Epistaksis

MIMISAN(EPISTAKSIS)
Pendahuluan
Epistaksis atau perdarahan hidung seringkali dapat menjadi berat, berubah menjadi
kasusgawat darurat dan memerlukan tindakan segera. Epistaksis biasanya terjadi tibatiba. Perdarahan mungkin banyak, bisa juga sedikit. Penderita selalu ketakutan sehingga
merasa perlu memanggil dokter.Sebagian besar darah keluar atau dimuntahkan kembali.
Anatomi vasculer
Suplai darah cavum nasi berasal dari sistem karotis; arteri karotis eksterna dan karotis
interna. Arteri karotis eksterna memberikan suplai darah terbanyak pada cavum
nasi melalui :
1.
Arteri sphenopalatina, cabang terminal arteri maksilaris yang berjalan melalui
foramen sphenopalatina yang memperdarahi septum tiga perempat posterior dan
dinding lateral hidung.
2.
Arteri palatina desenden memberikan cabang arteri palatina mayor, yang berjalan
melalui kanalis incisivus palatum durum dan menyuplai bagian inferoanterior
septum nasi. Sistem karotis interna melalui arteri oftalmika mempercabangkan
arteri ethmoid anterior dan posterior yang men darahi septum dan dinding lateral
superior
Definisi Epistaksis
Epistaksis adalah keluarnya darah dari hidung yang penyebabnya bisa lokal atau sistemik.
Perdarahan bisa ringan sampai serius dan bila tidak segera ditolong dapat berakibat fatal.
Sumber perdarahan biasanya berasal dari bagian depan atau bagian belakang hidung.
1.
Epistaksis ringan biasanya berasal dari bagian anterior hidung, umumnya mudah
diatasi dan dapat berhenti sendiri.
2.
Epistaksis berat berasal dari bagian posterior hidung yang dapat menimbulkan
syok dan anemia serta dapat menyebabkan terjadinya iskemia serebri, insufisiensi
koroner dan infark miokard yang kalau tidak cepat ditolong dapat berakhir dengan
kematian. Pemberian infus dan transfusi darah serta pemasangan tampon atau
tindakan lainnya harus cepat dilakukan. Disamping itu epistaksis juga dapat
merupakan tanda adanya pertumbuhan suatu tumor baik ganas maupun jinak. Ini
juga memerlukan penatalaksanaan yang rinci dan terarah untuk menegakkan
diagnosis dan menentukan modalitas pengobatan yang terbaik.
Etiologi
Beberapa penyebab epistaksis dapat digolongkan menjadi etiologi lokal dan sistemik.
Etiologi local
1.
Trauma lokal misalnya setelah membuang ingus dengan keras, mengorek hidung,
fraktur hidung atau trauma maksilofasia lainnya.
2.
Tumor, baik tumor hidung maupun sinus yang jinak dan yang ganas. Tersering
adalah tumor pembuluh darah seperti angiofibroma dengan ciri perdarahan yang
hebat dan karsinoma nasofaring dengan ciri perdarahan berulang ringan
bercampur lendir atau ingus.
3.
Idiopatik yang merupakan 85% kasus epistaksis, biasanya ringan dan berulang
pada anak dan remaja. Ketiga diatas ini merupakan penyebab lokal tersering.
Eiologi lainnya yaitu

iritasi gas atau zat kimia yang merangsang ataupun udara panas pada mukosa
hidung;

