Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru

Surat Pernyataan Riwayat Kesehatan Calon Mahasiswa Baru
Universitas YARSI
Fakultas : ………………………
Tanggal : …….…………………
Identitas Calon Mahasiswa
Nomer Pendaftaran : …………………………………………………………………………………………
Nama Lengkap
: ………………………………………………………………………………………..
Nama panggilan
: …………………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: …………………………………………………………………………………………
Tempat & Tgl lahir
: …………………………………………………………………………………………
Agama
:………………………………………………………………………………………….
Alamat asal
: …………………………………………………………………………………………
Alamat di Jakarta
: …………………………………………………………………………………………
No telepon/ HP
: …………………………………………………………………………………………
Identitas Orangtua/wali
Nama Lengkap
: …………………………………………………………………………………………
Pekerjaan
: …………………………………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………………………………
No telepon/ HP
: ………………………………………………………………………………………………….
Riwayat Kesehatan
Ada/Tidak ada keluhan saat ini (coret salah satu), jika ya, sebutkan : ………………………………………………………..
Apakah mahasiswa pernah mempunyai atau sedang mengalami sakit atau kondisi berikut?
Berikan tanda (v) pada kolom yang tersedia. Setiap jawaban “Ya” berikan penjelasan di bagian “Keterangan”
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Kondisi
Riwayat nyeri dada atau berdebar, sebutkan…………………………
Riwayat penyakit jantung, sebutkan………………………………………
Riwayat tekanan darah tinggi, sebutkan………………………………..
Riwayat batuk lama atau sesak napas, sebutkan……………………
Riwayat penyakit paru,………………………………………………………….
Riwayat penyakit liver/hati, sebutkan…………………………………….
Riwayat penyakit usus dan gangguan perncernaan,……………….
Riwayat penyakit diabetes mellitus/kencing manis,……………….
Riwayat penyakit lambung, sebutkan…………………………………….
Riwayat gangguan pendengaran, sebutkan……………………………
Riwayat gangguan penglihatan, sebutkan………………………………
Riwayat perdarahan atau kelainan darah
Ya
Tidak
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
1
2
3
4
5
6
7
8
Riwayat penyakit ginjal atau gangguan berkemih
Riwayat penyakit saraf, sebutkan…………………………………………..
Riwayat sakit kepala berulang, sebutkan……………………………….
Riwayat pingsan berulang, sebutkan……………………………………..
Sering tiba-tiba pandangan tampak kosong/ bengong
Riwayat kejang demam, sebutkan………………………………………….
Riwayat konsumsi obat antikejang, sebutkan…………………………
Riwayat epilepsi / kejang , sebutkan………………………………………
Riwayat trauma kepala/kelainan lain dengan gejala
penurunan kesadaran,……………………………………………………………
Riwayat tumor atau kanker,sebutkan…………………………………….
Riwayat kelainan bawaan, sebutkan………………………………………
Riwayat alergi, sebutkan………………………………………………………..
Riwayat rawat inap di rumah sakit, sebutkan………………………..
Riwayat operasi, sebutkan……………………………………………………..
Riwayat trauma (fisik/psikis) masa kecil, sebutkan…………………
Riwayat gangguan tidur,………………………………………………………..
Riwayat gangguan konsentrasi dan kesulitan belajar
Riwayat phobia tertentu, sebutkan………………………………………..
Riwayat depresi atau cemas berlebihan,……………………………….
Riwayat gangguan Psikosis/ Skizofrenia…………………………………
Riwayat gangguan Bipolar
Riwayat perokok aktif,…..…batang/hari, sejak usia…………………
Riwayat minum minuman beralkohol, sejak…………………………..
Riwayat halusinasi, sebutkan………………………………………………….
Riwayat gangguan jiwa masa anak…………………………………………
Riwayat cacat tubuh, sebutkan………………………………………………
Riwayat minum obat rutin setiap hari lebih dari 1 bulan,
sebutkan……………………………………………………………………………….
Riwayat penyakit lain, sebutkan…………………………………………….
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat gangguan jiwa pada keluarga, sebutkan……………………
Riwayat penyakit darah tinggi atau kencing manis di keluarga,
sebutkan……………………………………………………………………………….
Riwayat penyakit jantung, stroke, paru atau penyakit berat
lainnya di keluarga, sebutkan………………………………………………..
Riwayat kanker di keluarga,…………………………………………………..
Riwayat percobaan bunuh diri di keluarga, sebutkan…………….
Riwayat epilepsi / kejang dalam keluarga, sebutkan………………
Riwayat kekerasan (seksual) dalam keluarga,………………………..
Riwayat penyakit lain, sebutkan…………………………………………….
Saya menyatakan bahwa seluruh isian pada formulir ini adalah benar dan saya
mengisinya dalam keadaan sehat dan tanpa paksaan dari siapapun atau tanpa ada
tekanan dari pihak manapun. Apabila di kemudian hari diketahui sebaliknya maka saya
bersedia menerima sanksi apapun dari Universitas YARSI tanpa syarat dan tuntutan
dikemudian hari sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian pernyataan yang saya buat dan tandatangan ini.
Jakarta, ………………………………….
Mengetahui/ menyetujui,
Orangtua/wali
Saya yang menyatakan
Materai 6000
(………………………………………………….)
(Nama Lengkap)
(…………………………………………………………)
( Nama lengkap)
DIISI PETUGAS KESEHATAN
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1 Keadaan Umum

Berat Badan
: …………………………………………….

Tinggi Badan
: …………………………………………….

Tekanan Darah
: …………………………………………….

Lainnya
: …………………………………………….

Kacamata
: …………………………………….

Juling
: …………………………………….

Buta warna
…………………………………...

Konjungtiva
: …………………………………….

Sclera
: …………………………………….

Lainnya
: …………………………………….

aaaaa
Serumen
: ………………………………………
aaa 

Timpani
: ……………………………………..
Lainnya
: ……………………………………..

Kebersihan
: ……………………………………….

Tonsil
: ……………………………………….

Lainnya
: ………………………………………
d hidun
……………….
: ……………………………………….
e Leher
g
KGB
: Besar/ Tidak
2 Kepala
a Mata
b Teling
c Mulut
3 Dada

Bentuk
: …………………………………...

Pernafasan
: …………………………………….

Jantung
: …………………………………….

Paru
: …………………………………….

Lainnya
: …………………………………….
Bentuk
Hepar
Bising usus
Lainnya
:
:
:
:
4 Perut




……………………………………
…………………………………..
…………………………………..
……………………………………
5 Ekstremitas
Kulit

Lainnya

: …………………………………..
: …………………………………..
Telah dilakukan pemeriksaan kesehatan atas dirinya dan dinyatakan:
SEHAT/ TIDAK SEHAT keterangan……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Dokter pemeriksa
……………………………………………………….
( Nama)
Surat Pernyataan Bukan Perokok Aktif & Peminum Minuman Beralkohol
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
:
Nomor Pendaftaran
:
Tempat/ Tanggal Lahir
:
Jenis Kelamin
:
Fakultas
:
No Telp
:
Nama Orangtua
:
Dengan ini menyatakan bahwa saya bukan perokok aktif dan peminum minuman beralkohol, jika
dikemudian hari saya terbukti demikian maka saya bersedia menerima sanksi dari Universitas YARSI
tanpa syarat dan tuntutan di kemudian hari, sesuai dengan ketentuang yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Jakarta,……………………………
Mengetahui/ menyetujui,
Orangtua/ Wali
Yang menyatakan,
Materai
(………………………………………..)
Nama
(………………………………………………)
Nama