Anak Perempuan Usia 3 Tahun dengan Malnutrisi dan Infeksi HIV A

Rizni|AnakPerempuanUsia3TahundenganMalnutrisidanInfeksiHIV
AnakPerempuanUsia3TahundenganMalnutrisidanInfeksiHIV
RizniFitriana
FakultasKedokteranUniversitasLampung
Abstrak
Gizi buruk adalah keadaan kekurangan energi dan protein (KEP) tingkat berat. Menurut United Nations Children’s Fund
(UNICEF), setiap satu setengah menit di dunia lahir seorang anak dengan infeksi Human Immunodeficiency Virus (HIV).
Tahun 2014, di Indonesia terdapat 553 anak usia di bawah 4 tahun tercatat terinfeksi HIV. Infeksi HIV dan gizi buruk
merupakan keadaan yang saling tumpang tindih. Pasien anak perempuan berusia 3 tahun, berat badan 6 kg datang ke
RumahSakitUmumAbdulMoeloek(RSUAM)dengankeluhanberatbadanyangtidakkunjungnaiksejakusia2tahun.Pada
pemeriksaanfisikterdapattandagiziburukberupasangatkurus,jaringanlemakdanototmengecil,tulangskapuladaniga
menonjol, wajah seperti orang tua, mata cekung, kulit keriput, rewel, dan tidak ada edema. Berdasarkan World Health
Orgsnization(WHO)GrowthChartStandarttahun2006,pertumbuhanpasienberadadibawahgaris-3SD.Daripemeriksaan
penunjang didapatkan CD4 pasien 35/uL. Masalah pada pasien ini adalah malnutrisi tipe marasmus dengan infeksi HIV.
Penatalaksanaandengan10langkahtatalaksanagiziburukdanantiretroviral(ARV).
Katakunci:giziburuk,HIV,marasmus
A3YearsOldGirlwithMalnutritionandHIVInfection
Abstract
Malnutritionisaseverestateofnutritiondeficiency.AccordingtoUnitedNationsChildren’sFund(UNICEF),inthisworld,
there is a newborn with Human Immunodeficiency Virus (HIV) infection every a minute and half. In 2014, 553 toodlers
reportedhadHIVinfectioninIndonesia.HIVinfectionandmalnutritionusuallycomewithanoverlapcondition.Apediatric
patient,girl,3yearsold,weight6kgcametoAbdulMoeloekGeneralHospitalwithpersistentbodyweightsinceshewas2
years old. From physical examination there were signs of malnutrition like extremely emaciated, fat and muscle tissue
greatly reduced, prominence of the scapulae and ribs, ‘old man’ appearance, shrunken eyes, wrinkled skin, irritable, and
absence of oedema. Based on World Health Orgsnization (WHO) Growth Standards Chart 2006, her body measurements
(weightforage,heightforage,andweightforheight)wasbelow-3SD.LaboratorytestshowedherCD435/uL.Problemin
thispatientsismarasmicmalnutritionwithHIVinfection.Thetreatmentincluded10stepsmalnutritiontherapyandARV.
Keywords:HIV,malnutrition,marasmus
Korespondensi: Rizni Fitriana, S.Ked, alamat Jl. Dr. Sutomo no. 39 Tanjung Karang Pusat, Bandar Lampung, HP
082213160250,[email protected]
Pendahuluan
GiziburukadalahKEPtingkatberatyang
disebabkan oleh kurangnya konsumsi
makanan bergizi dan atau menderita sakit
dalam waktu lama. Hal ini ditandai dengan
status gizi yang sangat kurus menurut BB
terhadap TB. Organisasi Kesehatan Dunia
(WHO) mendefinisikan kekurangan gizi
sebagai "ketidakseimbangan seluler antara
asupan nutrisi dan energi dan kebutuhan
tubuh untuk menjamin pertumbuhan,
pemeliharaan, dan fungsi-fungsi khusus."
Malnutrisi energi-protein (KEP) berlaku untuk
sekelompok gangguan yang berhubungan
seperti marasmus (berasal dari kata Yunani
marasmos yang berarti layu atau kurang
tenaga), kwashiorkor, dan marasmuskwashiorkor.1,2
Infeksi HIV merupakan salah satu
penyakit penyerta gizi buruk pada anak.
