pemerintah kabupaten rokan hulu
advertisement
PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN HULU PERATURAN DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU NOMOR 3 TAHUN 2011 TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI ROKAN HULU, Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah, maka perlu diatur kembali segala bentuk peraturan daerah yang mengatur tentang retribusi daerah Kabupaten Rokan Hulu; b. bahwa retribusi daerah merupakan salah satu sumber pendapatan daerah yang penting guna membiayai pelaksanaan pemerintahan daerah; c. bahwa dalam rangka pembentukan retribusi daerah UndangUndang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah telah meberikan batasan terhadap objek retribusi yang dapat dibentuk di daerah; d. bahwa Peraturan Daerah yang mengatur tentang Retribusi Jasa Umum di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu yang pernah ada dirasakan tidak sesuai lagi dengan situasi dan kondisi saat ini sehingga perlu diganti; e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Jasa Umum; Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209); 2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821); 3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 tentang Pembentukan Kabupaten Pelalawan, Kabupaten Rokan Hulu, Kabupaten Rokan Hilir, Kabupaten Siak, Kabupaten Karimun, Kabupaten Natuna, Kabupaten Kuantan Singingi, dan Kota Batam (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 1 Nomor 181, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3902) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2008, tentang Perubahan Ketiga Atas Undang-undang Republik Indonesia Nomor 53 Tahun 1999 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 107, Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 4880); 4. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2003 Tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286); 5. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389); 6. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali dengan Undang-undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); 7. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4483); 8. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 22 Tahun 2009 Tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 196, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5025); 9. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5049); 10. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun 2009 Tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059); 11. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063) 12. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); 2 13. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4500); 14. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); 15. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten / Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737); 16. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 41 Tahun 2007 tentang Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741); 17. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 69 Tahun 2010 tentang Tata Cara Pemberian dan Pemanfaatan Insentif Pemungutan Pajak Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5161); 18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2007 tentang Perubahan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006; 19. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007 tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; 20. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 11/PMK-07/2010 tentang Tatacara Pengenaan Sanksi Terhadap Pelanggaran Ketentuan Dibidang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah; 21. Keputusan Menteri PU Nomor 441 Tahun 2000 tentang Ketentuan Teknis Penanggulangan Kebakaran Pada Gedung. Dengan Persetujuan Bersama DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU Dan BUPATI ROKAN HULU MEMUTUSKAN : Menetapkan : PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI JASA UMUM. 3 BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan : 1. Daerah adalah Kabupaten Rokan Hulu. 2. Pemerintah Daerah adalah Bupati sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 3. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah, yang selanjutnya disingkat DPRD adalah lembaga perwakilan rakyat daerah sebagai unsur penyelenggara Pemerintahan Daerah. 4. Bupati adalah Bupati Rokan Hulu. 5. Pejabat adalah pegawai yang diberi tugas tertentu di bidang retribusi daerah sesuai dengan dengan peraturan perundang-undangan. 6. Retribusi Daerah, yang selanjutnya disebut Retribusi, adalah pungutan Daerah sebagai pembayaran atas jasa atau pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau Badan. 7. Jasa adalah kegiatan Pemerintah Daerah berupa usaha dan pelayanan yang menyebabkan barang, fasilitas, atau kemanfaatan lainnya yang dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 8. Jasa Umum adalah jasa yang disediakan atau diberikan oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh orang pribadi atau Badan. 9. Poliklinik Kesehatan adalah satuan fungsional didalam instalasi rawat jalan yang melaksanakan upaya kesehatan kepada masyarakat baik untuk peningkatan, pencegahan, pengobatan maupun pemulihan kesehatan; 10. Direktur RSUD adalah pejabat tertinggi di RSUD dan sebagai unsur pelaksana Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu di bidang Kesehatan ; 11. Rumah Sakit adalah sarana kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara merata dengan mengutamakan upaya penyembuhan penyakit dan pemulihan kesehatan yang dilaksanakan secara serasi dan terpadu dengan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan penyakit dalam suatu tatanan rujukan serta dapat dimanfaatkan untuk pendidikan tenaga kesehatan dan penelitian. 12. Dokter/ Dokter Gigi adalah Dokter/ Dokter Gigi lulusan pendidikan kedokteran/ kedokteran Gigi baik didalam maupun diluar negeri yang dilakukan yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dengan Ketentuan Perundangundangan yang berlaku; 13. Dokter Spesialis adalah Dokter yang telah melanjutkan profesionalnya menurut bidang disiplin ilmunya masing-masing. pendidikan 14. Operator adalah Dokter/ Dokter Gigi/ Dokter Spesialis yang melakukan tindakan medis dan atau operasi yang dilakukan di instalasi Kesehatan. 15. Jasa Sarana Rumah Sakit adalah Imbalan yang diterima atas penggunaan fasilitas pelayanan diluar bahan dan alat habis pakai. 16. Pasien adalah setiap orang yang datang ke rumah sakit untuk mendapatkan pelayanan kesehatan. 4 17. Tenaga Kefarmasian adalah tenaga yang melaksanakan pekerjaan dibidang pelayanan kefarmasian yang meliputi Apoteker, Analis Farmasi dan Asisten Apoteker; 18. Tenaga Keteknisian Medis adalah Radiografer, Tenaga Laboratorium, Fisioterapi, Teknisi Gigi, Teknisi Elektromedis, Refrasionis, Optisien, Ortotik Prostetik, Teknisi Transfus, Rekam Medik dan Tenaga keteknisian yang lain. 19. Bidan adalah tenaga kesehatan yang melaksanakan tugas dan tanggung jawab kebidanan sesuai pendidikan bidan. 20. Perawat/ Paramedis adalah tenaga profisional yang melaksanakan tugas dan tanggung jawab keperawatan sesuai dengan kode etik keperawatan. 21. Staf Medis Fungsional adalah kelompok Dokter/ Dokter Gigi/ Farmasi/ Psikolog yang bekerja secara fungsional di instalasi kesehatan. 22. Pasien Terlantar adalah pasien yang tidak memiliki sanak keluarga, tidak ada yang mengurus, tidak memiliki identitas (Mr. X), kesadarannya hilang dan tidak ada penjaminnya, tidak mampu membayar atau kepadanya tidak dapat diidentifikasi untuk data administrasi. 23. Pasien Miskin adalah pasien yang sama sekali tidak mempunyai kemampuan untuk membayar biaya kesehatannya. 24. Pasien Tahanan adalah pasien yang sedang dalam status tahanan yang berwajib. 25. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa perlu tinggal di rawat inap. 26. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang harus diberikan secepatnya untuk mencegah/ menanggulangi resiko kematian atau kecacatan. 27. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan terhadap pasien yang masuk ke sarana pelayanan kesehatan dengan menempati tempat tidur ruang inap untuk keperluan observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. 33. Rawat Intensif adalah pelayanan yang diberikan di ruangan ICU (Intensif Care Unit), CVCU (Cardio Vascular Care Unit), NICU (Neonatal Intensif Care Unit), PICU (Pediatric Intensif Care Unit). 34. Instalasi Gawat Darurat selanjutnya disingkat IGD adalah pelayanan yang tersedia dalam waktu 24 jam, ada dokter dan perawat jaga on site, ada dokter konsulen jaga on call, ada petugas jaga dari pelayanan radiologi dan laboratorium on site. 35. Pelayanan keperawatan adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan. 36. Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum, regional dan lokal. 37. Tindakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembiusan. 38. Pelayanan Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi wicara, ortotik/protetik dan lain-lain. 39. Pelayanan Medik Gigi dan Mulut adalah pelayanan paripurna meliputi upaya penyembuhan dan pemulihan yang selaras dengan upaya pencegahan penyakit gigi/mulut serta peningkatan kesehatan gigi dan mulut pasien Rumah Sakit. 5 40. Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan paripurna mencakup mulai perencanaan, pengadaan, penyimpanan perbekalan farmasi, dispesing obat berdasarkan resep dokter bagi pasien, pengendalian mutu dan pengendalian distribusi serta pengendalian penggunaannya di rumah sakit, pelayanan farmasi klinik yang mencakup pelayanan langsung kepada pasien maupun profesi kesehatan lainnya. 41. Pelayanan Informasi Obat adalah sebagai kegiatan penyediaan dan pemberian informasi. 42. Pelayanan Cito adalah pelayanan yang tidak terencana yang harus segera dilaksanakan untuk mencegah resiko kematian atau mencegah/mengurangi resiko kecacatan dan dilakukan dalam waktu maksimal 6 jam setelah diputuskan. 43. Pemulasaran / perawatan jenazah adalah kegiatan yang meliputi perawatan jenazah, konservasi bedah mayat yang dilakukan untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan proses peradilan. 44. Rehabilitasi Medik adalah pelayanan yang diberikan oleh Unit Rehabilitasi Medik dalam bentuk Pelayanan Fisioterapi, Terapi Okupasional, Terapi Wicara, Bimbingan Sosial Medik, dan Iain-lain. 45. Bahan dan alat adalah, obat bahan kimia, alat kesehatan, bahan radiologi dan bahan lainnya untuk digunakan langsung atau tidak langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, perawatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya. 46. Visite adalah kunjungan pemeriksaan dokter terhadap pasien. 47. Asuhan Keperawatan adalah bantuan profesional yang diberikan oleh tenaga keperawatan kepada pasien, keluarga dan masyarakat dengan memperhatikan kebutuhan manusia seutuhnya baik sakit maupun sehat tanpa memandang bangsa, suku, agama, pendidikan dan status lainnya. 48. Tindakan Keperawatan adalah pelaksanaan rencana tindakan yang oleh parawat/bidan agar kebutuhan pasien terpenuhi secara optimal, baik secara mandiri dan atau bekerjasama dengan tim medis. 49. Visum Et Repertum adalah surat keterangan dari dokter atau pemerintah untuk memenuhi permintaan penyidik tentang keadaan pasien guna penyidikan. 50. Pola Tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif pelayanan kesehatan. 51. Jasa Pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan administrasi atau pelayanan lainnya. 52. Jasa Medis adalah imbalan atas jasa yang diberikan oleh dokter spesialis, dokter asisten ahli, dokter umum, dokter gigi, psikolog dan tenaga medis lainnya secara langsung kepada pasien dalam rangka melakukan observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, tindakan/manover/perasat, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya. 53. Jasa Pelayanan Farmasi adalah imbalan yang diterima oleh petugas atas pelayanan farmasi yang diberikan kepada pasien. 54. Jasa Keperawatan adalah imbalan yang diterima oleh profesi keperawatan, observasi dalam rangka asuhan keperawatan dan asuhan kebidanan. 55. Obat-obatan adalah barang farmasi berupa sediaan yang dapat disuntikkan, dioles, dihisap atau diminumkan kepada konsumsi secara langsung oleh pasien dalam proses pengobatan. 6 56. Akomodasi adalah fasilitas rawat inap termasuk jasa pelayanan dan makanan pasien. 57. Sampah adalah benda-benda atau barang yang tidak berguna dan/atau oleh pemakaiannya dianggap mengganggu kebersihan lingkungan. 58. Penduduk adalah setiap orang baik Warga Negara Republik Indonesia maupun Warga Negara Asing yang bertempat tinggal tetap di dalam Wilayah Negara Republik Indonesia yang telah memenuhi ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. 59. Kartu Tanda Penduduk adalah kartu sebagai tanda bukti (legitimasi) bagi setiap penduduk dalam wilayah negara Republik Indonesia. 60. Akta Catatan Sipil ádalah akta autentik yang berisi catatan lengkap seseorang mengenai kelahiran, perkawinan, perceraian, kematian, pengakuan dan pengesahan anak, pengangkatan anak dan perubahan nama yang diterbitkan dan disimpan oleh Instansi Pelaksana (IP) sebagai dokumen negara. 61. Kutipan Akta adalah catatab pokok yang dikutip dari akta catatan sipili dan merupakan alat bukti sah bagi diri yang bersangkutan maupun pihak ketiga pengeshan anak, pengangkatan anak dan perubahan nama. 62. Kutipan Akta kedua dan seterusnya adalah Kutipan akta catatan sipil yang kedua dan seterusnya diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil karena kutipan akta yang asli (pertama) hilang, rusak atau musan estela dibuktikan dengan surat keterangan oleh pihak yang berwajib. 63. Salinan akta adalah salinan lengkap isi akta catatan sipil yang diterbitkan oleh Instansi Pelaksana. 64. Tanda bukti pelaporan adalah tanda bukti yang diterbitkan oleh instansi pelaksana pelaporan yang dilakukan warga negara indonesia mengenai perkawinan dan perceraian bagi yang bukan beragama islam, kelahiran dan kematian yang di daftarkan di luar negeri. 65. Retribusi Parkir Ditepi Jalan Umum adalah Pungutan Daerah sebagai pembayaran atas pemakai tempat parkir di tepi Jalan Umum yang ditetapkan oleh Bupati. 66. Pasar adalah tempat pertemuan antara penjual dan pembeli yang melakukan transasksi. 67. Badan adalah sekumpulan orang dan/atau modal yang merupakan kesatuan, baik yang melakukan usaha maupun yang tidak melakukan usaha yang meliputi perseroan terbatas, perseroan komanditer, perseroan lainnya, badan usaha milik negara (BUMN), atau badan usaha milik daerah (BUMD) dengan nama dan dalam bentuk apa pun, firma, kongsi, koperasi, dana pensiun, persekutuan, perkumpulan, yayasan, organisasi massa, organisasi sosial politik, atau organisasi lainnya, lembaga dan bentuk badan lainnya termasuk kontrak investasi kolektif dan bentuk usaha tetap. 68. Lingkungan daerah pasar adalah tempat lain lingkungan pasar yang radius 300 m. 69. Retribusi pasar yang selanjutnya disebut Retribusi adalah pembayaran atas penyediaan fasilitas pasar oleh berupa halaman/pelataran, kios dan/atau los yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang tidak masuk yang dikelola oleh Perusahan Daerah (PD). 70. Pelayanan Pasar adalah Fasilitas pasar yang berupa pelataran los yang dikelola oleh Pemerintah Daerah dan khusus disediakan untuk pedagang tidak termasuk yang dikelola oleh Perusahaan Daerah (PD). 7 71. Bangunan-bangunan adalah semua bangunan yang berada dalam pasar yang dipergunakan untuk keperluan berjualan. 72. Rumah Toko (Ruko) adalah bangunan tetap berbentuk rumah dan toko yang dibangun dilingkungan pasar. 73. Toko gudang adalah bangunan tetap berbentuk toko dan gudang yang dibangun dilingkungan pasar. 74. Kios adalah bangunan tetap di dalam bentuk petak yang berdinding keliling dan berpintu yang dipergunakan untuk berjualan. 75. Los adalah bangunan tetap di dalam pasar yang sifat terbuka dan tanpa dinding keliling yang dipergunakan untuk berjualan. 76. Pengujian Kendaraan Bermotor adalah pelayanan pemerintah daerah untuk melaksanakan pengujian kendaraan bermotor.Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran adalah Retribusi atas jasa pemeriksaan atau pengujian alat Pemadam Kebakaran dan sejenisnya yang khusus disediakan dan diberikan oleh Pemerintah Daerah.Racun Api adalah zat atau bahan pemadam api yang disimpan dalam tabung besi dan sejenisnya yang dapat digunakan sebagai alat pemadam api. 77. Hydrant adalah alat pompa air yang dipergunakan dengan cara menyedot sumber air dan disemprotkan ke sumber kebakaran dan memenuhi standar nasional. 78. Springkler adalah alat pendeteksi dan pencegah kebakaran secara dini berdasarkan deteksi asap atau api dalam bangunan atau gedung serta bekerja secara otomatis dengan menyemprotkan cairan yang berisi air. 79. Springkler Otomatis adalah suatu system pemancar air yang bekerja secara otomatis bilamana temperature rungan mencapai suhu tertentu. 80. Smoke Detector adalah alat untuk mendeteksi asap pada awal kebakaran yang dapat menghidupkan alarm dalam system. 81. Head Detector adalah suatu alat yang berpungsi untuk mendeteksi adanya suatu kebakaran. 82. Break Glas adalah alat pendeteksi dan pencegah kebakaran secara dini berdasarkan deteksi asap atau api dalam bangunan atau gedung yang bekerja secara manual dengan menyemprotkan gas dan air saat terjadi kebakaran. 