Keadaan lingkungan yang sangat dingin

Tinggal di daerah yang tinggi atau perubahan tekanan atmosfir yang tiba tiba

Pemakaian semprot hidung steroid jangka lama

Benda asing atau rinolit dengan keluhan epistaksi ringan unilateral clsertai Ingus
berbau busuk.
Etiologi sistemik
1.
Hipertensi dan penyakit kardiovaskuler lainnya seperti arteriosklerosis. Hipertensi
yang disertai atau tanpa arteriosklerosis rnerupakan penyebab epistaksis tersering
pada usia 60-70 lahun, perdarahan biasanya hebat berulang dan mempunyai
prognosis yang kurang baik,
2.
Kelainan perdarahan misalnya leukemia, hemofilia, trombositopenia dll.
3.
Infeksi, misalnya demam berdarah disertai trornbositopenia, morbili, demam
tifoid dll.
Termasuk etiologi sistemik lain
A.
Lebih jarang terjadi adalah gangguan keseimbangan hormon misalnya pada
kehamilan, menarke dan menopause
B.
kelainan kongenital misalnya hereditary hemorrhagic Telangieclasis atau penyakit
Rendj-Osler-Weber;
C.
Peninggian tekanan vena seperti pada ernfisema, bronkitis, pertusis, pneumonia,
tumor leher dan penyakit jantung
D.
pada pasien dengan pengobatan antikoagjlansia.
Sumber perdarahan
Sumber perdarahan berasal dari bagian anterior atau posterior rongga hidung.
Epistaksis anterior

Berasal dari pleksus Kiesselbach atau a.etmoidalis anterior. Perdarahan biasanya
ringan, mudah diatasi dan dapat berhenti sendiri.

Pada saat pemeriksaan dengan lampu kepala, periksalah pleksus Kiesselbach yang
berada di septum bagian anterior yang merupakan area terpenting pada epistaksis.
la merupakan anastomosis cabang a.etmoidalis anterior, a.sfenopaltina, a. palatina
asendens dan a.labialis superior. Terutama pada anak pleksus ini di dalam mukosa
terletak lebih superfisial, mudah pecan dan menjadi penyebab hampir semua
epistaksis pada anak.
Epistaksis posterior
umumnya berat sehingga sumber perdarahan seringkali sulit dicari. Umumnya berasal
dari a.sfenopalatina dan a.etmoidalis posterior. Sebagian besar darah mengalir ke
rongga mulut dan memerlukan pemasangan tampon posterior untuk mengatasi
perdarahan. Sering terjadi pada penderita usia lanjut dengan hipertensi.
Patofisiologi
Rongga hidung kita kaya dengan pembuluh darah. Pada rongga bagian depan, tepatnya
pada sekat yang membagi rongga hidung kita menjadi dua, terdapat anyaman pembuluh
darah yang disebut pleksus Kiesselbach. Pada rongga bagian belakang juga terdapat
banyak cabang-cabang dari pembuluh darah yang cukup besar antara lain dari arteri
sphenopalatina.
Rongga hidung mendapat aliran darah dari cabang arteri maksilaris (maksila=rahang atas)
interna yaitu arteri palatina (palatina=langit-langit) mayor dan arteri sfenopalatina.
Bagian depan hidung mendapat perdarahan dari arteri fasialis (fasial=muka). Bagian
depan septum terdapat anastomosis (gabungan) dari cabang-cabang arteri sfenopalatina,
arteri etmoid anterior, arteri labialis superior dan arteri palatina mayor yang disebut
sebagai pleksus kiesselbach (little’s area).
Jika pembuluh darah tersebut luka atau rusak, darah akan mengalir keluar melalui dua
jalan, yaitu lewat depan melalui lubang hidung, dan lewat belakang masuk ke
tenggorokan.
Epistaksis dibagi menjadi 2 yaitu anterior (depan) dan posterior (belakang). Kasus
epistaksis anterior terutama berasal dari bagian depan hidung dengan asal perdarahan
berasal dari pleksus kiesselbach. Epistaksis posterior umumnya berasal dari rongga
hidung posterior melalui cabang a.sfenopalatina.
Epistaksis anterior menunjukkan gejala klinik yang jelas berupa perdarahan dari lubang
hidung. Epistaksis posterior seringkali menunjukkan gejala yang tidak terlalu jelas seperti
mual, muntah darah, batuk darah, anemia dan biasanya epistaksis posterior melibatkan
pembuluh darah besar sehingga perdarahan lebih hebat jarang berhenti spontan.
Pemeriksaan
Pemeriksaan meliputi pemeriksaan anamnesis,keadaan umum, dan pemeriksaan
fisik hidung.
Anamnesis
Pada anamnesis perlu ditanyakan :

apakah perdarahan ini baru perlama kali atau sebelumnya sudah pernah

kapan terakhir lerjadinya.