Keduanya saling tumpang tindih terutama di
daerah dengan permasalahan pangan.
Menurut UNICEF, setiap satu setengah menit
didunialahirseoranganakdenganinfeksiHIV.
Tahun2011,3,3jutaanakhidupdenganHIVdi
seluruh dunia. Tahun 2014, di Indonesia
terdapat553anakusiadibawah4tahunyang
tercatatterinfeksiHIV.2-4
Gizi buruk pada anak dengan infeksi
HIV dapat disebabkan oleh berbagai faktor.
Gagalnya pertumbuhan anak dengan HIV
dapatdisebabkankurangnyaasupanmakanan
karenakeadaansosio-ekonomiyangditambah
dari faktor individu, yaitu adanya gangguan
absorpsidanmetabolismeanak.2,5
Kasus
Pasien anak, perempuan, usia 3 tahun,
BB 6 kg, datang ke RSUAM pada tanggal 7
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|133
Rizni|AnakPerempuanUsia3TahundenganMalnutrisidanInfeksiHIV
April 2014 dengan keluhan berat badan yang
tidak kunjung naik walaupun nafsu makan
baik. Berat badan tidak mengalami
penambahan sejak usia 2 tahun, bahkan
cenderung menurun. Pasien juga mengalami
batuk tidak berdahak dan sesekali mengalami
demam sejak tiga hari sebelum masuk rumah
sakit.
Gambar1.Pasiendenganpenampakanklinis
marasmus
Pada pasien dilakukan pemeriksaan
fisik dan penunjang. Pemeriksaan fisik
didapatkankesadarankomposmentis,nadi92
x/menit,pernafasan32x/menit,suhu37,2ºC,
rambut sedikit dan jarang, berwarna coklat
kekuningan. Perut cembung, hepar dan lien
tidak teraba, bising usus (+), auskultasi paru
vesikuler +/+, ronki basah -/-, wheezing -/-.
Terdapat tanda gizi buruk berupa sangat
kurus, jaringan lemak dan otot mengecil,
tulang skapula dan iga menonjol, wajah
seperti orang tua, mata cekung, kulit keriput,
rewel, dan tidak ada edema, skoring
tuberkulosis 3. Pemeriksaan penunjang
laboratorium oleh Voluntary Counselling and
Testing (VCT) Bandar Lampung, didapatkan
infeksi HIV reaktif dengan nilai cluster of
differentiation (CD4) yaitu 35/uL dan rontgen
parukesantuberkulosisprimer.
Statusimunisasidasarpasienlengkap.
Status sosial ekonomi dan lingkungan pasien
kurangbaik.RiwayatibuterinfeksiHIVpositif.
Riwayat nutrisi kesan asupan nutrisi kurang.
Riwayat
tumbuh
kembang
kesan
pertumbuhan terlambat serta perkembangan
motorikhalusdankasarterlambat.Statusgizi
berdasarkan WHO Growth Chart Standart
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|134
2006BB/U,TB/U,danBB/TBberadadibawah
garis -3SD. Masalah pasien ini adalah gizi
buruktipemarasmusdenganHIV.
