutkan bahwa pasien – pasien yang menjalani terapi
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
47
kanker payudara dapat mengalami rekurensi sekitar 1,3% - 1,7% pada 2-7 tahun
setelah pengobatan.6 Suatu penelitian di Nippon Medical School Hospital, Tokyo,
Japan tahun 2007- 2009 dilaporkan bahwa dari empat puluh pasien yang dicurigai
mengalami rekurensi payudara yang dilakukan pemeriksaan
18
FDG-PET/CT, dua
puluh lima (53%) pasien mengalami rekurensi kanker payudara, dengan sensitifitas
dan spesifisitas pemeriksaan 18FDG-PET/CT adalah 96% dan 91%.7
Lesi metastasis tulang pada tabel 4.5 pada 60 pasien penelitian, didapatkan lesi
campuran merupakan lesi metastasis tulang yang lebih tinggi daripada lesi blastik
saja ataupun lesi litik saja. Berdasarkan penelitian Sihto dkk di Finlandia tahun 1991
– 1992 dikatakan pada 2.032 kasus, 164 pasien subtipe Luminal A didapatkan 77
pasien (47%) mengalami metastasis tulang, 43 pasien subtipe Luminal B didapatkan
15 pasien (34,9%) metastasis tulang, dan dari 24 pasien subtipe Triple Negative 9
pasien (37,5%) metastasis tulang.11
Pada tabel 4.6 prevalensi berdasarkan kriteria risiko rekurensi kanker payudara dibagi
atas risiko tinggi dan risiko rendah. Pasien dengan kriteria risiko tinggi adalah pasien
kanker payudara dengan kecendrungan lebih sering mengalami rekurensi kanker
payudara, yaitu dengan Her-2 positif dan atau KI-67 positif yang masuk subtipe
luminal B atau triple negative. Berdasarkan kepustakaan disebutkan bahwa Her-2
positif pada kanker payudara memiliki prognosis yang lebih buruk dibandingkan Her2 negatif. Her-2 yang positif dihubungkan dengan resistensi kemoterapi dan
menunjukan suatu protein dengan tingkat agresivitas yang tinggi terhadap kanker
payudara. Over ekspresi Her-2 menunjukan peningkatan risiko terjadinya
kekambuhan sekitar 77%.38 KI-67 merupakan protein yang dikaitkan dengan
proliferasi sel. Pada kepustakaan dikatakan bahwa antigen KI-67 hanya terdapat pada
siklus sel pada fase – fase tertentu, yaitu S, G1, G2 dan M fase. KI-67 positif
dikatakan memberikan risiko tinggi untuk terjadinya kekambuhan dan berkorelasi
linear dengan perkembangan tumor.39
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
48
Hubungan faktor risiko metastasis dengan terjadinya rekurensi kanker payudara
berdasarkan hasil pemeriksaan imunohistokimia dan hasil pencitraan
18
FDG-PET/CT
pada tabel 4.7. secara keseluruhan pada penelitian ini pasien dengan risiko tinggi
tidak mempunyai pengaruh bermakna terhadap terjadinya rekurensi kanker payudara.
Berdasarkan kepustakaan Estrogen reseptor merupakan faktor prediktif yang kuat
untuk respon terhadap terapi hormonal. Respon klinis terhadap terapi hormonal akan
menekan produksi estrogen pada kanker payudara dengan ER positif (+).37
Progesteron reseptor merupakan imunohistokimia rutin yang diperiksa pada kanker
payudara. Pada kepustakaan dikatakan bahwa ekspresi PR dapat membantu respon
terapi hormonal secara lebih adekuat. Kanker payudara dengan ER(+)/ PR(+)
mempunyai respon yang lebih baik terhadap terapi hormonal, dikatakan kanker
payudara dengan ER(+)/ PR(+) menunjukan prognosis yang lebih baik dibandingkan
dengan kanker payudara dengan ER(+)/ PR( - ).37
Uji Mutlak Fisher Her-2 pada tabel 4.7 .didapatkan hasil nilai tidak signifikan yang
berarti tidak terdapat hubungan bermakna antara hasil imunohistokimia Her-2 positif
(+) dengan rekurensi kanker payudara.Sedangkan berdasarkan kepustakaan dikatakan
Her-2 positif (+) pada kanker payudara memiliki prognosis yang buruk dibandingkan
Her-2 negatif (-). Over ekspresi Her-2 dapat menjadi prognostik faktor yang
dihubungkan dengan grading histologi yang tinggi, proliferasi sel, keterlibatan