jumlah perdarahan

Perlu lebih detail karena pasien biasanya dalam keadaan panik dan cenderung
mengatakan bahwa darah yang keluar adalah banyak. Tanyakan apakah darah
yang keluar kira-kira satu sendok alau satu cangkir Sisi mana yang berdarah jjga
perlu dilanyakan,

Apakah satu sisi yang sama atau keduanya;

Apakah ada trauma, infeksi sinus, operas hidung atau sinus

apakah ada hipertensi

keadaan mudah berdarah

Apakah ada penyakit paru kronik, penyakit kardiovaskuler, arteriosklerosis;
apakah sering makan obat-obatan seperti aspirinn atau produk antikoagjlansia
Pemeriksaan keadaan umum.
Tanda vital harus dimonitor. Segeralah pasang infus jika ada penurunan tanda vital,
adanya riwayat perdarahan profus, baru mengalami sakit berat misalnya serangan
jantung, stroke atau pada orang tua.
Pemeriksaan hidung.
Pemeriksaan yang diperlukan berupa :
1.
Rinoskopi anterior
Pemeriksaan harus dilakukan dengan cara teratur dari anterior ke posterior.
Vestibulum,mukosa hidung dan septum nasi, dindng lateral hidung dan konkha
inferior harus diperiksa dengan cermat
2.
Rinoskopi posterior
Pemeriksaan nasofaring dengan rinoskopi posterior penting pada pasien dengan
epistaksis dan secret hidung kronik untuk menyingkirkan neoplasma
3.
Pengukuran tekanan darah
Tekana darah perlu diukur untuk menyingkirkan diagnosis hipertensi, karena
hipertensi dapat menyebabkan epistaksis yang hebat dan sering berulang
4.
Rontgen sinus
Rontgen sinus penting mengenali neoplasma atau infeksi
5.
Skrinning terhadap koagulopati
Tes-tes yang tepat termasuk waktu protombin serum,waktu tromboplastin parsial,
jumlah platlet dan waktu perdarahan
6.
Riwayat penyakit
Riwayat penyakit yang teliti dapat mengungkapkan setiap masalah kesehatan
yang mendasari epistaksis
Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul :

sinusitis

septal hematom (bekuan darah pada sekat hidung)

deformitas (kelainan bentuk) hidung

aspirasi (masuknya cairan ke saluran napas bawah)

kerusakan jaringan hidung

infeksi
Penatalaksanaan
3 prinsip utama dalam menanggulangi epistaksis :

Menghentikan perdarahan

Mencegah komplikasi

Mencegah berulang nya epistaksis
Penaganan awal
1.
Siapkan alat dan bahan
2.
Keadaan umum penderita:

presyok/syok

anemis
3. berusaha menentukan sumber perdarahan
Beberapa cara untuk menghentikan perdarahan :
A.
Metode trotter
B.
Tampon efedrin 1% atau adrenalin 1/100.000
C.
Kaustik (PERAK NITRAS ATAU TRICHLOR ACETIC ACID)
D.
Tampon anterior
E.
Tampon bellocq
F.
Usaha paling akhir : ligasi arteri
Tampon Belloque

Perdarahan posterior yang berat biasanya baru dapat diatasi setelah dipasang
tampon posterior atau tampon Belloque. Tampon ini dibuat dari kasa dan
berukuran 3x2x2 cm dan mempunyai 3 buah benang, 2 buah pada satu sisi dan
sebuah lagi pada sisi lain. Tampon ini harus memenuhi koana. Cara
memasangnya adalah sebagai berikut:

Dimasukkan kateter terlebih dahulu ke lubang hidung, gunanya untuk menarik
tampon Belloque ke koana.

Ujung kateter yang tampak di orofaring ditarik keluar rongga mulut dengan pinset
dan diikat pada 2 benang yang terdapat pada 1 sisi tampon, kateter kemudian
ditarik meluar melalui rongga hidung, tampon akan tertarik ke dalam rongga
mulut dan dengan ujung jari telunjuk tampon didorong masuk ke koana.

