PowerPoint Template

Clinical Mentoring
Komorbiditas Psikiatri dan Adiksi
Diagnosis dan Tatalaksana
dr.Adhi Wibowo Nurhidayat,SpKJ(K),MPH
Institute of Mental Health, Addiction,and Neuroscience (IMAN)
Soeharto Heerdjan Psychiatric Hospital - Jakarta
Disclosure
No Financial Support
from Pharmaceutical Companies
Outline
Adiksi
Komorbiditas
Komorbiditas
Komorbiditas
Komorbiditas
Adiksi-Psikiatri
Adiksi-Gangguan Cemas
Adiksi-Gangguan Bipolar
Adiksi-Skizofrenia
Adiksi
4
Adiksi
- 4.2 million drug users
(estimation)
- 150.000 injecting heroin users
(National Narcotic Board,2016)
Adiksi
 Penyakit otak kronis yang dapat berulang:
perilaku kompulsif dalam mencari zat adiktif,
meski mengetahui efek negatif yang ditimbulkan
 Zat adiktif mengubah otak, baik struktur maupun
bagaimana otak bekerja
 Perubahan otak ini dapat bersifat menetap dan mengarah
pada perilaku yang membahayakan
 Faktor biologi, lingkungan, dan genetik yang berperan pada
perkembangan penyakit
Komorbiditas gangguan psikiatri – adiksi
Bervariasi
Gangguan Afektif di antara pengguna zat :
Depresi Berat 15-50%
Risiko bunuh diri meningkat
Di antara pasien dengan gangguan bipolar,
prevalensi penggunaan zat >40%
Dual Diagnosis - Komorbiditas
GANGGUAN
MENTAL
GANGGUAN
PENGGUNAAN
ZAT
GANGGUAN
MENTAL
GANGGUAN
PENGGUNAAN
ZAT
Sebagai Kondisi Predisposisi :
1.Gangguan Kepribadian   antisosial
2.Gangguan Bipolar
3.Gangguan Depresi & Suicide
4.Gangguan Skizofrenia
GANGGUAN
MENTAL
GANGGUAN
PENGGUNAAN
ZAT
Substance Induce disorder
1.Gangguan Psikotik
2.Gangguan Bipolar
3.Gangguan Anxietas
4.Gangguan Seksual
5.Gangguan Tidur
Faktor Risiko Ketergantungan Zat
BIOLOGI / GENETIK
LINGKUNGAN
•
•
•
•
•
• Genetik
• Gender
• Gangguan mental
• Rute administrasi
• Efek obat
OBAT
•
•
•
Rumah
Sikap dan perlakuan orang tua
Pengaruh teman
Sikap komunitas
Pencapaian yang buruk
Penggunaan sejak dini
Availabilitas
biaya
MEKANISME OTAK
ADIKSI
National Institute of Drug Abuse .(n.d.) THE NIDA science fair award for addiction science (online image). Retrieved
from : http://www.drugabuse.gov/sciencefair/
Gangguan Cemas
Gangguan cemas di kalangan
pengguna zat: 17,7% (43.000
sampel)
Terapi dengan benzodiazepin :
potensi ketergantungan,
monitoring yang ketat,
pemberian obat terbatas
Gangguan Cemas Menyeluruh
Terapi (Canadian Psychiatric Association):
First-line: paroxetine, escitalopram, sertraline,
venlafaxine XR
Second-line: alprazolam, bromazepam,
lorazepam, diazepam, buspiron, imipramin,
pregabalin, bupropion XL
Third-line: mirtazapin, citalopram, trazodon,
hidroksizin, dengan terapi tambahan
olanzapin/risperidon
Gangguan Cemas pada Pengguna Stimulan
Terapi: karbamazepin,
klonazepam
Gangguan panik terapi
dengan karbamazepin, valproat
Depresi
Rekomendasi: Specific serotonin re-uptake
inhibitors (SSRI) sebagai first-line treatment
Non-SSRI (venlafaxine, duloxetine,
mirtazapine, bupropion) bila SSRI tidak efektif
Terapi Perilaku : Cognitive behavior treatment
(CBT), 12-Step
Pasien ketergantungan alkohol dengan depresi:
Naltrexone dan Disulfiram
Zat Penyebab Psikotik
Selama Intoksikasi:
Sedatif(alkohol, benzodiazepin, barbiturat)
Stimulan (amfetamin, kokain)
Designer drugs(ekstasi)
Ganja/THC
Halusinogen (LSD, ketamin, psilosibin)
Opioid
Phencyclidines
Zat Penyebab Psikotik
Selama Putus Zat:
Sedatif (alkohol, benzodiazepin,
barbiturat)
Anestetik, analgesik
Agen antikolinergik
Antikonvulsan
Antihistamin
Muscle relaxants
dll.
Komorbiditas Adiksi dan Psikotik
Psikotik : gejala postif
(halusinasi, waham),gejala
negatif (afek datar, atensi
buruk, anhedonia, penarikan
sosial), bicara/perilaku kacau,
dan katatonia
Alkohol dan Psikosis
Alcoholic hallucinosis, paranoia
Terapi: benzodiazepin , antipsikotik
Kanabis dan Psikosis
Euphoria, halusinasi
Gejala akut dan singkat
Terkadang kronik
Amfetamin dan Psikosis
Paranoia, waham, (seringkali)hiperseksualitas
Terapi benzodiazepine (IM/IV) bila perlu
Halusinogen dan Psikosis
Synesthesia (the blending of senses)
Skizofrenia, skizoafektif
Zat yang digunakan: MDMA, Ketamin,
Phencyclidine
Gangguan Bipolar-Adiksi
o Terjadi bersamaan  penyebabnya tidak diketahui
o
Kejadiannya cukup tinggi  karena yang mencari pengobatan  
ternyata di masyarakat 
o
Yang paling sering disalahgunakan  alkohol, kanabis, opiat dan
kokain
o
Ketergantungan alkohol pada pasien dengan GB 10 X ˃ vs
populasi umum
o
Sebagian besar menggunakan  1 jenis zat
o Lebih sering pada GB-I vs GB II
Gangguan Bipolar
GB-I
GB-II
Siklotimia
Bipolar dan Gangguan
Terkait Diinduksi
Obat/Zat
Bipolar dan Gangguan
Terakait Akibat Kondisi
Medik
Bipolar dan Gangguan
Terkait Spesifik
Lainnya
Bipolar dan Gangguan
Terkait yang Tidak
Spesifik
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5TM). 2013,24hal. 123-153
06-May-16
GB
Episode Mood pada Gangguan Bipolar
.
Depresi
Keadaan mood
(mood state) pada
gangguan bipolar,
juga disebut episod.
Ada 5 episod mood
yaitu:
Mania
Eutimia
06/05/2016
25
Kriteria Diagnostik Gangguan Bipolar
Kriteria
GB-I
GB-II
Siklotimia
Episode Manik
+
-
-
Hipomania