kelenjar getah bening maupun resistensi kemoterapi.37 Her-2 positif (+) menunjukan
suatu protein dengan tingkat agresivitas yang tinggi terhadap kanker payudara yang
menunjukan peningkatan resiko terjadinya kekambuhan ( 77%) dan prognosa yang
buruk.38 American Society of Clinical Oncology merekomendasikan untuk melakukan
pemeriksaan Her-2 pada setiap menegakkan diagnosis awal primer dan pada saat
terjadinya rekurensi kanker payudara. Hal ini didukung pula oleh The German
Pathology Advisory Board. Bertujuan untuk mengetahui status Her-2 pada awal
perkembangan
tumor
dan
berkaitan
dengan
status
Her-2
tumor
dengan
mikrometastasis.54
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
49
Dari tabel 4.7. KI-67 positif (+) atau indek tinggi mempunyai pengaruh secara
bermakna meningkatkan resiko terjadinya rekurensi kanker payudara . Berdasarkan
suatu penelitian meta-analisis menunjukan bahwa KI-67 positif (+) memberikan
resiko tinggi untuk kekambuhan dan tingkat kelangsungan hidup yang lebih buruk.39
Kepustakaan lain mengatakan bahwa KI-67 merupakan faktor prediktif dan
prognostik independen pada kanker payudara. Kanker payudara dengan KI-67 tinggi
akan memiliki respon yang baik terhadap kemoterapi tetapi mempunyai prognosis
yang buruk dan angka kejadian rekurensi yang tinggi.55
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
50
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. KESIMPULAN
1. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara kanker payudara subtipe
Luminal B dan Triple Negative dengan rekurensi kanker payudara.
2. Hasil KI-67 tinggi mempunyai risiko lebih tinggi terhadapterjadinya
rekurensi kanker payudara.
3. Tidak terdapat hubungan yang bermakna antara hasil ER positif, PR
positif ataupun Her2 positif terhadap rekurensi kanker payudara.
6.2. SARAN
1. Penting untuk mendapatkan data imunohistokimia untuk memprediksi
terjadinya rekurensi dalam pemeriksaan PET/CT.
2. Melakukan penelitian lebih lanjut dengan julah sampel yang lebih banyak
dan difokuskan pada grade tumor tertentu untuk mendapatkan hasil yang
lebih baik.
50
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
51
DAFTAR PUSTAKA
1. Michael Baum, Harvey Schipper. Breast Cancer, 3th ed. Health Press Oxford,
2005, p7-80.
2. Tjahjadi G. Jenis dan aspek patologi kanker payudara. Dalam : Pencegahan
dan Deteksi Dini Penyakit Kanker. Perhimpunan Onkologi Indonesia 1996.
3. Peraboi. Protocol Penatalaksanaan kanker payudara. Hasil kerja musyawarah
peraboi, bandung, 2003.
4. Suzanna E, Sirait T, Rahayu PS, Shalmont G, Anwar E, Andalusia R, et al.
Registrasi kanker berbasis rumah sakit di rumah sakit kanker “Dharmais“ –
pusat kanker nasional, 1993-2007. Indonesian Journal of Cancer. 2012;
6(4):185-96.
5. Soerjomataram I, Jan Willem W, Coebergh. An overview of prognostic
factors for long-term survivors of breast cancer. Breast cancer restreat 2008.
February; 107(3) : 309-30.
6. http://www.livestrong.com/article/55159-statistics-breast-cancerrecurrence/#ixzz2VuSfhnbR.
7. Murakami R, Kumita S, Yoshida, Ishihara K, Kiriyama T, et all. FDGPET/CT in the diagnosis of recurrent breast cancer, Acta Radiol 2012, 53 : 12.
http://acr.sagepub.com/content/53/1/12
8. Krestin GP. Commoditization in Radiology: Threat or opportunity Radiology
2010.256 :338-342
9. Nishimura et all. Changes in the ER, PgR, HER2, p53 and Ki-67 Biological
markers between Primary and Recurrent Breast Cancer; discordance rates and
prognosis. Word journal of surgical oncology 2011, 9 :131
10. Kristiina et all. ER, PR, HER2, Ki67 and CK5 in Early and late Relapsing
Breast Cancer – Reduced CK5 Expression in Metastasis. Breast Cancer :
Basic and Clinical Research 2013;7,23-34.
