profil pemberian antibiotika rasional pada pasien

PROFIL PEMBERIAN ANTIBIOTIKA RASIONAL
PADA PASIEN DEMAM TIFOID ANAK
DI BANGSAL RAWAT INAP RSUD TANGERANG
TAHUN 2010- 2011
Laporan Penelitian ini ditulis sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh gelar SARJANA KEDOKTERAN
OLEH :
Angelia Puspita
NIM : 109103000002
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH
JAKARTA
1433 H/2012M
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur tidak henti-hentinya saya panjatkan kepada Allah SWT
karena atas rahmat dan hidayah-Nya saya bisa menyelesaikan penelitian dengan
judul PROFIL PEMBERIAN ANTIBIOTIKA RASIONAL PADA PASIEN
DEMAM
TIFOID
ANAK
DI
BANGSAL
RAWAT
INAP
RSUD
TANGERANG TAHUN 2010-2011. Shalawat serta salam semoga senantiasa
tercurah limpahkan kepada Nabi besar Muhammad SAW beserta para umatnya
hingga akhir zaman. Saya menyadari bahwa tanpa bantuan, bimbingan, dukungan,
serta doa dari berbagai pihak saya akan mengalami kesulitan dalam
menyelesaikan penelitian ini. Pada kesempatan ini saya ingin menyampaikan
penghargaan serta rasa terima kasih yang tidak terhingga kepada :
1. Prof. DR. (hc). Dr. M.K. Tadjudin, Sp.And sebagai Dekan Fakultas
Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta.
2. Dr. dr. Syarief Hasan Lutfie, Sp.KFR sebagai Ketua Program Studi
Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syaruf
Hidayatullah Jakarta.
3. dr. Riva Auda, Sp.A, M.Kes sebagai pembimbing I dan dr, Erike Anggraini
Suwarsono, M.Pd yang telah meluangkan, membimbing, serta mengarahkan
saya selama menjalankan proses penelitian.
4. Direktur serta semua staf bagian diklit dan rekam medis RSUD Tangerang
yang sudah memberikan izin serta membantu saya untuk melakukan
penelitian di RSUD Tangerang.
5. Kedua orang tua yang saya sayangi Ayahanda Muhammad Irwan Nasution,
S.E dan Ibunda Henny, S.H, serta adikku tersayang Albert Shehaffudin
Nasution atas semua kasih sayang, dukungan, serta doa yang tiada henti yang
menjadi kekuatan serta semangat untuk menyelesaikan penelitian ini.
6. Sahabat-sahabat seperjuangan kelompok riset Adi Heryadi, Adita Dianputra
Kencana, dan Oktavia Utami atas semua bantuan, masukan, serta dukungan
selama proses penelitian ini.
7. Sahabat-sahabat tersayang Dian Fithria Hidayaty, Eka Noviawati, Adinda
Pramitra Permatasari, Rahmatul Fithriyanti, Adelita Tri Rahmawati, Reani
v
Zulfa, Raden Nabilla Ayesha Putri, Resti Cahyani, dan Lia Ameliawati untuk
semangat serta dukungan untuk menyelesaikan penelitian ini.
8. Seluruh teman sejawat dan seperjuangan mahasiswa PSPD 2009 yang selalu
bersama-sama dan bahu-membahu selama menyelesaikan pendidikan ini.
Akhir kata saya berharap semoga Allah senantiasa membalas semua
kebaikan dari pihak-pihak yang telah membantu saya dalam melakukan
penelitian ini. Semoga penelitian ini bisa memberikan manfaat dan sumbangsih
bagi perkembangan ilmu terutama dalam ilmu kedokteran.
Ciputat, 18 September 2012
Angelia Puspita
vi
ABSTRAK
Angelia Puspita. Program Studi Pendidikan Dokter. Profil pemberian antibiotika
rasional pada pasien demam tifoid anak di bangsal rawat inap RSUD Tangerang
Tahun 2010 dan 2011.
Demam tifoid adalah penyakit yang disebabkan oleh infeksi bakteri
Salmonella typhi sehingga tatalaksana utamanya adalah terapi antibiotika.
