Form D FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER
advertisement
Form D FORMULIR REGISTER DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIN PUSKESMAS Puskesmas Kabupaten Provinsi Bulan No [1] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Tgl [2] 15-5-2015 18-5-2015 18-5-2015 23-5-2015 21-5-2015 20-5-2015 23-5-2015 23-5-2015 : Kertapati : Palembang : Sumatera Selatan : Mei No. Register [3] Nama Klien [4] Junainah Rina Erlina Wati Maryani Isma Sri Haryani Nuryani Leni Anita Umur [5] 34 37 41 25 47 54 27 27 Nama Suami [6] Rosidin Rumin M. Syukri Abu Yasirliy Markim Alamat [7] OB. 27 KPT. 12 KPT. 17 KPT. 38 KR. 04 KR. 04 KPT. 13 KPT. 13 Hasil Pemeriksaan Payudara Dirujuk Normal Tumor/ Curiga Kel. benjolan Kanker payudara [8] [9] [10] [11] IVA Negatif (Normal) [12] Hasil Pemeriksaan Leher Rahim Dirujuk IVA Lesi Curiga Kel Positif luas Kanker Ginekologi [13] [14] [15] [16] Keterangan Papsmear [17] [18] Form E FORMULIR REGISTER IVA POSITIF DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DI PUSKESMAS/RS Puskesmas/RS : Kertapati Kabupaten : Palembang Provinsi : Sumatera Selatan Umur Nama Suami Almat IVA pertama (tgl) [3] [4] [5] [6] [7] Isma Sri Haryani Nuryani 47 34 27 Abu Yasirly KR. 04 KR. 04 KPT. 13 21-5-2015 20-5-2015 23-5-2015 No No. Register Nama Klien [1] [2] 1 2 3 Bulan : Mei Tahun : 2015 IVA ulang Pra Krio Positif Negatif [8] [9] Krioterapi Hari Hari ug yang Berbeda sama (tgl) [10] [11] Ada Keluha n [12] Kunjungan Ulang IVA Pasca IVA Pasca Krio 6 bln Krio 1 thn Pos Neg Pos Neg [13] [14] [15] [16] TOTAL Kepala Puskesmas Kertapati dr. Erine Dwinda Indra Putri NIP. 197801312006042012 Keterangan [17] REKAPITULASI DETEKSI DINI KANKER PAYUDARA DAN KANKER LEHER RAHIM PUSKESMAS Puskesmas Kabupater/Kota Provinsi : Kertapati : Palembang : Sumatera Selatan Bulan : Mei Tahun : 2015 Hasil Pemeriksaan PAYUDARA No [1] 1 2 3 4 Kelompok Umur Diperiksa Tumor / benjolan Curiga Kanker Kelaianan Payudara Lainnya [2] [3] [4] [5] [6] 1 1 1 1 Usia <30 thn Usia 30-39 thn Usia 40-50 thn Usia <50 thn Total 2 2 2 1 Hasil Pemerisaan LEHER RAHIM Dirujuk IVA Kelaianan Curiga Pap Positif Ginekologi Kanker Smear Lainnya [7] [8] [9] [10] Krioterapi Hari yang sama Hari yg berbeda Keterangan [11] [12] [13] Keterangan : Target 5 tahun (30-50 tahun) : Targer 1 tahun (30-50 tahun) : Cakupan IVA & CBE bulan / tahun ini (30-50 tahun) : Pengelola Program Kepala Puskesmas Kertapati Faurani NIP. 197111051993012003 dr. Erine Dwinda Indra Putri NIP. 197801312006042012