51
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
52
11. Sihto et all.Breast cancer biological subtypes and protein expression predict
for the preferential distant metastasis sites: a nationwide cohort study. Breast
Cancer Research.2011,13:R87.
12. Winchester DJ, Hudis CA, Norton L. Breast cancer. 2nd ed. United State: BC
Decker Inc; 2006.
13. Tucker
AK.
Textbook
of
mammography.
Edinburgh:
Churchill
livingstone;1993.
14. Paredes ES. Atlas of mammography.
3rd
ed. Virginia: Lippincott Williams &
Wilkins; 2007.
15. Dheeba J, Wiselin JG. Detection of microcalcification clusters in
mammograms using neural network. International Journal of Advanced
Science and Technology.2010; 19(6):13-22.
16. Novianti FA, Purnami SW. Analisis diagnosis passien kanker payudara
menggunakan regresi logistik dan support vector machine berdasarkan hasil
mamografi. Jurnal sains dan seni ITS.2012,vol 1(1) :147-152.
17. Carlson RW, Allred DC, Anderson BO, Burstein HJ. Breast cancer. J Natl
Compr Canc Netw.2009;7:122-192.
18. Jardines L, Goyal S, Fisher P, Weitzel J, Royce M. Breast cancer overview :
risk factors, screening, genetic testing, and prevention.Cancer network.2011;
3(10):1-24
19. American cancer society[Internet]. Breast cancer : early detection.2012 [cited
2012
Des
18].
Available
from:
http://cancer.about.com/od/breastcancer/a/breast_cancer.htm.
20. American cancer society[Internet]. Breast cancer : early detection the
importance of finding breast cancer early. 2012 [cited 2012 Des 18];[about 35
page].
Available
from:
http://www.cancer.org/acs/groups/cid/documents/webcontent/003165-pdf.pdf
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
53
21. Klein S. Evaluation of Palpable Breast Masses. Am Fam Physician
2005;71:1731-38.
22. Mansjoer Arief, dkk (editor).2000. Bedah tumor dalam kapita selekta
kedokteran. Edisi ke-3, jilid ke-2. Jakarta:Media Aesculapius fakultas
kedokteran Indonesia.
23. Disiaia PJ, Creasman WT. Clinical Gynecologic Oncology, 7th ed, Mosby
Company, USA, 2007; p 411-413.
24. American cancer society[Internet]. Breast cancer : early detection.2012 [cited
2012
Des
18].
Available
from:
http://cancer.about.com/od/breastcancer/a/breast_cancer.htm
25. Stavros A.T. Breast Imaging Ultrasound 1ed, lippicott williams and wilken,
philadellpia, 2004: p 3-4
26. Bassett LW, D’Orsi CJ, Jong RA, Lee CH, Monsees BS, et all.ACR practice
guideline for the performance of screening and diagnostic mammography.
ACR.2008:1-10.
27. Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Osborne CK. Diseases Of The Breast, 3th
ed, Lippincott Williams & Wilkins USA, 2010;p116-151
28. Disha ED, Kerliu Sm, Ymeri H, Kutliovci A. Comparative Accuracy Of
Mammography And Ultrasound in Women With Breast Symtoms According
to ages and breast Density, Bosnian Journal Of Basic Medical Sciens 2009;
9(2): 131-136.
29. Lee L, Stickland V, Wilson R, Roebuck E: Fundamental of Mammography,
Philadelphia; USA 1995:p 13-20, 25-40, 89-99
30. Kumar V, Abbas Ak, Fausto N. Phatologic Basis Of Disease 7th
ed,
ELSEVIER Philadelphia, 2005;p 1120-1152
31. Harmien Zonderland. BI-RADS Introduction to the breast imaging Reporting
and Data system BIRADS introduction to the Breast Imagingreporting and
Data System. Radiology departement of the leiden University Medical Centre,
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
54
Leiden
The
Netherlands.
BI-RADS.
Available
at
:
http://www.radiologyassistant.nl/en/p4349108442109/bi-rads.html.
32. Ano. Breast cancer detailed Informasi NHS National Electronis Library for
Health
Cancer.
http://www.minervation.com/cancer/breast/profesional/diaggnosis/triple.html.
33. Hille H, Chilinger R, Breast Ultrasound Gynakol Geburtsmed Gynakol
Endrokrino 2008; 4 (1): p 50-72
34. Statistik
penderita
kanker
di
Indonesia.