Pemberian antibiotika harus serasional mungkin dengan memperhatikan efikasi,
kesesuaian, keamanan, serta biaya terapi. Dampak terbesar dari pemberian
antibiotika yang tidak rasional pada pasien demam tifoid adalah timbulnya multi
drugs resistance Salmonella typhi (MDRST). Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengetahui tingkat rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam
tifoid anak yang menjalani rawat inap di RSUD Tangerang. Penelitian ini bersifat
deskriptif dengan rancangan cross-sectional. Sampel diambil dengan metode
simple random sampling berjumlah 130 rekam medis. Data yang didapatkan
kemudian dinilai tingkat rasionalitasnya menggunakan alogaritma Gyssen. Hasil
menunjukan antibiotika yang paling banyak digunakan dokter untuk terapi demam
tifoid adalah ceftriaxone yaitu 100 (76,9%) resep, kategori rasionalitas adalah
sebanyak 44 (33,8%) resep termasuk katogori IIIb, 33 (25,4%) resep termasuk
kategori I, 23 (17,7%) resep termasuk kategori V, 18 (13,8%) resep termasuk
kategori IIa, dan 12 (9,2%) termasuk kategori IIb.
Kata kunci : Rasionalitas, antibiotika, demam tifoid
ABSTRACT
Angelia Puspita. Medical Study Programe. Profile of antibiotic rational
administration in children with typhoid fever in Tangerang Distric Hospital 20102011.
Typhoid fever is a disease caused by infection Salmonella typhi with the
main treatment is antibiotic therapy. Antibiotics should be given as rational as
possible with look the efficacy, suitability, safety, and cost of therapy. The biggest
impact of irrational antibiotic treatment in patients with typhoid fever is multidrugs resistance Salmonella typhi (MDRST). The purpose of this study was to
determine the rationality level of antibiotics for children with typhoid fever that
hospitalized in Tangerang District Hospital. This is a descriptive study with crosssectional design. Samples were taken by simple random sampling method
amounted to 130 medical records. The rationality level of datas were assessed
using Gyssen’s alogaritm. The results showed that the most widely used antibiotic
for the treatment of typhoid fever is ceftriaxone with 100 (76.9%) prescriptions,
the category of rationality is 44 (33.8%) prescriptions, including Categories IIIb,
33 (25.4%) prescriptions category I, 23 (17.7%) prescriptions category V, 18
(13.8%) prescriptions category IIa, and 12 (9.2%) IIb category.
Keywords : Rationality, antibiotic, typhoid fever
vii
DAFTAR ISI
LEMBAR PERNYATAAN ............................................................................... ii
LEMBAR PERSETUJUAN .............................................................................. iii
LEMBAR PENGESAHAN ............................................................................... iv
KATA PENGANTAR ........................................................................................ vi
ABSTRAK .......................................................................................................... vii
DAFTAR ISI ..................................................................................................... viii
DAFTAR TABEL .............................................................................................. x
DAFTAR GAMBAR .......................................................................................... xi
DAFTAR SINGKATAN .................................................................................... xii
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ........................................................................... 1
1.2 Rumusan masalah ....................................................................... 2
1.3 Tujuan Penelitian ........................................................................ 2
1.3.1 Tujuan Umum .................................................................. 2
1.3.2 Tujuan Khusus ................................................................. 2
1.4 Manfaat Penelitian ...................................................................... 3
BAB
II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Demam Tifoid .............................................................. 4
2.2 Epidemiologi Demam Tifoid ..................................................... 4
2.3 Etiologi Demam Tifoid .............................................................. 5
2.4 Patogenesis Demam Tifoid ........................................................ 6
2.5 Manifestasi Klinis Demam Tifoid .............................................. 7
2.6 Penegakan Diagnosis Demam Tifoid ......................................... 8
2.6.1 Kultur ............................................................................... 9
2.6.2 Uji Serologis Widal .......................................................... 10
2.6.3 IDL Tubex ........................................................................ 10
2.6.4 IgM Dipstick Test ............................................................ 11