83. Alaram adalah suatu alat untuk memberi tahukan terjadinya kebakaran tingkat awal yang mencakup alarm kebakaran manual dan atau alarm kebakaran otomatis. 84. Lampu indikator adalah suatu alat yang mengeluarkan cahaya saat terjadinya kebakaran yang menunjukkan kearah mana seseorang melangkah saat terjadinya kebakaran. 85. Seanese conection adalah suatu alat yang menghubungkan antara hydrant dengan selang kebakaran dan digunakan untuk penyemprotan saat terjadi kebakaran. 86. Kendaraan bermotor umum adalah kendaraan bermotor roda empat (4 ) atau lebih seperti angkutan mobil penumpang umum, mobil bus umum, mobil bus khusus, mobil pick-up, mobil truk umum dan tidak umum, mobil tangki BBM/CPO/GAS dan mobil taxi yang digunakan untuk usaha. 8 87. Alat proteksi penanggulangan kebakaran adalah sarana dan prasarana yang terpasang pada setiap bangunan atau gudung dan merupakan bagian dari bangunan yang berfungsi untuk menjaga keselamatan jiwa, harta dan gedung itu sendiri dari ancaman bahaya kebakaran seperti Hydrant Box, Hydrant Halaman, Springkler, Smoke Detector, Break Glas, Alarm, Lampu Indikator, Tangga Darurat, Pintu penyelamat dan alat-alat pendukung proteksi penanggulangan kebakaran lainnya. 88. Pengawasan Teknis adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan dan mengolah data serta keterangan lainnya dalam rangka kelancaran penerimaan retrebusi daerah. 89. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu. 90. Mobil Tinja adalah Mobil alat penyedot tinja di seftytank pada rumah masyarakat. 93. Seftytank adalah Bak penampung tinja manusia. 94. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan kepentingan umum. 95. Wajib Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-undangan retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran retribusi, termasuk pemungut atau pemotong retribusi tertentu. 96. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu bagi Wajib Retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari Pemerintah Daerah. 97. Surat Setoran Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SSRD, adalah bukti pembayaran atau penyetoran retribusi yang telah dilakukan dengan menggunakan formulir atau telah dilakukan dengan cara lain ke kas daerah melalui tempat pembayaran yang ditunjuk oleh Bupati. 98. Surat Ketetapan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat SKRD, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan besarnya jumlah pokok retribusi yang terutang. 99. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar, yang selanjutnya disingkat SKRDLB, adalah surat ketetapan retribusi yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar daripada retribusi yang terutang atau seharusnya tidak terutang. 100. Surat Tagihan Retribusi Daerah, yang selanjutnya disingkat STRD, adalah surat untuk melakukan tagihan retribusi dan/atau sanksi administratif berupa bunga dan/atau denda. 101. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan menghimpun dan mengolah data, keterangan, dan/atau bukti yang dilaksanakan secara objektif dan profesional berdasarkan suatu standar pemeriksaan untuk menguji kepatuhan pemenuhan kewajiban perpajakan daerah dan retribusi dan/atau untuk tujuan lain dalam rangka melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan daerah dan retribusi daerah. 102. Penyidikan tindak pidana di bidang retribusi adalah serangkaian tindakan yang dilakukan oleh Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti itu membuat terang tindak pidana di bidang retribusi daerah yang terjadi serta menemukan tersangkanya. 9 BAB II JENIS DAN GOLONGAN RETRIBUSI Pasal 2 (1) Jenis Retribusi Jasa Umum adalah: a. Retribusi Pelayanan Kesehatan; b. Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan; c. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil; d. Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum; e. Retribusi Pelayanan Pasar; f. Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Retribusi Pemeriksaan Alat Pemadam Kebakaran; h. Retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta; i. Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus;dan j. Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. (2) Jenis Retribusi Jasa Umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatas digolongkan sebagai retribusi jasa umum. BAB III RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 3 Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut Retribusi atas Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan dan Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu Pasal 4 (1) Objek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah pelayanan kesehatan di puskesmas, puskesmas keliling, puskesmas pembantu, balai pengobatan, rumah sakit umum daerah dan tempat pelayanan kesehatan lainnya yang sejenis yang dimiliki dan/atau dikelola oleh Pemerintah Daerah, kecuali pelayanan pendaftaran. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh Pemerintah, BUMN, BUMD, dan pihak swasta. Pasal 5 Subjek Retribusi Pelayanan Kesehatan adalah orang pribadi yang mendapat Pelayanan Kesehatan, Fasilitas, Jasa Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan dan Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu. 10 Bagian Kedua Cara Pengukuran Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 6 Cara mengukur Tingkat Penggunaan Jasa retribusi Pelayanan Kesehatan berdasarkan jumlah, jenis, pengguna Jasa Pelayanan Kesehatan Di Puskesmas, Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Balai Pengobatan, Pelayanan Kesehatan Dasar dan Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu. Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Pasal 7 (1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan struktur dan besarnya tarif Retribusi dimaksudkan untuk menutup biaya penyelenggaraan pelayanan kesehatan dengan mempertimbangkan kemampuan masyarakat dan aspek keadilan; (2) Biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk biaya administrasi, Pembangunan, Perawatan, Pemeriksaan, Tindakan, Biaya Pengobatan, Biaya Penginapan, Biaya Konsumsi, Pembinaan, Biaya Operasional dan Pemeliharaan (biaya riil); (3) Tarif Rumah Sakit terdiri dari Komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan yang pembagiannya akan diatur melalui Peraturan Bupati. Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 8 (1) Setiap orang yang mendapatkan/ menikmati pelayanan kesehatan dan/ atau pemakaian fasilitas RSUD dikenakan Tarif dan sebagai bukti pembayaran diberikan tanda bukti pembayaran yang sah; (2) Jenis Pelayanan yang dikenakan tarif dikelompokkan sebagai berikut: a. Pelayanan Rawat Jalan dan IGD b. Pelayanan Rawat Inap c. Pelayanan Penunjang Medik d. Pelayanan Medical Check Up e. Pelayanan Akomodasi dan Tindakan ICU dan PICU / Perinatologi f. Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif g. Pelayanan Tindakan Medik Operatif h. Pelayanan Farmasi i. Pelayanan Rehabilitasi Medik j. Pelayanan Lainnya dan Pemakaian Fasilitas RSUD (3) Bentuk dan isi tanda bukti pembayaran yang sah sebagaimana dimaksud ayat (1) diatur lebih lanjut oleh Direktur; 11 Pasal 9 (1) Komponen Tarif Rawat Jalan terdiri dari : a. Biaya Pemeriksaan b. Biaya Poliklinik (2) Komponen Tarif Instalasi Gawat Darurat (IGD) terdiri dari : a. Biaya pendaftaran b. Biaya Pemeriksaan Dokter c. Biaya Tindakan Dokter d. Biaya Tindakan Keperawatan e. Biaya Pemakaian Alat f. Biaya Pelayanan lainnya Pasal 10 Komponen Tarif Rawat Inap terdiri dari : a. Biaya Akomodasi (Ruang rawat inap) b. Visite dokter (Spesialis, Umum, dan atau cito visite dokter spesialis) c. Tindakan Dokter d. Tindakan Keperawatan e. Pelayanan lainnya Pasal 11 Komponen Tarif Pelayanan Penunjang Medik terdiri dari : a. Biaya pendaftaran b. Biaya Tindakan Pemeriksaan meliputi : 1. Laboratorium 2. Radiologi 3. Unit Transfusi Darah Rumah Sakit (UTDRS) Pasal 12 Jenis Tarif Pelayanan Medical Check Up terdiri dari : a. Paket A b. Paket B c. Paket C d. Paket D e. Paket Calon Jamaah Haji f. Paket Calon Praja IPDN/ Satpol Pamong Praja g. Paket Calon Pegawai Negeri Sipil dan Pegawai Negeri Sipil 12 Pasal 13 Komponen Tarif Pelayanan Akomodasi & Tindakan ICU dan PICU terdiri dari : a. Biaya Pelayanan Akomodasi b. Biaya Pelayanan Medik Non Operatif ICU dan PICU Pasal 14 Jenis Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif terdiri dari : a. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Anak b. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Penyakit Dalam c. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Kebidanan dan Penyakit Kandungan d. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Mata e. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Kulit dan Kelamin f. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Bedah g. Tarif Tindakan Medik Non Operatif Paru h. Tarif Tindakan Medik Non Operatif THT Pasal 15 Jenis Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif terdiri dari : a. Tarif Bedah Degestif b. Tarif Bedah Vaskuler c. Tarif Bedah Thorax d. Tarif Bedah Ortopedi e. Tarif Bedah Urologi f. Tarif Bedah Onkologi g. Tarif Bedah Plastik h. Tarif Bedah Anak i. Tarif Bedah Mata j. Tarif Bedah Kepala & Leher k. Tarif Bedah Kulit & Kelamin l. Tarif Bedah Obgyn m. Tarif Bedah THT n. Tarif Bedah Mulut Pasal 16 Jenis Pelayanan lainnya dan Pemakaian Fasilitas terdiri dari: a. Pelayanan Sanitasi b. Pelayanan Laundry c. Pendidikan dan Penelitian d. Pemakaian Ambulance 13 e. Perawatan Jenazah f. Pemakaian Ruangan Pasal 17 Instalasi Farmasi : a. Pelayanan kefarmasian harus menjamin ketersediaan farmasi dan alat kesehatan yang bermutu, bermanfaat, aman dan terjangkau. b. Pengelolaan alat kesehatan, sediaan farmasi, dan habis pakai di Rumah Sakit harus dilakukan oleh Instalasi Farmasi sistem satu pintu. c. Instalasi Farmasi harus mengusahakan pelayanan farmasi sebaik mungkin sehingga seluruh kebutuhan perbekalan farmasi bagi pasien UGD, rawat inap dan rawat jalan dapat dilayani di RSUD Rokan Hulu; d. Untuk meningkatkan kualitas pelayanan farmasi kepada masyarakat, RSUD Rokan Hulu dapat mengelola sendiri pelayanan farmasi yang dimaksud; e. Pengelolaan pelayanan farmasi sebagaimana dimaksud ayat 2, akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati Rokan Hulu atas usulan Direktur RSUD Rokan Hulu. f. Besarnya Harga Jual perbekalan farmasi adalah maksimal dengan Harga Eceran tertinggi (HET) ditambah jasa pelayanan kefarmasian . Pasal 18 (1) Bila dilakukan lebih dari satu macam tindakan operatif pada lokasi tindakan operasi yang berbeda oleh dokter ahli yang sama, maka perhitungan jasa pelayanan tersebut maksimum sebesar jasa pelayanan yang tertinggi ditambah 50 % dari jasa pelayanan lainnya; (2) Bila terjadi perubahan tindakan operatif dari yang direncanakan maka jasa tindakan menjadi jasa tindakan sesuai kelompok tindakan yang dilakukan; (3) Tarif peserta Askes adalah tarif yang disepakati PT. ASKES dengan Management Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu. (4) Direktur dapat melakukan penyesuaian tarif untuk kerjasama dengan pihak ketiga Seperti : Perusahaan, Rumah Sakit Swasta dan lain-lain dengan prinsip saling menguntungkan. (5) Penggunaan dan Penyewaan kerjasama penggunaan sarana dan prasarana berdasarkan kesepakatan pihak ke III (tiga) dengan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu. Pasal 19 Komponen Retribusi Pelayanan Kesehatan untuk rawat inap, VIP, Kelas I dan Kelas II akan diatur dalam Peraturan Bupati. 14 Pasal 20 Struktur Dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu : a. Tarif Pelayanan Di Intalasi Rawat Jalan (Poliklinik) No 1 URAIAN I. TARIF PEMERIKSAAN 2 1 2 3 4 PEMERIKSAAN / KONSULTASI DOKTER SPESIALIS PEMERIKSAAN / KONSULTASI DOKTER UMUM/DOKTER GIGI KONSULTASI GIZI KONSULTASI FARMASI 1 II. TARIF POLIKLINIK 2 1. 2. 1 2 3 4 5 6 7 8 POLIKLINIK ANAK 1 Imunisasi (1 Kali) 2 Inhalasi / Nebulizer (1 Kali) 3 Mantoux Test 4 EKG 5 Ligasi Umbilical External POLIKLINIK BEDAH UMUM Perawatan Luka 1 Ganti balutan (setiap lokasi) 2 Buka jahitan & Ganti balutan 3 Nekrotomi 4 Insisi drainase abses 5 Perawatan luka bakar Kecil Sedang Besar Vaskuler 1 Injeksi scleroting Agent Urologi 1 Pasang kateter tanpa penyulit 2 Pasang kateter dengan penyulit 3 Businasi 4 Sirkumsisi dewasa 5 Vasektomi (lokal) Degestif 1 Anuskopi 2 Businasi Anus Plastik 1 Injeksi interalesi 2 Skin Grafting 3 Roser Plasti 4 Ekstraksi kuku 5 Debridement Luka Bakar Thorax 1 WSD 2 Punksi pleura Tumor 1 Ekstirpasi kista 2 Eksisi Anak 1 Businasi Anus 2 Sirkumsisi anak 3 Pasang cup JS 3 7,500 7,500 7,500 7,500 TARIF JP 4 JUMLAH 5 17,500 7,500 2,500 2,500 25,000 15,000 10,000 10,000 JS 3 JP 4 JUMLAH 5 6,000 6,000 55,500 15,000 9,000 4,000 4,000 19,500 10,000 6,000 10,000 10,000 75,000 25,000 15,000 6,000 9,000 36,000 36,000 4,000 6,000 24,000 24,000 10,000 15,000 60,000 60,000 18,000 30,000 60,000 12,000 20,000 40,000 30,000 50,000 100,000 36,000 24,000 60,000 6,000 9,000 36,000 240,000 210,000 4,000 6,000 24,000 160,000 140,000 10,000 15,000 60,000 400,000 350,000 36,000 36,000 24,000 24,000 60,000 60,000 21,000 240,000 105,000 105,000 36,000 14,000 160,000 70,000 70,000 24,000 35,000 400,000 175,000 175,000 60,000 240,000 45,000 160,000 30,000 400,000 75,000 150,000 90,000 100,000 60,000 250,000 150,000 36,000 120,000 120,000 24,000 80,000 80,000 60,000 200,000 200,000 15 4 9 Pasang double lumen cath Orthopedi 1 Rthosynthesisi 2 Buka Gips 3 Ekstraksi k- wire 4 Injeksi intra lesi 5 Pemasangan gips 6 1. Back - slab a. Lengan b. Tungkai 2. Sirkuler a. Lengan b. Tungkai 3. CTEV a. Uniteral b. Bilateral 3 POLIKLINIK GIGI 1 Tambal sementara : a. Perawatan saluran akar b. Open Bour c. Eksterpasi d. Pengisian saluran akar 2 Dental photo 1 regio 3 Tambal tetap : a. Tambal Amalgam b. Tambal Composite tanpa sinar c. Tambal Composite sinar 4 Bongkar Tambalan a. Bongkar tambalan seikat b. Bongkar gigi palsu c. Bongkar Crouwn 5 Extracti ( Cabut gigi ) a. Cabut gigi sulung b. Cabut gigi tetap c. Cabut gigi komplikasi 6 Incisi Abses : a. Intra Oral b. Ektra Oral 7 Curatage Per regio ( 1 sisi ) 8 Scalling satu rahang 9 Upercolactomy 10 Alvelectomy 11 Eksterpasi Mucocele a. Kecil b. Biasa 12 Eksterpasi Epulis a. Kecil b. Biasa 13 Ginggivectomy : 14 Odontectomy : a. Biasa b. Dengan penyulit 15 Inter Dental Wiring 16 Apex Resective 17 Eksterpasi kista raadiculer 18 Eksterpasi granula 19 Inter Maxillary Wring 20 Frenectomy 21 Buka wiring 22 Kontrol wiring 23 Ektirpasi pulpa 24 Buka Jahitan 15,000 10,000 25,000 60,000 60,000 60,000 30,000 27,000 40,000 40,000 40,000 20,000 18,000 100,000 100,000 100,000 50,000 45,000 48,000 60,000 32,000 40,000 80,000 100,000 60,000 105,000 40,000 70,000 100,000 175,000 120,000 150,000 80,000 100,000 200,000 250,000 21,000 18,000 18,000 18,000 15,000 14,000 12,000 12,000 12,000 10,000 35,000 30,000 30,000 30,000 25,000 12,000 24,000 30,000 8,000 16,000 20,000 20,000 40,000 50,000 9,000 18,000 24,000 6,000 12,000 16,000 15,000 30,000 40,000 12,000 18,000 45,000 8,000 12,000 30,000 20,000 30,000 75,000 21,000 48,000 18,000 30,000 60,000 30,000 14,000 32,000 12,000 20,000 40,000 20,000 35,000 80,000 30,000 50,000 100,000 50,000 60,000 120,000 40,000 80,000 100,000 200,000 90,000 120,000 120,000 60,000 80,000 80,000 150,000 200,000 200,000 150,000 210,000 180,000 210,000 240,000 240,000 240,000 210,000 30,000 15,000 24,000 4,800 100,000 140,000 120,000 140,000 160,000 160,000 160,000 140,000 20,000 10,000 16,000 3,200 250,000 350,000 300,000 350,000 400,000 400,000 400,000 350,000 50,000 25,000 40,000 8,000 16 25 26 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 4 5 6 Grinding Hechting Plat + Elemen Gigi 1 Opturaror Single Denture Hotz Plate Splint Perawatan Ortodentik Removable Gigi Tiruan 2 Rahang Jaket Porcelain Jaket Acrylic Ortodentik Fixed POLIKLINIK PENYAKIT DALAM / INTERNA 1 Biopsi jaringan halus 2 Injeksi pada sendi / intra curticuler 3 Endoskopi 4 BMP 5 Pungsi cairan pelura 6 Pungsi cairan asites 7 Nekrotamie 8 EKG 9 USG POLIKLINIK KEBIDANAN 1 Ganti balutan tanpa / dengan buka jahitan 2 Ganti balutan + penyulit 3 Pasang IUD 4 Buka IUD 5 Biopsi / Ekstirpasi polip 6 Pasang Implant 7 Lepas implant - Implant - Norplant 8 Pap smear 9 Imunisasi 10 Hidrotubasi 11 Insisi abses 12 Pasang anting - anting - tindik telinga 13 Hapus vagina / sekret 14 Pasang Desarium 15 Sirkumsisi bayi perempuan 16 Suntik KB 17 Pemeriksaan Inspekulo/ Vaginal Toucher POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN 1. Electro Cauter/ Bedah Listrik 1. Ringan 2. Sedang 3. Berat 2. Injeksi Intralesi 3. Enuclasi a. Komedo - Ringan - Sedang - Luas b. Moloscum Congiotum - Ringan - Sedang - Luas c. Milla / Steatocitoma - Kecil - Sedang - Besar 4,800 12,000 90,000 360,000 420,000 420,000 360,000 720,000 900,000 420,000 270,000 2,400,000 3,200 8,000 60,000 240,000 280,000 280,000 240,000 480,000 600,000 280,000 180,000 1,600,000 8,000 20,000 150,000 600,000 700,000 700,000 600,000 1,200,000 1,500,000 700,000 450,000 4,000,000 60,000 36,000 480,000 120,000 60,000 60,000 36,000 15,000 27,000 40,000 24,000 320,000 80,000 40,000 40,000 24,000 10,000 18,000 100,000 60,000 800,000 200,000 100,000 100,000 60,000 25,000 45,000 9,000 12,000 60,000 75,000 36,000 60,000 6,000 8,000 40,000 50,000 24,000 40,000 15,000 20,000 100,000 125,000 60,000 100,000 36,000 60,000 30,000 6,000 90,000 36,000 6,000 6,000 6,000 15,000 6,000 6,000 24,000 40,000 20,000 4,000 60,000 24,000 4,000 4,000 4,000 10,000 4,000 4,000 60,000 100,000 50,000 10,000 150,000 60,000 10,000 10,000 10,000 25,000 10,000 10,000 48,000 72,000 120,000 60,000 32,000 