surat pernyataan kebenaran dokumen

PENGUMUMAN PELELANGAN
NOMOR : PANPEL.AP.I. 288 /PL.02/2013-B
PT. Angkasa Pura I (PERSERO), mengundang penyedia barang dan atau jasa untuk mengikuti
pelelangan dengan metode prakualifikasi paket kegiatan sebagai berikut :
NO.
PAKET PEKERJAAN
BIDANG /SUB BIDANG
KUALIFIKASI
PAGU (Rp.)
1.
Pekerjaan Penambahan Garbarata B3
dan B2 Proyek Pengembangan Bandar
Udara
Internasional
Sepinggan
Balikpapan (PPBIS)
(23008) Konstruksi alat
angkut dan alat angkat
termasuk perawatannya
(Pekerjaan rekayasa).
Gred 6
21.486.817.000,-
2.
Pengadaan Server Untuk Back Office
Kantor Pusat.
Pemasok Barang/a/p/sc :
Komputer
Kecil
3.
Pekerjaan Pengawasan Pembangunan
Apron & Taxiway Selatan Runway
Bandar Udara Internasional Ngurah
Rai Bali.
Bidang Layanan Jasa
Inspeksi Teknik (31002)
Jasa enjiniring Fase
Konstruksi dan Instalasi
Pekerjaan Teknik Sipil
Transportasi.
Gred 4
1.137.404.753,-
4.
Pekerjaan
Jasa
Konsultansi
Manajemen
Konstruksi
Rancang
Bangun
(Design
&
Build)
Pembangunan Gedung Parkir Beserta
Fasilitas Penunjangnya (Paket 5) Di
Bandara Sepinggan Balikpapan.
Bidang Layanan Jasa
Manajemen (32001) Jasa
Manajemen Proyek
Terkait Konstruksi
Bangunan
Gred 4
1.681.364.080,-
Pekerjaan Jasa Konsultansi Pekerjaan
Loading Test Terminal Bandara Sultan
Hasanuddin Makasar.
Bidang Layanan Jasa
Inspeksi Teknik (32001)
Jasa enjiniring Fase
Konstruksi dan Instalasi
Bangunan.
Gred 2
299.574.000,-
5.
I.
396.770.000,-
Syarat – Syarat Peserta Pelelangan :
a. Lulus seleksi prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan
b. Untuk Point 1 diatas, Perusahaan sebagai Agen/Distributor/Pabrikan Peralatan Garbarata,
terdaftar di Deperindag RI, BKPM, memiliki tenaga ahli yang berpengalaman dalam Instalasi
Garbarata; atau
c. Untuk Point 1 diatas, Perusahaan Jasa Pelaksana Konstruksi yang memiliki tenaga ahli dalam
pekerjaan Garbarata, dan didukung oleh Agen/Distributor peralatan garbarata yang terdaftar di
Deperindag RI atau Pabrikan/Prinsipal Peralatan Garbarata, serta memiliki Setifikat
Kompetensi.
d. Memiliki Kemampuan Keuangan yang memadai.
e. Memiliki kemampuan pengalaman melaksanakan pekerjaan sesuai bidangnya.
f. Ketentuan/Pedoman Pelelangan yang dipakai adalah Peraturan Pengadaan dan atau Jasa yang
berlaku dan ditetapkan di lingkungan PT.Angkasa Pura I (Persero).
II. Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan/Pengembalian Dokumen
Prakualifikasi :
 Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi
Hari
: Jumat, Senin, Selasa
Tanggal
: 26, 29, 30 April 2013
Pukul
: 09.00 s.d. 15.00 WIB.
 Penyerahan / Pengembalian Dokumen Prakualifikasi
Hari
: Rabu, Kamis, Jumat
Tanggal
: 1,2,3 Mei 2013

Pukul
: 09.00 s.d. 15.00 WIB
Tempat Pendaftaran
Sekretariat Panitia Pelelangan PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, Gedung
DAPENRA Lantai 5, Kota Baru Bandar Kemayoran Blok B.12 Kav.2 Jakarta Pusat 10610
Telp. (021) 6541961 ext.2584, 2585.
III. Pendaftaran langsung oleh Direktur/Pimpinan Perusahaan harus menunjukan dan menyampaikan
identitas (foto copy SIUJK/SIUP & KTP) sedangkan pendaftar yang mewakili Direktur/Pimpinan
Perusahaan harus membawa surat kuasa dari Direktur/Pimpinan Perusahaan, bermaterai cukup
Rp.6.000,- serta melampirkan foto copy SIUJK/SIUP & KTP Penerima Kuasa.