2.7 Terapi Demam Tifoid ................................................................. 11
2.7.1 Kloramfenikol .................................................................. 12
2.7.2 Penisilin ............................................................................ 13
2.7.3 Trimetoprim dan Sulfametoksazol (TMP-SMZ) ............. 14
2.7.4 Sefalosporin Generasi Ketiga ........................................... 15
2.7.5 Fluorkuinolon .................................................................... 15
2.8 Penilaian Rasionalitas Pemberian Antibiotika ........................... 16
2.9 Kerangka Konsep ....................................................................... 19
2.10 Definisi Operasional .................................................................. 21
BAB III METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain Penelitian ........................................................................ 22
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian .................................................... 22
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ................................................. 22
3.3.1 Populasi Penelitian ........................................................... 22
3.3.2 Sampel Penelitian ............................................................. 22
3.4 Besar Sampel .............................................................................. 22
viii
3.5 Inklusi dan Eksklusi ................................................................... 23
3.6 Data yang Dikumpulkan ............................................................. 23
3.7 Cara Kerja .................................................................................. 24
3.8 Rencana Pengolahan Data dan Analisis Statistik ....................... 25
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian .................................................. 26
4.2 Analisis Penggunaan Antibiotika ............................................... 34
4.3 Keterbatasan Penelitian .............................................................. 38
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 Kesimpulan ................................................................................. 39
5.2 Saran ........................................................................................... 40
DAFTAR PUSTAKA ......................................................................................... 41
LAMPIRAN ........................................................................................................ 44
RIWAYAT HIDUP ............................................................................................ 56
ix
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1
Tabel 2.2
Tabel 2.3
Tabel 2.4
Tabel 4.1
Tabel 4.2
Tabel 4.3
Gejala Demam Tifoid .......................................................................... 8
Perbandingan Sensitivitas Kultur dari Berbagai Spesimen ................. 9
Pengobatan Demam Tifoid Tanpa Komplikasi ................................... 11
Pengobatan Demam Tifoid Berat ........................................................ 12
Karakteristik Sampel ........................................................................... 26
Persentase Penggunaan Antibiotika .................................................... 34
Tingkat Rasionalitas Pemberian Antibiotika ...................................... 35
x
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1
Gambar 2.2
Gambar 4.1
Gambar 4.2
Gambar 4.3
Gambar 4.4
Gambar 4.5
Gambar 4.6
Gambar 4.7
Gambar 4.8
Gambar 4.9
Alogaritma untuk Mengevaluasi Rasionalitas Pemberian
Antibiotika................................................................................
Kerangka Konsep.....................................................................
Karakteristik Jenis Kelamin Pasien Demam Tifoid Anak.......
Karakteristik Usia Pasien Demam Tifoid Anak.......................
Karakteristik Unit Rawat Inap Pasien Demam Tifoid Anak...
Karakteristik Lama Rawat Inap Pasien Demam Tifoid Anak..
Karakteristik Berat Badan Pasien Dema Tifoid Anak.............
Karakteristik Nilai IgM Antisalmonella Pada Pasien Demam
Tifoid Anak..............................................................................
Karakteristik Hasil Widal Pada Pasien Demam Tifoid Anak..
Jenis Antibiotika yang Digunakan Untuk Pasien Demam
Tifoid Anak..............................................................................
Tingkat Rasionalitas Pemberian Antibiotika untuk Pasien
Demam Tifoid Anak................................................................
xi
43
18
27
28
30
31
30
33
33
34
37
DAFTAR SINGKATAN
RISKESDAS : Riset Kesehatan Dasar
MDRST
: Multi Drugs Resistance Salmonella typhi
RS
: Rumah Sakit
RSUD
: Rumah Sakit Umum Daerah
RSUP
: Rumah Sakit Umum Pusat
cAMP
: Cyclic Adenosine Monophosphate
IgM
: Imunoglobulin M
WHO