Pembahasan
Berdasarkan
hasil
anamnesis,
pemeriksaan
fisik,
dan
pemeriksaan
penunjang, maka pasien didiagnosis sebagai
marasmusdenganinfeksiHIV.1,2,5,6
Pasien datang ke RSUAM dengan
keluhan berat badan yang tidak mengalami
pertambahan bahkan cenderung menurun
sejakusiaduatahun.Beratbadanpasiensaat
ini6kg,sedangkanusiapasiensaatinisudah3
tahun.Darihasilpemeriksaanfisikdidapatkan
bahwa adanya beberapa tanda kriteria gizi
buruk.Alasandikatakangiziburukkarenadari
perhitungan gizi yang berdasarkan growth
chart WHO dari pasien ini, didapatkan hasil
BB/U, TB/U dan BB/TB <-3SD. Jika dilihat
berdasarkan dari tipe gizi buruk maka yang
dialami pasien ini adalah marasmus. Hal ini
ditandai dengan adanya pertumbuhan yang
terhambat, wajah tampak seperti orang tua,
rambutjagung,turgorkulitmenghilang,lemak
pada bagian pipi menghilang, vena
superfisialis terlihat jelas, ubun-ubun besar
cekung, tulang pipi dan dagu menonjol, dan
matatampakbesardandalam.5,6
Selain itu pasien mengeluhkan batuk
keringselamabeberapahari.Danberdasarkan
anamnesis tentang riwayat penyakit pasien
dan keluarga, pasien dan ibunya menderita
HIV. Oleh karena itu, pasien lebih rentan
terinfeksi berbagai mikroorganisme, salah
satunya bakteri. Berdasarkan keluhan batuk
tersebutdanadanyagambaranradiologiyang
menunjukkangambaranbercakkeputihan,ini
bisa saja menandakan adanya invasi suatu
mikroorganisme. Infeksi Mycobacterium
tuberculosis adalah infeksi yang gambaran
radiologi paling sering menunjukkan bercakbercak putih pada sebagian/seluruh lapang
paru-paru.6,7
Skoringtuberkulosis(TB)pasienyaitu:
riwayatkontaktidakjelas(skor0);ujimantoux
tidak dilakukan (skor 0); pasien tidak
mengalamibatuklebihdari3minggu(skor0);
demam yang dialami pasien pun terjadi
kurang dari 2 minggu (skor 0); Pembesaran
kelenjar getah bening regio colli, axila, dan
inguinal tidak ada (skor 0); Pembengkakan
sendi panggul, lutut atau falang tidak ada
(skor0);Secaraklinisterdapatgiziburuk(skor
Rizni|AnakPerempuanUsia3TahundenganMalnutrisidanInfeksiHIV
2);Gambaranhasilradiologididapatkankesan
TBprimer(skor1).TotalskorTBpasienadalah
3, sehingga pasien tidak memenuhi syarat
untukdidiagnosisTB.6-8
Pasienjugamemilikiriwayatterinfeksi
HIV. Pada anak dengan infeksi HIV hal
pertama yang harus ditemukan adalah status
penyakit HIV pada ibu, pajanan ibu dan bayi
terhadapARV,dancarakelahiransertalaktasi.
Hal ini karena tingginya angka penularan HIV
dari ibu ke anak. Persalinan per vaginam dan
pemberian ASI pasca melahirkan dapat
meningkatkan insiden transmisi HIV dari ibu
kepada anak. Pada pasien ini didapatkan
status penyakit HIV ibu positif, pajanan ARV
belum ada, serta kelahiran secara sectio
caesareadanlaktasipositif.1,2,6
Secara teori, ada 10 langkah tata
laksana gizi buruk, yaitu (1) mencegah dan
mengatasi hipoglikemia, (2) mencegah dan
mengatasi hipotermia, (3) mencegah dan
mengatasi dehidrasi, (4) memperbaiki
gangguan elektrolit, (5) mengobati infeksi, (6)
memperbaiki kekurangan zat gizi mikro, (7)
memberikan makanan untuk stabilisasi (8)
memberikan makanan untuk transisi dan
rehabilitasi, (9) stimulasi sensorik dan
dukungan emosional pada anak, dan (10)
tindaklanjutdirumah.2,6,9
Penatalaksanaan pasien dengan gizi
buruk terdiri dari 5 rencana terapi, dimana
masing-masing rencana, terdiri dari 4 fase,
yaitu fase stabilisasi, fase transisi, fase
rehabilitasi, dan fase tindak lanjut. Namun,
tindakan pertama yang harus dilakukan pada
pasien dengan gizi buruk adalah menentukan
adatidaknyatandabahayadantandapenting,
yaitu renjatan (syok), letargis (tidak sadar),
dan muntah/ diare/ dehidrasi. Dari hasil
temuan tanda-tanda tersebutlah akan
ditentukan kategori rencana terapi yang akan
dilakukan.2,6,9
Berdasarkan
tanda-tanda
yang
ditemukan pada kasus ini, pasien masuk ke
dalam kriteria rencana terapi 5 yaitu rencana
terapi yang ditetapkan oleh Ikatan Dokter
Anak Indonesia (IDAI) jika keadaan klinis
pasiensaatdatangtidakdisertaisyok,letargis,
maupundiare.Padarencanaterapi5,setelah
menentukan kondisi klinis, pasien diberikan
larutan gula sebanyak 50 cc serta mulai
dipantautandavitalsetiapsetengahjampada
2 jam pertama. Pemberian susu F75 pada
pasiendisesuaikandenganberatbadan,serta
dinilai pula apakah ada edema atau tidak.
