6 bulan KUESIONER PEMANTAUAN TUMBUH

6 bulan
KUESIONER PEMANTAUAN TUMBUH KEMBANG
Tgl pengisian kuesioner:
Nama pasien :
Tgl lahir
:
Usia gestasi
: cukup bulan / lewat bulan / prematur (sebutkan usia gestasi)
Berat lahir
:
Jawab semua pertanyaan di bawah ini dengan: YA, TIDAK, atau TIDAK TAHU
Bayi usia 6 bulan:
1. Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerakan anda dengan menggerakkan
kepala sepenuhnya dari satu sisi ke sisi lain?
2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan tegak dan stabil? Jawab
TIDAK bila kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke dadanya.
3. Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari bayi (jangan meletakkan di atas telapak
tangan bayi). Apakah bayi dapat menggenggam pensil selama beberapa detik?
4. Apakah bayi dapat memindahkan benda yang dipegangnya dari satu tangan ke tangan lainnya
tanpa terjatuh?
5. Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat mengangkat dada dengan kedua
lengannya sebagai penyangga seperti pada gambar?
6. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi atau memekik tetapi bukan
menangis?
7. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit 2 kali sehari dari telentang ke telungkup atau
sebaliknya?
8. Pernahkah anda melihat bayi tersenyum ketika melihat mainan yang lucu, gambar atau
binatang peliharaan pada saat ia bermain sendiri?
9. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil seperti kacang, kismis, atau uang
koin?
10. Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak jauh namun masih berada dalam
jangkauan tangannya?
11. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik perlahan-lahan ke posisi
duduk. Dapatkah bayi mempertahankan lehernya secara tegak seperti gambar sebelah kiri?
Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh kembali seperti gambar sebelah kanan.
12. Apabila bayi didudukkan, apakah bayi dapat bertahan duduk dengan membungkukkan badan
dan menjulurkan kedua tangan kedepan?
13. Apakah bayi suka menjatuhkan mainan yang diberikan akan tetapi minta diambilkan
kembali?
14. Jika diberdirikan dengan bantuan anda, apakah bayi dapat bertumpu pada kedua kakinya?
15. Apakah bayi dapat mengeluarkan suara “ba, ma, ga”?
16. Apakah bayi sudah dapat melakukan semua yang terdapat pada kuesioner usia 1-5 bulan?