: World Health Organization
PABA
: P-amino Benzoat
TMP-SMZ
: Trimetoprim-Sulfametoksazol
AMR
: Antimicrobial Resistance
xii
1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Demam tifoid yang biasa kita kenal juga dengan demam enterik merupakan
sindrom klinis sistemik yang dihasilkan oleh infeksi organisme Salmonella typhi.1
Demam tifoid terutama muncul di negara-negara berkembang dengan tingkat
sanitasi yang rendah. Salmonella typhi menginfeksi dan menyebabkan demam
tifoid pada 21,6 juta orang di dunia dengan insiden 3,6 per 1.000 populasi dan
menyebabkan kematian pada 200.000 orang setiap tahunnya.2
Angka kejadian demam tifoid di Indonesia masih tergolong tinggi bahkan
Indonesia menyumbang 80% angka kejadian demam tifoid untuk dunia. Penyakit
tersebut dihubungkan dengan higienitas individu yang kurang baik, sanitasi
lingkungan yang buruk, ditambah lagi dengan pelayanan kesehatan yang tidak
terjangkau oleh sebagian besar masyarakat. Menurut Riset Kesehatan Dasar
(RISKESDAS) prevalensi demam tifoid mencapai 1,6 % di tahun 2007.3 Di tahun
2010 demam tifoid masih menduduki peringkat tiga dari 10 penyakit terbanyak di
Indonesia.4
Penatalaksanaan untuk demam tifoid ini terdiri dari istirahat dan perawatan,
diet dan terapi penunjang, serta yang paling penting adalah terapi medikamentosa
yaitu dengan pemberian antibiotika.5 Dalam penggunaannya, pemberian
antibiotika berbeda dengan pemberian jenis obat-obatan yang lainnya, selain harus
memperhatikan pasien dan obat kita juga harus memperhatikan karakteristik dari
infeksi yang akan ditangani. Untuk mencapai tujuan terapi yang optimal
antibiotika harus digunakan serasional mungkin. Penggunaan antibiotika yang
rasional harus didasari dengan pemahaman terhadap beberapa aspek dari penyakit
infeksi terkait dan memperhatikan beberapa faktor seperti ketahanan individu,
virulensi, mikroorganisme serta farmakokinetik dan farmakodinamis dari
antibiotika yang akan digunakan.6 Penggunaan antibiotika secara irasional tidak
akan memperbaiki keadaan karena tujuan terapi yang optimal tidak akan tercapai,
dapat menimbulkan resistensi, interaksi obat, efek samping, serta melonjaknya
2
biaya pengobatan.7 Dampak terbesar akibat penggunaan antibiotika yang tidak
rasional adalah berkembangnya kuman-kuman resisten antibiotik.6
Kejadian Multi drugs resitance Salmonella typhi (MDRST) terutama
terhadap ampisilin, kloramfenikol, dan kotrimoksazol sedang menjadi masalah
global pada saat ini. MDRST disebabkan karena pemberian antibiotika untuk
penatalaksanaan tifoid yang tidak rasional.8 Melihat pentingnya pemberian
antibiotika yang rasional terutama dalam hal ini untuk penatalaksanaan demam
tifoid, maka diperlukan adanya suatu evaluasi terhadap peresepan antibiotika yang
diberikan oleh dokter untuk terapi demam tifoid. Telah dilakukan penelitian untuk
mengevaluasi pemberian antibiotika untuk terapi demam tifoid di RSUP DR.
Kariadi Semarang pada tahun 2008. Dari 137 peresepan yang diamati
kerasionalitasannya hanya 11 resep saja yang memenuhi kriteria penggunaan
antibiotika secara rasional dan selebihnya diberikan secara tidak rasional.9 Melihat
pentingnya diadakan evaluasi guna perbaikan peresepan antibiotika khususnya
untuk terapi demam tifoid, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian ini.
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang yang telah diuraikan, maka yang menjadi
rumusan masalah dalam penelitian ini adalah :
Bagaimana profil pemberian antibiotika rasional pada pasien demam tifoid
anak di bangsal anak RSUD Tangerang ?
1.3 Tujuan Penelitan
1.3.1 Tujuan Umum
Mengetahui tingkat rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam
tifoid anak yang dirawat inap di RSUD Tangerang
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui jenis antibiotika yang digunakan untuk penatalaksanaan
demam tifoid di RSUD Tangerang
2. Mengetahui tingkat rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien
demam tifoid yang dirawat di bangsal anak RSUD Tangerang
3
1.4 Manfaat Penelitian
A. Bagi Penulis
1.
Sebagai syarat kelulusan di Program Studi Pendidikan Dokter UIN
Syarif Hidayatullah Jakarta
2.
Sebagai sarana untuk menerapkan ilmu dan teori yang diperoleh pada
saat kuliah dan untuk menambah wawasan serta pengalaman dalam
melakukan penelitian.
B. Bagi RSUD Tangerang
Diharapkan penelitian yang dilakukan oleh penulis dapat memberikan
informasi dan memberikan landasan bagi tenaga medis dalam pemberian
antibiotik pada pasien anak yang menderita demam tifoid.
C. Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan penelitian ini bermanfaat bagi pihak pendidikan sebagai bahan
perbendaharaan bacaan di perpustakaan dan dapat dijadikan dasar
pemikiran didalam penelitian lanjutan.
4
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Demam Tifoid
Demam Tifoid adalah suatu penyakit infeksi sistemik bersifat akut yang
disebabkan oleh Salmonella thypi yang ditandai oleh demam berkepanjangan.
