Perdarahan Subdural terkait Defisiensi Kompleks Protrombin Didapat

LAPORAN KASUS
Perdarahan Subdural terkait
Defisiensi Kompleks Protrombin Didapat
Anastasia
Bagian Anak, Rumah Sakit Umum Siloam, Karawaci, Tangerang, Indonesia
ABSTRAK
Defisiensi kompleks protrombin dapat disebabkan kekurangan vitamin K dan penyakit hati. Faktor risiko VKDB (Vitamin K Deficiency Bleeding)
antara lain obat yang dikonsumsi ibu (antikonvulsan, antibiotik, antituberkulosis), rendahnya bakteri usus yang memproduksi vitamin K, asupan
vitamin K rendah, gangguan hati, dan sindrom malabsorbsi. Untuk mencegah VKDB, 1 mg vitamin K1 profilaksis diberikan intramuskuler pada
semua bayi baru lahir. Vitamin K1 dan fresh frozen plasma (FFP) dapat diindikasikan untuk terapi VKDB. Kasus bayi lelaki usia 45 hari dengan
penurunan kesadaran, muntah, dan tampak pucat. Proses kelahiran dibantu oleh dukun beranak, dan setelah lahir tidak diberi vitamin K.
Temuan laboratorium menunjukkan anemia dan PT dan APTT memanjang. CT scan menunjukkan perdarahan subdural ringan. Pasien dirawat
secara konservatif dengan FFP dan vitamin K. Kondisi klinis membaik, tidak ada kelainan yang ditemukan saat pemeriksaan 1 bulan kemudian.
Kata kunci: Perdarahan subdural, protrombin, vitamin K
ABSTRACT
Prothrombin complex deficiency can be caused either by vitamin K deficiency or liver disease. Risk factors of VKDB (Vitamin K Deficiency
Bleeding) are mother’s drug (anticonvulsant, antibiotic, antituberculostatic), low vitamin K-producing GIT bacteria, low vitamin K intake, liver
disorder, and malabsorbtion syndrome. Vitamin K1 prophylaxis 1 mg is given intramuscularly to all newborn babies to prevent VKDB. Vitamin
K1 and fresh frozen plasma (FFP) may be indicated for therapy. This case presented 45 day-old boy with decreased level of consciousness, pale,
and vomiting. Born by traditional birth attendant, no vitamin K was given. Laboratory finding showed anemia, prolonged PT and APTT. CT scan
showed mild subdural bleeding. Patient was treated conservatively with FFP and vitamin K. The condition was improved, no abnormality was
found at examination 1 month later. Anastasia. Subdural Hemorrhage Associated with Acquired Prothrombin Complex Deficiency.
Keywords: Prothrombin, subdural hemoorhage, vitamin K
PENDAHULUAN
Vitamin K merupakan salah satu vitamin larut
lemak, diperlukan dalam sintesis protein
tergantung vitamin K (Vitamin K – dependent
protein ) atau GIa. Vitamin K diperlukan pada
sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX, dan
X (kompleks protrombin) serta protein C
dan S yang berperan sebagai antikoagulan
(menghambat proses pembekuan). Molekulmolekul faktor II, VII, IX, dan X disintesis dalam
sel hati dan disimpan dalam bentuk prekursor
tidak aktif; vitamin K diperlukan untuk konversi
menjadi faktor pembekuan aktif. Kekurangan
vitamin K dapat menimbulkan gangguan
proses koagulasi, sehingga cenderung terjadi
perdarahan, dikenal dengan istilah Vitamin K
Deficiency Bleeding (VKDB).1
Epidemiologi
Angka kematian akibat VKDB di Asia mencapai
Alamat Korespondensi
440
1:1200 sampai 1:1400 kelahiran; lebih tinggi
mencapai 1:500 kelahiran di daerah-daerah
yang tidak memberikan profilaksis vitamin K
rutin pada bayi baru lahir. Di Indonesia, data
VKDB nasional belum tersedia. Hingga tahun
2004 didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6
kasus di RS Dr. Sardjito Yogyakarta, dan 8 kasus
di RSU Dr. Soetomo Surabaya.2
Faktor Risiko
Faktor risiko VKDB antara lain obat-obatan
yang mengganggu metabolisme vitamin K
yang diminum ibu selama kehamilan, seperti
antikonvulsan
(karbamasepin,
fenitoin,
fenobarbital),
antibiotik
(sefalosporin),
tuberkulostatik
(INH,
rifampisin),
dan
antikoagulan (warfarin). Faktor risiko lain
adalah kurang sintesis vitamin K oleh bakteri
usus karena pemakaian antibiotik berlebihan,
gangguan fungsi hati (kolestasis), kurang
asupan vitamin K pada bayi yang mendapat
ASI eksklusif, serta malabsorpsi vitamin K
akibat kelainan usus ataupun akibat diare.1,3
Kadar vitamin K pada ASI <5 mg/mL, jauh lebih
rendah dibandingkan susu formula, yaitu 50
- 60 mg/mL. Usus bayi yang mendapat susu
formula mengandung bakteri Bacteriodes
fragilis yang mampu memproduksi vitamin
K, sedangkan pada bayi dengan ASI eksklusif,
ususnya mengandung bakteri Lactobacillus
yang tidak dapat memproduksi vitamin K.1,4
Gambaran Klinis
Diagnosis
VKDB
melalui
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
dan
laboratorium.