Setelah itu berat badan pasien dicocokkan
dengan dosis susu F75 yang akan diberikan
pada tabel tata laksana gizi buruk. Karena
berat badan pasien 6 kg dan tidak disertai
oedem maka pasien mendapatkan susu F75
sebanyak 65 cc/2 jam untuk fase
stabilisasi.2,6,9,10
Fasetransisidilakukanjikapasienbisa
menghabiskan F75 setiap 4 jam sekali. Fase
transisi yaitu mengganti F75 dengan F100
dengan jumlah yang sama. Pada pasien ini
diberikan F100 sebanyak 65 cc tiap 4 jam
dipertahankan selama 2 hari. Setelah 2 hari,
pasiendiberikansusuF100sebanyak150cc/4
jamdanjikapasiendapatmenghabiskansusu,
pemberian ditambah 10 ml setiap 4 jam
kemudiandengancatatantidakmelebihidosis
maksimal,yaitu220ml/kgBB/hari.Pemberian
ini dipertahankan hingga hari ke 14. Pada
pasien fase transisi, rehabilitasi dan fase
lanjutan tidak dapat diselesaikan karena
pasien dipulangkan pada hari perawatan ke-4
dan melanjutkan pengobatan di VCT
Lampung.2,6,10
Pada pasien diberikan kotrimoksazol
bertujuan untuk pencegahan terhadap
PneumocysticJirovecipneumonia(PCP),suatu
infeksi oleh jamur Pneumocystic jirovecii.
Infeksiyangdisebabkanolehjamuriniadalah
hasilinfeksioportunispadatubuhyangsistem
imunnya lemah. Kotrimoksazol adalah
antibiotik yang berisikan sulfametoktasol dan
trimetoprim dengan perbandingan 5:1. Dosis
pemberiannya adalah 25 mg sulfametoktasol
dan 5 mg trimetoprim/kgBB diberikan setiap
12 jam selama 5 hari. Berat pasien 6 kg
sehingga dosis yang diberikan adalah 150 mg
sulfametoktasoldan30mgtrimetoprim.6,10
Untuk pemenuhan vitamin dan
mineral, pasien juga diberikan vitamin A
200.000 IU (tablet merah), vitamin C 100
mg/hari, vitamin B 1 tablet/hari, serta tablet
asam folat 5 mg/hari di hari pertama dan
selanjutnya1mg/hari.2,8,11
Pada pasien dengan gizi buruk perlu
diberi stimulasi sensorik dan dukungan
emosional yang berupa kasih sayang, terapi
bermain terstruktur 15-30 menit/hari, serta
peningkatanketerlibatanibusepertimemberi
makan, memandikan, dan mengajak bermain.