Selanjutnya dipasang tampon anterior dan kedua benang yang keluar dari lubang
hidung diikatkan / difiksasi sehingga tampon Belloque tadi akan terfiksasi dengan
baik di koana. Benang yang satu lagi akan tetap berada di rongga mulut dan
difiksasi pada pipi dengan plaster, guna benang ini adalah untuk menarik tampon
keluar melalui rongga mulut setelah 2-3 hari. Pasien dengan Belloque tampon
harus dirawat.Sebagai pengganti tampon Belloque dapat dipakai kateter Foley
dengan balon. Balonnya diletakkan di nasofaring dan dikembangkan dengan air.

Pada setiap pemasangan tampon, harus selalu diberi antibiotik untuk mencegah
terjadinya otitis media dan sinusitis. Jika pasien gelisah obat penenang atau terapi
suportif dapat diberikan. Obat hemotatik juga dapat diberikan meskipun
manfaatnya masih diragukan.
Ligasi Arteri
Ligasi arteri dilakukan pada epistaksis berat dan berulang yang tidak dapat diatasi
dengan pemasangan tampon. Jenis arteri yang diligasi tergantung sumber
perdarahan. Jika berasal dari bagian belakang rongga hidung, biasanya dari
a.sfenopalatina yang merupakan cabang a.maksilaris, dilakukan ligasi a.maksilaris
di fossa pterigomaksila (di belakang dinding belakang sinus maksila) melalui
pendekatan Caldwel-Luc. Jika tidak berhasil dilakukan ligasi a.karotis eksterna di
daerah leher. Jika perdarahan berasal dari bagian atas rongga hidung biasanya dari
a.etmoidalis anterior atau posterior, ligasi dilakukan pada arteri arteri ini melalui
insisi kulit di daerah medial orbita.
Embolisasi
Embolisasi pembuluh darah juga dapat dilakukan dengan panduan arteriografi
dengan memasukkan gel sponge atau lainnya, namun terdapat risiko terjadi
emboli otak.
Mencegah mimisan

Jangan mengorek hidung, terutama bila kuku panjang

Jangan terlalu keras bila sisih (mengeluarkan lendir dari hidung)

Menggunakan humidifier dalam ruangan selama winter

Menggunakan semprot hidung berisi saline (over the counter) sebelum tidur

Oleskan Vaseline/petroleum jelly dekat lubang hidung sebelum tidur

Menghindari trauma pada wajah

Menggunakan masker bila bekerja di laboratorium untuk menghindari menghirup
zat-zat kimia secara langsung

Hindari asap rokok karena asap dapat mengeringkan dan mengiritasi mukosa

Jika menderita alergi berikan obat antialergi untuk mengurangi gatal pada hidung

Stop pemakaian aspirin karena akan memudahkan terjadinya mimisan dan
membuat mimisan berkepanjangan
Kesimpulan
Bermacam-macam cara mengatasi epistaksis tergantung dari asal perdarahan dan
berat
ringannya
perdarahan
telah
dikemukakan.
Namun
dalam
penatalaksanaannya, pertu pula dicari faktor penyebab sistemik jika dicurigai
keberadaannya melalui berbagai pemeriksaan termasuk konsultasi ke ahli
penyakit dalam. Pasien/orang tua pasien biasanya dalam keadaan panik sehingga
terapi
suportif
juga
penting
untuk
dilaksanakan.
Jika penyebabnya suatu tumor, diagnosis dini merupakan suatu tindakan yang
harus dilaksanakan agar perluasan tumor dapat dihindarkan, namun tindakan ini
dapat berbahaya jika tumor tersebut merupakan tumor pembuluh darah.
Umumnya semua tindakan harus dilaksanakan dengan cermat, cepat dan tepat
dengan memikirkan semua kemungkinan penyebab epistaksis.
Kepustakaan
Roland NJ, McRae RDR dan Mc.Cobe AW. Key topics in Otolaryngology, Bios
Scientific Publisher Limited, 1995.
Balenger JJ, Snow JrJB. Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, 15th Ed.William
& Wilkins, Baltimore, 1996.