Anamnesis untuk informasi onset perdarahan,
lokasi perdarahan, pola pemberian makanan,
serta riwayat obat-obatan pada ibu selama
kehamilan. Pemeriksaan fisik menilai keadaan
email: [email protected]
CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016
LAPORAN KASUS
Tabel 1. Perdarahan akibat defisiensi vitamin K.1
VKDB Dini
VKDB Klasik
1-7 hari (terbanyak 3-5 hari)
VKDB Lambat (APCD)
Umur
<24 jam
Penyebab dan Faktor Risiko
Obat yang
kehamilan
Frekuensi
<5% pada kelompok risiko tinggi
Lokasi Perdarahan
Sefalhematom,
umbilikus, GIT, umbilikus, hidung, tempat suntikan, Intrakranial (30- 60%), kulit, hidung,
intrakranial, intraabdominal, GIT, bekas sirkumsisi, intrakranial
GIT, tempat suntikan, umbilikus, UGT,
intratorakal
intratorakal
Pencegahan
-penghentian/ penggantian obat -Vit K profilaksis (oral / i.m)
penyebab
asupan vit K adekuat
diminum
umum bayi dan lokasi perdarahan, seperti
umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi.
Perdarahan intrakranial merupakan 8090% manifestasi klinis VKDB, menyebabkan
mortalitas (10-25%) dan kecacatan cukup
tinggi (40-65%). Perdarahan intrakranial
pada neonatus dicurigai bila ada riwayat
prematuritas, persalinan dengan alat
(vakum atau forsep), ada kejang fokal. Pada
pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran
menurun, jejas vakum atau forsep, fontanel
anterior membonjol, perdarahan subhialoid
retina, pucat, refleks ekstremitas meningkat,
dan/ atau hemiparesis. Pada bayi berusia 1-3
bulan dapat ditemukan manifestasi klinis
pucat, kejang fokal, kesadaran menurun,
fontanel anterior membonjol, perdarahan
subhialoid retina, dan/atau hemiparesis;
perdarahan intrakranial perlu dicurigai
disebabkan defisiensi kompleks protrombin
didapat akibat kekurangan vitamin K.5
2 minggu – 6 bulan (terutama 2-8 Segala usia
minggu)
selama Pemberian makanan terlambat, asupan Asupan vit K inadekuat, kadar vit Obstruksi bilier penyakit hati
vit K inadekuat, kadar vit K rendah pada K rendah pada ASI, tidak dapat malabsorpsi asupan kurang (nutrisi
ASI, tidak dapat profilaksis vit K
profilaksis vit K
parenteral)
0,01-1%
(tergantung pola makan bayi)
4-10 per 100.000 kelahiran (terutama
di Asia Tenggara)
Vit K profilaksis (i.m)
asupan vit K adekuat
Pada anak yang lebih besar dengan ubunubun sudah menutup, riwayat trauma kepala,
penyakit darah, muntah berlebihan, kejang
fokal atau umum, pucat, jejas trauma di
kepala, kesadaran menurun, papil edema atau
perdarahan subhialoid retina dan hemiparesis,
memerlukan pemeriksaan CT scan kepala.
Pada keadaan ubun-ubun besar belum
menutup dapat dilakukan pemeriksaan USG
kepala. Pada prematuritas dengan masa gestasi
kurang dari 32 minggu atau berat lahir kurang
dari 1500 gram, dianjurkan pemeriksaan USG
kepala dalam 7 hari pertama kehidupan untuk
mendeteksi perdarahan intrakranial. CT scan
merupakan pemeriksan penyaring terpilih
pada anak dengan perdarahan intrakranial
akut (kurang dari 2 minggu), sedangkan
MRI lebih sensitif untuk perdarahan subakut
ataupun kronik.5 Berdasarkan hasil penemuan
radiologis perdarahan intrakranial dibagi
menjadi: kecil (<3cm), sedang (3-6cm), dan
besar (>6 cm).