Setelah itu harus dilakukan persiapan untuk
tindaklanjutdirumah.2,6,8
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|135
Rizni|AnakPerempuanUsia3TahundenganMalnutrisidanInfeksiHIV
Untuk infeksi HIV, pasien dan ibunya
dirujuk ke VCT Lampung untuk mendapatkan
terapi ARV. Menurut teori, ARV yang
direkomendasikan untuk anak-anak berbeda
di setiap usianya. Contohnya golongan
Nucleotide Reverse Transcriptase Inhibitor
(NRTI) disarankan sebagai berikut: neonatus
sampai usia 3 tahun sebaiknya diberikan
lopinavir/ritonavir;anakusia3sampai6tahun
diberikan efavirenz atau lopinavir/ritonavir;
sedangkan anak usia 6 tahun ke atas dapat
diberikan atazanavir/ritonavir atau efavirenz
ataulopinavir/ritonavir.2,6,12-17
JikadilihatdarisisiinfeksiHIVpasien,
rencana pulang dianggap cukup tepat karena
mengingat banyak sekali sumber infeksi di
rumah sakit, sedangkan pasien mengalami
keadaan imunodefisiensi. Ditakutkan bila
terlalu lama dirawat di rumah sakit, pasien
akan mengalami infeksi nosokomial yang
nantinya mungkin saja dapat memperburuk
keadaannya. Kriteria pemulangan pasien
terdiri dari: 1) anak sadar dan aktif, 2) BB/TB
>-3SD, 3) Komplikasi sudah teratasi, 4) Ibu
telah mendapat konseling gizi, 5) Ada
kenaikanBBsekitar50gr/kgBB/mingguselama
2 minggu berturut-turut, 6) selera makan
sudah baik, makanan yang diberikan dapat
dihabiskan. Pada pasien ini, walaupun berat
badanpasienbelummengalamipertambahan
selama terapi gizi buruk, namun nafsu makan
pasien sudah semakin membaik, gerakannya
sudah lebih aktif dibandingkan saat pertama
masuk rumah sakit, serta ibunya telah
diberikan penjelasan mengenai gizi untuk
anaknya.6,9,11
Secara keseluruhan, gizi buruk
menyebabkan menurunnya jumlah sel-sel
serebrumdanbatangotak,dimanapenurunan
terbanyak adalah pada serebrum. Gizi buruk
yangterjadipada2tahunpertamakehidupan
mengakibatkan hambatan tumbuh kembang,
dimana terdapat bukti bahwa orang dewasa
yang mengalami gizi buruk pada masa awal
kehidupan
menunjukkan
gangguan
kemampuanintelektual.6,18-20
Faktor prognosis pada pasien ini ad
vitam dubia, ad functionam dubia, ad
sanactionamdubiaadmalam.1,6,18-20
Simpulan
Gizi buruk adalah KEP tingkat berat,
sedangkan infeksi HIV merupakan penyakit
yangseringmenyertaigiziburuk.Padapasien
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|136
ini gizi buruk yang dialami selain karena
asupan nutrisi yang kurang, pasien juga
memiliki infeksi HIV yang didapatkan dari
ibunya. Penatalaksaan gizi buruk dengan
infeksi HIV pada pasien ini dilakukan dengan
panduan 10 langkah tata laksana gizi buruk
yang disertai dengan pemberian ARV,
ditambah dengan kotrimoksazol sebagai
profilaksis PCP (infeksi paru tersering pada
anakdenganinfeksiHIV).
DaftarPustaka
1. Susanto JC, Mexitalia M, Nasar SS.
Malnutrisi akut berat dan terapi nutrisi
berbasis komunitas. Dalam: Sjarif DR,
LestariED,MexitaliaM,NasarSS,editor.
Buku ajar nutrisi pediatrik dan penyakit
metabolik jilid I. Jakarta: Badan Penerbit
IDAI;2011.hlm.128-164.
2. Rose AM, Hall CS, Martinez-Alier N.
Aetiology
and
management
of
malnutritioninhiv-positivechildren.Arch
DisChild[internet].2014[diaksestanggal
7 Juli 2015]; 0: 1-6. Tersedia dari:
http://adc.bmj.com/content/early/2014/
01/09/archdischild-2012303348.full.pdf+html
3. United Nations International Childrens
Emergency Fund. Towards an aids-free
generation. New York: United Nations
International Childrens Emergency Fund;
2012.
4. Kementrian
Kesehatan
Republik
Indonesia. Infodatin: Pusat Data dan
Informasi Kementrian Kesehatan RI,
Situasi dan Analisis HIV AIDS. Jakarta:
KemenkesRI;2014.
5. Direktorat Jendral Bina Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia. Standar
antropometri penilaian status gizi anak.
Jakarta: Direktorat Jendral Bina Gizi dan
Kesehatan Ibu dan Anak Kemenkes RI;
2011.
6. Kementrian
Kesehatan
Republik
Indonesia. Pedoman pelayanan anak gizi
buruk buku I-II. Jakarta: Kementrian
KesehatanRepublikIndonesia;2011.
7. World Health Organization. Rapid advice
treatment of tuberculosis in children.
Geneva: World Health Organization;
2010.
8. World
Health
Organization.