IV. Demikian, untuk diketahui dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Jakarta, 23 April 2013.
PANITIA PELELANGAN
PT. ANGKASA PURA I (PERSERO) KANTOR PUSAT
K ETUA ,
I WAYAN SUTAWIJAYA
SYARAT – SYARAT PELELANGAN
( PRAKUALIFIKASI)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat Jakarta, akan mengadakan pelelangan pekerjaan : Sesuai
Pengumuman Pelelangan Nomor :PANPEL.AP.I.
/PL.02/2013, tanggal 15 April 2013.
I.
Jenis Pekerjaan yang akan dilelangkan :
PENAMBAHAN GARBARATA B3 DAN B2 PROYEK
INTERNASIONAL SEPINGGAN BALIKPAPAN (PPBIS)
PENGEMBANGAN
BANDARA
II. Syarat – Syarat Peserta Pelelangan
Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan PT.
Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat Jakarta serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan
dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai cukup ( Rp.6.000,-). Form. A
Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi badan hukum yang berbentuk
Perusahaan Perseroan (PT) telah disahkan oleh Departemen Kehakiman sesuai UU Perseroan Terbatas
No.40/2007 dan untuk Perseroan Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri setempat;
Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang masih berlaku dan sesuai dengan bidang
usahanya serta.
Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi oleh badan Sertifikasi / Asosiasi yang terakreditasi oleh
LPJKN/LPJKD/KADIN/KADINDA, dengan Klasifikasi :
a. Bidang Arsitektural.
1. Sub bidang : Bangunan-2 non perumahan lainnya. Kode : 21005.
2. Sub bidang : Pekerjaan pemasangan instalasi assesories bangunan termasuk perawatannya.
Kode : 21101.
3. Sub bidang : Pekerjaan dinding dan jendela kaca termasuk perawatannya. Kode : 21102.
4. Sub bidang : Pekerjaan Interior termasuk perawatannya. Kode : 21103.
b. Bidang Mekanikal.
1. Sub bidang : Instalasi pemanasan ventilasi udara dan AC dalam bangunan termasuk
Perawatannya. Kode : 23001.
c. Bidang Elektrikal.
1. Sub bidang : Instalasi listrik termasuk perawatannya. Kode : 24011.
5.
Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan /
Departemen Perdagangan yang masih berlaku;
6. Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak;
7. Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka;
8. Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Tahun
2011 dan photo copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran
kekurangan Pajak Penghasilan Badan;
9. Surat Keterangan Fiskal Pajak Tahun terakhir.
10. Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) ;
11. Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih berlaku;
12. Rekaman Rekening Koran dari bank 3 bulan terakhir (Juni, Juli dan Agustus 2012) dengan saldo akhir
sebesar 20 % dari pagu anggaran dengan saldo akhir masing-masing bulan sebesar Rp. 49.530.281.618,(Empat puluh sembilan milyar lima ratus tiga puluh juta dua ratus delapan puluh satu ribu enam ratus
delapan belas rupiah) atas nama perusahaan, atau Deposito atas nama perusahaan yang masih aktif
berlaku untuk 3 (tiga) bulan kedepan (Oktober, Nopember dan Desember 2012 ) dengan nilai sebesar 20
% dari pagu anggaran sebesar Rp. 49.530.281.618,- (Empat puluh sembilan milyar lima ratus tiga puluh
juta dua ratus delapan puluh satu ribu enam ratus delapan belas rupiah). Serta melampirkan surat kuasa
asli kepada PT. Angkassa Pura I (Persero) tentang pengecekan kebenaran rekening dan jumlah saldo
rekening bermaterai Rp. 6.000,13. Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2011 berupa Neraca Perusahaan dan Laba Rugi
Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan /Direktur Perusahaan. (untuk pekerjaan diatas 2 milyar
laporan keuangan harus dilampiri laporan keuangan perusahaan yang telah di Audit oleh
Kantor Akuntan Publik yang terdaftar di Departemen Keuangan dan tidak dalam black list
dengan opini WAJAR ).
14. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan Perusahaan yang akan menanda tangani
surat penawaran dan kontrak;
15. Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form. D
16. Data Keuangan tahun berjalan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan ; Form E
17. Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form. F
18. Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form G
19. Daftar Pengalaman Perusahaan 4 (empat) tahun terakhir dalam melaksanakan pekerjaan yang sejenis
dengan pekerjaan yang dilelangkan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan, dengan nilai kontrak
sebesar (minimal 20% - 50 %) dari pagu anggaran yang akan dilelangkan, bukti / keterangan
melampirkan photo copy kontrak / SPK serta melampirkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (
BAST) kecuali Perusahaan (Penyedia Barang dan atau Jasa yang baru berdiri kurang 3 (tiga) tahun
Form H);
20. Daftar asli pekerjaan yang sedang dilaksanakan saat ini yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan
dengan bukti melampirkan foto copy Kontrak/SPK. (Formulir bebas)
21. Surat Pernyataan Asli dari Pemberi Kerja (perusahaan lain yang memberikan pekerjaan) yang
menyatakan bahwa Penyedia Barang dan atau Jasa telah melaksanakan pekerjaan dengan baik (kualitas)
atas pekerjaan yang diberikan (atas pekerjaan yang telah diselesaikan) format bebas.
22. Dalam hal Penyedia Barang atau jasa yang melakukan kemitraan (konsorsium atau JO/KSO) wajib
mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (Konsorsium atau JO/KSO) yang disahkan oleh Notaris;
23. Menyampaikan Surat pernyataan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sangsi pidana dari pengadilan niaga/
Negeri untuk nilai pekerjaan diatas 2 Milyar. Jika nilai pekerjaan sampai dengan 2 Milyar cukup dengan
surat pernyataan yang ditandatangani Direktur atau Pimpinan Perusahaan Bermaterai cukup. ( Rp.
6000,-)
24. Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form. B
25. Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen
lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form J
26. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form. C
27. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero)
atau instansi Pemerintah / instansi lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form I
28. Daftar Tenaga Ahli / Inti Perusahaan ; Form K
28. Daftar Riwayat Hidup Tenaga Ahli / Inti ; Form L
30. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Ahli / Inti ; Form M
31. Menandatangani Pakta Integritas;
32. Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d 12, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa
diwajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (13 s/d 32), seperti contoh terlampir;
33. Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa dan menujukkan dokumen asli dan
bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari
Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP
Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang
menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai
Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta
Perusahaan yang masih berlaku;
34. Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang tercantum dalam Syarat-Syarat
Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.
II. Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan Dokumen Prakualifikasi.

Tempat Pendaftaran :

Sekretariat Panitia Pelelangan Kantor Pusat PT. Angkasa Pura I (PERSERO) Gedung DAPENRA lantai
5 kota baru bandar kemayoran blok B12 Kav 2 Jakarta Pusat 10610.
Telepon (021) 6541961 Ext. 2585
Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi :
Tanggal
Waktu

:
:
5, 6 dan 7 September 2012
10.00 s.d. 15.00 WIB
Penyerahan Dokumen Prakualifikasi
Tanggal
:
10,11 dan 12 September 2012
Waktu
:
10.00 – 15.00 WIB
3 September 2012
PANITIA PELELANGAN JASA PEMBORONGAN
PT. ANGKASA PURA I (PERSERO)
KANTOR PUSAT
Ttd
KETUA
TANDA TERIMA DOKUMEN PRAKUALIFIKASI
PEKERJAAN
:
PEKERJAAN INTERIOR (PAKET 5E), PEKERJAAN SISTEM TATA
UDARA (CHILLER, AHU, FCU DAN ASSESORIES)(PAKET 5G), DAN
FINISHING ARSITEKTUR (PAKET 5l) TERMINAL INTERNASIONAL
NGURAH RAI-BALI.
Sesuai dengan Pengumuman Pelelangan Nomor : PANPEL.AP.I.467/PL.02/2012 tanggal 3 September 2012.
Nama Perusahaan
Alamat dan Kode Pos
Telepon
Facsimile
: KSO ADHI - WIKA
: JL.GAYUNG KEBONSARI NO.167A
SURABAYA
: (031) 8287251
: (031) 8290710
PERSYARATAN CALON PENYEDIA BARANG DAN ATAU JASA
I.
Lampiran Kelengkapan Dokumen Prakualifikasi sebagai berikut :
Peserta Pelelangan adalah yang lulus seleksi Prakualifikasi yang dilaksanakan oleh Panitia Pelelangan Kantor
Pusat PT. Angkasa Pura I (PERSERO), serta harus memiliki dan menyampaikan persyaratan dokumen
Prakualifikasi sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Surat Permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi, bermaterai cukup ( Rp.6.000,-). Form. A
Photo Copy Akta Pendirian Perusahaan beserta perubahannya bagi badan hukum yang berbentuk
Perusahaan Perseroan (PT) telah disahkan oleh Departemen Kehakiman sesuai UU Perseroan Terbatas
No.40/2007 dan untuk Perseroan Komanditer (CV) telah didaftarkan di Pengadilan Negeri setempat;
Photo copy Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) yang masih berlaku dan sesuai dengan bidang
usahanya serta.
Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi oleh badan Sertifikasi / Asosiasi yang terakreditasi oleh
LPJKN/LPJKD/KADIN/KADINDA, dengan Klasifikasi :
a. Bidang Arsitektural.
1. Sub bidang : Bangunan-2 non perumahan lainnya. Kode : 21005.
2. Sub bidang : Pekerjaan pemasangan instalasi assesories bangunan termasuk perawatannya.
Kode : 21101.
3. Sub bidang : Pekerjaan dinding dan jendela kaca termasuk perawatannya. Kode : 21102.
4. Sub bidang : Pekerjaan Interior termasuk perawatannya. Kode : 21103.
b. Bidang Mekanikal.
1. Sub bidang : Instalasi pemanasan ventilasi udara dan AC dalam bangunan termasuk
Perawatannya. Kode : 23001.
c. Bidang Elektrikal.
1. Sub bidang : Instalasi listrik termasuk perawatannya. Kode : 24011.
5.
Photo copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) dari Kantor Departemen Perindustrian dan Perdagangan /
Departemen Perdagangan yang masih berlaku;
6. Photo copy Surat Keterangan Terdaftar (SKT) sebagai wajib pajak;
7. Photo copy Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dengan 15 (lima belas) digit angka;
8. Photo copy bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) Tahun
2011 dan photo copy Surat Setoran Pajak (SSP) PPh Pasal 29 (PPh Badan) untuk pembayaran
kekurangan Pajak Penghasilan Badan;
9. Surat Keterangan Fiskal Pajak Tahun terakhir.
10. Photo copy Surat Pengukuhan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) ;
11. Photo copy keterangan ijin domisili perusahaan terakhir yang masih berlaku;
12. Rekaman Rekening Koran dari bank 3 bulan terakhir (Juni, Juli dan Agustus 2012) dengan saldo akhir
sebesar 20 % dari pagu anggaran dengan saldo akhir masing-masing bulan sebesar Rp. 49.530.281.618,(Empat puluh sembilan milyar lima ratus tiga puluh juta dua ratus delapan puluh satu ribu enam ratus
delapan belas rupiah) atas nama perusahaan, atau Deposito atas nama perusahaan yang masih aktif
berlaku untuk 3 (tiga) bulan kedepan (Oktober, Nopember dan Desember 2012 ) dengan nilai sebesar 20
% dari pagu anggaran sebesar Rp. 49.530.281.618,- (Empat puluh sembilan milyar lima ratus tiga puluh
juta dua ratus delapan puluh satu ribu enam ratus delapan belas rupiah). Serta melampirkan surat kuasa
asli kepada PT. Angkassa Pura I (Persero) tentang pengecekan kebenaran rekening dan jumlah saldo
rekening bermaterai Rp. 6.000,13. Photo copy Laporan Keuangan Perusahaan Tahun 2011 berupa Neraca Perusahaan dan Laba Rugi
Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan /Direktur Perusahaan. (untuk pekerjaan diatas 2 milyar
laporan keuangan harus dilampiri laporan keuangan perusahaan yang telah di Audit oleh
Kantor Akuntan Publik yang terdaftar di Departemen Keuangan dan tidak dalam black list
dengan opini WAJAR ).
14. Photo Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Direktur / Pimpinan Perusahaan yang akan menanda tangani
surat penawaran dan kontrak;
15. Data Administrasi yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form. D
16. Data Keuangan tahun berjalan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan ; Form E
17. Daftar Susunan Pengurus Perusahaan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form. F
18. Daftar Susunan Pemilik Modal yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan; Form G
19. Daftar Pengalaman Perusahaan 4 (empat) tahun terakhir dalam melaksanakan pekerjaan yang sejenis
dengan pekerjaan yang dilelangkan yang disahkan oleh Pimpinan Perusahaan, dengan nilai kontrak
sebesar (minimal 20% - 50 %) dari pagu anggaran yang akan dilelangkan, bukti / keterangan
melampirkan photo copy kontrak / SPK serta melampirkan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (
BAST) kecuali Perusahaan (Penyedia Barang dan atau Jasa yang baru berdiri kurang 3 (tiga) tahun
Form H);
20. Daftar asli pekerjaan yang sedang dilaksanakan saat ini yang ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan
dengan bukti melampirkan foto copy Kontrak/SPK. (Formulir bebas)
21. Surat Pernyataan Asli dari Pemberi Kerja (perusahaan lain yang memberikan pekerjaan) yang
menyatakan bahwa Penyedia Barang dan atau Jasa telah melaksanakan pekerjaan dengan baik (kualitas)
atas pekerjaan yang diberikan (atas pekerjaan yang telah diselesaikan) format bebas.