Pemeriksaan Penunjang
Tabel 2. Gambaran laboratorium VKDB dan penyakit
hati1
Morfologi
Eritrosit
Normal
Sel target
PTT
Memanjang
Memanjang
PT
Memanjang
Memanjang
FDP
(Fibrin Normal
Degradation
Product)
Normal/naik
sedikit
Trombosit
Normal
Normal
Faktor Koagulasi II, VII, IX, X
yang Menurun
CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016
I, II, V, VII, IX, X
Secondary PC Deficiency
Terapi
AAP (2003) merekomendasikan pemberian
vitamin K dosis tunggal 0,5 – 1 mg pada semua
bayi baru lahir.6 Departemen Kesehatan
RI bersama tim Teknis Health Technology
Assement (HTA) dan organisasi profesi telah
melakukan kajian pemberian vitamin K1
pada bayi baru lahir sejak tahun 2002 dan
merekomendasi semua bayi baru lahir
harus mendapat profilaksis 1 mg vitamin K1
intramuskuler (rekomendasi A). Injeksi vitamin
K berperan penting dalam dua cara. Pertama,
vitamin K masuk ke aliran darah bayi dan
segera meningkatkan jumlah vitamin K darah,
sehingga kadar vitamin K pada bayi tidak
menurun sangat rendah dalam beberapa hari
pertama kehidupan. Sebagian besar vitamin
K akan disimpan dalam hati dan digunakan
oleh sistem pembekuan. Kedua, sisa vitamin
K dilepaskan perlahan-lahan selama 2-3 bulan,
menyediakan sumber tetap vitamin K sampai
bayi memiliki sumber lainnya dari diet.7
Ibu hamil pengguna antikonvulsan harus
mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari
selama trimester ketiga atau 10 mg i.m pada 24
jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya
diberi vitamin K1 1 mg i.m dan diulang 24 jam
kemudian.3,6
Bayi yang dicurigai mengalami VKDB harus
segera mendapat pengobatan vitamin K1
1 – 2 mg/hari selama 1 – 3 hari.1,3 Pemberian
fresh frozen plasma (FFP) 10 – 15 mL/kgBB
dapat dipertimbangkan pada bayi dengan
perdarahan luas, mampu meningkatkan kadar
faktor koagulasi tergantung-vitamin K sampai
0,1 – 0,2 unit/mL.1,3,4 Respons pengobatan
diharapkan terjadi dalam 4 – 6 jam, ditandai
dengan berhentinya perdarahan dan
perbaikan faal hemostasis. Pada bayi cukup
bulan, jika tidak membaik dalam 24 jam harus
dipikirkan penyebab lain, misalnya penyakit
hati.3
Prognosis VKDB ringan umumnya baik, akan
membaik dalam 24 jam setelah mendapat
vitamin K1. Angka kematian VKDB dengan
perdarahan berat, seperti intrakranial,
intratorakal, dan intraabdominal, sangat
tinggi. Pada perdarahan intrakranial angka
kematian dapat mencapai 25% dan kecacatan
permanen mencapai 50 – 65%.1,3
Dalam satu penelitian disebutkan bahwa cara
pemberian susu, profilaksis intramuskuler
vitamin K1, penggunaan ekstrak herbal
dan konsentrasi vitamin K (K1 dan K2MK4)
441
LAPORAN KASUS
dalam ASI merupakan faktor-faktor yang
berhubungan dengan sindrom VDKB.
Rendahnya tingkat vitamin K1 dan K2MK4
dalam ASI adalah faktor kunci terjadinya
VDKB pada bayi dengan ASI eksklusif. Oleh
karena itu, vitamin K1 intramuskuler sebagai
profilaksis harus rutin direkomendasikan untuk
bayi baru lahir yang akan diberi ASI. Efektivitas
profilaksis vitamin K1 oral masih harus diteliti
lebih lanjut.8,9 Pemberian profilaksis vitamin K
intramuskuler harus diperhatikan pada bayi
dengan gangguan fungsi hati yang belum
diketahui, karena tidak dapat memberikan
proteksi penuh.