+
+
Episode
depresi mayor

+
06/05/2016
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
(DSM-5), 2013
(simtom
depresi)
26
o GPZ pada GB ˃˃ pada Gangguan Jiwa Lainnya 1,2
o
Prevalensi GB + GPZ, selama kehidupan → 40%60%
o Prevalensi, selama kehidupan, GPZ pada GB I
(61%) dan GB II (48%)
o GPZ (44%) yang dirawat karena episod manik atau
campuran3
1.
2.
3.
Brown ES, dkk. J Affective Disord. 2001; 65:105-115.
Strakowski SMI. Biol Psychiatry 2000; 48: 477-485.
Cassidy F, dkk. Bipolar Disord. 2001; 3: 181-188
28
Etiologi Komorbiditas Antara GB dengan GPZ
GB + GPZ
o Akibat
gejala
mood, misalnya

mengobati
diri
sendiri
(depresi),
mencari
kesenangan,
perilaku
sembrono,
impulsivitas
(mania)
GPZ + GB
o
Mencetuskan
GB 
sensitisasi
perilaku,
berulangnya
penggunaan
zat, (kindling
mechanisms)
GPZ = GB
o
•
Faktor
penyebab
sama (gen)
Berrettini WH, dkk. Bipolar
Disord. 2001; 3: 276-283
Etiologi Komorbiditas GB dengan
GPZ (Lanjutan)
GB + GPZ
o
o
1.
2.
3.
Awitan mood lebih dini,
(± 20 tahun), episod I
depresi , frek , durasi
depresi lama, bunuh diri