22. Dalam hal Penyedia Barang atau jasa yang melakukan kemitraan (konsorsium atau JO/KSO) wajib
mempunyai perjanjian kerjasama kemitraan (Konsorsium atau JO/KSO) yang disahkan oleh Notaris;
23. Menyampaikan Surat pernyataan tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan dan atau tidak sedang menjalani sangsi pidana dari pengadilan niaga/
Negeri untuk nilai pekerjaan diatas 2 Milyar. Jika nilai pekerjaan sampai dengan 2 Milyar cukup dengan
surat pernyataan yang ditandatangani Direktur atau Pimpinan Perusahaan Bermaterai cukup. ( Rp.
6000,-)
24. Surat Pernyataan kebenaran dokumen, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form. B
25. Surat Pernyataan tunduk terhadap ketentuan yang termuat dalam dokumen prakualifikasi atau dokumen
lainnya yang terkait, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form J
26. Surat Pernyataan tidak berstatus sebagai pegawai negeri, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form. C
27. Surat Pernyataan tidak masuk dalam daftar hitam yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero)
atau instansi Pemerintah / instansi lain, bermaterai cukup (Rp.6.000,-); Form I
28. Daftar Tenaga Ahli / Inti Perusahaan ; Form K
28. Daftar Riwayat Hidup Tenaga Ahli / Inti ; Form L
30. Surat Pernyataan Sebagai Tenaga Ahli / Inti ; Form M
31. Menandatangani Pakta Integritas;
32. Disamping persyaratan sebagaimana tersebut pada butir 1 s/d 12, kepada Penyedia Barang dan atau Jasa
diwajibkan untuk mengisi formulir dokumen prakualifikasi (13 s/d 32), seperti contoh terlampir;
33. Pada saat menyerahkan dokumen prakualifikasi diminta membawa dan menujukkan dokumen asli dan
bagi petugas yang menyerahkan dan bukan pengurus perusahaan harus membawa surat kuasa dari
Direktur/Pimpinan perusahaan bermaterai cukup (Rp.6.000,-) dan melampirkan photo copy KTP
Pemberi Kuasa (Direktur/Pimpinan Perusahaan) dan photo copy KTP penerima kuasa, dan apabila yang
menyampaikan adalah Direktur /Pimpinan Perusahaan harus menunjukkan identitas sebagai
Direktur/Pimpinan Perusahaan (SIUP/Akta Perusahaan), sesuai dengan yang tercantum dalam Akta
Perusahaan yang masih berlaku;
34. Berkas dokumen prakualifikasi disusun rapi sesuai urutan yang tercantum dalam Syarat-Syarat
Pelelangan (Prakualifikasi) tersebut diatas serta dijilid/ordner yang rapi dan dibuatkan daftar isi.
II.
Tempat/waktu Pendaftaran, Pengambilan Formulir & Penyerahan Dokumen Prakualifikasi.
 Tempat Pendaftaran :
Sekretariat Panitia Pelelangan PT. Angkasa Pura I (PERSERO) Kantor Pusat Gedung DAPENRA lantai 5 kota baru
kemayoran blok B12 Kav 2 Jakarta Pusat 10610;
Telepon (021) 6541961-, Ext. 2585
 Waktu Pendaftaran dan Pengambilan Formulir Prakualifikasi :
Tanggal
:
5, 6 dan 7 September 2012
Waktu
:
10.00 s.d. 15.00 WIB
 Penyerahan Dokumen Prakualifikasi
Tanggal
:
10, 11 dan 12 September 2011
Waktu
:
10.00 – 15.00 WIB
Jakarta, 12 September 2012
Yang Mendaftar
(………………………..)
Nama Jelas dan Tanda Tangan
Jabatan : …………………….
Diterima Tanggal
Nama
Jabatan
Tanda Tangan
:
:
:
:
12 September 2012.
I Gede Wira Sarana, SE
Sekretariat Panitia Pelelangan
………………………
Catatan :
Tanda terima bukan merupakan bukti kelulusan prakualifikasi, karena berkas yang diminta akan dievaluasi kelengkapan, keabsahan dan
kesesuaian dengan syarat-syarat yang diminta pada pengumuman.
Keterangan :
1. Lembar 1 (satu) untuk Panitia (asli)
2. Lembar 2 (dua) untuk peserta pelelangan/penyedia barang dan atau jasa yang bersangkutan
Contoh Lampiran Formulir A.
SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI
____________________________________________________________________________________
……………. , ……………….. 2012
Nomor
Lampiran
Perihal
:
:
:
Permohonan Mengikuti
Prakualifikasi Penyedia Barang/Jasa.
Yth.
Kepada
Ketua Panitia Pelelangan
PT. Angkasa Pura I (Persero)
Kantor Pusat
Di
Jakarta
1.
Bersama ini dengan hormat kami mengajukan permohonan untuk mengikuti Prakualifikasi di
PT. Angkasa Pura I (Persero) Kantor Pusat, untuk pekerjaan Interior (PAKET 5E), Pekerjaan
Sistem Tata Udara (Chiller, AHU, FCU dan Assesories) (Paket 5G) Dan Finishing Arsitektur
(Paket 5I) Terminal Internasional Ngurah Rai-Bali.
2.
Sehubungan dengan hal tersebut pada butir 1 (satu) diatas, bersama ini kami lampirkan
persyaratan-persyaratan dan keterangan yang diperlukan beserta rekaman Kartu Tanda
Penduduk (KTP) dari penanggung jawab perusahaan;
3.
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Pemohon,
PT./CV. …………………………
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Meterai Rp.6.000,Tanda Tangan dan
Cap / Stempel Perusahaan
(Nama Jelas)
Catatan :
1. Perusahaan yang dimaksud dalam formulir ini adalah penyedia jasa
2. Pemohon harus Direktur Utama / Direktur / Penanggung jawab perusahaan
Contoh Lampiran Formulir B.
KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kami :
Nama Penanggung jawab
Alamat Perusahaan
Telepon Kantor
Jabatan dalam Perusahaan
:
:
:
:
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Segala dokumen dan formulir yang kami sampaikan/isi adalah benar.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen – dokumen dan formulir yang telah kami
berikan tidak benar/palsu, maka kami bersedia dikenakan sanksi sebagai berikut :
a. Administrasi, yaitu berupa dimasukkan dalam daftar hitam PT. Angkasa Pura I (Persero) dan
tidak diikutsertakan dalam setiap Pengadaan Barang dan Jasa selama 2 (dua) tahun;
b. Dituntut ganti rugi atau digugat secara perdata;
c. Dilaporkan kepada pihak yang berwajib untuk diproses secara pidana.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan penuh dengan rasa tanggung jawab.
…………. , ………………….2012
PT./CV. …………………………
Direktur
Utama/Penanggung
Perusahaan
jawab
Meterai
Rp. 6000,Dan Cap
Perusahaan
(Nama jelas)
Catatan :
Proses prakualifikasi ini dituntut kebenaran data, diperingatkan jangan sekali-kali memasukkan data
yang tidak benar.
Contoh Lampiran Formulir C.
KEPALA SURAT (KOP) PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN TIDAK BERSTATUS PEGAWAI NEGERI
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami :
Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Alamat
:
Telepon
:
Jabatan dalam Perusahaan:
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………
Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negeri
dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama
: ……………………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………………….
Telepon
: ……………………………………………………………….
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan
apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar, saya bersedia di tuntut di muka
pengadilan dan di diskualifikasi serta dikeluarkan dalam daftar calon penyedia barang/jasa di
lingkungan PT. Angkasa Pura I (PERSERO).
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
…………… , ……………… 2012
PT./CV. …………………………….
Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Meterai
Rp.6000
Dan cap
Perusahaan
Ttd
( Nama Jelas)
Contoh Lampiran Formulir D.
DATA – DATA ADMINISTRASI
a. Legalitas
1. Akta pendirian
a. Notaris
: ……………………………………………….
b. Nomor Akta : ……………………………………………….
c. Tanggal/bulan/tahun berdiri
Perusahaan : ……………………………………………….
__________________________________________________________________
2. Akta perubahan terakhir
a. Di
: ……………………………………………….
b. Nomor
: ……………………………………………….
c. Tanggal
: ……………………………………………….
__________________________________________________________________
3. Pendaftaran akta di pengadilan Negeri
Nomor/Tanggal : ……………………………………………….
__________________________________________________________________
9999 4. Pengesahan akta pendirian oleh Menteri Kehakiman
Nomor/Tanggal : ……………………………………………….
__________________________________________________________________
5. Pengumuman dalam Berita Acara Negara (untuk PT)
Nomor
: ……………………………………………….
Tanggal
: ……………………………………………….