Di
unduh
dari
www.deharba.com/statistik-penderita-kanker-di-indonesia.html
35. American cancer society. For women facing a breast biopsy. 2012 [cited 2013
Jan
6].
Available
from:
http://www.cancer.org/treatment/understandingyourdiagnosis/examsandtestde
scriptions/forwomenfacingabreastbiopsy/breast-biopsy-biopsy-types
36. Breast
cancer
classification,
diunduh
dari
:
http://www.wikipedia.ogr/wiki/Breast cancer.
37. Lakhani SR et all.Molecular Testing for Estrogen Receptor, Progesterone
Receptor, and HER2. World health organization classification of tumours. 4th
Etition, 2012. P22-23.
38. Pattern of HER-2/neu Amplification and Overexpression in Primary and
metastastatic
breast
Cancer
available
at
:
http://jnci.oxfordjournals.org/cgi/content/full/93/15/1141.
39. Inwald E.C et al. Ki-67 is Prognostic Parameter in Breast Cancer Patients :
results of a large population-based cohor of a cancer registry. Breast Cancer
Res Treat.2013.193 :539-552.
40. Stuart J Schnitt. Classification and prognosis of invasive Breast cancer: from
morphology to molecular toxonomy.Departement of Pathology, Beth Israel
Deaconess
Medical
center
and
Harvard
Medical
School,
Boston,MA,USA(2010)23, S60-S64.
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
55
41. Perou M Charles. Molecular stratification of triple-negative breast cancers.
The oncologyst 2011,16: 61-70.
42. Tassavoli F, Deville P. World Health Organization classification of tumors:
Pathology and genetics of tumors of breast and female genital organs.Lyon
2013.
43. Edge SB, American Joint Committee on Cancer.,American Cancer Society,
AJcc cancer staging handbook: from the AJCC cancer staging manual. 7th
ed.New York; Springer; 2010,xix, 718p.
44. Adamson D, Cameron D, Clarke K, Dallas L, et all. Management of breast
cancer in women. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2005. [cited
2012
Des
6].
Available
from:
http://www.google.com/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&ve
d=0CDIQFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.sign.ac.uk%2Fpdf%2Fsign84.p
df&ei=O7ITUbaNc3LrQfll4GIDg&usg=AFQjCNGpjFGa8ApdrBZzWTyoH2BUig2n6A&bv
m=bv.42080656,d.bmk
45. Ahmad Aamir.Pathway to Breast Reccurence.ISRN Oncology,2013. Diunduh
dari : http://dx.doi.dg/10/1155/2013/290568
46. Kardinah, H.Sariningsih dkk. Telaah awal pemetaan indikasi pemeriksaan
18
F-FDG PET/CT di RS Kanker “Dharmais” dengan pedoman appropriateness
criteria dari IAEA. Indonesian Journal of Cancer.2012,6(4):155-62.
47. Billings, Dr.Evely. Metode ovulasi billing. Jakarta;KPG,2006:110-111.
48. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI, Badan
Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia.
Yayasan Kanker Indonesia, tahun 2009. Data Histopatologik.
49. Montag A, Kumar V. The female genital system and breast. In Kumar V,
Abbas AK, Fausto N, Mitchell RN. Robbin basic pathology, 8th
ed,
Saunders-Elsevier, Philadelphia, 2007, p730-750
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
56
50. Conolly JI, Jacobs TW. The breast. In Silverberg SG, et al. Siverberg’s
principles and practice of surgical pathology and cytopathology vol 1,
4th ed, Churcill Livingston Elsevier, Philadelphia, 2006, p 419-483
51. Saleh F, Abdeen S. Pathobiological features of breast tumours in the
State of Kuwait: a comprehensive analysis. Journal of carcinogenesis 2007,
6:12, http://www.carcinogenesis.com
52. Maru
D,
Middleton
LP,
Wang
S,
et
al. HER-2/neu
and
p53
overexpression as biomarkers of breast carcinoma in women age 30
years and younger. Am Canc Soc 2005: 900-905
53. Wolff AC, Hammond ME, Schwartz JN. American Society of Clinical
Oncology/
College
of
American
Pathologist’s
guide-lines
recommendations for human epidermal growth factor receptor 2 testing in
breast cancers journal of clinical oncology vol 25 No. 1, January 1
2007, http://www.jco.org
54. Bilous M, Dowsett M, Hanna W et al. Current perspective on HER2 testing
guidelines. Mod pathol 2003; 16(2):173-182.