48,000 80,000 40,000 80,000 120,000 200,000 100,000 30,000 36,000 60,000 20,000 24,000 40,000 50,000 60,000 100,000 48,000 72,000 90,000 32,000 48,000 60,000 80,000 120,000 150,000 60,000 90,000 120,000 40,000 60,000 80,000 100,000 150,000 200,000 17 4. Biopsi a. Punch Biopsi b. Shave Biopsi 5. Eksisi / Exterpasi - Ringan - Sedang 6. Incisi Abses 7. Peeling 8. Injeksi 9. Ganti balutan 10. Aplikasi TCA 11. Ekstraksi Kuku 12. Microdermabrasi (setiap tindakan) 7 8 9 60,000 60,000 40,000 40,000 100,000 100,000 108,000 135,000 30,000 30,000 6,000 9,000 30,000 105,000 90,000 72,000 90,000 20,000 20,000 4,000 6,000 20,000 70,000 60,000 180,000 225,000 50,000 50,000 10,000 15,000 50,000 175,000 150,000 POLIKLINIK MATA 1. Angkat benang kornea 2. Angkat benang konjungtiva 3. Ekstraksi korpus alienum mata (benda asing) 4. Injeksi sub konjungtiva 5. Pengukuran tekanan suhu ocular 6. Refraksi 7. Geneoskopi 8. Funduskopi ( dengan midriasill) 10. Autorefraktometri 11. slit lamp 12. Test ischihara 13. Test Stereoskopi 14. Spoling Mata 15. Epilasi 16. Tonometri 17. Biometri 18. Kampimetri 18,000 15,000 60,000 15,000 9,000 6,000 6,000 6,000 9,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 18,000 18,000 12,000 10,000 40,000 10,000 6,000 4,000 4,000 4,000 6,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 4,000 12,000 12,000 30,000 25,000 100,000 25,000 15,000 10,000 10,000 10,000 15,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 10,000 30,000 30,000 POLIKLINIK PARU 1. Nebulizer 2. Mantoux Test 3. Biopsi kalenjer getah bening 4. Spirometri 6,000 39,000 30,000 45,000 4,000 26,000 20,000 30,000 10,000 65,000 50,000 75,000 3,000 4,800 4,800 2,000 3,200 3,200 5,000 8,000 8,000 6,000 6,000 6,000 7,200 6,000 6,000 7,200 7,200 4,000 4,000 4,000 4,800 4,000 4,000 4,800 4,800 10,000 10,000 10,000 12,000 10,000 10,000 12,000 12,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 9,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 6,000 15,000 15,000 15,000 15,000 POLIKLINIK REHABILITASI MEDIK 1. - FISIOTERAPI TINDAKAN SEDERHANA Pemeriksaan Fisioterapi Infra Red Kompres Manual TINDAKAN SEDANG Ultra Violet Galvanisasi Faradisasi Traksi Parafin Therapy Hydro Therapy Micro Wave Diathermy Short Wave Diathermy TINDAKAN BESAR Ultra Sound Therapy Interferential Therapy/TENS Nebulizer Latihan Dengan Alat (Shoulder wheel, Quadriceps Setting, dll) Latihan Lokal (ROM Exc, PNF, dll) Latihan General (Gait training/ambulasi) Massage Lokal (Facial) 15,000 15,000 15,000 18 - Terapi Manipulasi (Manual traksi, dll) Senam stroke/hamil/lansia/DM 9,000 6,000 6,000 4,000 15,000 10,000 2. TERAPI WICARA TINDAKAN SEDERHANA Pemeriksaan Terapi Wicara/ terapi okupasi sensori integrasi Terapi tingkah Laku Terapi akademik Terapi bermain Terapi musik 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 4,500 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 3,000 7,500 7,500 7,500 7,500 7,500 7,500 12,000 12,000 21,000 48,000 24,000 8,000 8,000 14,000 32,000 16,000 20,000 20,000 35,000 80,000 40,000 21,000 24,000 14,000 16,000 35,000 40,000 12,000 24,000 8,000 16,000 20,000 40,000 54,000 54,000 102,000 720,000 36,000 36,000 68,000 480,000 90,000 90,000 170,000 1,200,000 60,000 60,000 60,000 6,000 30,000 40,000 40,000 40,000 4,000 20,000 100,000 100,000 100,000 10,000 50,000 18,000 45,000 12,000 30,000 30,000 75,000 30,000 60,000 60,000 72,000 45,000 150,000 36,000 72,000 60,000 60,000 90,000 48,000 45,000 48,000 30,000 20,000 40,000 40,000 48,000 30,000 100,000 24,000 48,000 40,000 40,000 60,000 32,000 30,000 32,000 20,000 50,000 100,000 100,000 120,000 75,000 250,000 60,000 120,000 100,000 100,000 150,000 80,000 75,000 80,000 50,000 3,000 2,000 5,000 10 POLIKLINIK THT 1. Tindkan Sederhana 1. Telinga - Ekstraksi serumen/Spooling Telinga - Tampon telinga - Ekstraksi benda asing di telinga - Tes vestibulum kobrak - Audiometri nada murni 2. Hidung - Angkat tampon anterior - Ekstraksi benda asing 3. Tenggorok - Pengambilan sediaan apus tenggorok - Ekstraksi benda asing 4. Tes alergi (Prick Test) - Jenis bahan ekstrak hidup (14 item) - Jenis bahan ekstrak makanan (12 item ) - Sekaligus ad. 1 dan 2 5. Pemeriksaan dengan alat endoskopy 2. Tindakan Kecil 1. Insisi abses preaurikuler / mastoid 2. Ekstirpasi jar. Granulasi liang telinga 3. Insisi + kuret perikondritis telinga 4. Pasang anting - anting 5. Pasang tampon anterior hidung + komplikasi (lubang single) 6. Cabut tanpon ad.5 7. Pasang tampon interior hidung + komplikasi ( double) 8. Cabut tampon ad 7 9. Insisi + drainase abses septum hidung 10. Biopsi tumor superfisional 11. Insisi + drainase abses peritonsiler 12. Elektrokauter bipolar (faring) 13. Ekstipasi aterom / kista / lipoma keloid pada wajah 14. Nasofaringroskopi / nasoendoeskopi 15. ad. 14 + biopsi 16. Parasentesa gendang telinga 17. Test keseimbangan ( test kalori biternal) bitermal 18. Pasang tampon posterior hidung ( Belloque) 19. Cabut Tanpon ad.15 20. ad. 14 + monitor 21. ad. 20 + cetak gambar 22. Aspirasi kista daun telinga + injeksi kenacort 11 POLIKLINIK UMUM 1. Injeksi IM 19 b. Tarif Pelayanan Sanitasi No TARIF JENIS BARANG 1 2 JS JP JLH 3 4 5 1. Pembakaran Sampah Medis Menggunakan Incenerator / Kg 52,500 22,500 75,000 2. Pengolahan Limbah Cair / m3 52,500 22,500 75,000 c. Tarif Pelayanan Laboratorium KELAS III No JENIS PELAYANAN 1 A B C 2 JS JP JLH (Rp) (Rp) (Rp) 3 4 5 HEMATOLOGI 1 Darah rutin ( HB,lekosit,LED,DIFF ) 27,000 3,000 30,000 2 Hemoglobin ( HB )` 27,000 3,000 30,000 3 Lekosit 27,000 3,000 30,000 4 LED 9,000 1,000 10,000 5 Hitung jenis lekosit ( DIFF ) 27,000 3,000 30,000 6 Eritrosit 27,000 3,000 30,000 7 Trombosit 27,000 3,000 30,000 8 Hematokrit ( HT/PCV ) 27,000 3,000 30,000 9 Masa pendarahan 4,500 500 5,000 10 Masa pembekuan 4,500 500 5,000 11 Golongan darah 4,500 500 5,000 12 Malaria 7,200 800 8,000 13 Morfologi darah 22,500 2,500 25,000 14 B M P (pemeriksaan bahan) 58,500 6,500 65,000 15 PT/INR 54,000 6,000 60,000 16 APTT 31,500 3,500 35,000 17 Fibrinogen 58,950 6,550 65,500 18 D-Dimer 78,300 8,700 87,000 URINALISA 1 Urin rutin (prot,red,bil,dll,sedimen) 7,650 850 8,500 2 Protein 7,650 850 8,500 3 Reduksi 7,650 850 8,500 4 Bilirubin 7,650 850 8,500 5 Keton 7,650 850 8,500 6 Urobilinogen 7,650 850 8,500 7 Bj 7,650 850 8,500 8 pH 7,650 850 8,500 9 Sedimen 7,650 850 8,500 94,500 10,500 105,000 KIMIA DARAH 1 LFT ( lifer,fungsi test ) 20 2 SGOT / AST 11,700 1,300 13,000 3 SGPT / ALT 11,700 1,300 13,000 4 AP /ALP ( alkali phosphatasi ) 11,700 1,300 13,000 5 Bilirubin total ( BT ) 11,700 1,300 13,000 6 Bilirubin direct ( BD ) 11,700 1,300 13,000 7 Bilirubin indirect ( BI ) 11,700 1,300 13,000 8 Ureum 11,700 1,300 13,000 9 Creatinin 11,700 1,300 13,000 10 Asam urat (urie acid / AU ) 11,700 1,300 13,000 Lemak : 11 Triglycerida ( TG ) 11,700 1,300 13,000 12 Cholesterol 11,700 1,300 13,000 13 HDL cholesterol 11,700 1,300 13,000 14 LDL cholesterol 11,700 1,300 13,000 15 Protein total / TP 11,700 1,300 13,000 16 Albumin 11,700 1,300 13,000 17 Globulin 11,700 1,300 13,000 Enzim jantung : 18 CK-Nac / CK 40,500 4,500 45,000 19 CK - MB 51,300 5,700 57,000 Gula darah : D 20 GDS - gula darah sewaktu 11,700 1,300 13,000 21 2JPP (2 jam setelah makan ) 11,700 1,300 13,000 22 GTT ( glucosa tolerain test ) x 6 45,000 5,000 50,000 23 Amylase 55,800 6,200 62,000 24 Lipase 55,800 6,200 62,000 25 Kolinesterase 39,150 4,350 43,500 26 HBA1C 83,700 9,300 93,000 27 TIBC 55,800 6,200 62,000 28 Iron/Fe 55,800 6,200 62,000 29 Klirens Urea 27,900 3,100 31,000 30 CREATININ CLEARANCE 27,900 3,100 31,000 31 Magnesium 28,800 3,200 32,000 32 CALSIUM DARAH 22,500 2,500 25,000 IMUNOLOGI & SEROLOGI 1 Widal 11,700 1,300 13,000 2 RF ( rhamathoid factor ) 9,000 1,000 10,000 3 ASTO 9,000 1,000 10,000 4 CRP 9,000 1,000 10,000 5 VDRL 9,000 1,000 10,000 6 HIV ( imunno cassete ) 112,950 12,550 125,500 7 HBs Ag 28,800 3,200 32,000 8 Anti - HBsAg 28,800 3,200 32,000 9 Test kehamilan 9,000 1,000 10,000 10 T3 67,050 7,450 74,500 11 T4 67,050 7,450 74,500 12 FREE T3 111,600 12,400 124,000 13 FREE T4 111,600 12,400 124,000 14 TSH 69,750 7,750 77,500 21 15 AFP 83,700 9,300 93,000 16 CEA 83,700 9,300 93,000 17 PSA 111,600 12,400 124,000 18 CA 125 153,450 17,050 170,500 19 CA 15-3 153,450 17,050 170,500 20 CA 19-9 185,850 20,650 206,500 21 IgM Anti Toxo 167,400 18,600 186,000 22 IgG Anti Toxo 167,400 18,600 186,000 23 IgM Anti Rubella 111,600 12,400 124,000 24 IgG Anti Rubella 100,350 11,150 111,500 25 IgM Anti CMV 111,600 12,400 124,000 26 IgG Anti CMV 100,350 11,150 111,500 27 HbsAg kuantitatif 44,550 4,950 49,500 28 Anti Hbs Kuntitatif 44,550 4,950 49,500 28 Hbe Ag 139,500 15,500 155,000 29 Anti Hbe Ag 156,150 17,350 173,500 29 IgM Anti HAV 111,600 12,400 124,000 30 Anti HCV 36,000 4,000 40,000 31 LH 94,950 10,550 105,500 31 FSH 94,950 10,550 105,500 32 Prolactin 94,950 10,550 105,500 33 Progesteron 126,000 14,000 140,000 34 Estradiol 126,000 14,000 140,000 35 B-HCG 122,850 13,650 136,500 36 Anti Dengue IgG/IgM 11,700 1,300 13,000 37 ICT malaria 83,700 9,300 93,000 38 ICT TB ( tuberkolose ) 55,800 6,200 62,000 39 Ferritin 83,700 9,300 93,000 40 IgM Anti Samonella 83,700 9,300 93,000 41 TPHA 27,900 3,100 31,000 11,250 1,250 12,500 MIKROBIOLOGI Pewarna Gram/Sederhana 1 (Sekret:Vagina, urethra, mata) F 2 SWAB ( tenggorok ) 41,850 4,650 46,500 3 Jamur/Spora/KOH 1% 14,400 1,600 16,000 4 Kultur Aerob dan Resistensi 198,000 22,000 220,000 5 Kultur Jamur 198,000 22,000 220,000 6 Kultur SS 198,000 22,000 220,000 7 Pewarnaan BTA 1 X 11,700 1,300 13,000 FESES 1 Feses rutin 9,000 1,000 10,000 2 Guajac Test/FOBT 16,650 1,850 18,500 G SPERMA ALNALISA ( SA ) 33,750 3,750 37,500 H ELEKTROLIT ( Na,K,CL ) 67,050 7,450 74,500 I GAS DARAH ( astrop ) 90,000 10,000 100,000 J NARKOBA 1 Methamphetamin 31,500 3,500 35,000 2 Opiat Marphine 31,500 3,500 35,000 22 3 THC 31,500 3,500 35,000 4 Bartiburat 31,500 3,500 35,000 5 Benzodiazepin 31,500 3,500 35,000 6 Canabiinoid 31,500 3,500 35,000 Keterangan : Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh Pasien sesuai tarif kelas perawatannya. d. Tarif Radiologi No KELAS III JENIS PEMERIKSAAN 1 2 JS JP JLH 3 4 5 1 THORAX AP 49,500 5,500 55,000 2 THORAX LATERAL 49,500 5,500 55,000 3 THORAX LORDOTIC 49,500 5,500 55,000 4 ORBITA AP 49,500 5,500 55,000 5 ORBITA LATERAL 49,500 5,500 55,000 6 SCHADEL AP 49,500 5,500 55,000 7 SCHADEL LATERAL 49,500 5,500 55,000 8 PANORAMIC 63,000 7,000 70,000 9 MANDI BULA AP 49,500 5,500 55,000 10 MANDI BULA LATERAL 49,500 5,500 55,000 11 MAXILLA AP 49,500 5,500 55,000 12 MAXILLA LATERAL 49,500 5,500 55,000 13 WATER ' S 49,500 5,500 55,000 14 CALDWELL 49,500 5,500 55,000 15 NASAL AP 49,500 5,500 55,000 16 NASAL LATERAL 49,500 5,500 55,000 17 MASTOID - STENUER'S 49,500 5,500 55,000 18 SCHULLER 49,500 5,500 55,000 19 LUMBO SACRAL AP 49,500 5,500 55,000 20 LUMBO SACRAL LATERAL 49,500 5,500 55,000 21 LUMBO SACRAL OBLIQUE 49,500 5,500 55,000 22 PELVIC AP 49,500 5,500 55,000 23 PELVIC LATERAL 49,500 5,500 55,000 24 PELVIC OBLIQUE 49,500 5,500 55,000 25 THORACO APLUMBAL AP 49,500 5,500 55,000 26 THORACO APLUMBAL LATERAL 49,500 5,500 55,000 23 27 THORACO APLUMBAL OBLIQUE 49,500 5,500 55,000 28 CERVICAL AP 49,500 5,500 55,000 29 CERVICAL LATERAL 49,500 5,500 55,000 30 CERVICAL OBLIQUE 49,500 5,500 55,000 31 CLAVICULA AP 49,500 5,500 55,000 32 SCAPULA AP 49,500 5,500 55,000 33 SCAPULA LATERAL 49,500 5,500 55,000 34 SHOULDER JOINT AP / L 49,500 5,500 55,000 35 HUMERUS AP / L 67,500 7,500 75,000 36 ELBOW JOINT AP / L 67,500 7,500 75,000 37 ANTEBRACHI AP / L 67,500 7,500 75,000 38 WRIST JOINT AP / L 67,500 7,500 75,000 39 MANUS AP / L 67,500 7,500 75,000 40 FEMUR AP / L 67,500 7,500 75,000 41 GENU AP / L 67,500 7,500 75,000 42 TMJ 67,500 7,500 75,000 43 CRURIS AP / L 67,500 7,500 75,000 44 ANKLE JOINT AP / L 67,500 7,500 75,000 45 PEDIS AP / L 67,500 7,500 75,000 46 CALCANEUS AP / L 67,500 7,500 75,000 47 BNO AP (POLOS ) 49,500 5,500 55,000 48 BNO LATERAL 49,500 5,500 55,000 49 ABDOMEN 3 POSISI 148,500 16,500 165,000 50 ATRESIA ANI 49,500 5,500 55,000 51 OESOPHAGUS (DENGAN OBAT) 216,000 24,000 240,000 52 OMD (DENGAN OBAT) 216,000 24,000 240,000 53 COLON IN LOOP (DEWASA DGN OBAT) 315,000 35,000 350,000 54 IVP (TANPA OBAT ) 270,000 30,000 300,000 180,000 20,000 200,000 252,000 28,000 280,000 55 56 BARIUM MAEL / APPENDICOGRAM (DGN OBAT) BARIUM FALLOW THROUGH (DGN OBAT) 57 FISTULOGRAFI (TANPA OBAT) 270,000 30,000 300,000 58 COLON IN LOOP/BARIUM ENEMA ANAK ( DENGAN OBAT) 216,000 24,000 240,000 24 e. Tarif Pelayanan Pada Rawatan Kebidanan dan Poli Kandungan JENIS PELAYANAN A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Kecil 2. Sedang 3. Besar 4. Khusus B. PELAYANAN PERTOLONGAN 1. Persalinan Normal a. Bidan b. Dokter Umum c. Dokter Spesialis 2. Persalinan dengan a. Penyulit Ringan b. Penyulit Sedang c. Penyulit Berat KECIL JS (Rp) Kelas III JP (Rp) JLH (Rp) 9,000 18,000 24,000 30,000 6,000 12,000 16,000 20,000 15,000 30,000 40,000 50,000 90,000 120,000 210,000 60,000 80,000 140,000 150,000 200,000 350,000 240,000 270,000 390,000 160,000 180,000 260,000 400,000 450,000 650,000 A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF POLI KANDUNGAN SEDANG BESAR 1. Pap Smear 1. Biopsi Serviks terarah 1. USG Trans Vaginal 2. Pencabutan benang post operasi 3. Pencabutan drain post operasi 4. Swab Vaginal 5. Uji Pasca senggama 6. Sperma Analisa 7. Preparasi Sperma Pemasangan CTG 2. Pemasangan/ Pencabutan IUD non Komplikasi 3. Pemasangan Laminaria 4. Pemasangan Tampon Vagina 5. Pemasangan Pesarium 6. Kolposkopi 7. Induksi Ovulasi 2. USG Trans Abdomen 3. Pemberian Regimen Khemoterapi 4. Amniosentesis 5. Amnioinfusion KHUSUS 1. Eksterpasi Tumor vagina/vulva (apa perlu dimasukan atau ada tambahan) 2. USG 4 Dimensi Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatanny 25 f. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Bedah JENIS PELAYANAN A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Kecil 2. Sedang 3. Besar 4. Khusus KECIL - Injeksi toxoid anti tetanus - Tindik - Chysma - Perawatan Luka bakar kurang dari 10 % tanpa komplikasi (Per-H/T) - Buka Jahitan - Penyuntikan interdelmal dengan triamsinolon astenoid keloid sekali datang - Penyemprotan dengan kloretil sekali datang - Debridement luka kecil JS (Rp) Kelas III JP (Rp) JLH (Rp) 9,000 15,000 24,000 30,000 6,000 10,000 16,000 20,000 15,000 25,000 40,000 50,000 A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF SEDANG BESAR - Injeksi kenacort/ganglion - Sekunder hecting - Insisi Abses - Ektrksi kuku - Pungsi - Eksplorasi luka KHUSUS - Gips reposis utk kelainan equino varus - Vasektomi - Circumsisi - Dilatasi phymosis - Eksterpasi - Labula Plasti - Nekrotomi - Injeksi kenacort/ganglion - Buka /pasng Slab gips - Nekrotomi - Katerisasi ( pakai alat) - Ganti Balut ( S ) - Busi ureta/rektal - Vasektomi - Katerisasi - Operasi Kosmetik ( S ) - Pasang Skin Traksi - Keteterisiasi - Biopsi - Aspirasi tyroid - Ransel Verban - Sitostatika Infus - Reposisi dislokasi tertutup yg baru terjadi , tanpa gips, misalnya dislokasi rahang - Pengambilan cairan lambung - Circumsisi - Buka/ pasang Slab gips - Pemasangan ransel perban - Melakukan wash out pada bayi meteorismus - Gips reposis utk kelainan equino varus Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya. 26 g. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Paru Kelas III JENIS PELAYANAN JS JP JLH (Rp) (Rp) (Rp) 1. Kecil 45,000 30,000 75,000 2. Sedang 90,000 60,000 150,000 3. Besar 300,000 200,000 500,000 4. Khusus 390,000 260,000 650,000 A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL SEDANG BESAR KHUSUS - Prof Punksi - Biopsi Pleura - WSD - Bronkoskopy dengan Anastesi Umum - Biopsi Jarum Halus - Mini WSD - Bronkoskopy - Pengangkatan Benda Asing Intra Bronkus - Aspirasi Pneumotoraks - Pleurodiesis - WSD - Bronkoskopy dengan Anastesi Umum - Sito Statika Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya. 27 h. Tarif Pelayanan Medik Non Operatif Penyakit Dalam Kelas III JENIS PELAYANAN JS JP JLH (Rp) (Rp) (Rp) 1. Kecil 9,000 6,000 15,000 2. Sedang 15,000 10,000 25,000 3. Besar 24,000 16,000 40,000 4. Khusus 30,000 20,000 50,000 A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL SEDANG BESAR KHUSUS Supra Pubic Puncture (SPP) Pengambilan cairan lambung - Pungsi Asites - Pungsi Aspirasi sumsum tulang Injeksi Impletol Aspirasi Tiroid - Pungsi cairan sendi - Biopsi hati/ginjal Cateter Urine Pengambilan cairan lambung -CVP - Pemasangan SB Tube Ambil darah Astrup Aspirasi Tiroid NGT - Pungsi peericard - Aspirasi Biopsi tophi Goot Pemasangan Infus Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya. 28 i. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Kulit dan Kelamin JS (Rp) Kelas III JP (Rp) JLH (Rp) A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Kecil 45,000 30,000 75,000 2. Sedang 60,000 40,000 100,000 3. Besar 120,000 80,000 200,000 4. Khusus 150,000 100,000 250,000 JENIS PELAYANAN KECIL - Elektrokauterisasi Lesi Kecil A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF SEDANG BESAR - Elektrokauterisasi Lesi Sedang - Elektrokauterisasi Lesi Besar/Multipel KHUSUS - Tes Alergi : Prick Tes (uji tusuk) - Comedo Extrasi - Biopsi Kulit - Exterpasi Lesi Besar/Multipel - Cryo Surgery (bedah beku) - Ekspresi Curettage - Insisi Abses Lesi Multipel - Eksisi Lesi Besar/ Multipel - Mestoterapi - Insisi Abses Lesi Simpel - Eksisi Lesi Simpel - Ekstraksi Kuku lebuh dari 1 - Botox Simpel, sedang, luas - Injeksi Intralesi dengan Kenacort A - Ekstirpasi Lesi Simpel - Mikrodermabrasi - Tes Alergi : Prick Tes (uji tusuk) - Chlor Etyl Spray - Ekstraksi Kuku Tunggal - Punksi Bula - Revisi Parut/Skar Lesi Simpel Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya. 29 j. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif THT JS (Rp) Kelas III JP (Rp) JLH (Rp) A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Kecil 9,000 6,000 15,000 2. Sedang 15,000 10,000 25,000 3. Besar 24,000 16,000 40,000 4. Khusus 30,000 20,000 50,000 JENIS PELAYANAN A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL - Spoling dari suction cerumen telinga - Kaustik - Pungsi Aspirasi Perichodritis ( tanpa gips) SEDANG BESAR KHUSUS - Pengobatan epistaksis - Parasentese telinga - Laryngoscopy langsung ( pakai xylocain spray) - Tes kalori - Biopsi nasophary lokal - Endoscopy hidung, Telinga, Tenggorok - Insisi abses paritonsil - Audiogram + Tympanigrafi - Insisi abses mastoid - Insisi dan kuret pada Perichodritis ( dgn gips) - Insisi abses septum - Pengangkatan benda asing TelHid Tergg Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya. 30 k. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Mata JS (Rp) Kelas III JP (Rp) JLH (Rp) 1. Kecil 9,000 6,000 15,000 2. Sedang 15,000 10,000 25,000 3. Besar 24,000 16,000 40,000 4. Khusus 30,000 20,000 50,000 JENIS PELAYANAN A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL - Retinoscopy - Kampimetri - Anel - Gonioscopy - Tonometri - Epilasi - Spooling bola Mata pada Trauma - Auto Refraktometer - Retinometri - Angkat jahitan Konjungtiva - Retinoscopy SEDANG - Anel Canaliculi Lacrimalis - Ekstraksi Corpus Alienum Cornea - Ekstraksi Kalisium Ocalat - Angkat Jahitan di kornea - Ekstraksi Litiasis - Opthalmoscopy indirect - Tonometri Aplanasi BESAR - Biometri - USG Mata - Kampi Metri KHUSUS - FFA / Foto Fundus Angiografi - Yag Laser - Insisi Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya. 31 l. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Non Operatif Anak JENIS PELAYANAN JS (Rp) Kelas III JP (Rp) JLH (Rp) 9,000 15,000 24,000 30,000 6,000 10,000 16,000 20,000 15,000 25,000 40,000 50,000 TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF 1. Kecil 2. Sedang 3. Besar 4. Khusus A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF KECIL - Destrostik - Peak Flow Rate (FER) - Ambil Darah Astrup SEDANG - Bilirubin Serum ( micro ) - Hematokrit ( micro) - Transluminasi kepala - Sunat Wanita - Mantoux test - Insisi Abses BESAR - Terapi Sinar ( foto terapi ) - Pungsi pleura - Pungsi Asites - Intubsi lambung - Pungsi Subdural - Pungsi Lumbal - Biopsi Sum-Sum Tulang - Biopsi Hati - Vena Seksi - Esofagogastroduodenoscopy + biopsi - Colonoscopy + Biopsi - Kemoterapi - Intratekal Kemoterapi - BMP KHUSUS - Transfusi Tukar - Resusitasi - Polip Ekstraksi dengan Biopsi - Pengembilan Benda Asing dengan Biopsi - Ligasi Varises esofagus dengan Biopsi Keterangan : 1. Tarif tersebut di atas tidak termasuk bahan & alat kesehatan yang di perlukan di luar bahan habis pakai standar yang di tetapkan RS. 2. Pemeriksaan / tindakan yang dilakukan kepada pasien Rawat Inap dibayar oleh pasien seseuai tarif kelas perawatannya 32 m. Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif ICU No KELAS ICU URAIAN 1 2 JS JP JLH 3 4 5 250,000 - 250,000 - Visite Dokter Spesialis - Visite Dokter Umum - 100,000 40,000 100,000 40,000 2 Total Care Perhari / pasien - 80,000 80,000 3 Holter Monitoring perhar i/ pasien 250,000 - 250,000 4 Pemasangan Arteri Line 5 Pemasangan CVP ( 1 kali) 120,000 80,000 200,000 6 Seting Awal Ventilator (1 kali ) 120,000 80,000 200,000 7 Intubasi Tracheal (1 kali) 90,000 60,000 150,000 8 Extubasi (1 kali) 48,000 32,000 80,000 9 Suction/Bronchial Washing( /hari) 10 Nebulizer ( /kali ) 11 1 AKOMODASI / HARI 120,000 200,000 80,000 10,000 25,000 10,000 - 10,000 Pemakaian Syring Pump ( /hari) 80,000 - 80,000 12 Pemakaian Infusion Pump( /hari) 80,000 - 80,000 13 Pemakaian Feeding Pump ( /hari) 80,000 - 80,000 14 Pemakaian Ventilator ( /hari ) 175,000 - 175,000 15 Pemakaian DC Shock (1 kali) 80,000 - 80,000 16 Resusitasi (1 kali ) 60,000 40,000 100,000 17 Therapy trombolik (sterptase) 60,000 40,000 100,000 18 Pemakaian EKG ( 1 kali ) 35,000 - 35,000 19 Pemakaian Blanket Roll ( / kali ) 60,000 - 60,000 20 Vena Sectie ( 1 Kali ) 90,000 60,000 150,000 21 Tracheostomy 180,000 120,000 300,000 22 Temporary Pace Maker ( 1 Kali ) 15,000 1,500,000 - 1,500,000 33 n. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah JENIS PELAYANAN 2 I. BEDAH DEGESTIF Sedang Besar Khusus SEDANG 1. KOLESISTOMI 2. APENDIKTOMI APP AKUT 3. HERNIOTOMI KONVENSIONAL 4. DIVERTIKAL EKTOMI JS JP 3 4 375,000 375,000 375,000 168,000 252,000 336,000 1. SPLENEKTOMI 2. SPLENORAFI KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6 JUMLAH 672,000 1,008,000 1,344,000 1,450,200 1,987,800 2,525,400 235,200 352,800 470,400 7 A. TINDAK MEDIK NON OPERATIF BESAR 11. ILEOSTOMI 12. GASTROSTOMI 3. KOLESISEKTOMI 4. EXPLORASI BILLIER 5. JAHIT RUPTUR REPAIR 6. GASTRO INTESTINAL ANASTOMOSIS 7. ADHESIOLISI 8. HERNIOTOMI + MESHGRAF 9. NIESENFUNDOPLIKASI 10. KOLOSTOMI 13. ADENDUTOMI PERFORASI 14. APENDIKTOMI PERFORASI 15. APENDIKTOMI GANGRENOSA 16. FISTULEKTOMI PERIAWAL 17. HOMOROIDEKTOMI KONVENSIONAL 18. GASTREKTOMI 19. HEMUKOLEKTOMI 20. TOTAL KOLEKTOMI KHUSUS 1. LADAROTOMI EXPLORASI 2. BILIO DIGESTIF ANASTOMOSIS 3. HEPAR DISEKSI 4. GASTRO INTESTINAL ANASTOMOSIS STAPLER 5. KOLOANAL ANASTOMOSIS STAPLER 6. LOW ANTERIOR RESEKSI 7. ABDOMINO PERIWEAL STAPLER 8. HEMORMOIDEKTOMI STAPLER 9. LAPARASKOPI SPEENEKTOMI 10. LAPARASKOPI APENDUKTOMI 11. LAPARASKOPI KOLESISEKTOMI 12. LAPARASKOPI EXPLORASI 13. LAPARASKOPI LOW ANTERIOR RESECTION 14. LAPAROSKOPI TOTAL KOLEKTOMI Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 34 o. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah JENIS PELAYANAN KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6 JUMLAH JS JP 3 4 Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200 Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800 Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400 2 I. BEDAH DEGESTIF BESAR 7 CIMINO KHUSUS 1 VASKULER GRAFTING PEMBULUH DARAH BESAR VASKULER REANASTOMOSIS 2 BEDAH MIKRO VASKULER VARICES STRIPING 3 BEDAH MIKRO SYARAF VSKULAER GRATING PEMBULUH DARAH TEPI Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 35 p. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah JENIS PELAYANAN KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6 JUMLAH JS JP 3 4 Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200 Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800 Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400 2 I. BEDAH THORAX SEDANG CHEST TUBE THORACHOSTOMI (CTT) / WSD 7 BESAR 1. ORIF COSTA KHUSUS 1. LOBEKTOMI PARU 2. TRAKEOSTOMI 2. HEMOSTATIS PENDARAHAN 3. PERICARDIOSTOMI 3. LIGASI KEBOCORAN 4. TORAKOTOMI Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 36 q. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No No 1. JENIS PELAYANAN 1 2 I. BEDAH THORAX 1. 2. 3. Sedang Besar Khusus JS JP 3 4 375,000 168,000 375,000 252,000 375,000 336,000 SEDANG - PASANG STEINMAN PIN - BUKA STEINMAN PIN KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6 JUMLAH 672,000 1,008,000 1,344,000 1,450,200 1,987,800 2,525,400 235,200 352,800 470,400 7 KHUSUS - REPOSISI TERTUTUP SENDI - ORIF COLLUMN HUMERI - TURQO PROCEDURE - STRECHING SENDI BAHU - ORIF SHAFT HUMERUS - ARTHOROSCOPY - ANGKAT WIRE CLAVIUCULA - ORIF SUPRACONDYLER HUMERI - INSTRUMENTASI TULANG BELAKANG BESAR - ORIF OLECRACON - LAMINECTOMI - ORIF FR SIMPLE CLAVICULA - ORIF ULINA - ORIF RADIUS - MIPO PROCEDURE - ORIF FR SIMPLE SHAFT BAHU - ORIF FR METACARPAL - ORIF METAFISIS RADIUS - REKONTRUKSI SENDI LUTUT - ORIF FR SIMPLE SHAFT FIBULA - ORIF FR METATARSA; - ORIF TULANG CARPALIA - REKONTRUKSI SENDI SIKU - AMOPOUTASI JARI - REPAIR TENDON / MUSCULUS - ORIF FR PELVIS, SYMPHISIS PUBIS - ANGKAT IMPLANT TULANG BELAKANG - REPOSISI TERTUTUP + CAST - REPAIR UJUNG JARI - ORIF SHAFT FEMUR - ORIF TROCHANTER/INTERTROCHANTER - FASCIOTOMY DEKOMPESI - EKSISI TUMOR TULANG - ORIF FEMUR SUPRACONDYLER - HEMIAR THROPLSTY / AMO - REPAIR LUKA FASCIOSTOMY - EKSISI RADIAL HEAD - ORIF FEMUR INTERCONDYLER - TOTAL HIP REPLACEMENT - POTONG PEDICLE - AMPUTASI BAWAH LUTUT / SIKU - ORIF FR PATELLA - TOTAL KNEE REPLACEMENT - BONE GRAFT - RELEASE ANKYLOSIS - ORIF TIBIAL PLATEAU - ANGKAT IMPLAN TIBIA - RELEASE TENOSYNOVITIS - ORIF FR ANKLE TARSALIA - ANGKAT IMPLAN FIBULA - RELEASE CARPAL TUNNEL - AMPUTASI DIATAS LUTUT / SIKU - ANGKAT IMPLAN RADIUS - ARTHRODESIS - ORIF COLLUMN HUMERI - ANGKAT IMPLAN ULNA - DEBRIDEMENT FR TERBUKA + CAST - BRISTOW PROCEDURE - ORIF FR TERBUKA - DEBRIDEMENT OSTEOMYELITIS - ORIF FR COMMUINUTIVE Keterangan : 1. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator 2. Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi 3. Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku 4. Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan 5. Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 37 r. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No 1 1. 2. 3. 4. JENIS PELAYANAN 2 I. BEDAH UROLOGI Kecil Sedang Besar Khusus JS JP 3 4 375,000 375,000 375,000 375,000 105,000 168,000 252,000 336,000 KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6 JUMLAH 420,000 672,000 1,008,000 1,344,000 1,047,000 1,450,200 1,987,800 2,525,400 147,000 235,200 352,800 470,400 7 KECIL - INSERSI KATETER URETRA - PUNGSI BULI-BULI SEDANG KHUSUS - SISTEKTOMI TOTAL - URETROPLASTI - KORDEKTOMI - URETEROKUTANEUSTOMI - AUGMENTASI BULI - PENEKTOMI PARSIAL - SISTOSTOMI PERKUTAN/TERBUKA - BIVALVE NEFROLITHOTOMI - URETROTOMI INTERNA - TUR BULI - PROSEDUR AL GHORAB - KALIBRASI / BUSINASI URETRA - SEKSIO ALTA - URETERORENOSKOPI (URS) - SISTEKTOMI PARSIAL - EKSISI - MEATOTOMI/ MEATOPLASTI - BIOPSI PENIS - URETERORENOSKOPI (URS) - TUR BULI - PENEKTOMI TOTAL - SEKSIO ALTA - PROSEDUR PALOMO - URETROSKOPI - TUR P - REKONSTRUKSI PENIS - PROSEDUR BW - PIELOPLASTI - RAILROADING URETRA - LITHOCLAST - NEFREKTOMI PARSIAL/ TOTAL - EKSISI + ANASTOMOSIS END TO END - ORKIDOPEKSI BESAR - REPAIR FISTEL - ADRENALEKTOMI - NEFREKTOMI - REPAIR BULI - ANASTOMOSIS END TO END - URETEROLITHOTOMI - REPAIR FISTEL - REPAIR URETER - REPAIR URAKUS - LAPARATOMI - NEFROLITHOTOMI - PROSTATEKTOMI TERBUKA - EVAKUASI CLOTH - REPAIR FISTEL - PERINEOSTOMI - PIELOLITHOTOMI - URETEROLISIS - VARIKOKELEKTOMI TRANSKROTUM - DEBRIDEMENT - URETERONEOSISTOSTOMI - BOARI FLAP - LITHOTRIPSI - DIVERTIKULEKTOMI - LAPARASKOPI - PCNL - NEFREKTOMI - URETROTOMI EKSTERNA - EKSPLORASI / ORKIDEKTOMI - EKSTIRPASI KISTA - VARIKOKELEKTOMI TRANSKROTUM - VASEKTOMI - URETEROKUTANEOSTOMI - RETROGRADE PYELOGRAFI (RPG) - NEFROSTOMI PERKUTAN - EKSISI + IMPLANTASI - URETROSKOPI - SISTOSKOPI - ILEAL CONDOIT - URETERO SIGMOIDOSTOMI - PEMASANGAN DJ STENT - NEFROSTOMI TERBUKA - PENCABUTAN DJ STENT - DEROOVING KISTA Keterangan : 1. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator 2. Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi 3. Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku 4. Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan 5. Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 38 s. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No JENIS PELAYANAN 1 2 I. BEDAH ONKOLOGI 1. 2. 3. Sedang Besar Khusus JS JP 3 4 375,000 375,000 375,000 168,000 252,000 336,000 SEDANG 1 EKSISI TUMOR PAYUDARA 2 EKSISI MAMA ABERANS 3 EKSISI BIOPSI / KGB 1 2 3 4 5 BESAR MASTEKTOMI SIMPLE TIROID LOBEKTOMI PAROTIDEKTOMI SUPERSFISIAW WIDE EXCITION BASA LIOMA WIDE EXCITION MELANOMA 1 2 3 4 5 KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6 JUMLAH 672,000 1,008,000 1,344,000 1,450,200 1,987,800 2,525,400 235,200 352,800 470,400 7 KHUSUS MASTEKTOMI RADIKAL BTC + DISEKSI KGB AXILA TIROIDA TOTAL EKTOMI RADIKAL NECK DISECTION PAROTIBEKTOMI TOTAL Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 7. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 39 t. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No JENIS PELAYANAN 1 2 I. BEDAH PLASTIK 1. 2. 3. Sedang Besar Khusus 1. 2. 3. 4. SEDANG STSG / PLAP ¢ < 5 CM LABOPLASTI UNILATERAL KELOID EKSISI HIPERTROPIK SKAR EKSISI 1. 2. 3. 4. 5. BESAR STSG / PLAP ¢ < 10 CM LABIOPLASTI BILATERAL GNATOPLASTI PALATOPLASTI INTERDENTAL ARCHBAR KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) JS JP JUMLAH 3 4 5 6 7 375,000 375,000 375,000 168,000 252,000 336,000 672,000 1,008,000 1,344,000 235,200 352,800 470,400 1,450,200 1,987,800 2,525,400 KHUSUS 5. 6. 7. 8. DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 30 % KONTRAKTUR REALEASE PLAP ¢ < 5 CM VULNUS LASERATUM SIMPLE 1. STSG / PLAP ¢ > 10 CM 2. DEBRIDEMENT > 60 % LUKA BAKAR 3. ORIF TULANG WAJAH 6. DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 30% - 60% 7. FLAP ¢ < 10 CM 8. VUSNUS LASERATUM COMPLEKX 9. EKSTERNAL FIKSASIMANDIBULA 10. REPOSISI FRAKTUR NASAL Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 40 u. Tarif Pelayanan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No JENIS PELAYANAN 1 2 I. BEDAH ANAK 1. 2. Besar Khusus KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) JS JP 3 4 5 6 7 375,000 375,000 252,000 336,000 1,008,000 1,344,000 352,800 470,400 1,987,800 2,525,400 BESAR 1. ADENDUKTOMI 2. HERMIOTOMI 3. OREFUDOPEKSI 4. ANASTOMOSIS 5. GASTRO INTESINAL 6. ANASTOMOSIS KOLO INTESTAIN INTESTIN 7. ANASTOMOSIS KOLO KOLIKA 8. HELLER MIOTOMI 9. FUNDOPLIKASI 10. REDUKSI INTUSUSEPSI JUMLAH KHUSUS 1. LAPARATOMI EKSPLORASI 2. NEFREKTOMI WILM TUMOR 3. PSA 4. DUHAMEL / SOAVE PROSEDUR Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25% dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 41 v. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No 1 1. 2. 3. 4. JENIS PELAYANAN 2 I. BEDAH UROLOGI Kecil Sedang Besar Khusus JS JP 3 4 375,000 375,000 375,000 375,000 55,000 168,000 252,000 336,000 KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6 JUMLAH 220,000 672,000 1,008,000 1,344,000 727,000 1,450,000 1,987,800 2,336,600 77,000 235,200 352,800 470,400 KECIL 7 SEDANG - Corpus Alienum Intra cornea / konjungtiva - Tumor Konjungtiva - Sondage Dacryo Stennosis - Tarsotomy - Extraksi Calsium Oxalat - Epilasi - Transkanal Ruptur simple - Pterygium Plasty - Eksterpasi Tumor Palpebra - Conjungtiva Flapping - Perifer Iridectomy - Blepharoraphy - Catarac (ICCE + ECCE) tidak termasuk IOL - Filtering Operation - Eksterpasi Tumor - Hecting Cornea/Scelera - Ptosis - Retinal Datachment - Ekstraksi Corpus Alienum intra Orbita - Ekstraksi, Eviserasi - Argon Laser / Xenon - Congenital Fornix Plastik - Jahit Luka Palpebra - Hordeolum - Chalazion - Discitio Catarac Sekunder - Foto Koagulasi - Aplikasi Cryo - Cyclo Diatermi - Kista Tumor Kecil Jinak - Parasentase, Injeksi Intra Vitrial - Biopsi Tumor - Pterygium - Koreksi Extropion/entropion - Rekanalisasi Ruptur/Transkanal - Cyclodiatermi - Symblepharon - Repair Soket - Cataract : Decision Lentis, Ekstraksi - Transplantasi Amnion / Ulkus Cornea - Cyclodialisasi - Transplantasi Stem Cell - Strabismus Corection - Enuklasi Bulbi - Operasi abatio Retina - Bleparoplasti - Keratoplasti (Transplantasi Kornea) BESAR KHUSUS - Catarac + Implantasi IOL / Belum masuk harga IOL - Tripple Prosedure ektraksi kerato plasty + Catarac - Dakriosisto Rhinostomi - Orbitotomi lateral Keterangan : 1. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator 2. Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi 3. Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku 4. Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan 5. Bila yang melakukan Anestesi adalah Penata dibawah pengawasan operator jasanya 50 % dari jasa Spesialis Anestesi 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 7. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 8. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 42 w. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No 1 JENIS PELAYANAN 2 I. BEDAH KEPALA & LEHER JS JP 3 4 KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6 JUMLAH 7 1. Kecil 375,000 105,000 420,000 147,000 1,047,000 2. Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200 3. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800 4. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400 KECIL - Arc bar SEDANG - Insisi Collar Median (drainase, eksplorasi) - Gillies Proc - Eksisi Epulis - Affinternal Fixation - Drainase abses dasar mulut - Eksisi Fistel Manibula - Eksisi Tumor Lidah - Eksisi Tiroglossus - Subtotal Lobektomi - Total Lobektomi (Hemitiroidektomi) - Subtotal Tirodektomi - Eksisi Kelenjar Liur dan Ambil batu - Partial Glosektomi - Open Reduction Fr.nasal - Cl.reduction Maksila Suspensi (IOID) - Total Tiroidektomi - Retrosternal Tiroidektomi - Total Paratirodektomi - Eksisi Carotid Body Tumor - Radikal Glossektomi (Commando) - Radikal Neck Dissection (RND) - Functional Neck Dissection (FND) - ORIF Zygoma Wiring BESAR - Eksisi Tiroid Lingual - Pertial Paratiroidektomi - Eksisi Marsupialisasi Ranula - Eksisi Kelenjar Liur Parotis KHUSUS - ORIF Zygoma Plating - ORIF Maksila Plating - ORIF Mandibula Wiring - Marginal Mandibulektomi - Mandibulektomi-bone graft - Resksi Mandibula-K.Wire - Suprastruktur Maksilektomi - Total Maksilektomi - TMJ Arthroplasty - Eksisi Hygroma Colli - Eksisi Kista Branchialis - Fore Head Flap - Muskulocutan Flap - Deltomusculcutan Flap - ORIF Alveolar Fr. - Wide Eksisi (Radikal Eksisi kulit) - Trakeostomi - Skin Graft Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 43 x. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No JENIS PELAYANAN 1 2 I. BEDAH KULIT & KELAMIN 1. 2. 3. Kecil Sedang Khusus KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) JS JP 3 4 5 6 7 375,000 375,000 375,000 105,000 168,000 336,000 420,000 670,000 1,344,000 147,000 235,200 470,400 1,047,000 1,450,200 2,525,400 KECIL - Elektro kauterisasi Keratosis seboroik - Elektro kauterisasi Veruka Vulgaris lesi kecil - Elektro kauterisasi Kondiloma Akuminata lesi kecil - Elektro kauterisasi Kista sebasea - Exterpasi Kista ateroma SEDANG - Elektro kauterisasi Veruka vulgaris lesi multipel - Elektro kauterisasi Kondiloma akuminatum lesi multipel - Eksisi Xanthelasma - Eksisi Nevus pigmentosus multipel - Eksisi Nevus pigmentosus - Elektro kauterisasi Skintag - Operasi Tumor jinak lain - Insisi Abses - Biopsi JUMLAH KHUSUS - Bedah beku (cryo surgery ) - Dermabrasi - Marsupialisasi - Bedah flap - Tandur kulit - Bedah beku (cryo surgery ) - Exterpasi Kista atheroma - Exterpasi Granuloma piogenikum - Revisi skar - Eksisi Basalioma Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan Bila yang melakukan Anestesi adalah operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 44 y. Tarif Pelayanan Tindakan Medik Operatif (Operasi) Instalasi Bedah No 1 JENIS PELAYANAN JS JP KELAS III JASA DOKTER AHLI Op. (Rp) An. (Rp) 5 6 JUMLAH 3 4 1. 2 I. BEDAH OBGYN Kecil 375,000 105,000 420,000 147,000 1,047,000 2. Sedang 375,000 168,000 672,000 235,200 1,450,200 3. Besar 375,000 252,000 1,008,000 352,800 1,987,800 4. Khusus 375,000 336,000 1,344,000 470,400 2,525,400 KECIL - Hidrotubasi - Kuretase - Reposisi Uteri - Eksisi/ kronisasi Serviks - Kauterisasi Servik/ Kriosurgeri - Kauterisasi Kondiloma - Ekstirpasi/ Marsupialisasi - Penjahitan sekunder luka operasi SEDANG - Tubektomi/ MOW - Ekstirpasi dan Kuretase - Laparatomi Eksplorasi/ Percobaan - Pemasangan Sirklase - Laparoskopi Diagnostik - Laparoskopi Diagnostik - Histeroskopi Diagnostik - Insisi himen Imperforata BESAR - Salpingo ooforektomi bilateral - Seksio Sesarea pada bekas Laparatomi - Ligasi a. uterinal/ a. hipogastrika - Penjahitan B- Lynch 7 KHUSUS - Laparatomi Surgical Staging - Operasi Bersama/ Joint Operasi - Histerektomi Sesarean - Inseminasi intra uteri - Kolpokleisis - Ovum Pick Up (Petik Ovarium) - Kolporafi Anterior/ Posterior - Repair Perineum Grade III - IV - Laparaskopi Operatif Kistektomi - Laparoskopi Salphingostomi - Laparaskopi Operatif Salfingo ooforektomi - Laparoskopi Salpingektomi - Laparaskopi Operatif Miomektomi - Laparaskopi Assisted Vaginal Histerektomi - Laparaskopi Operatif Histerektomi Radikal - De Bulking - Histerektomi Trans Vaginal - Histerektomi Radikal - Histerektomi Trans Vaginal + Kolpoklesis - Vulvektomi Radikal - Neo Vagina - Transfer Embrio - Embriotomi - Manchester Fortegill - Seksio Sesarea + Tubektomi - Purendare - Repair Fistula - Adesiolisis - Penjahitan/ Eksplorasi Vagina - Kolpo perineorafi - Laparatomi Keterangan : 1. Jasa Dokter Operator sudah termasuk 10 % Jasa Asisten Perawat Operator 2. Jasa Dokter Anastesi sudah termasuk 8 % Jasa Perawat Penata Anastesi 3. Pasien Cito Tarif ditambah 25 % dari tarif yang berlaku 4. Tarif Diatas belum termasuk biaya materai, obat-obatan dan bahan habis pakai kesehatan 5. Bila yang melakukan Anestesi adalah Penata dibawah pengawasan operator jasanya 50 % dari jasa Spesialis Anestesi 6. Bila yang melakukan Anestesi adalah Operator sendiri, tanpa Dokter Anestesi, maka jasa Anestesi di tambahkan / dipindahkan ke Jasa Operator 7. Bila yang melakukan Anestesi adalah Dokter Residen Anestesi, maka jasa Dokter Residen Anestesi 30 % dari Jasa Dokter Ahli Anestesi 8. Bila yang melakukan tindakan operasi adalah Dokter Residen Bedah, maka Jasa Dokter Residen Bedah 30 % dari Jasa Dokter Operator 45 z. Tarif Pelayanan Akomodasi dan Tindakan Medik Non Operatif Perinatologi 1 1 2 TARIF JP 4 URAIAN No 2 AKOMODASI - NICU/Level III/ Intensife bayi baru lahir - Level II Visite Dokter Spesialis - Visite NICU (Visite Insentive) - Visite Biasa Perinatologi JS 3 Rp Rp 200,000 100,000 JUMLAH 5 Rp Rp - Rp Rp 200,000 100,000 - Rp Rp 35,000 10,000 Rp Rp 35,000 10,000 - Rp 40,000 Rp 40,000 3 Total Care Perhari / Perpasien 4 Tindakan Ringan - Pengambilan sample darah arteri/ darah rutin - Pemeriksaan dextrostiks Rp Rp 4,500 4,500 Rp Rp 3,000 3,000 Rp Rp 7,500 7,500 Tindakan Sedang - Pemeriksaan Bilirubin Rp 4,500 Rp 3,000 Rp 7,500 Tindakan Besar - Lumbal Pungsi - Subdural Tap - Setting CPAP Rp Rp Rp 24,000 24,000 24,000 Rp Rp Rp 56,000 56,000 56,000 Rp Rp Rp 80,000 80,000 80,000 Tindakan Khusus - Resusitasi Ruangan - Intubasi - Transfusi Tukar - Pemasangan Longline - Pemasangan Venaseksi - WSD - Squiz kantong Gastrischisis / Oniphalocell - Pemasangan Umbilical Cateter - Pungsi Pleura - Pungsi Asistes - Setting Ventilator Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 40,000 80,000 140,000 80,000 40,000 160,000 28,000 80,000 50,000 50,000 48,000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 60,000 120,000 210,000 120,000 60,000 240,000 42,000 120,000 75,000 75,000 72,000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 100,000 200,000 350,000 200,000 100,000 400,000 70,000 200,000 125,000 125,000 120,000 Pemakaian Alat 1. Syiring Pump / hari 2. Infus Pump / hari 3. Puls Oxymetri / hari 4. Monitor Kardiovaskuler / hari 5. Ventilator / hari 6. Bubble CPAP / hari 7. USG Abdomen 8. Inkubator 9. Terapi sinar Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 35,000 35,000 40,000 40,000 300,000 90,000 75,000 25,000 20,000 Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp - Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp 35,000 25,000 40,000 25,000 350,000 75,000 75,000 40,000 20,000 5 6 7 8 46 aa. Tarif Diklit Kegiatan Praktek Belajar Lapangan - SMU sederajat - Program DIII - Program S1, Ners, S2 - Kepaniteraan Klinik Junior - Kepaniteraan Klinik Senior Magang Studi Banding (termasuk biaya konsumsi) - 1 s.d 5 orang - 6 s.d 10 orang - 10 s.d 15 orang - > 15 orang Penelitian - Program D III - Program S1 - Program S2,S3 Administrasi Pembuatan MOU Pembuatan tanda pengenal : - biasa - khusus Jasa Sarana (Rumah Sakit) Jasa Pelayanan Jumlah Keterangan Catatan : Rp. 10.000 / orang / hari Rp. 15.000 / orang / hari Rp. 25.000 / orang / hari Rp. 1.500.000 / orang (selama KKJ) Rp. 3.000.000 / orang Rp. 10.000 / orang / hari Rp. 15.000 / orang / hari Rp. 25.000 / orang / hari Rp. 1.500.000 / orang (selama KKJ) Rp. 3.000.000 / orang (selama KKS) (selama KKS) Rp.25.000/orang/hari Rp.25.000/orang/hari 200.000 / hari 200.000 / hari 200.000 / hari 200.000 / hari Khusus kegiatan Praktek Belajar setingkat DIII ke atas dari institusi pendidikan di lingkungan Departemen Kesehatan, Departemen Pendidikan Nasional / institusi negeri, jasa sarana rumah sakit dibayarkan sesuai dengan anggaran yang tersedia di institusi masing-masing berdasarkan Dokumen Pelaksanaan Anggaran pada tahun berjalan Rp.50.000/orang/hari Rp. 100.000 / hari Rp. 200.000 / hari Rp. 300.000 / hari Rp. 400.000 / hari Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 300.000 / hari 400.000 / hari 500.000 / hari 600.000 / hari Rp. 15.000 / orang (selama penelitian) Rp. 30.000 / orang (selama penelitian) Rp. 75.000 / orang (selama penelitian) Rp. 300.000 Rp. 20.000 / orang (selama penelitian) Rp. 20.000 / orang (selama penelitian) Rp. 500.000 (satu kali seminar) Rp. 700.000 / orang Rp. 35.000 / orang (selama penelitian) Rp. 50.000 / orang (selama penelitian) Rp. 575.000 / orang (selama penelitian) Rp. 1.000.000 Rp. 3.000 / orang Rp. 30.000 / orang Rp. 3.000 / orang Rp. 30.000 / orang 47 bb. Tarif Pelayanan Di Instalasi Gawat Darurat No 1 I. II. TARIF JENIS TINDAKAN 2 JS JP JUMLAH 3 4 5 Pemeriksaan Dokter 1 Pemeriksaan dokter Umum ( Jam kerja ) 7,500 5,000 12,500 2 Pemeriksaan Dokter spesialis ( Jam kerja ) 7,500 12,500 20,000 3 Pemeriksaan Dokter Spesialis ( Diluar jam kerja) 7,500 20,000 27,500 6,000 4,000 10,000 45,000 30,000 75,000 210,000 140,000 350,000 a. dr. Umum (dr. datang ketempat) 30,000 20,000 50,000 b. dr. Spesialis (dr. datang ketempat) 60,000 40,000 100,000 Tindakan Dokter 1 Inhalasi / Nebulizer 2 Airways Defenitif / ETT 3 Airways Sungical / trachcrostomi 4 Resusitasi Jantung Paru 5 NeedleThorax / Punksi Thorax 240,000 160,000 400,000 6 Pemasangan WSD 240,000 160,000 400,000 7 Pericardiositesis 72,600 48,400 121,000 8 Akses Vena Sentral 96,600 64,400 161,000 9 Vena Sectie Dewasa 87,000 58,000 145,000 10 Vena Sectie Anak-anak 45,000 30,000 75,000 11 Pasang Kateter biasa 6,000 4,000 10,000 12 Pasang Kateter dengan Penyulit 9,000 6,000 15,000 13 Blaas Punksi 48,000 32,000 80,000 14 Penanganan Insisi / Abses 48,000 32,000 80,000 15 Avulsuikuku 48,000 32,000 80,000 16 Ektraksi Corpus Alinum Mata 48,000 32,000 80,000 17 Ektraksi Corpus Alinum Hidung 48,000 32,000 80,000 18 Ektraksi Corpus Alinum Telinga 15,000 10,000 25,000 19 Imobilisasi dengan Spalak Kecil 17,400 11,600 29,000 20 Imobilisasi dengan Spalak Besar 60,000 40,000 100,000 21 Pemasangan Ransel Verban 41,400 27,600 69,000 22 Jahit Luka - Lima Jahitan Pertama 12,000 8,000 20,000 - Harga BHP (4-15 Sedang) 30,000 20,000 50,000 - Harga BHP (Lebih dari 15 Besar) 48,000 32,000 80,000 3,000 2,000 5,000 - Selanjutnya Per jahitan 23 Debridement Luka Bakar 0%-20% 30,000 20,000 50,000 24 Debridement Luka Bakar 21%-40% 60,000 40,000 100,000 25 Debridement Luka Bakar 41%-60% 90,000 60,000 150,000 26 Debridement Luka 21,000 14,000 35,000 27 Pemasangan Gips a. Lengan 115,800 77,200 193,000 b. Tungkai 154,800 103,200 258,000 a. Lengan 154,800 103,200 258,000 b. Tungkai 231,600 154,400 386,000 1. Back Slab 2. Sirkuler 48 28 III. Perawatan Luka Lecet 1. Kecil @ < 5 cm 3,000 2,000 5,000 2. Sedang @ 5 < - 10 cm 6,000 4,000 10,000 3. Besar @ > 10 cm 7,200 4,800 12,000 29 Reposisi Mandibula 36,000 24,000 60,000 30 Reposisi Caput Kuman 69,000 46,000 115,000 32 Reposisi Caput Fekum 103,200 68,800 172,000 33 Irigasi Mata 3,000 2,000 5,000 34 Ektraksi Kuku 105,000 70,000 175,000 35 Nekrotomi 30,000 20,000 50,000 36 Pasang Infus 4,500 3,000 7,500 37 Pasang NGT 6,000 4,000 10,000 38 Kumbah Lambung 48,000 32,000 80,000 39 1,200 800 2,000 40 Injeksi per item Buka jahitan & Ganti balutan 12,000 8,000 20,000 41 Spalk Kaki 27,000 18,000 45,000 42 Spalk Tangan 18,000 12,000 30,000 43 Spalk Infus Anak 6,000 4,000 10,000 44 Klisma 12,000 8,000 20,000 40,000 0 40,000 PEMAKAIAN ALAT 1 Monitor EKG 2 Ventilator / Hari 300,000 0 300,000 3 D.C Shock / Hari 80,000 0 80,000 4 Infus Pump / Hari 35,000 0 35,000 5 Syringe Pump / Hari 35,000 0 35,000 6 Pulse Oksimeri / Hari 50,000 0 50,000 7 C. PeP 90,000 0 90,000 cc. Tarif Ruangan Gedung Serba Guna Dan Fasilitas No 1 A. TARIF URAIAN 2 JS JP JLH 3 4 5 BIAYA RUANG SERBA GUNA 1 Organisasi Propesi (Dokter,Bidan Perawat) 240,000 160,000 400,000 2 Pihak Ketiga (Bukan Organisasi) 300,000 200,000 500,000 3 Khusus Pemakaian Ruangan oleh Mahasiswa 600,000 400,000 1,000,000 Akademi Keperawatan dan Kebidanan/ Semester B. 4 Honor Teknisi , Operator Ruangan / Kegiatan 60,000 40,000 100,000 5 Honor Kebersihan ruangan / Kegiatan 60,000 40,000 100,000 TARIF TAMBAHAN FASILITAS DAN LAINNYA 1 LCD+Layar / hari / Kegiatan 90,000 60,000 150,000 2 Wireles / Kegiatan 30,000 20,000 50,000 49 C. 3 Meja Prasmanan/Kegiatan 12,000 8,000 20,000 4 Rekam Cassete/Kegiatan 30,000 20,000 50,000 5 Microphone / Buah / Kegiatan 6,000 4,000 10,000 6 Standar Mic / Buah / Kegiatan 6,000 4,000 10,000 7 white Board / Buah / Kegiatan 6,000 4,000 10,000 8 Flipchart / Buah / Kegiatan 6,000 4,000 10,000 9 Meja Biro / buah / kegiatan 6,000 4,000 10,000 10 Kursi Merah / buah /kegiatan 3,000 2,000 5,000 11 Podium / Kegiatan 12,000 8,000 20,000 12 Kursi Sofa untuk VIP / buah /hari 9,000 6,000 15,000 1 Sewa Rumah Singgah/ Orang/ Malam 6,000 4,000 10,000 dd. Tarif Pelayanan Ruangan Rawat Inap No 1 2 3 JENIS PELAYANAN AKOMODASI 1 Ruang Rawat Inap 2 Ruang Perawatan Anak 3 Perawatan Rawat Gabungan (ibu + Bayi) 4 Bangsal Bayi : a. Bayi Normal (1/2 dari Tarif Perawatan Ibu) b. Perawatan Bayi * LEVEL 1 * LEVEL II * LEVEL III VISITE DOKTER 1 Spesialis 2 Umum ( Cito Ruangan) 3 Cito visite Dokter Spesialis (Datang ke tempat) Tindakan Keperawatan / Hari Rawatan / Pasien a. Minmal / Moderate Care b. Partial / Maksimal Care c. Total / High Care d. Bilas Lambung e. Pemasangan Kateter f. Resusitasi Jantung Paru (RJP) g. Kubah Lambung h. Perawatan Luka Bakar - Kecil JS (Rp) KELAS III JP (Rp) 35,000 JLH (Rp) 35,000 - 20,000 7,500 30,000 20,000 7,500 30,000 3,600 3,600 6,000 48,000 10,000 15,000 25,000 2,400 2,400 4,000 32,000 10,000 15,000 25,000 6,000 6,000 10,000 80,000 18,000 12,000 30,000 50 i. j. Sedang Besar Perawatan Dekubitus Pemasangan Infus 30,000 60,000 3,600 3,000 20,000 40,000 2,400 2,000 50,000 100,000 6,000 5,000 ee. Biaya Peralatan Khusus di Ruang Perawatan No KETERANGAN 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Monitor EKG / Hari D.C. Shock / Kardioversi Infus pump / hari Syringe pump / hari Suction Pump / Hari Incubator portable / hari Pulse Oksimetri / hari C. Pep Tandu tulang belakang Tandu Sekop Tas Resusitasi dan isi lengkap Tas Trauma Bidai Udara Tabung Oksigen + regulator / hari Kursi Roda / hari Nebulizer / hari JS 3 35,000 50,000 50,000 50,000 25,000 25,000 80,000 150,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 175,000 20,000 100,000 TARIF JP 4 JUMLAH 5 35,000 50,000 50,000 50,000 25,000 25,000 80,000 150,000 30,000 30,000 30,000 30,000 30,000 175,000 20,000 100,000 51 ff. Tarif Pelayanan Ambulance Jarak Uraian 1 Dalam Kota Pasir Pengaraian 0 - 10 KM Sdh Termasuk BBM 2 > 10 Km Sdh Termasuk BBM 3 Luar kota Sdh Termasuk BBM 4 JASA SARANA JASA PELAYANAN TARIF (Rp) (Rp) (Rp) 5 6 7 a. Dari RSUD ke rumah duka V 15,000 45,000 60,000 b. Dari rumah duka/RSUD ke kuburan V 35,000 45,000 80,000 c. Jemput/antar dari rumah pasien ke RSUD V 35,000 45,000 80,000 Ket 8 Bensin, Cuci mobil, Biaya Perawat & Sopir Sudah Termasuk dalam Jasa Pelayanan Dalam kota Pasir Pengaraian a. Dari RSUD ke rumah duka V 25,000 50,000 75,000 b. Dari rumah duka/RSUD ke kuburan V 50,000 50,000 100,000 c. Jemput/antar dari rumah pasien ke RSUD V 50,000 50,000 100,000 Bensin, Cuci mobil, Biaya Perawat & Sopir Sudah Termasuk dalam Jasa Pelayanan Luar Kota Pasir Pengaraian a. dari RSUD ke rumah pasien V Rp. 2.000/KM Rp. 3.000/KM Rp. 5.000/KM b. Dari rumah pasien/duka ketempat tujuan V Rp. 2.000/KM Rp. 3.000/KM Rp. 5.000/KM Tarif Pasir Pengaraian - Pekan Baru V 250,000 500,000 750,000 Biaya Oksigen Ambulans 100,000 Bensin, Cuci mobil, Biaya Perawat & Sopir Sudah Termasuk dalam Jasa Pelayanan Bensin, Cuci mobil, Biaya Perawat & Sopir Sudah Termasuk dalam Jasa Pelayanan 100,000 52 gg. Tarif Pelayanan Pemeriksaan Medical Check Up No JENIS PELAYANAN 1 2 1 TARIF JS JP JLH 3 4 5 PAKET A 1 Pemeriksaan Fisik 5,000 20,000 25,000 2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000 3 Laboratorium : - Darah ( Hb,L, LED,Diff Count ) 36,450 4,050 40,500 - Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin ) 10,350 1,150 11,500 0 25,000 25,000 4 Pemeriksaan MATA JUMLAH 2 172,000 PAKET B 1 Pemeriksaan Fisik 5,000 20,000 25,000 2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000 3 Laboratorium : 0 - Darah ( Hb,L, LED,Diff Count ) 36,450 4,050 40,500 - Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin ) 10,350 1,150 11,500 - Gula darah Puasa 18,000 2,000 20,000 - Kreatinine 18,000 2,000 20,000 - SGPT 18,000 2,000 20,000 - Cholesterol Total 18,000 2,000 20,000 - HDL 18,000 2,000 20,000 - LDL 18,000 2,000 20,000 - Triglicerida 18,000 2,000 20,000 - Kimia Darah: 4 Pemeriksaan MATA - 25,000 25,000 5 Pemeriksaan GIGI - 25,000 25,000 6 Pemeriksaan THT - 25,000 25,000 JUMLAH 3 362,000 PAKET C 1 Pemeriksaan Fisik 5,000 20,000 25,000 2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000 3 Laboratorium : 0 - Darah ( Hb,L, LED,Diff Count ) 36,450 4,050 40,500 - Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin ) 10,350 1,150 11,500 - Gula darah Puasa 18,000 4,000 20,000 - Kreatinine 18,000 4,000 20,000 - SGPT 18,000 4,000 20,000 - Cholesterol Total 18,000 4,000 20,000 - HDL 18,000 4,000 20,000 - LDL 18,000 4,000 20,000 - Triglicerida 18,000 4,000 20,000 - Asam Urat 8,000 2,000 10,000 - Kimia Darah: 53 4 Pemeriksaan MATA - 25,000 25,000 5 Pemeriksaan GIGI - 25,000 25,000 6 Pemeriksaan THT - 25,000 25,000 7 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000 JUMLAH 4 397,000 PAKET D 1 Pemeriksaan Fisik 5,000 20,000 25,000 2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000 3 Laboratorium : 0 - Darah ( Hb,L, LED,Diff Count ) 36,450 4,050 40,500 - Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin ) 10,350 1,150 11,500 - Gula Darah Puasa 18,000 2,000 20,000 - Gula Darah 2 Jam PP 18,000 2,000 20,000 - Ureum 18,000 2,000 20,000 - Kreatinin 18,000 2,000 20,000 - Uric Acid 18,000 2,000 20,000 - Bilirubin Direct 18,000 2,000 20,000 - Bilirubin Indirect 18,000 2,000 20,000 - SGOT 18,000 2,000 20,000 - SGPT 18,000 2,000 20,000 - Hbs Ag 39,150 4,350 43,500 - Anti Hbs Ag 39,150 4,350 43,500 - Cholesterol Total 18,000 2,000 20,000 - HDL 18,000 2,000 20,000 - LDL 18,000 2,000 20,000 - Triglicerida 18,000 2,000 20,000 - Alkali Phosphatase 18,000 2,000 20,000 - Protein Total 18,000 2,000 20,000 - Albumin / Globulin 18,000 2,000 20,000 - Kimia Darah : 4 Pemeriksaan MATA - 25,000 25,000 5 Pemeriksaan GIGI - 25,000 25,000 6 Pemeriksaan THT - 25,000 25,000 7 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000 JUMLAH 5 654,000 PAKET CALON JAMAAH HAJI 1 Pemeriksaan Fisik 5,000 20,000 25,000 2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000 3 Laboratorium : 0 - Darah ( Hb,L, LED,Diff Count ) 36,450 4,050 40,500 - Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin ) 10,350 1,150 11,500 - Gula Darah Puasa 18,000 2,000 20,000 - Ureum 18,000 2,000 20,000 - Kreatinin 18,000 2,000 20,000 - SGOT 18,000 2,000 20,000 - SGPT 18,000 2,000 20,000 - Kimia Darah : 54 - Cholesterol Total 18,000 2,000 20,000 - HDL 18,000 2,000 20,000 - LDL 18,000 2,000 20,000 - Triglicerida 18,000 2,000 20,000 - Hbs Ag 39,150 4,350 43,500 - Test Kehamilan 24,300 2,700 27,000 4 Bartel Tes Indeks - 10,000 10,000 5 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000 JUMLAH 6 432,500 PAKET CALON PRAJA IPDN/ SATPOL PP 1 Pemeriksaan Fisik 5,000 20,000 25,000 2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000 3 Laboratorium : 0 - Darah ( Hb,L, LED,Diff Count ) 36,450 4,050 40,500 - Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin ) 10,350 1,150 11,500 - Gula Darah Puasa 18,000 2,000 20,000 - Ureum 18,000 2,000 20,000 - Kreatinin 18,000 2,000 20,000 - SGOT 18,000 2,000 20,000 - SGPT 18,000 2,000 20,000 - Cholesterol Total 18,000 2,000 20,000 - HDL 18,000 2,000 20,000 - LDL 18,000 2,000 20,000 - Triglicerida 18,000 2,000 20,000 - Hbs Ag 39,150 4,350 43,500 - Test Kehamilan 24,300 2,700 27,000 4 Pemeriksaan MATA - 25,000 25,000 5 Pemeriksaan GIGI - 25,000 25,000 6 Pemeriksaan THT. - 25,000 25,000 7 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000 8 Pemeriksaan Narkoba 135,000 15,000 150,000 - Kimia Darah : JUMLAH 7 647,500 PAKET CPNS/ PNS 1 Pemeriksaan Fisik 5,000 20,000 25,000 2 Rontgen Thorax 63,000 7,000 70,000 3 Laboratorium : 0 - Darah ( Hb,L, LED,Diff Count ) 36,450 4,050 40,500 - Urine ( Alb,Red,Sed,Bil,Urobilin ) 10,350 1,150 11,500 - Gula Darah Puasa 18,000 2,000 20,000 - Ureum 18,000 2,000 20,000 - Kreatinin 18,000 2,000 20,000 - SGOT 18,000 2,000 20,000 - SGPT 18,000 2,000 20,000 - Cholesterol Total 18,000 2,000 20,000 - HDL 18,000 2,000 20,000 - Kimia Darah : 55 - LDL 18,000 2,000 20,000 - Triglicerida 18,000 2,000 20,000 - Hbs Ag 39,150 4,350 43,500 4 Pemeriksaan MATA - 25,000 25,000 5 Pemeriksaan GIGI - 25,000 25,000 6 Pemeriksaan THT. - 25,000 25,000 7 Pemeriksaan EKG 15,000 10,000 25,000 8 Pemeriksaan Narkoba 135,000 15,000 150,000 JUMLAH 620,500 hh. Tarif Pelayanan Unit Transfusi Darah No JENIS PELAYANAN A. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF JS (Rp) KELAS III JP (Rp) JLH (Rp) 1 WB, PRC, TC, FFP, LP, MWB,AHF + Crosmach + Gol. Darah 160,000 40,000 200,000 2 WE (Wash Erytrosit) + Crosmach + Gol. Darah 188,000 47,000 235,000 3 Paediatrik + Crosmach + Gol. Darah 180,000 45,000 225,000 4 Gol. Darah ABO & Rhesus 8,000 2,000 10,000 5 Tes Uji Cocok Serasi 34,000 8,500 42,500 6 Tes Inkompatibel 36,000 9,000 45,000 7 Tes Coomb 94,000 23,500 117,500 ii. Tarif Pelayanan Instalasi Jenazah No JENIS TINDAKAN 1 2 A. FORENSIK PATOLOGI TARIF JS 3 JP 4 JLH 5 1 Otopsi/(Pemeriksaan Dalam) 750,000 1,750,000 2,500,000 2 Pemeriksaan Luar 120,000 280,000 400,000 3 Pengawetan Jenazah Biasa 150,000 350,000 500,000 4 Pengawetan Jenazah Paska Otopsi 180,000 420,000 600,000 5 Gali Kubur dalam Kota 450,000 1,050,000 1,500,000 6 Pemeriksaan Kerangka 900,000 2,100,000 3,000,000 7 Rekontruksi jenazah Ringan 45,000 105,000 150,000 8 Rekontruksi jenazah Sedang 60,000 140,000 200,000 9 Rekontruksi jenazah Berat 75,000 175,000 250,000 56 B. C. FORENSIK KLINIK 1 Pemeriksaan Korban Hidup 60,000 40,000 100,000 2 Asuransi korban hidup 12,000 8,000 20,000 3 Asuransi Korban mati (jasa Raharja) 12,000 8,000 20,000 4 Asuransi Korban mati (Swasta) 12,000 8,000 20,000 PERAWATAN JENAZAH 1 Perawatan Jenazah Muslim Dewasa 160,000 240,000 400,000 2 Perawatan Jenazah Non Muslim 180,000 270,000 450,000 3 Perawatan Jenazah Balita (0-5 tahun) 60,000 90,000 150,000 4 Perawatan Jenazah Anak 5-12 tahun 100,000 150,000 250,000 5 Penggunaan Kamar Pendingin/hari 40,000 10,000 50,000 jj. Tarif Oksigen & N2O TARIF No URAIAN 1 A. 2 Oksigen (O2) / Liter JS 3 2,500 B. N2O / Liter 70,000 JP 4 JLH 5 2,500 70,000 kk. Tarif Loundry No URAIAN 1 A. 2 KAIN / Kg B. BED COVER / Lembar - C. TARIF JS 3 3,500 JP 4 1,500 JLH 5 5,000 BED COVER KECIL / Lembar 8,400 3,600 12,000 BED COVER BESAR / Lembar 10,500 4,500 15,000 7,000 10,500 3,000 4,500 10,000 15,000 SELIMUT / Lembar SELIMUT KECIL / Lembar SELIMUT BESAR / Lembar 57 Pasal 21 Struktur Dan Besarnya Tarif Pelayanan Kesehatan di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan Puskesmas Keliling : a. Tarif Rawat Jalan Jenis Pelayanan 1. Pemeriksaaan Poli Umum dan Gigi Rp. 2.500,- Rp. 2.500,- Rp. 5.000,- 2. 3. Rp. 2.500,- Rp. 2.500,- Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 10.000,- 4. Pemeriksaan Puskesmas Keliling Pemeriksaan spesialis/konsul poli dengan dokter spesialis Konsul gizi Rp. 2.500,- Rp. 2.500,- 5. Konsul Klinik Sanitasi Rp. 2.500,- Rp. 2.500,- 6. Konseling Klinik remaja Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- 7. Tindakan dan pelayanan kecil di Poli Klinik : 8. Jasa Sarana Jasa Pelayanan No. Tarif a. Tindik Rp. 5.000,- Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- b. Insisi kecil Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 15.000,- c. Injeksi keloid Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 15.000,- d. Anuskopi Rp. 5.000,- Rp. 10.000,- Rp. 15.000,- e. Membuka jahitan Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 15.000,- f. Collar and caff Rp. 7.500,- Rp. 7.500,- Rp. 15.000,- g. Ekstirsipasi Kista Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp. 110.000,- h. Ekstirsipasi Lipoma Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp. 110.000,- i. Sircumsisi Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp. 110.000,- j. Exsisi Klavus Rp. 50.000,- Rp. 60.000,- Rp. 110.000,- Pemeriksaan a. USG Rp. 20.000,- Rp. 15.000,- Rp. 35.000,- b. EKG Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- b. Tarif Unit Gawat Darurat (UGD) No. Jenis Pelayanan 1. 2. 3. Pemeriksaan Unit Gawat Darurat Konsul Emergensi Spesialis Tindakan : pemasangan infus, NGT, kateter (per item) 4. Tindakan pelayanan kecil di UGD (trauma) : a. Debridement kecil 1. Debridement luka kecil dan luka tusuk 2. Nekrotomi luka bakar 3. Extraksi Porpus Alineum pada mata, telinga dan hidung. 4. Ensisi Abses 5. Heating 1 – 10 b. Debridement sedang c. Debridement besar 1. Heating lebih dari 20 Jasa Sarana Rp. Rp. 2.500,- Rp. - Jasa Pelayanan Rp. 2.500,Rp. 15.000,Rp. 5.000,- Tarif Rp. Rp. 5.000,15.000,- Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- Rp. Rp. 15.000,15.000,- Rp. 10.000,Rp. 10.000,- Rp. Rp. 25.000,25.000,- Rp. Rp. Rp. 15.000,15.000,15.000,- Rp. 10.000,Rp. 10.000,Rp. 10.000,- Rp. Rp. Rp. 25.000,25.000,25.000,- Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- 58 c. Tarif Rawat Inap Rp. 20.000,Rp. Rp. Rp. - Jasa Pelayanan Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,- Rp. 25.000,Rp. 5.000,Rp. 15.000,Rp. 5.000,- Rp. Rp. Rp. 10.000,- No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana 1. 2. 3. 4. 5. Akomodasi/hari Visite dokter umum Visite dokter spesialis Konsultasi gizi Tindakan : pemasangan infus, kateter, NGT, Suction, ganti perban, dll (per item) 5.000,- 5.000,- Tarif d. Tarif Pelayanan Gigi dan Mulut No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jenis Pelayanan Extraksi gigi a. Gigi susu b. Gigi permanent c. Odontectomy d. Alveolectomy Tambal gigi a. Resin composite b. Glass ionomer c. Amalgam Perawatan syaraf gigi a. Kunjungan pertama b. Kunjungan kedua c. Kunjungan ketiga d. Kunjungan keempat Perawat periodontal Pembersihan karang gigi (skelling) / rahang Irigasi abses Jasa Sarana Jasa Pelayanan Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. 25.000,Rp. 20.000,- Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 5.000,- Rp. 25.000,Rp. 15.000,Rp. 10.000,- Rp. 35.000,Rp. 20.000,Rp. 15.000,- Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000,- Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- Rp. 35.000,- Rp. Rp. Rp. 10.000,- 5.000,- 10.000,15.000,50.000,30.000,- Tarif 20.000,10.000,10.000,20.000,10.000,- 5.000,- Rp. Rp. Rp. Rp. 15.000,20.000,75.000,50.000,- 30.000,15.000,15.000,30.000,15.000,- e. Tarif Pelayanan Laboratorium No. Jenis Pelayanan 1. Klasifikasi pemeriksaan sederhana/ item 2. Klasifikasi pemeriksaan sedang/ item Klasifikasi pemeriksaan canggih/ item 3. Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Rp. 2.500,- Rp. 500,- Rp. 3.000,- Rp. 5.000,- Rp. 2.000,- Rp. 7.000,- Rp. 46.000,- Rp. 4.000,- Rp. 50.000,- 59 f. Tarif Kebidanan No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana 1. 2. 3. Persalinan biasa Persalinan patologi/tindakan Persalinan fisiologis ditolong bidan jasa pelayanan 75 % dari yang berlaku. Rp. 75.000,Rp. 100.000,- Jasa Pelayanan Rp. 235.000,Rp. 350.000,- Tarif Rp. 310.000,Rp. 450.000,- g. Tarif Tindakan Ginekologi No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Kuretase abortus Sterilisasi/laparoskopi/laparotomi Biopsi servix Pap smear Pasang/ insersi IUD Cabut/ remove IUD Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 100.000,300.000,15.000,30.000,25.000,25.000,- Jasa Pelayanan Rp. 300.000,Rp. 400.000,Rp. 20.000,Rp. 20.000,Rp. 75.000,Rp. 100.000,- Tarif Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 400.000,700.000,35.000,50.000,100.000,125.000,- h. Tarif Pemakaian Ambulance Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif a. > 20 km Rp. 1.400,-/km Rp. 600,-/km Rp. 2.000,-/km b. < 20 km Rp. Rp. Rp. 2. Luar kabupaten pulang-pergi Rp. 2.000,-/km Rp. 1.000,-/km Rp. 3.000,-/km 3. Pasir Pengaraian – Pekanbaru Rp. 500.000,- Rp. 220.000,- Rp. 720.000,- No. 1. Jenis Pelayanan Dalam Kabupaten pulang-pergi 30.000,- 30.000,- 60.000,- i. Tarif Pelayanan Jenazah Rp. 60.000,- Jasa Pelayanan Rp. 40.000,- Rp. 100.000,- Pemeriksaan visum dalam Rp. 100.000,- Rp. 100.000,- Rp. 200.000,- 3. Embalming Rp. 200.000,- Rp. 150.000,- Rp. 350.000,- 4. Visum kejahatan sexual Rp. 40.000,- Rp. 20.000,- Rp. 60.000,- No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana 1. Pemeriksaan visum luar 2. j. Tarif Pelayanan Lain : Oksigen per liter Tarif Rp. 2.000,- 60 k. Tarif Praktek sore dokter umum / dokter spesialis diluar jam kerja No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana 1. Pemeriksaan dokter umum Rp. 5.000,- 2. Pemeriksaan dokter spesialis Rp. 10.000,- 3. Setiap tindakan medis di poli Jasa Pelayanan Rp. 10.000,- Rp. 15.000,- Rp. Rp. 30.000,- 20.000,- Tarif klinik / praktek sore, dinaikan jasa pelayanannya sebesar 50 % dari jasa pelayanan didalam jam kerja l. Tarif Praktek sore dokter gigi diluar jam kerja No. 1. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif Extraksi gigi a. Gigi susu Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,- b. Gigi permanent Rp. 5.000,- Rp. 22.500,- Rp. 27.500,- c. Odontectomy Rp. 30.000,- Rp. 105.000,- Rp. 135.000,- d. Alveolectomy Rp. 20.000,- Rp. 45.000,- Rp. 65.000,- a. Resin composite Rp. 10.000,- Rp. 37.500,- Rp. 47.500,- b. Glass ionomer Rp. 5.000,- Rp. 22.500,- Rp. 27.500,- c. Amalgam Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,- a. Kunjungan pertama Rp. 10.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,- b. Kunjungan kedua Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,- c. Kunjungan ketiga Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,- d. Kunjungan keempat Rp. 10.000,- Rp. 30.000,- Rp. 40.000,- 4. Perawat periodontal Rp. 5.000,- Rp. 15.000,- Rp. 20.000,- 5. Pembersihan karang gigi Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- Rp. 35.000,- Rp. 5.000,- Rp. 7.5000,- Rp. 12.500,- 2. 3. Tambal gigi Perawatan syaraf gigi (skelling) / rahang 6. Irigasi abses m. Tarif Pelayanan Administrasi No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1. Uji Kesehatan untuk umum Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- 2. Uji Kesehatan untuk PNS Rp. 15.000,- Rp. 10.000,- Rp. 25.000,- 3. Uji Kesehatan Calon Jamaah Haji Rp. 30.000,- Rp. 20.000,- Rp. 50.000,- 61 Pasal 22 Retribusi Pemeriksaan di Laboratorium Kesehatan Dearah (LABKESDA) a. Tarif Pemeriksaan kwalitas air bagi institusi/ badan usaha No. Jenis Pelayanan 1. 2. Pemeriksaan Bakteriologis Pemeriksaan Kimia terbatas 3. Pemeriksaan Lengkap - Untuk air bersih - Untuk air minum - Untuk kolam renang/ pemandian Umum - Untuk air badan air/ sungai - Untuk air limbah industri/pabrik/rumah sakit Biaya Pengambilan sampel di lapangan untuk setiap sampel 4. Rp. 100.000,- Jasa Pelayanan Rp. 20.000,- Rp. 120.000,- Rp. 120.000,- Rp. 24.000,- Rp. 124.000,- Rp. 180.000,Rp. 200.000,Rp. 100.000,- Rp. Rp. Rp. 36.000,40.000,20.000,- Rp. 216.000,Rp .240.000,Rp. 120.000,- Rp. 200.000,Rp. 200.000,- Rp. Rp. 40.000,40.000,- Rp. 240.000,Rp. 240.000,- Jasa Sarana Rp. 10.000,- Rp. 50.000,- Tarif Rp. 60.000,- b. Tarif Pemeriksaan Kwalitas air bagi Mayaraat Umum No. Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Pelayanan Tarif 1. Pemeriksaan Bakteriologis Rp. 30.000,- Rp. 10.000,- Rp. 40.000,- 2. Pemeriksaan Kimia terbatas Rp. 45.000,- Rp. 15.000,- Rp. 60.000,- 3. Pemeriksaan Lengkap Rp. 60.000,- Rp. Rp. 80.000,- 20.000,- Bagian Kelima Pembayaran Paragraf 1 Pengelolaan Retribusi di Rumah Sakit Pasal 23 (1) Penerimaan atas Pelayanan Jasa Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu terdiri dari Komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan; (2) Besarnya Komponen Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan akan diatur selanjutnya melalui Peraturan Bupati; (3) Penerimaan Komponen Jasa Sarana di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu dikelola oleh Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu; (4) Dalam hal telah ditetapkannya status Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu sebagai BLUD dengan ketetapan Kepala Daerah sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007, maka pengelolaan pendapatan dan keuangan Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan BLUD (PPK – BLUD); 62 (5) Pembayaran komponen Jasa Pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah dianggarkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Dearah (APBD) Kabupaten dalam tahun berjalan. Paragraf 2 Pengelolaan Retribusi di Puskesmas Pasal 24 (1) Penerimaan Komponen Jasa Sarana di Puskesmas, Puskesmas Keliling, Puskesmas Pembantu disetorkan ke Kas Daerah sebesar 100 % sebagai Retribusi; (2) Pembayaran Jasa Pelayanan di Puskesmas dianggarkan melalui Anggaran Pendapatan dan Belanja Dearah (APBD) Kabupaten dalam tahun berjalan; (3) Pembagian Komponen Jasa Pelayanan di Puskesmas diatur dengan Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan. Paragraf 3 Pembebasan Retribusi, Pelayanan Pengobatan Gratis Pelayanan Masyarakat Miskin, dan Sumber Pembiayaannya Pasal 25 (1) Bupati melakukan pembebasan Retribusi di Puskesmas dalam bentuk Pelayanan Pengobatan Gratis (Rawat Jalan dan rawat inap) bagi seluruh penduduk provinsi Riau ; (2) Pelayanan Pengobatan gratis sebagaimana dimaksud ayat (1), adalah pelayanan pengobatan yang diberikan dalam jam kerja di Puskesmas dan jaringannya; (3) Pelayanan Pengobatan Gratis sebagaimana dimaksud ayat (2), berlaku bagi setiap warga Kabupaten Rokan Hulu/ Provinsi Riau yang memiliki Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Kartu Keluarga (KK), yang dapat ditunjukan disaat mendapatkan Pelayanan Pengobatan; (4) Korban bencana alam, korban kerusuhan, pengungsi, anak yatim penghuni panti asuhan, Pasien Terlantar dan Tahanan , mendapatkan pelayanan pengobatan gratis di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu; (5) Pembiayaan untuk pelayanan pengobatan gratis di Puskesmas dan jaringannya sebagaimana dimaksud ayat (1), ditanggung secara bersama oleh Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten dan Anggaran Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Propinsi; (6) Khusus bagi masyarakat miskin yang telah terdaftar dalam Keputusan Bupati, mendapatkan pembebasan segala biaya pengobatan di Puskesmas dan jaringannya serta di kelas III Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu; 63 (7) Pembiayaan untuk pelayanan pengobatan bagi peserta jaminan kesehatan Mayarakat (JAMKESMAS) dan Jaminan Kesehatan Daerah (JAMKESDA) sebagaimana dalam ayat (6) ditanggung oleh anggaran Pendapatan dan Belanja Negara (APBN), APBD PROVINSI DAN APBD KABUPATEN. (8) Pelayanan pengobatan Gratis (Rawat Jalan) di Rumah Sakit Umum Daerah Rokan Hulu adalah : a. poli umum b. poli spesialis yang mendapat rujukan dari puskesmas atas indikasi medis c. unit gawat darurat (UGD) (9) Pelayanan pengobatan gratis di RSUD Rokan Hulu bagi pasien rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (4) diberikan dalam bentuk fasilitas rawat inap kelas III; (10) Bagi pasien yang dirujuk keluar Kabupaten Rokan Hulu adalah peserta JAMKESMAS dan JAMKESDA; (11) Pelayanan pengobatan gratis tidak berlaku pada pelayanan sebagaimana tersebut dibawah ini : a. general check up b. bahan, alat dan tindakan yang bertujuan untuk kosmetika, prostetesis gigi tiruan c. surat keterangan kesehatan d. biaya pembelian obat non pelayanan kesehatan dasar (non PKD), yang tidak terdaftar dalam Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI e. Pengobatan Alternatif (Akupuntur), pengobatan tradisional dan pengobatan lain yang belum terbukti secara ilmiah f. Rangkaian pemeriksaan, pengobatan dan tindakan dalam upaya mendapatkan keturunan, termasuk bayi tabung dan pengobatan impotensi. Bagian Keenam Pemberian Keringanan, Pengurangan Dan Pembebasan Retribusi Pasal 26 (1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi, baik langsung atau didelegasikan melalui Kepala Dinas Kesehatan; (2) Pemberian pengurangan atau keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan dengan memperhatikan kemampuan wajib retribusi antara lain untuk mengangsur; (3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain diberikan kepada masyarakat yang tertimpa bencana alam dan kerusuhan; (4) Bagi pasien tidak mampu atau memiliki Kartu Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat Miskin (JAMKESMAS), pasien penyakit menular yang berkaitan dengan Kejadian Luar Biasa (KLB) atau wabah penyakit yang termasuk dalam program penyakit menular sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan akibat bencana alam dan atau yang lainnya diberikan pelayanan kesehatan secara Cuma – Cuma; 64 (5) Bagi pasien yang pembayarannya dijamin oleh Asuransi Kesehatan, pemungutan retribusi dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. BAB IV RETRIBUSI PELAYANAN PERSAMPAHAN/ KEBERSIHAN Bagian Kesatu Nama Objek, Subjek, Dan Wajib Retribusi Pasal 27 Dengan nama retribusi pelayanan persampahan / kebersihan dipungut Retribusi Pelayanan Persampahan / Kebersihan. Pasal 28 (1) Objek retribusi pelayanan persampahan/kebersihan adalah Pelayanan persampahan/kebersihan yang diselenggarakan oleh Pemerintah Daerah, meliputi : a. Pengambilan/Pengumpulan sampah dari sumbernya kelokasi pembuangan sementara; b. Pengangkutan sampah dari sumbernya dan/atau lokasi pembuangan sementara ke lokasi pembuangan/pembuangan akhir sampah; c. Penyediaan lokasi pembuangan/pemusnahan akhir sampah. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan kebersihan jalan umum, taman, tempat ibadah, sosial, dan tempat umum lainnya. Pasal 29 Subjek retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan orang pribadi atau badan yang melakukan pembayaran atas pelayanan yang disediakan atau yang diberikan oleh Pemerintah Daerah berupa Pelayanan persampahan / kebersihan. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 30 Tingkat penggunaan jasa pelayanan persampahan/kebersihan diukur berdasarkan golongan pelanggan, Volume sampah dan waktu pelayanan. 65 Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 31 Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi didasarkan atas tujuan untuk mengganti biaya penyelenggaraan pelayanan persampahan / kebersihan meliputi biaya pengumpulan sampah, biaya pengangkutan sampah, biaya pemusnahan/pengolahan sampah, biaya penyediaan lokasi tempat pemprosesan sampah, biaya penyediaan fasilitas persampahan/kebersihan dan biaya administrasi yang mendukung penyediaan pelayanan persampahan/kebersihan. Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 32 Struktur besar tarif retribusi ditetapkan sebagai berikut : a. Setiap Rumah Tangga 1. Kelas I……………………………………………….... Rp. 10.000,-/Bulan 2. Kelas II ……………………………………………...... Rp. 8.000,-/Bulan 3. Kelas III……………………………………………….. Rp. 6.000,-/Bulan b. Penginapan, Wisma atau sejenisnya .……………..... Rp. 100.000,-/Bulan c. Perhotelan .………………………………………………. Rp. 500.000,-/Bulan d. Rumah Makan 1. Kelas I ……………………………………………….. Rp. 2. Kelas II ……………………………………………….. Rp. 3. Kelas III……………………………………………….. Rp. 30.000,-/Bulan 20.000,-/Bulan 15.000,-/Bulan e. Rumah/Toko (Ruko)………………………...…………… Rp. 30.000,-/Bulan f. Rumah Kantor(Rukan)…..………………...……………. Rp. 25.000,-/Bulan g. Toko …………………….………………………...………. Rp. 20.000,-/Bulan h. Warung 1. Kelas I ……………………………………………… Rp. 2. Kelas II ……………………………………………… Rp. 10.000,-/Bulan 8.000,-/Bulan i. j. Bengkel/Reparasi 1. Kelas I ……………………………………………… Rp. 2. Kelas II ……………………………………………… Rp. 3. Kelas III……………………………………………… Rp. 15.000,-/Bulan 10.000,-/Bulan 8.000,-/Bulan Kereta Dorong dan Dangau-dangau 1. Kelas I ……………………………………………….. Rp. 2. Kelas II ……………………………………………… Rp. 3. Kelas III……………………………………………… Rp. 5.000,-/Hari 1.500,-/Hari 1.000,-/Hari 66 k. Bangunan Swasta 1. Kantor Swasta ………………………………………. Rp. 2. Klinik ………………………………………………….. Rp. 3. Rumah Sakit Bersalin …………………………….... Rp. 4. Prakter Dokter ……………………………………… Rp. 5. Rumah Sakit Swasta …..…………………………... Rp. 6. Bank ………………………………………………….. Rp. l. Bangunan Pemerintah 1. Kantor …………..…………………………………… 2. Sekolah ..…………………………………………… 3. Rumah Dinas ………………………………………. 4. Puskesmas…….…………………………………….. 5. Rumah Sakit Umum Daerah …..………………… 45.000,-/Bulan 100.000,-/Bulan 100.000,-/Bulan 60.000,-/Bulan 250.000,-/Bulan 150.000,-/Bulan Rp. 30.000,-/Bulan Rp. 30.000,-/Bulan Rp. 10.000,-/Bulan Rp. 150.000,-/Bulan Rp. 1.000.000,-/Bulan m. Pertunjukan/Keramaian Umum 1. Show …………..…………………………………….. Rp. 2. Pasar Malam ..……………………………………… Rp. 200.000,-/Kali 100.000,-/Hari n. Sampah-sampah Insidentil 1. Kelas I ………..……………………………………… Rp. 2. Kelas II ..…………………………………………….. Rp. 25.000,-/M3 15.000,-/M3 o. Kedai/Kios Dalam Pasar ………………...……………… Rp. 2.000,-/Tiap Kali Pasar. p. Usaha Perabot …………………….………………….…. Rp. 30.000,-/Bulan q. Bangunan Penjualan Kayu/Sejenisnya……………… Rp. 30.000,-/Bulan r. Dealer/Showroom 1. Kelas I …………..…………………………………… Rp. 2. Kelas II………………………………………………… Rp. 100.000,-/Bulan 90.000,-/Bulan s. Bangunan Wartel/Sejenisnya 1. Kelas I ………..………………………………………. Rp. 2. Kelas II ..……………………………………………… Rp. 20.000,-/Bulan 10.000,-/Bulan t. Bangunan Pompa Bensin ………………….…….…… Rp. 100.000,-/Bulan u. Toserba/Mini Market ………………….…….…………... Rp. 50.000,-/Bulan BAB V RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK KARTU TANDA PENDUDUK DAN AKTA CATATAN SIPIL Bagian Kesatu Nama Objek, Subjek, Dan Wajib Retribusi Pasal 33 Dengan nama retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil dipungut Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil. 67 Pasal 34 (1) Objek Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil adalah pelayanan yang disediakan atau diberikan Pemerintah Kabupaten Rokan Hulu dengan tujuan untuk kepentingan dan kemanfaatan umum serta dapat dinikmati oleh Penduduk yaitu Kartu dan Surat Keterangan Kependudukan lainnya, dalam bentuk : a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) b. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal c. Kartu Identitas Kerja d. Kartu Penduduk Sementara e. Kartu Identitas Penduduk Musiman f. Kartu Keluarga (KK). g. akta catatan sipil yang meliputi akta perkawinan, akta perceraian, akta pengesahan dan pengakuan anak, akta ganti nama bagi warga negara asing, dan akta kematian. Pasal 35 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang memperoleh Pelayanan Penerbitan Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 36 Tingkat Penggunaan jasa diukur kependudukan dan catatan sipil. berdasarkan jumlah dan jenis dokumen Bagian Ketiga Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 37 Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah bertujuan untuk mengganti biaya pencetakan dan pengadministrasian dalam penerbitan dokumen kependudukan dan pencatatan sipil. Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 38 (1) Struktur Tarif digolongkan berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan; 68 (2) Besarnya Tarif Retribusi Penggantian Biaya Cetak Pendaftaran Kependudukan adalah sebagai berikut : a. Kartu Tanda Penduduk (KTP)......................... Rp. 0,b. Kartu Keterangan Bertempat Tinggal............. Rp. 20.000,c. Kartu Identitas Kerja........................................ Rp. 20.000,d. Kartu Penduduk Sementara............................ Rp. 20.000,e. Kartu Identitas Penduduk Musiman................ Rp. 20.000,f. Kartu Keluarga (KK)......................................... Rp. 0,(3) Besarnya Tarif Retribusi Pencatatan, Penerbitan kutipan yaitu : a. Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan 1. Sebelum 60 hari dari masa perkawinannya ditetapkan 2. Untuk Orang Asing (WNA) 3. Pembatalan Perkawinan Akta Catatan Sipil Rp 50.000,Rp 250.000,Rp 500.000,- b. Akta Perceraian yang didasari penetapan Pengadilan Negeri 1. WNI Rp 500.000,2. WNA Rp 750.000,c. Akta Pengesahan dan Pengakuan Anak Rp. 20.000,- d. Akta ganti nama bagi warga Negara Asing Rp. 500.000,- e. Akta Kematian 1. WNI 2. WNA Rp 10.000,Rp 150.000,Bagian Kelima Ketentuan Denda Pasal 39 Pencatatan dan Kutipan Akta Perkawinan melebihi 60 hari dikenakan denda Rp. 25.000,- BAB VI RETRIBUSI PELAYANAN PARKIR DI TEPI JALAN UMUM Bagian Kesatu Nama, Objek, Dan Subjek Retribusi Pasal 40 Dipungut Retribusi Parkir Ditepi Jalan Umum dengan nama Retribusi Parkir ditepi Jalan umum Pasal 41 Objek Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum adalah penyediaan pelayanan parkir di tepi jalan umum yang ditentukan oleh Pemerintah Daerah. 69 Pasal 42 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang mendapat pelayanan parkir di tepi jalan umum. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 43 Tingkat penggunaan jasa retribusi parkir di tepi jalan umum diukur berdasarkan klasifikasi jenis kendaraan pemakaian jasa parkir ditepi jalan umum dan waktu pelayanan. Bagian Ketiga Prinsip Yang Menjadi Dasar Dalam Penetapan Tarif Pasal 44 Prinsip yang dipakai dalam penetapan tarif adalah bertujuan untuk membiayai biaya administrasi, biaya pembuatan marka dan rambu parkir dan biaya pengaturan parkir di lapangan. Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 45 Besarnya tarif retribusi parkir di tepi jalan umum adalah sebagai berikut : NO a. b. c. d. e. Jenis Kendaraan Kendaraan Roda 2 (dua) Kendaraan Roda 3 (tiga) - Kendaraan Roda 4 (empat) - Pic up L-300, Mobil ¾ dan sejenisnya Kendaraan Truk dan sejenisnya Kendaraan Tronton dan Truk Gandengan Rp Rp Rp Rp Rp Rp Tarif Retribusi 1.000,- / setiap kali parkir 1.000,- / setiap kali parkir 2.000,- / setiap kali parkir 3.000,- / setiap kali parkir 3.000,- / setiap kali parkir 4.000,- / setiap kali parkir BAB VII RETRIBUSI PELAYANAN PASAR Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 46 Dipungut pembayaran atas pelayanan penyediaan fasilitas pasar berupa pelataran, los dan kios dengan nama Pelayanan Retribusi Pelayanan Pasar. 70 Pasal 47 (1) Objek Retribusi Pelayanan Pasar adalah setiap pelayanan penyediaan fasilitas pasar tradisional/sederhana berupa pelataran, kios dan los yang dikelola oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan fasilitas pasar yang dikelola oleh BUMN, BUMD, dan pihak swasta Pasal 48 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan pelayanan penyediaan fasilitas pasar. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 49 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan fasilitas pasar dan masa retribusinya. Bagian Ketiga Prinsip yang Menjadi Dasar Dalam Penetapan Tarif Pasal 50 Prinsip dan sasaran dalam Penetapan Tarif Retribusi adalah untuk menutupi biayabiaya administrasi, biaya perawatan atas penyediaan fasilitas pasar yang disediakan Pemerintah Daerah. Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 51 No Objek Retribusi 1 Pelataran 2 Kios a. Semi Permanen b. Permanen Los a. Semi Permanen b. Permanen 3 Tarif Rp. 750,-/M2/Hari Rp. Rp. 4000,-/M2/Bulan 6000,-/M2/Bulan Rp. Rp. 1000,-/M2/Hari 1500,-/M2/Hari 71 BAB VIII RETRIBUSI PENGUJIAN KENDARAAN BERMOTOR Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 52 Nama Retribusi Pengujian kendaraan bermotor adalah retribusi pengujian kendaraan bermotor. Pasal 53 Objek Retribusi pengujian kendaraan bermotor adalah pelayanan atas jasa pengujian kendaraan bermotor yang disediakan oleh Pemerintah Daerah. Pasal 54 Subjek Retribusi adalah pribadi atau badan yang menggunakan pelayanan jasa pengujian kendaraan bermotor. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 55 Tingkat pengunaan jasa diukur berdasarkan jenis, berat dan tahun pembuatan kendaraan bermotor. Bagian Ketiga Penentuan Penggolongan Jenis/ Sifat Dan Perubahan Jenis/Sifat Kendaraan Bermotor Pasal 56 (1) Setiap kendaraan bermotor yang akan beroperasi dalam Kabupaten Rokan Hulu, sebelum didaftarkan untuk mendapatkan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) yang pertama, terlebih dahulu harus ditetapkan penggolongan jenis / sifatnya. (2) Setiap kendaraan bermotor yang dirubah jenis/sifatnya sebelum didaftarkan untuk mendapatkan Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) terlebih dahulu ditetapkan Penggolongan jenis, sifatnya sesuai perubahan jenis/ sifatnya. (3) Untuk menetapkan Penggolongan jenis/sifatnya sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) dilakukan pemeriksaan terhadap kelengkapan Administrasi dan fisik kendaraan. (4) Pelaksanaan Penentuan penggolongan jenis/sifat dan perubahan jenis/sifat kendaraan bermotor sebagaimana dimaksud ayat (1) dan ayat (2) pasal ini dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk 72 Pasal 57 (1) Penetapan penggolongan jenis/sifat kendaran bermotor sebagaimana dimaksud pada Pasal 56 dilakukan atas permohonan yang bersangkutan dengan menunjukkan surat-surat sebagai keterangan kelengkapan kendaraan bermotor yang akan diperiksa sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; (2) Terhadap Kendaraan bermotor yang dalam pemeriksaan telah memenuhi persyaratan untuk ditetapkan penggolongan jenis/sifat dan atau perubahan jenis/sifat, diberikan surat keterangan penentuan jenis/sifat, SPJK dan atau surat keterangan perubahan jenis/sifat (SPSK) kendaraan bermotor; (3) Persyaratan dan tata cara permohonan penetapan penggolongan jenis/sifat dan perubahan jenis/sifat kendaraan bermotor ditetapkan oleh Dinas Perhubungan Kabupaten Rokan Hulu. Bagian Keempat Prinsip Yang Menjadi Dasar Penetapan Tarif Pasal 58 Prinsip dalam penetapan struktur dan besarnya tarif adalah untuk menutupi biaya penyelenggaraan pelayanan dan untuk memastikan kendaraan sesuai dengan persyaratan teknis, laik jalan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bagian Kelima Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 59 (1) Setiap kendaraan bermotor yang dikenakan ketentuan wajib uji dipungut Retribusi. (2) Besarnya retribusi pengujian kendaraan bermotor ditetapkan sebagai berikut : a. Mobil bus dan mobil barang : 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji b. Mobil penumpang umum 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji c. Kereta gandengan / tempelan : 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,- Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,- Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,73 d. Mobil penumpang umum beroda tiga : 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,- e. Kendaraan Khusus : 1. Jasa Pengujian 2. Pengelolaan nomor 3. Pembuatan dan Pemasangan tanda-tanda samping 4. Tanda Uji, Bout, Kawat dan Segel 5. Buku Uji Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 20.500,4.500,10.500,7.500,12.000,- Pasal 60 Setiap pembelian formulir pengujian, plat uji dan buku uji ( STUK ) baru maupun penggantian yang karena hilang, rusak dan lain-lain dikenakan ongkos cetak yang besarnya disesuaikan dengan tarif penggantian buku uji. Bagian Keenam Ketentuan Pengujian Kendaraan Bermotor Pasal 61 (1) Setiap kendaraan bermotor wajib uji yang dioperasikan dijalan harus memenuhi syarat-syarat teknik untuk laik jalan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. (2) Untuk menetapkan kendaraan bermotor yang telah memenuhi syarat–syarat teknik untuk laik jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dilakukan pemeriksaan berupa pengujian yang dilakukan secara berkala. (3) Pelaksanaan pengujian sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilakukan oleh pejabat yang ditunjuk. Pasal 62 (1) Jenis kendaraan bermotor yang wajib untuk diuji seperti tersebut pada ayat (1) Pasal 61 Peraturan Daerah ini adalah kendaraan bermotor yang termaksuk kategori : a. Mobil bus b. Mobil barang c. Kereta gandeng d. Kendaraan khusus e. Kendaraan umum f. Becak mesin (2) Masa berlaku uji berkala ditetapkan sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku. 74 Pasal 63 (1) Pengujian kendaraan bermotor sebagaimana dimaksud Pasal 61 dilakukan atas permohonan yang bersangkutan dengan mengajukan surat-surat sebagai keterangan kelengkapan kendaraan bermotor yang akan diuji sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. (2) Terhadap kendaraan bermotor yang dalam pengujian telah memenuhi persyaratan teknis laik jalan, diberikan buku uji dan tanda uji kendaraan bermotor. (3) Persyaratan dan tata cara permohonan pengujian sebagaimana dimaksud pasal ayat (1) ditetapkan oleh Bupati. Pasal 64 (1) Pengujian kendaraan bermotor dilaksanakan oleh Dinas Perhubungan Kabupaten Rokan Hulu sesuai dengan pedoman teknis yang ditetapkan oleh Menteri Perhubungan. (2) Lokasi pengujian kendaraan bermotor ditetapkan Bupati; Pasal 65 Kendaraan Bermotor wajib uji setelah diadakan pengujian dinyatakan belum memenuhi persyaratan teknis laik jalan, dapat dimintakan uji ulang setelah dipenuhi persyaratan teknis yang telah ditentukan. Bagian Ketujuh Ketentuan Denda Pasal 66 (1) Terhadap setiap keterlambatan pendaftaran uji dikenakan denda sebesar Rp. 7.500 (tujuh ribu lima ratus rupiah). (2) Bagi pemilik Kendaraan bermotor yang terlambat untuk melakukan pengujian bagi kendaraan wajib uji dikenakan denda keterlambatan sebagai berikut : a. Terlambat 1 (Satu) bulan atau kurang dari 1 (Satu) bulan = 100 % dari Jasa pengujian. b. Terlambat 2 (Dua) bulan atau kurang dari 2 (Dua) bulan = 200 % dari Jasa pengujian. c. Terlambat 3 (Tiga) bulan atau kurang dari 3 (Tiga) bulan = 300 % dari Jasa pengujian. d. Terlambat 4 (Empat) bulan atau kurang dari 5 (Lima) bulan = 500 % dari Jasa pengujian. f. Terlambat 6 (Enam) Bulan atau kurang dari 6 (Enam) bulan = 600 % dari Jasa pengujian. (3) Besarnya denda keterlambatan setiap bulan dikenakan setinggi-tinggi 600% (Enam Ratus Persen) 75 Pasal 67 Keterlambatan pengurusan surat penentuan jenis / sifat dan perubahan jenis atau sifat kendaraan bermotor dikenakan denda 100 % (Seratus Persen). BAB IX RETRIBUSI PEMERIKSAAN ALAT PEMADAM KEBAKARAN Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 68 Dengan nama Retribusi pemeriksaan alat pemadam kebakaran dipungut Retribusi pengujian alat pemadam kebakaran. Pasal 69 Objek Retribusi Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran adalah pelayanan pemeriksaan dan/atau pengujian alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa oleh Pemerintah Daerah terhadap alat-alat pemadam kebakaran, alat penanggulangan kebakaran, dan alat penyelamatan jiwa yang dimiliki dan/atau dipergunakan oleh masyarakat. Pasal 70 Subjek Retribusi adalah orang pribadi atau badan yang menikmati pelayanan jasa pemeriksaan alat pemadam kebakaran yang dikeluarkan oleh Pemerintah Daerah. Bagian Kedua Cara Pengukuran Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 71 Cara mengukur tingkat penggunaan Jasa Retribusi berdasarkan : a. Luas tempat dibandingkan dengan jumlah alat pemadam kebakaran ; b. Jenis alat pemadam kebakaran ; c. Jenis bangunan. Bagian Ketiga Prinsip Yang Dianut Dalam Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 72 (1) Prinsip penetapan retribusi pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran adalah Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran; (2) Pemeriksaan alat Pemadam Kebakaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dalam hal: a. Pemeriksaan racun api 1. Bangunan dan Ruangan 76 2. Kendaraan Bermotor Umum b. Pemeriksaan Hydrant halaman dan Gedung c. Pemeriksaan Alat Proteksi Penanggulangan Kebakaran Bagian Keempat Struktur dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 73 (1) Struktur tarif digolongkan berdasarkan jenis dan ukuran alat pemadam kebakaran; (2) Struktur dan besarnya tarif retribusi pemeriksaan racun api setiap kali pemeriksaan terhadap : a. Bangunan dan Ruangan : 1. Racun api ukuran 1 – 2 kg : Rp. 6.000,-pertabung 2. Racun api ukuran 2.5 – 4.5 kg : Rp. 8.000,-pertabung 3. Racun api ukuran 5 – 9 kg : Rp. 10.000,-pertabung 4. Racun api ukuran 9 kg atau lebih : Rp. 15.000,-pertabung b. Kendaraan Bermotor Umum : setiap kendaraan bermotor roda empat atau lebih yang beroperasi dalam wilayah Kabupaten Rokan Hulu dengan tarif sebagai berikut : NO 1 2 3 4 5 6 7 Ukuran Tabung Racun Api yang digunakan Jenis Kendaraan Bermotor Umum 1 – 2 kg 1 – 2 kg 1 – 2 kg 1 – 2 kg 1 – 2 kg 1 – 2 kg 5 – 9 kg Mobil Penumpang Umum Mobil Bus Umum Mobil Bus Khusus Mobil Truck Umum Mobil Truck tidak umum, Mobil Pick-up, Mobil Tangki BBM CPO / Gas (3) Struktur dan besarnya tarif Retribusi Gedung pertahun : Hidrant Halaman Jumlah Tabun g 1 Tbg 1 Tbg 1 Tbg 1 Tbg 1 Tbg 1 Tbg 2 Tbg Pemeriksaan Hydrant Hydrant Box NO Luas 1. 2. 3. 1 s/d 600 M2 1 s/d 8000 M2 1 s/d 1000 M2 dst Jumlah 1 Titik 1 Titik 1 Titik Luas 1 s/d 600 M2 1 s/d 800 M2 1 s/d1000 M2 dst Jumlah 1 Titik 1 Titik 1 Titik Besarnya Retribusi Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 10.000,Rp. 5.000,Rp. 5.000,Rp. 25.000,- halaman dan Besarnya Tarif Hydrant Titik Halaman Gedung (Rp) (Rp) 50.000,50.000,50.000,- 25.000,25.000,25.000,- 77 (4) Struktur dan Besarnya tarif Retribusi Pemeriksaan Alat Proteksi Penanggulangan Kebakaran dihitung berdasarkan jenis pertahun sebagai berikut : a. Jumlah Springkler 4 m x 4 m………........ /titik : Rp 2.500,b. Smoke Detector………………………… /titik : Rp 1.000,- c. Head Detector…………………………… /titik : Rp 1.000,- d. Break Glass……………………………… /titik : Rp 1.000,- e. Alarm……………………………………… /titik : Rp 1.000,- f. Lampu Indikator…………………................. /titik : Rp 1.000,g. Seanese Conection……………………… /titik : Rp 1.000,- Bagian Kelima Pelayanan Kewajiban Dan Pengawasan Pasal 74 Pemerintah Daerah memberikan pelayanan jasa dalam: a. Pemeriksaan alat pemadam kebakaran dilakukan 6 (enam) bulan sekali dan maksimal 1 (satu) tahun sekali. b. Pemerintah atau pengujian terhadap alat-alat pemadam kebakaran pada setiap bangunan dan kendaraan bermotor umum roda empat atau lebih. Pasal 75 Alat pemadam kebakaran berupa racun api wajib disediakan pada setiap: a. Bangunan Gedung dan Bangunan Umum,flat/Apartemen dan bangunan lainnya. b. Kendaraan bermotor umum roda empat atau lebih. Pasal 76 (1) Alat proteksi penanggulangan kebakaran wajib di bangun dan di pasang pada: a. Pusat perbelanjaan, plaza, mall, hotel bangunan gedung perkantoran dan pertokoan serta tempat-tempat hiburan; b. Bangunan Industri dan Pabrik serta bangunan yang memiliki ketinggian di atas 12 meter atau bangunan bertingkat 3 (tiga) atau lebih. (2) Jenis alat Proteksi penanggulangan kebakaran sebagaimana tersebut dalam ayat (1) ditetapkan dengan standar yang berlaku. Pasal 77 Setiap pemilik/pengelola bangunan di wajibkan memberikan kemudahan kepada petugas dari Instansi Pelaksana yang sedang melaksanakan tugas pemeriksaan alat proteksi penanggulangan kebakaran pada bangunan termasuk pada saat bertugas untuk menangulangi kebakaran. 78 Pasal 78 Pemerintah Daerah melakukan pengawasan terhadap semua kegiatan yang dapat menimbulkan bahaya kebakaran pada bangunan/gedung dan kendaraan bermotor roda empat atau lebih. BAB X RETRIBUSI PENGGANTIAN BIAYA CETAK PETA Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 79 Dengan nama retribusi penggantian biaya cetak peta dipungut retribusi penggantian biaya cetak peta. Pasal 80 Objek retribusi Penggantian Biaya Cetak Peta adalah penyediaan peta yang dibuat oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Rokan Hulu. Pasal 81 Subjek retribusi adalah orang atau pribadi atau badan yang memperoleh pelayanan penerbitan peta. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Penggunaan Jasa Pasal 82 Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jumlah penggantian biaya cetak dan pengadministrasian yang diterbitkan. Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 83 Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya tarif retribusi adalah bertujuan untuk menutupi biaya percetakan dan pengadministrasian yang dikeluarkan. 79 Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 84 NO 1 2 3 4 5 6 UKURAN A4 Folio A3 AZ A1 A0 WARNA RP Rp Rp Rp Rp Rp 30.000,-/lembar 50.000,-/lembar 100.000,-/lembar 150.000,-/lembar 250.000,-/lembar 500.000,-/lembar Rp Rp Rp Rp Rp Rp HITAM PUTIH ( B/W ) 15.000,-/lembar 25.000,-/lembar 50.000,-/lembar 75.000,-/lembar 125.000,-/lembar 250.000,-/lembar BAB XI RETRIBUSI PENYEDIAAN DAN/ATAU PENYEDOTAN KAKUS Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 85 Dengan nama Retribusi Penyediaan dan /atau Penyedotan Kakus. Pasal 86 (1) Objek Retribusi Penyediaan dan/atau Penyedotan Kakus adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang dilakukan oleh Pemerintah Daerah. (2) Dikecualikan dari objek Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pelayanan penyediaan dan/atau penyedotan kakus yang disediakan, dimiliki dan/atau dikelola oleh BUMN, BUMD dan pihak swasta. Pasal 87 Subjek Retribusi Jasa Umum Penyedotan Kakus adalah Orang Pribadi, Rumah Masyarakat atau Badan yang memperoleh Pelayanan Penyedotan Kakus melalui Mobil Tinja. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Pengguna Jasa Pasal 88 Tingkat pengguna jasa diukur berdasarkan Meter Kubik ( M³ ) dan Jarak tempuh setiap Kilometer yang berada diluar Kota. 80 Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 89 Prinsip yang dianut dalam Penetapan besarnya Tarif Retribusi adalah bertujuan untuk menutupi biaya yang dikeluarkan dalam Penyedotan Kakus yang di rumah Masyarakat serta Blanko-blanko yang berkaitan dengan hal yang dimaksud. Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 90 Besarnya Tarif retribusi Penyedotan kakus berdasarkan Meter Kubik ( M³ ) yang disedot dan jarak tempuh per Kilometer yang berada diluar kota adalah sebagai berikut : a. Satu Meter Kubik ( 1 M³ ) Tinja Rp. 50.000,b. Penyedotan diluar kota, setiap jarak tempuh per kilometer dikenakan biaya BBM sebesar Rp. 1.500,- / Km BAB XII RETRIBUSI PENGENDALIAN MENARA TELEKOMUNIKASI Bagian Kesatu Nama, Objek Dan Subjek Retribusi Pasal 91 Dengan nama Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi dipungut atas pelayanan dengan Retribusi Pengendalian Menara Telekomunikasi. Pasal 92 Objek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan kepentingan umum. Pasal 93 Subjek retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah orang pribadi atau badan yang menggunakan / menikmati pelayanan jasa umum pengendalian menara telekomunikasi. Bagian Kedua Cara Mengukur Tingkat Pengguna Jasa Pasal 94 Besarnya retribusi pengendalian menara telekomunikasi diukur berdasarkan Nilai Jual Objek Pajak (NJOP) tanah dan bangunan menara telekomunikasi. 81 Bagian Ketiga Prinsip Penetapan Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 95 Prinsip yang dianut dalam penetapan struktur dan besarnya retribusi adalah pemanfaatan ruang untuk menara telekomunikasi dengan memperhatikan aspek tata ruang, keamanan dan kepentingan umum. Bagian Keempat Struktur Dan Besarnya Tarif Retribusi Pasal 96 (1) Besarnya tarif harga satuan retribusi pengendalian menara telekomunikasi adalah 2% (dua perseratus) dari Nilai jual objek pajak (NJOP) yang digunakan sebagai dasar penghitungan Pajak Bumi Bangunan yang dibayarkan pertahun. (2) Apabila NJOP belum ditetapkan Bupati maka ketetapan NJOP diperoleh dari Direktorat Jenderal Pajak. BAB XIII PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI Pasal 97 (1) Tarif Retribusi ditinjau kembali paling lama 3 (tiga) tahun sekali; (2) Peninjauan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan dengan memperhatikan indeks harga dan perkembangan perekonomian; (3) Penetapan tarif Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB XIV WILAYAH PEMUNGUTAN Pasal 98 Wilayah pemungutan Retribusi Jasa Umum adalah wilayah Kabupaten Rokan Hulu. BAB XV PEMBAYARAN Pasal 99 (1) Retribusi dipungut dengan menggunakan SKRD atau dokumen lainnya yang dipersamakan. 82 (2) Hasil pemungutan retribusi sebagaimana dimaksud ayat (1) disetorkan ke kas daerah melalui perangkat daerah yang menangani urusan pendapatan dan pengelolaan keuangan daerah. BAB XVI PENAGIHAN Pasal 100 (1) Retribusi ditagih dengan menggunakan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan. (2) Dokumen lain yang dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa karcis, kupon, dan kartu langganan. (3) Tatacara pelaksanaan penagihan retribusi ditetapkan dengan Peraturan Bupati. BAB XVII SANKSI ADMINISTRATIF Pasal 101 Dalam hal retribusi tidak membayar tepat waktu atau kurang bayar di kenakan Sanksi Administrasi berupa bunga 2% (dua persen) setiap bulan dari retribusi yang terhutang yang tidak atau kurang bayar dan di tagih dengan menggunakan Surat Tagihan Retribusi Daerah (STRD). BAB XVIII PENGHAPUSAN PIUTANG RETRIBUSI YANG KADALUWARSA Pasal 102 (1) Hak untuk melakukan penagihan Retribusi menjadi kedaluwarsa setelah melampaui waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terutangnya Retribusi, kecuali jika Wajib Retribusi melakukan tindak pidana di bidang Retribusi. (2) Kedaluwarsa penagihan Retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tertangguh jika: a. diterbitkan Surat Teguran; atau b. ada pengakuan utang Retribusi dari Wajib Retribusi, baik langsung maupun tidak langsung. (3) Dalam hal diterbitkan Surat Teguran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a, kedaluwarsa penagihan dihitung sejak tanggal diterimanya Surat Teguran tersebut. (4) Pengakuan utang Retribusi secara langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b adalah Wajib Retribusi dengan kesadarannya menyatakan masih mempunyai utang Retribusi dan belum melunasinya kepada Pemerintah Daerah. 83 (5) Pengakuan utang Retribusi secara tidak langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf b dapat diketahui dari pengajuan permohonan angsuran atau penundaan pembayaran dan permohonan keberatan oleh Wajib Retribusi. Pasal 103 (1) Piutang Retribusi yang tidak mungkin ditagih lagi karena hak untuk melakukan penagihan sudah kedaluwarsa dapat dihapuskan. (2) Bupati menetapkan Keputusan Penghapusan Piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3) Tata cara penghapusan piutang Retribusi yang sudah kedaluwarsa diatur dengan Peraturan Bupati. BAB XIX KETENTUAN PIDANA Pasal 104 Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan keuangan daerah diancam pidana kurungan paling lama 3 (tiga) bulan atau pidana denda paling banyak 3 (tiga) kali jumlah retribusi terutang yang tidak kurang bayar. BAB XX PENYIDIKAN Pasal 105 (1) Pejabat Pegawai Negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah diberi wewenang khusus sebagai Penyidik untuk melakukan penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah, sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana. (2) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah pejabat pegawai negeri sipil tertentu di lingkungan Pemerintah Daerah yang diangkat oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. (3) Wewenang Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah : a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah agar keterangan atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas; b. meneliti, mencari, dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi atau Badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; c. meminta keterangan dan bahan bukti dari orang pribadi atau badan sehubungan dengan tindak pidana dibidang Retribusi Daerah; 84 d. memeriksa buku, catatan dan dokumen lain berkenaan dengan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan bahan bukti pembukuan, pencatatan, dan dokumen lain serta melakukan penyitaan terhadap bukti tersebut; f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka pelaksanaan tugas penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah; g. menyuruh berhenti dan/atau melarang seseorang meninggalkan ruangan atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa identitas orang, benda, dan/atau dokumen yang dibawa; h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana Retribusi Daerah; i. memanggil orang untuk di dengar keterangannya dan diperiksa sebagai tersangka atau saksi; j. menghentikan penyidikan; dan/atau k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancaran penyidikan tindak pidana di bidang Retribusi Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. (4) Penyidik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) memberitahukan dimulaikanya penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia, sesuai dengan ketentuan yang diatur dalam Undang-undang Hukum Acara Pidana. BAB XXI KETENTUAN PENUTUP Pasal 106 Pada saat Peraturan Daerah ini mulai berlaku : a. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 2 Tahun 2002 tentang Retribusi Pasar ; b. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 3 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Persampahan/Kebersihan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 5 Tahun 2008; c. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 7 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Parkir di Tepi Jalan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 7 Tahun 2006; d. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 8 Tahun 2002 tentang Retribusi Pemakaian Jalan Kabupaten; e. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 10 Tahun 2002 tentang Retribusi Kelebihan Tonase Angkutan Kendaraan Bermotor; f. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 12 Tahun 2002 tentang Retribusi Pengujian Kendaraan Bermotor; g. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 17 Tahun 2002 tentang Retribusi Penggantian Biaya Cetak Kartu Tanda Penduduk dan Akta Catatan Sipil; h. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 18 Tahun 2002 tentang Retribusi Leges; 85 i. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 19 Tahun 2002 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 2 Tahun 2005 dan Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 2 Tahun 2008; j. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 20 Tahun 2003 tentang Retribusi Pengawasan Norma Keselamatan dan Kesehatan Kerja; k. Peraturan Daerah Kabupaten Rokan Hulu Nomor 3 Tahun 2004 tentang Retribusi Izin Pembuangan Limbah Cair dan Izin Pemanfaatan Air Limbah Dari Minyak Sawit Pada Tanah Di Kabupaten Rokan Hulu. Dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 107 Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai teknis pelaksanaanya, diatur lebih lanjut oleh Bupati. Pasal 108 Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan penempatanya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Rokan Hulu. Ditetapkan di Pasir Pengaraian pada Tanggal 24 Maret 2011 BUPATI ROKAN HULU, ttd H. A C H M A D Diundangkan di Pasir Pengaraian pada tanggal 25 Maret 2011 SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU, ttd Drs. H. MEWAHIDIN Pembina Utama Muda NIP 19571231 198712 1 007 LEMBARAN DAERAH KABUPATEN ROKAN HULU TAHUN 2011 NOMOR 3 86