Infeksi tersebut disertai dengan bakterimia tanpa keterlibatan struktur endotelial
atau endokardial dan invasi bakteri sekaligus multiplikasi ke dalam sel fagosit
mononuklear dari hati, limpa, kelenjar limfe usus, dan payer’s patch.5
2.2 Epidemiologi Demam Tifoid
Jika kita membandingkan insiden, cara penyebaran dan konsekuensi dari
demam tifoid antara negara maju dan negara sangat berbeda. Insiden sangat
menurun di negara maju sedangkan di negara berkembang kasus demam tifoid
sangat marak. Di negara berkembang Salmonella thypi sering merupakan isolat
Salmonella yang paling sering menginfeksi dengan insiden yang dapat mencapai
500 per 100.000 (0,5%) dan angka mortalitas tinggi.1 Sekitar 16 juta penduduk
dunia mengalami demam tifoid setiap tahunnya, 7 juta kasus terjadi di Asia
Tenggara dengan angka kematian mencapai 600.000, sedangkan di Indonesia
angka kejadian demam tifoid mencapai 760-810 kasus per 100.000 penduduk per
tahun dengan angka kematian 3,1-10,4 %.10 Umur penderita yang terkena di
Indonesia dilaporkan antara 3-19 tahun mencapai 91 % kasus dengan hasil kultur
darah positif sebanyak 1026 per 100 000 kasus pertahun.11
Manusia adalah natural reservoir dari Salmonella typhi dan manusia yang
terinfeksi Salmonella thypi dapat mengekskresikan bakteri ini untuk kemudian
menularkan ke individu yang lain melalui sekret saluan nafas, urin, dan tinja
dalam jangka waktu yang sangat bervariasi. Salmonella thypi yang berada di luar
tubuh dapat hidup untuk beberapa minggu apabila berada di dalam air, es, debu
atau kotoran yang kering ataupun pada pakaian, akan tetapi Salmonella thypi
hanya dapat hidup kurang dari satu minggu pada suhu ruangan, dan mudah
dimatikan dengan klorinasi dan pasteurisasi (temperatur 63o C). Terjadinya
penularan Salmonella thypi sebagian besar melalui minuman atau makanan yang
5
tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya
keluar bersama–sama dengan tinja (melalui rute fecal oral). Dapat juga terjadi
transmisi transplasental dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakterimia
kepada bayinya.5
2.3 Etiologi Demam Tifoid
Demam tifoid disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi. Salmonella adalah
bakteri berbentuk basil gram negatif yang memiliki panjang bervariasi dan
bersifat aerobik. Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrika. Salmonella
mudah
tumbuh
pada
medium
sederhana,
tetapi
hampir
tidak
pernah
memfermentasikan laktosa atau sukrosa. Organisme ini membentuk asam dan
kadang–kadang gas dari glukosa dan manosa. Salmonella biasanya bertahan di air
yang membeku untuk waktu yang lama. Salmonella resisten terhadap bahan kimia
tertentu (misal hijau brilian, natrium tetrationat, dan natrium deoksikolat) yang
menghambat bakteri enterik lain.1
Salmonella typhi merupakan isolat Salmonella yang paling banyak
menginfeksi manusia terutama di negara berkembang seperti Indonesia.
Salmonella typhi paling banyak menginfeksi anak dengan usia lebih muda dari 5
tahun terutama kurang dari satu tahun dan sering juga menginfeksi usia-usia di
atas 70 tahun.1,12,13 Infeksi Salmonella typhi juga paling banyak terjadi pada saat
musim panas dan sangat erat hubungannya dengan banyaknya konsumsi makanan
yang terkontaminasi.12 Salmonella typhi memiliki 3 macam antigen yaitu :
1. Antigen O (somatik) terletak di lapisan luar dari bakteri yang mempunyai
komponen protein, lipopolisakarida, dan lipid. Antigen O ini sering
disebut dengan endotoksin.