__________________________________________________________________
b. Alamat
PerusahaanPMA/PMDN *)
6. Perusahaan
1. NamaNomor
Perusahaan
Surat Ijin: :………………………………………………….
………………………………………………
Tgl. Dikeluarkan : ……………………………………………...
2. Alamat Perusahaan
Telepon
E – Mail
3. Status Perusahaan
: …………………………………………………
…………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
:
Pusat
Cabang
4. Nama Assosiasi*)
Nomor Anggota
Berlaku sampai dengan
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
…………… , ………………2012
PT./CV. ……………………………..
Direktur Utama/Penanggung jawab
Tanda tangan dan cap
(Nama Jelas)
*) lampirkan photo copy
Contoh Lampiran Formulir E.
DATA KEUANGAN
a.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Nomor Pokok Wajib Pajak : ……………………………………………………………
b.
NO
c.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
d.
Susunan Pemilik Saham
NAMA PEMILIK
SAHAM
NO. KTP
ALAMAT
JUMLAH
Rp
PROSENTASE
Modal tetap
Bangunan Kantor
:
Bangunan Gudang
:
Bangunan Bengkel
:
Bangunan Rumah
:
Tanah
:
Kendaraan Bermotor :
Peralatan Mesin kantor
Bangunan lainnya
:
Modal Usaha.
………………….m2 = Rp. ……………………………..
………………….m2 = Rp. ……………………………..
………………….m2 = Rp. …………………………….
………………… m2 = Rp. ……………………………..
………………… m2 = Rp. …………………………….
………………….buah = Rp. …………………………….
………………… buah = Rp. ……………………………..
…………………. m2 = Rp. …………………………….
1.
2.
3.
4.
5.
Kas
Rekening Koran Bank
Tagihan/Angsuran
Kredit/Pinjaman
Garansi/Jaminan Bank
:
:
:
:
:
Rp…………………………………………………………
Rp…………………………………………………………
Rp…………………………………………………………
Rp…………………………………………………………
Rp…………………………………………………………
e. Neraca ……
e.
Neraca Perusahaan Terakhir Per tanggal ……. Bulan, ……., 20 …………..
( dalam ribuan Rp )
AKTIVA
PASIVA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------I. Aktiva Lancar
IV. Untung jangka pendek
Kas
Rp. …..
Utang dagang
Bank
Rp. …..
Utang pajak
Piutang
Rp. …..
Utang lainnya
Persediaan barang
Rp. …..
Jumlah (d)
Rp. …..
Pekerjaan dlm proses
Rp. …..
Jumlah (a)
Rp. ……V. Utang jangka panjang (e)
Rp. …..
II. Aktiva tetap
Peralatan dan mesin
Inventaris
Gedung-gedung
Jumlah (b)
III.Aktiva lainnya (c)
VI. Kekayaan bersih
Modal
Laba Rugi Tahun Lalu
Laba Rugi Tahun Berjalan
Rp. …..
Rp. …….
Rp. ……
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------Jumlah
Rp. ……
Jumlah
Rp. …..
--------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------………….. , ……………, 20...
PT./CV. …………………..
Direktur/Pimpinan Perusahaan
/Penanggung Jawab Perusahaan
Tanda tanggan &Meterai Rp.6.000,00
Stempel Perusahaan
Nama Jelas
Jabatan
Contoh Lampiran Formulir F.
DAFTAR SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN
NO
NAMA
ALAMAT
NOMOR
KTP
JABATAN
1
2
3
Mengetahui
Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir G.
DAFTAR SUSUNAN PEMILIK MODAL
NO
NAMA
ALAMAT
NOMOR
KTP
JUMLAH (RP)
PROSENTASE
1
2
3
Mengetahui
Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir H.
DAFTAR PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN
NO
JENIS
PEKERJAAN
LOKASI
PEMBERI
KERJA
KONTRAK
(NO/TANGGAL)
JANGKA
WAKTU
NILAI
KONTRAK
Mengetahui
Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Terang)
Contoh Lampiran Formulir I.
KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERMASUK DALAM DAFTAR HITAM
Yang bertanda tangan dibawah ini
: …………………………………………………
Nama Penanggung Jawab
Tempat tanggal lahir
Jabatan
Nama perusahaan
Alamat perusahaan
Nomor telepon
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tidak termasuk dalam daftar hitam
yang dikeluarkan oleh PT. Angkasa Pura I (Persero) dan atau Instansi / Perusahaan lain (atau
dilampiri keterangan lain apabila ada)
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
…………. , ……………2012
Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
Contoh Lampiran Formulir J.