Riwayat kel (+), episod ,
kambuh, hospitalisasi
, gejala GB ˃ berat,
kepatuhan , luaran
buruk
Strakowski SM, dkk. Biol Psychiatry 2000; 48: 477-485
Dalton EJ. Bipolar Disord. 2003; 5: 58-66
Salloum IM,dkk. Bipolar Disord. 2000; 2: 269-280.
GPZ + GB
o GPZ mendahului
GB
o Awitan tertunda (±
28 tahun)
o Riwayat Kel (-),
gejala GB lebih
ringgan, perjalanan
dan luaran lebih
baik..
1. Psychiatry 1997; 4: 231-244
2. Sonne SC, dkk. J Nerv Ment Dis.1994; 182:349 –352
Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi
Terapi Efektif Bila Dilakukan Secara Komprehensif
Psikoterapi
Farmakoterapi
Terapi
Komprehensif
Rehabilitasi
06/05/2016
Psikoedukasi
31
Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi
o Lebih komleks, lebih sulit, multi disiplin
o Memerlukan usaha pasien u/ mempertahankan
abstinensia, hidup teratur, mengikuti psikoterapi, terapi
keluarga, kelompok dan individu, serta bergabung
dengan kelompok-kelompok menolong diri sendiri
o Terapi harus komprehensif
o Obati secara bersamaan
o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan
pengobatan
1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): 234-240.
2. Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8): 1386-1394.
Tatalaksana Bipolar dengan Adiksi
o Tingkatkan kepatuhan terhadap terapi dan minimalkan
hendaya fungsi dengan intervensi psikososial
o Manfaat antipsikotika dalam mengurangi
penyalahgunaan zat → tidak konsisten
o Antipsikotika yang mengantagonis dopamin di
mesokortikolimbik neuron (jalur reward) → APG-I
meningkatkan penggunaan zat
o APG-II (risperidon, olanzapin, quetiapin, aripiprazol) →
bekerja pada histamin, serotonin, noradrenergik  efektif
untuk GB
1. Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): 234-240.
2. Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8): 1386-1394.
Mood Stabilizer
o Litium
o Divalproat
o Lamotrigin
o Karbamazepin
o Topiramat
o Gabapentin
o Divalproat ER, indikasi monoterapi untuk episode
campuran, mania akut, kronik, rumatan dan campuran
o Efikasi luas, bermanfaat untuk pasien dengan riwayat
tidak berhasil dengan litium, mania disforik, dan multipel
episode
34
Tatalaksana
o Lebih kompleks, lebih sulit, multidisiplin
o Memerlukan usaha pasien u/ mempertahankan abstinensia,
hidup teratur, mengikuti psikoterapi, terapi keluarga, kelompok
dan individu, serta bergabung dengan kelompok-kelompok
menolong diri sendiri
o Obati secara bersamaan
o Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit dan pengobatan
1.
2.
Modell JG, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1993; 17 (2): 234-240.
Monti PM, dkk. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23(8): 1386-1394.
Gangguan Bipolar-Acute Mania
 Acute Mania : tatalaksana dengan mood stabilizer
dikombinasi dengan antipsikotik
 Mood stabilizer bekerja lebih lambat, sementara
antipsikotik bekerja lebih cepat mengatasi gejala acute
manic (racing thoughts, agitation, insomnia) dan
gejala psikotik
 Mood stabilizer : lithium, valproat
 Antipsikotik generasi pertama : klorpromazin,
halopreidol, perfenazin
 Antipsikotik atipikal : risperidon, olanzapin, quetiapin
Gangguan Bipolar-Maintenance Treatment
Mood stabilizer : lihium,
valproat
Pilihan terapi lainnya:
karbamazepin, lamotrigin
Antipsikotik injeksi(long acting
depo): haloperidol, prolixin,
risperidon
Komorbiditas Adiksi - Skizofrenia
Penggunaan zat dapat
meringankan penderitaan
psikologis dan preferensi
terhadap obat tertentu.
Self Medication
Hypothesis
The Brain Reward
Circuitry Dysfunction
Theory
Skizofrenia
&
Komorbid
SUD
Addiction
Vulnerability
Hypothesis
Kelainan pada sirkuit reward karena
abnormalitas dopamin
Bridgman A, et al. Understanding the Neurobiological Basis of Drug Abuse : Comorbidity in Schizophrenia. Psychiatric Times 2013
Adiksi Zat - Skizofrenia
Gejala
lebih
berat
Perjalanan
penyakit
lebih buruk
Meningkatkan
komplikasi dan
pengobatan
Deteriorasi
fungsi lebih
berat
Episode
violent
lebih sering
Admisi
lebih
panjang
Angka
remisi
rendah
Meningkatkan
angka
dropout
pengobatan
Outcome
lebih
buruk
Meningkatkan
risiko
kekambuhan
Koola MM,et al. Journal of Dual
Diagnosis, 81(1):50-61.2012
Terapi
Antipsikotik: risperidone,clozapin, olanzapin
Terapi tambahan: antidepresan
Terapi psikososial
Terapi suportif
Motivational Enhancement Therapy(MET)
Terapi Keadaan Akut/Subakut
Patient and staff safety
Antipsikotik tipikal dan atipikal
Antipsikotik injeksi (long-acting
depo)
Terapi1,2,3
Intervensi
Psikososial
Pasien terlibat
aktif dalam
perencanaan
pengobatan
Farmakoterapi
1. Smelson, D.A et al. CNS Drug 2008; 22(11): 903-916 2. Ziedonis, et al. Journal of Psyc Pract Vol.11, No.5 ; 2005 3. Koola MM,et al. Journal of Dual Diagnosis,
81(1):50-61.2012
Terapi Psikososial1,2
•
•
•
•
Social skill training and illness education
Intervensi keluarga
Assertive communication
Addiction treatment intervention
– Motivational enhancement therapy
– Cognitive behavioral strategy untuk pencegahan
kekambuhan
– 12-step facilitation dan konsep recovery adiksi
1. Smelson, D.A et al. CNS Drug 2008; 22(11): 903-916 2. Ziedonis, et al. Journal of Psyc Pract Vol.11, No.5 ; 2005
Terima Kasih