55. Keam et al . Ki-67 can be used for further classification of triple negative
breast cancer into two subtypes with different response and prognosis. Breast
Cancer
Research
2011,
13:R22,
http://breast-cancer-
research.com/content/13/2/R22
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
57
Lampiran 1
Tabel 2.1 Kategori stadium kanker payudara berdasarkan AJCC edisi ke-7
Klinis
Kategori
Patologi
(sebelum
anatomi
terapi)
Tumor primer (T)
TX
Tumor primer tidak dapat dinilai
TX
T0
Tidak ada tumor primer
T0
Tis
Karsinoma in situ
Tis
Tis (DKIS)
Karsinoma ductal in situ
Tis (DKIS)
Tis (LKIS)
Karsinoma lobular in situ
Tis (LKIS)
Tis (Paget’s)
Penyakit paget’s di papila payudara tidak berhubungan dengan karsinoma
Tis (Paget’s)
invasif dan/atau karsinoma in situ (KDIS atau KLIS)
T1
Tumor ≤20mm pada dimensi terbesarnya
T1
T1mi
Tumor ≤1mm pada dimensi terbesarnya
T1mi
T1a
Tumor >1mm namun ≤5mm, pada dimensi terbesarnya
T1a
T1b
Tumor >5mm namun ≤10mm, pada dimensi terbesarnya
T1b
T1c
Tumor >10mm namun ≤20mm, pada dimensi terbesarnya
T1c
T2
Tumor >20mm namun ≤50mm, pada dimensi terbesarnya
T2
T3
Tumor >50mm pada dimensi terbesarnya
T3
T4
Tumor berukuran berapapun dengan ekstensi ke dinding dada dan/atau kulit
T4
(ulserasi atau nodul kulit)
T4a
Ekstensi ke dinding dada, tidak hanya perlekatan/invasi muskulus pektoralis
T4a
Ulserasi dan/atau satelit nodul ipsilateral dan/atau edema kulit (termasuk peau
T4b
d’orange), yang tidak termasuk ke dalam kriteria karsinoma inflamatori
T4b
Gabungan T4a dan T4b
Karsinoma inflamatori
T4c
T4c
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
58
T4d
T4d
Kelenjar limfe regional
NX
Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (telah dioperasi)
NX
pNX
Kelenjar limfe regional tidak dapat dinilai (telah dioperasi atau tidak dioperasi
pNX
untuk pemeriksaan patologi anatomi
N0
Tidak terdapat metastasis kelenjar linfe regional
N0
pN0
Tidak ditemukan metastasis kelenjar limfe regional berdasarkan histologis
pN0
Tidak ditemukan metastasis kelenjar limfe regional berdasarkan histologi,
pN0(i-)
imunohistokimia (IHK) negatif
pN0(i-)
Sel – sel maligna kelenjar limfe regional <0,2mm (terdeteksi berdasarkan
pN0(i+)
hematoxylin dan eosin stain/H&E atau IHK termasuk isolated tumor
pN0(i+)
cell/ITC)
Tidak ditemukan metastasis kelenjar limfe regional berdasarkan histologis,
pN0(mol-)
temuan negatifmolekular (reverse transcriptase/polymerase chain
pN0(mol-)
reaction/RT-PCR)
pN0(mol+)
Temuan positif molekular (RT-PCR), namun metastasis kelenjar limfe
pN0(mol+)
regional tidak terdeteksi berdasarkan histologis atau IHK
N1
Metastasis kelenjar limfe aksila ipsilateral level I dan II
N1
pN1
Mikrometastasis; atau metastasis pada 1 – 3 kelenjar limfe aksila; dan/atau
pN1
pada kelenjar limfe mamaria interna dengan metastasis yang terdeteksi oleh
biopsi kelenjar limfe sentinel namun tidak terdeteksi secara klinis
pN1mi
Mikrometastasis (>0,2mm dan/atau <200sel, namun <2mm)
pN1mi
pN1a
Metastasis 1 – 3 kelenjar limfe aksila, setidaknya metastasis >2mm
pN1a
pN1b
Metastasis kelenjar limfe mamaria interna dengan mikrometastasis atau
pN1b
makrometastasis yang terdeteksi berdasarkan biopsi kelenjar limfe sentinel,
namun tidak terdeteksi secara klinis
pN1c
Metastasis 1 – 3 kelenjar limfe mamaria interna dengan mikrometastasis atau
makrometastasis yang terdeteksi berdasarkan biopsi kelenjar limfe sentinel,
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
pN1c
59
namun tidak terdeteksi secara klinis
N2
Metastasis kelenjar limfe aksila ipsilateral level I dan II yang terdeteksi secara
N2