Terapi operasi diperlukan pada kasus
perdarahan intrakranial sedang hingga berat,
vitamin K dan FFP hanya menghentikan
perluasan perdarahan intrakranial, tetapi
bukan terapi utama perdarahan intrakranial
luas. Pada penelitian 11 kasus perdarahan
intrakranial sedang-berat, 9 kasus menjalani
operasi dan semuanya mempunyai prognosis
baik, 2 pasien tidak menjalani operasi dan
meninggal. Dua kasus perdarahan intrakranial
kecil dirawat konservatif dengan vitamin K dan
FFP.11
KASUS
Bayi lelaki berusia 45 hari datang ke UGD RSU
dengan keluhan muntah-muntah, lemas serta
tidak dapat menyusu sejak kemarin. Pasien
tampak pucat dan merintih. Tidak ada keluhan
kejang dan demam. BAB dan BAK normal.
Riwayat persalinan normal cukup bulan
ditolong oleh dukun beranak. Bayi mendapat
ASI hingga saat ini.
Saat pemeriksaan fisik didapatkan bayi
somnolen dengan berat badan 3,7 kg. Tandatanda vital dalam batas normal. Didapatkan
ubun-ubun besar menonjol, konjungtiva
anemis dan kuku jari pucat. Pupil anisokor
tetapi refleks cahaya masih positif. Tidak ada
riwayat trauma sebelumnya. Pemeriksaan
paru, jantung, abdomen dalam batas normal.
Tidak ada kesan hemiparesis.
Pemeriksaan laboratorium mendapatkan Hb
4,64 dengan pemanjangan PT 1,8 kali dan APTT
3 kali kontrol. CT-scan kepala mendapatkan
perdarahan
subdural
subakut
pada
konveksitas fronto-parietal dan pada fissura
interhemisfer dengan ketebalan +/- 1,27 cm,
menekan serebri kanan menyebabkan midline
shift ke kiri dan edema serebri.
442
Gambar. CT scan kepala: Perdarahan subdural subakut fronto-parietal dan pada fisura interhemisfer dengan
ketebalan +/- 1,27 cm menekan serebri kanan menyebabkan midline shift ke kiri dan edema serebri.
Ditegakkan diagnosis VDKB lambat atau APCD
(Acquired Prothrombin Complex Deficiency)
dengan perdarahan subdural.
Segera diberikan injeksi vitamin K 1 x 0,5 mg
untuk 3 hari, transfusi FFP (fresh frozen plasma)
2 x 60 mL (selang 24 jam), PRC (packed red
cell) 2 x 30 mL, dan cryoprecipitate 2 x 60 mL.
FFP terlebih dahulu diberikan dilanjutkan
PRC dan cryoprecipitate dengan selang 4
jam. Pemantauan ketat terhadap kesadaran,
balance cairan, dan produksi urin. Setelah
perawatan hari ke-3 pasien menunjukkan
perbaikan, tampak aktif dan menyusu dengan
baik. Perbaikan laboratorium, PT dan APTT
<1,5x. Direncanakan operasi burrhole untuk
evakuasi perdarahan subdural tetapi keluarga
menolak. Pada hari ke-6 pasien pulang dengan
keadaan baik.
Setelah 1 bulan pasien kontrol dan
menunjukkan perbaikan. Tidak ada kejang,
tidak ada kelemahan motorik, dan menyusu
dengan baik.
DISKUSI
Faktor risiko terbesar kasus ini adalah
pertolongan persalinan oleh dukun beranak,
sehingga saat bayi baru lahir tidak diberi
injeksi vitamin K 1 mg. Semua bayi terlahir
dengan kadar vitamin K rendah dalam darah,
karena vitamin K tidak melewati plasenta
dengan baik. Kemudian bayi juga menyusu
dengan ASI yang juga memiliki kadar vitamin
K rendah.
Pada bayi ini, gejala klinis pertama kali
tampak lemas dan pucat serta tidak
menyusu dengan baik disertai muntahmuntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan
ubun-ubun
besar
menonjol
dengan
pupil anisokor mencurigakan adanya
peningkatan tekanan intrakranial, dalam hal
ini perdarahan intrakranial. Hasil laboratorium
juga menunjukkan adanya anemia yang
merupakan tanda perdarahan, dalam kasus
ini perdarahan intrakranial yang merupakan
manifestasi tersering perdarahan pada VDKB
lambat. Pemanjangan PT dan APTT merupakan
suatu tanda kelainan faktor pembekuan yang
dapat ditemukan pada VDKB.