2. Antigen H (flagela) terletak pada flagela, fimbriae dan pili dari bakteri
dengan struktur kimia berupa protein
3. Antigen Vi (antigen permukaan) terletak pada selaput dinding bakteri yang
berfungsi untuk melindungi dirinya dari fagositosis oleh sel imun dengan
struktur kimia yang sama dengan antigen yang terletak di flagel yaitu
protein.10
6
2.4 Patogenesis Demam Tifoid
Bakteri Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh melalui mulut yang terbawa
lewat makanan atau minuman yang terkontaminasi bakteri tersebut. Dosis
infeksius dari Salmonella typhi yang masuk ke saluran pencernaan adalah 105-109
mikroorganisme dengan masa inkubasi sekitar 4-14 hari.1 Pada saat bakteri
melewati lambung dengan PH asam yang mencapai < 2 banyak bakteri yang mati
namun sebagian ada yang lolos. Bakteri yang berhasil bertahan dari asam
lambung selanjutnya akan masuk ke usus halus tepatnya di ileum dan jejunum
kemudian akan menempel di mukosa usus. Kuman ini akan menginvasi mukosa
dan menembus dinding usus. Salmonella typhi mengalami proses internalisasi di
sel M dari peyer’s patch kemudian mencapai folikel limfe usus halus dan
mengikuti aliran kelenjar limfe mesenterika dan ada yang masuk ke sirkulasi
sistemik sampai ke jaringan RES di organ hati dan limpa. Kemudian bakteri ini
akan bermultiflikasi dalam sel fagosit mononuklear di dalam folikel limfe,
kelenjar limfe mesenterika, hati, dan limpa. Jika telah lewat masa inkubasi
Salmonella typhi akan keluar dari habitatnya melalui duktus torasikus menuju ke
aliran sistemik dan singgah pada organ yang menjadi target seperti hati, limpa,
sumsum tulang, kandung empedu, serta peyer’s patch dari ileum terminal.5
Proses patogenesis dari demam tifoid terjadi melibatkan 4 proses di mana
proses tersebut mengikuti ingesti organisme. Keempat proses tersebut terdiri dari :
1. Penempelan dan invasi bakteri ke peyer’s patch
2. Bakteri yang telah masuk ke sel-sel M payer’s patch akan bertahan hidup
dan bermultiplikasi di makrofag peyer’s patch, nodus limfatikus
mesenterikus,dan organ-organ ekstraintestinal sistem retikuloendotelial.
Selain itu infeksi Salmonella typhi di mukosa usus dan komponen limfoid
usus akan menyebabkan inflamasi, hiperplasia, yang kemudian bisa
berlanjut menjadi nekrosis.1
3. Bakteri bertahan hidup di aliran darah
4. Bakteri memproduksi enterotoksin yang akan menigkatkan kadar cAMP di
dalam kripta usus yang akan menyebabkan keluarnya elektrolit dan air ke
dalam lumen intestinal.5
7
2.5 Manifestasi Klinis Demam Tifoid
Masa inkubasi dari Salmonella typhi pada anak adalah sekitar 10-14 hari.5
Gejala klinis dari demam tifoid sangat bervariasi mulai dari gejala klinis yang
ringan sehingga tidak memerlukan perawatan yang khusus sampai dengan gejala
klinis yang berat sehingga membutuhkan perawatan khusus. Pada umumnya
semua pasien demam tifoid selalu menderita demam pada permulaan penyakit.
Biasanya pola demam pada demam tifoid dikenal dengan istilah step-ladder
temperature chart selama 2 sampai 7 hari yang ditandai dengan demam secara
terus-menerus dan setiap harinya akan ada kenaikan suhu secara bertahap dan
akan mencapai titik tertinggi pada akhir minggu pertama yang bisa mencapai 40o
C. Demam akan bertahan tinggi dan akan berangsur turun di minggu ke-4.5,14
Pada demam tifoid pasien akan mengeluhkan demam yang meningkat di sore dan
malam hari dan akan berangsur turun pada pagi hari. Demam yang sangat tinggi
mengakibatkan munculnya keluhan pada saraf pusat seperti kesadaran menurun
bahkan sampai koma bisa terjadi.5
Gejala sistemik yang muncul menyertai gejala demam antara lain sakit
kepala, malaise, anoreksia, nausea, mialgia, nyeri perut, dan radang tenggorokan.
Ketika demam sangat tinggi disertai dengan asupan cairan yang kurang makan
bisa timbul syok hipovolemik. Penurunan pulsasi juga timbul pada saat demam.14
Demam tifoid juga menimbulkan gejala pada gastrointestinal yang keluhannya
dapat berupa diare lalu obstipasi, maupun obstipasi yang kemudian disusul
dengan episode diare. Pada sebagian pasien lidah akan terlihat kotor dengan
bagian tengah lidah terlihat putih sedangkan bagian pinggir lidah kemerahan.