klinis atau secaraklinis terdeteksi metastasis kelenjar limfe mamaria interna
ipsilateral namun tidak terdeteksi metastasis kelenjar limfe aksila
pN2
Metastasis 4 – 9 kelenjar limfe aksila secara klinis terdeteksi metastasis
pN2
kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral namun tidak terdeteksi metastasis
kelenjar limfe aksila
N2a
Metastasis kelenjar limfe aksila ipsilateral
N2a
pN2a
Metastasis 4 – 9 kelenjar limfe aksila (setidaknya salah satunya >2mm)
pN2a
N2b
Metastasis kelenjar limfe mamaria interna yang terdeteksi secara klinis tanpa
N2b
metastasis kelenjar limfe aksila secara klinis
pN2b
Metastasis kelenjar limfe mamaria interna yang terdeteksi secara klinis tanpa
pN2b
metastasis kelenjar limfe aksila
N3
Metastasis kelenjar limfe infraklavikula ipsilateral (level III aksila) dengan
N3
atau tanpa keterlibatan kelenjar limfe aksila level I dan II atau secara klinis
terdeteksi metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral dan kelenjar
limfe aksila level I dan II atau metastasis kelenjar limfe supraklavikula
ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan kelenjar limfe mamaria interna atau
aksila
pN3
Metastasis ≥10 kelenjar limfe aksila
atau
Metastasis kelenjar limfe intraklavikula (aksila level III)
atau
Secara klinis terdeteksi metastasis kelenjar limfe mamaria ipsilateral dan
terdapat ≥1 kelenjar limfe aksila level I an II
atau
Metastasis >3 kelenjar limfe aksila dan mamaria interna dengan
mikrometastasis atau makrometastasis yang terdeteksi oleh biopsi kelenjar
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
pN3
60
limfe sentinel namun tidak terdeteksi secara klinis
atau
Metastasis kelenjar limfe supraklavikula ipsilateral
N3a
Metastasis kelenjar limfe supraklavikula ipsilateral
N3a
pN3a
Metastasis ≥10 kelenjar limfe aksila (setidaknya salah satunya >2mm)
pN3a
atau
Metastasis kelenjar limfe infraklavikula (aksila level III)
pN3b
Secara klinis terdeteksi metastasis kelenjar limfe mamaria interna ipsilateral
pN3b
dan terdapat ≥1 kelenjar limfe aksila
atau
Metastasis >3 kelenjar limfe aksila dan mamaria interna dengan
mikrometastasis atau makrometastasis yang terdeteksi berdasarkan biopsi
kelenjar limfe sentinel namun tidak terdeteksi secara klinis
N3c
Metastasis kelenjar limfe supraklavikular ipsilateral
N3c
pN3c
Metastasis kelenjar limfe supraklavikula ipsilateral
pN3c
Metastasis jauh
M0
Secara klinis atau radiologis tidak terdapat metastasis jauh
cMo(i+)
Secara klinis atau radiologis tidak terdapat metastasis jauh, namun terdapat
deposit molekular atau terdeteksi dengan mikroskop sel – sel tumor di
sirkulasi darah, sumsum tulang atau nodus jaringan lunak yang non regional
dengan ukjuran <0,2mm dengan pasien tanpa gejala atau tanda metastasis
M1
Terdapat metastasis jauh yang telah terbukti berdasarkan klinis dan radiologis
yang pada pemeriksaan histologis berukuran >0,2mm
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
M1
61
Lampiran 2
Tabel 2.2 Stadium kanker payudara berdasarkan AJCC edisie-7
Klinis
Patologi anatomi
Stadium
T
N
M
Stadium
T
N
M
0
Tis
N0
M0
0
Tis
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IA
T1
N0
M0
IB
T0
N1mi
M0
IB
T0
N1mi
M0
T1
N1mi
M0
T1
N1mi
M0
T0
N1
M0
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
T4
N2
M0
IIIC
Tis – T4
N3
M0
IIIC
Tis – T4
N3
M0
IV
Tis – T4
N0- N3
M1
IV
Tis – T4
N0- N3
M1
IIA
IIB
IIIA
IIIB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
62
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
63
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia
64
Hubungan hasil…, Rosma Yulita, FK UI, 2014
Universitas Indonesia