Pada kasus ini tidak ada riwayat trauma,
menyingkirkan kemungkinan perdarahan
akibat trauma. Tidak ada demam sebelumnya
dengan hasil laboratorium leukosit dengan
differential count normal, menyingkirkan
penyebab infeksi. SGOT dan SGPT normal
menyingkirkan adanya gangguan fungsi hati.
Anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang
mengarah pada diagnosis VDKB awitan
lambat/ APCD dengan komplikasi perdarahan
intrakranial.
Pada CT scan didapatkan perdarahan subdural
dengan midline shift. Ditentukan terapi operasi
untuk evakuasi perdarahan subdural sehingga
mengurangi tekanan intrakranial. Vitamin
CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016
LAPORAN KASUS
K, transfusi FFP, PRC, dan cryoprecipitate
diberikan sebagai terapi faktor-faktor koagulasi
serta membuat kondisi optimal untuk operasi.
Selama perawatan konservatif, kesadaran bayi
membaik dan mulai bisa menyusu. Keluarga
tidak menyetujui tindakan operasi. Secara
klinis perdarahan tidak meluas dan tekanan
intrakranial turun dengan terapi konservatif
setelah 3 hari perawatan. Terapi operatif
dilakukan pada perdarahan intrakranial
sedang hingga berat.
SIMPULAN
Diagnosis
VKDB
melalui
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
laboratorium,
dan
pencitraan. Anamnesis untuk mencari
informasi onset perdarahan, lokasi perdarahan,
pola pemberian makanan, serta riwayat
obat-obatan pada ibu selama kehamilan.
Pemeriksaan fisik ditujukan untuk menilai
keadaan umum bayi dan lokasi perdarahan.
Pemeriksaan laboratorium mendapatkan
pemanjangan PT, APTT, dan faktor-faktor
koagulasi menurun. Pemeriksaan USG kepala
dan CT scan dibutuhkan untuk mencari
perdarahan intrakranial yang merupakan
komplikasi tersering VDKB. Terapi konservatif
vitamin K dan FFP diberikan pada perdarahan
intrakranial kecil. Kasus sedang dan berat
memerlukan
operasi
untuk
evakuasi
perdarahan.
DAFTAR PUSTAKA :
1. Isarangkura P, Chuansumrit A. Vitamin K deficiency in infant. E-Jnl ResearchGate [Internet]. 1999. Available from: http://www.ishapd.org/1999/43.pdf.
2. Windiastuti E. Epidemiology of vitamin K deficiency. KONIKA XIV. Bandung; 2005.
3. Respati H, Reniarti L, Susanah S. Gangguan pembekuan darah didapat: Defisiensi vitamin K. In: Permono B, Sutaryo, Ugrasena IDG, Windiastuti E, Abdulsalam M,
editors. Buku ajar hematologi-onkologi anak. Jakarta: Badan Penerbit IDAI; 2005. p. 182-96.
4. Chalmers EA, Gibson BE. Acquired disorders of hemostasis during childhood. In: Lilleyman J, Hann I, Blanchette V, editors. Pediatric hematology. 2nd ed. London:
Churchill Livingstone; 2000:629-49. 4
5. Irawan M. Pendekatan klinis berbagai kasus neurologi anak yang membutuhkan pemeriksaan pencitraan. Sari Pediatri; 2003: 5 (2). p. 85 – 90,
6. American Academy of Pediatrics, Committee on Fetus and Newborn. Controversies concerning vitamin K and the newborn. Pediatrics 2003;112:191-2.
7. Centeal for Disease Control and Prevention. Vitamin K deficiency bleeding [Internet]. 2014 [cited 2015 Oct 20]. Available from: ww.cdc.gov/ncbddd/vitamink/faqs.
html
8. Boonchian P, Sutthichai J. Risk factors of acquired prothrombin complex deficiency syndrome: A case-control study. J Med Assoc Thai. 2008; 91 (Suppl 3): 1-8
9. Shearer MJ. Vitamin K deficiency bleeding in early infancy. Blood Rev. 2009;23(2):49-59
10. Van Winckel M1, De Bruyne R, Van De Velde S, Van Biervliet S. Vitamin K, an update for the paediatrician. Eur J Pediatr. 2009;168(2):127-34.
11. Lola P, Eka N, Evodia, Tiya M. Good outcomes in operative management of a serial case report. Paediatr Indones. 2011;51(5):298-302.
CDK-241/ vol. 43 no. 6 th. 2016
443