KEPALA SURAT (KOP SURAT) PERUSAHAAN PESERTA LELANG/PENYEDIA BARANG/JASA
______________________________________________________________________________
SURAT PERNYATAAN
TUNDUK TERHADAP KETENTUAN PRAKUALIFIKASI
Yang bertanda tangan dibawah ini
: …………………………………………………
Nama penanggung jawab
Tempat tanggal lahir
Jabatan dalam perusahaan
Nama perusahaan
Alamat perusahaan
Nomor telepon
:
:
:
:
:
:
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa kami / perusahaan kami tunduk terhadap ketentuan yang
termuat dalam dokumen prakualifikasi dan pendukung lainnya yang terkait.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
……… , ……………2012
Yang Membuat Pernyataan
Hormat kami,
Meterai Rp.6.000,00
Tanda tangan
Cap / Stempel
Nama Jelas
Jabatan
Direktur Utama / Direktur
Contoh Lampiran Formulir
K.
DAFTAR TENAGA AHLI/INTI PERUSAHAAN
NO
NAMA
TGL/BL/TH
LAHIR
PENDIDIKAN
JABATAN
PENGALAMAN
KERJA
KEAHLIAN
Mengetahui
Direktur/Pimpinan Perusahaan
(Tanda tangan & Cap Perusahaan)
(Nama Jelas)
Jabatan
SERTIFIKAT
PELATIHAN
Contoh Lampiran Formulir L.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP TENAGA AHLI / INTI
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: 1. …………………………………………………
2. …………………………………………………
Pengalaman Kerja *)
:
1. ……………………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………………
3.dan seterusnya.
Nama (tulis lengkap dan gelar)
Alamat tempat tinggal
Telepon
Tempat/Tanggal lahir
Status Perkawinan
Keahlian
Tahun Lulus (Pendidikan terakhir)
Kursus-kursus yang diikuti
………….. , ……………2012
Disetujui oleh
(Direktur/Pimpinan Perusahaan)
(Nama Jelas)
*) Lampirkan untuk pengalaman kerja dengan isi antara lain :(tahun …s/d tahun …, proyek, lokasi, nama
perusahaan tempat kerja, jabatan di tempat kerja).
Contoh Lampiran Formulir M.
SURAT PERNYATAAN SEBAGAI TENAGA AHLI/INTI PERUSAHAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Tenaga Ahli/Inti
:
………………………………………………………
Tempat & tanggal lahir
:
………………………………………………………
Alamat tempat tinggal
:
………………………………………………………
Pendidikan terakhir
:
………………………………………………………
Keahlian
:
………………………………………………………
Adalah benar-benar Tenaga Ahli/Inti dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :
Nama Perusahaan
:
………………………………………………………
Alamat Perusahaan
:
………………………………………………………
………………………………………………………
Telepon
:
………………………………………………………
Dengan pengalaman kerja sebagaimana dalam Daftar Riwayat Hidup terlampir .
Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dengan penuh rasa tanggung jawab dan saya
bersedia di tuntut di muka pengadilan, apabila dikemudian hari pernyataan saya ternyata tidak benar.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya .
………….. , ……………… 2012
Yang Membuat Pernyataan
Meterai
Rp. 6000,ttgCap
Dan
Perusahaan
(Nama jelas)
Contoh Lampiran Formulir N.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama
Alamat
Nama Perusahaan
Jabatan
: ……………………..………..
: ……………………………….
: ……………………………….
: ……………………………….
Bahwa dalam rangka pelelangan pekerjaaan Interior (Paket 5E), Pekerjaan Sistem Tata Udara (Chiller,
AHU, FCU dan Assesories) (Paket 5G), dan Finishing Arsitektur (Paket 5l) Terminal Internasional
Ngurah Rai-Bali, dengan ini menyatakan bahwa :
1.
Tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) ;
2.
Akan melaporkan kepada pejabat yan berwenang dari PT. Angkasa Pura I (Persero) apabila
mengetahui adanya indikasi Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN) di dalam proses pelelangn
pekerjaan / penghadaan barang dan atau jasa.ini ;
3.
Dalam proses pelelangan pekerjaan / pengadaan ini, berjanji akan mengikuti pelelangan ini secara
besih, transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber
daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan dan penyelesaian pekerjaan / kegiatan ini ;
4.
Apabila saya melanggar hal-hal yang saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sangsi moral, sangsi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-udangan yang berlaku ;
……….…………, ………………. 2012
PT./CV. ………..
Direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan
Stempel Perusahaan
(Materai Rp. 6.000,-)
(Nama Jelas)
------------------- o ------------------