Recommendations for management of
Rizni|AnakPerempuanUsia3TahundenganMalnutrisidanInfeksiHIV
common childhood conditions. Geneva:
WorldHealthOrganization;2012.
Trehan I, Manary MJ. Management of
severe acute malnutrition in low-income
and middle-income countries. Arch Dis
Child [internet]. 2015 [diakses tanggal 7
Juli 2015];100:283-287. Tersedia dari:
http://adc.bmj.com/content/100/3/283.f
ull.pdf+html
TrehanI,GoldbachHS,LaGroneLN,Meuli
GJ, Wang RJ, Maleta M, et al. Antibiotics
as part of the management of severe
acute malnutrition. N Engl Med
[internet]. 2013 [diakses tanggal 10 Mei
2015];368:425-35.
Tersedia
dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2
3363496
Allen L, de Benoist B, Dary O, Hurrell R,
editor. Guideline on food fortification
with micronutrients. Geneva: World
Health Organization and Food and
Agriculture Organization of the United
Nation;2006.
WorldHealthOrganization.Antiretroviral
Therapy for HIV Infection in Infant and
Children: Towards Universal Access 2010
revision. Geneva: World Health
Organization;2010.
Prendergast A, Bwakura-Dangarembizi
MF, Cook AD, Bakeera-Kitaka S,
Natukunda E, Ntege PN, et al.
Hospitalization for severe malnutrition
among HIV-infected children starting
antiretroviral therapy. AIDS [internet].
2011 [diakses tanggal 7 Juli 2015];
25:951-956.
Tersedia
dari:
http://journals.lww.com/aidsonline/Abstr
act/2011/04240/Hospitalization_for_seve
re_malnutrition_among.8.aspx
Savadogo LGB, Donnen P, Koueta F,
KafandoE,HennartP,DramaixM.Impact
of HIV/AIDS on mortality and nutritional
recovery among hospitalized severely
malnourished children before starting
antiretroviral treatment. Open Journal of
Pediatrics 3 [internet]. 2013 [diakses
tanggal7Juli2015];340-345.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15. Departemen
Kesehatan
Republik
Indonesia. Pedoman tata laksana infeksi
hivdanterapiantiretroviralpadaanakdi
indonesia.
Jakarta:
Departemen
KesehatanRI;2008.
16. Department of Health & Human Sevices
USA. Guidelines for the use of
antiretroviral agents in pediatric HIV
infection [internet]. USA: Department of
Health & Human Sevices USA; 2015
[diperbaharuitanggal5Mei2015;diakses
tanggal 10 Mei 2015]. Tersedia dari:
http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/lvgui
delines/pediatricguidelines.pdf.
17. Musoke PM, Fergusson P. Severe
malnutritionandmetaboliccomplications
of hiv-infected children in the
antiretroviral era: clnical care and
managementinresource-limitedsettings.
Am J Clin Nutr [internet]. 2011 [diakses
tanggal 11 Mei 2015]; 94: 1716S-20S.
Tersedia
dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/article
s/PMC3226024
18. WainbergMA,ZaharatosGJ,BrennerBG.
Development of antiretroviral drug
resistance. N Engl J Med [internet]. 2011
[dakses tanggal 11 Mei 2015]; 365: 63746.
Tersedia
dari:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2
1848464
19. RuelTD,BoivinMJ,BoalHE,BangiranaP,
Charlebois E, Havlir DV, et al.
Neurocognitiveandmotordeficitsinhivinfected ugandan children with high cd4
cellcounts.HIV/AIDSCIDOxfordJournals
[internet]. 2012 [diakses tanggal 7 Juli
2015];
1-9.
Tersedia
dari:
http://cid.oxfordjournals.org/content/ear
ly/2012/02/03/cid.cir1037.full.pdf+html
20. Debnath M, Singh S, Agrawat A, Dubey
GP.
Infectious
diseases
among
malnourished children: neurocognitive
performance. World J of Pharm Sci
[internet]. 2015 [diakses tanggal 18 April
2015];3(2):224-31.
Tersedia
dari:
http://www.wjpsonline.org/download.ph
p?id=MzM5
JMedulaUnila|Volume4|Nomor3|Januari2016|137