Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen bagi Penyedia

Kop perusahaan yang bersangkutan :
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………………………..
Alamat
: …………………………………………………….
…………………………………………………….
Jabatan
: Direktur/Pimpinan ……………..
Nama Perusahaan : …………………………………………………….
Bersama ini saya menyatakan bahwa berkas dokumen perusahaan beserta
Fotokopi yang saya sampaikan kepada LPSE Kabupaten Ogan Ilir Provinsi Sumatera
Selatan sebagai syarat registrasi/pendaftaran untuk menjadi calon penyedia barang dan
jasa pemerintah (rekanan) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir adalah :
BENAR. Apabila dikemudian hari, Data dan Dokumen yang saya berikan adalah
TIDAK BENAR, maka saya yang bertindak atas nama perusahaan dan/atau sendiri,
siap menerima sanksi sesuai dengan hukum dan peraturan perundangan-undangan
yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan
sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak mana pun.
……………….., …………… 2013
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 6.000,-
(……………………………..)
Nama dan dicap perusahaan