Pada anak banyak dijumpai gejala meteorismus. Hepatomegali lebih banyak
dijumpai pada anak Indonesia dibandingkan dengan splenomegali. Pada daerah
abdomen, toraks, ekstremitas, dan punggung pada orang dengan kulit putih dapat
terlihat rose spot yaitu berupa ruam makulopapular berwarna merah dengan
ukuran 1-5 mm yang muncul pada hari ke 7-10 dan akan bertahan selama 2-3 hari.
Rose Spot tersebut tidak pernah dilaporkan terjadi pada pasien anak di Indonesia.5
8
Tabel 2.1 Gejala Demam Tifoid
PERIODE
KELUHAN
GEJALA
PATOLOGI
Panas berlangsung
Gangguan saluran cerna
Bakterimia
Rash, nyeri abdomen,
Rose spots,
Vaskulitis disertai
konstipasi, derllirium
splenomegali,
adanya hiperplasia
hepatomegali
pada payer’s patches.
Komplikasi :
Melena, ileus,
Ulserasi pada pater
perdarahan saluran
ketegangan abdomen,
payer’s patch.
cerna, perforasi, syok
koma
Disertai ploriferasi
PENYAKIT
Minggu Pertama
terus-menerus, tipe
panas step ladder
yang mencapai 30400 C, mengigil,
nyeri kepala
Minggu Kedua
Minggu Ketiga
disertai peritonitis
Minggu Keempat,dst.
Keluhan menurun,
Tampak sakit berat
relaps, penurunan
Kolesistitis, karier
kronik
berat badan
Sumber : Nasronudin dkk, 2007.
2.6 Penegakan Diagnosis Demam Tifoid
Penegakan diagnosis untuk demam tifoid didasarkan dengan gejala klinis
berupa demam, keluhan gastrointestinal dan dapat disertai dengan keluhan
penurunan kesadaran yang ditunjang dengan pemeriksaan laboratorium. Diagnosis
pasti atau diagnosis definitif demam tifoid ditegakkan ketika ditemukannya
Salmonella typhi pada hasil kultur darah, sumsum tulang, atau lesi anatomi lain.11
Berikut adalah kriteria yang bisa membantu penegakan diagnosis untuk demam
tifoid :
a) Kasus demam tifoid yang sudah dikonfirmasi.
Apabila pasien demam dengan suhu 380 C atau lebih yang sudah diderita
minimal 3 hari dengan hasil kultur (darah, sumsum tulang, cairan usus)
positif ditemukan Salmonella typhi.
9
b) Kemungkinan kasus demam tifoid.
Apabila ada pasien demam dengan suhu 380 C atau lebih yang sudah
diderita minimal 3 hari dengan hasil uji serodiagnosis atau deteksi
antigen yang positif tapi tanpa pemeriksaan kultur Salmonella typhi.
c) Kronik Karier.
Ekskresi dari Salmonella typhi di urin atau di feses setelah 1 tahun atau
lebih setelah terserang demam tifoid akut.11
2.6.1 Kultur
Seperti yang telah disinggung sebelumnya bahwa diagnosis definitif untuk
demam tifoid adalah ditemukannya Salmonella typhi pada darah. Pada dua
minggu pertama sakit kemungkinan mendapatkan hasil positif lebih besar
dibandingkan dengan minggu-minggu berikutnya yaitu sekitar 85-90 % kasus.2,5
Biakan dari spesimen yang berasal dari urin dan feses memiliki kemungkinan
keberhasilan yang rendah, sedangkan biakan dari hasil aspirasi sumsum tulang
memiliki sensitivitas paling tinggi dengan hasil sensitivitas mencapai 90 % kasus.
Metode kultur pada sumsum tulang ini jarang dipakai saat praktik karena
merupakan prosedur yang sangat invasif. Pada keadaan-keadaan tertentu spesimen
untuk kultur diambil dari empedu yang diambil melalui duodenum dan hasil
kultur dari spesimen empedu ini memberikan hasil yang cukup baik.5
Tabel 2.2 Perbandingan Sensitivitas Kultur dari Berbagai spesimen
Inkubasi
Aspirasi sumsum tulang
Kultur darah (10-30 mL), feses,
aspirasi duodenum
Urin
Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4
90% (biakan akan menurun pada hari kelima
pemberian antibiotik)
40%-80%
20%
20%-80%
25%-30%, waktu tidak dapat diprediksi
Sumber : John L Brusch, 2011.
Kelemahan dari penegakan diagnosis dengan menggunakan kultur itu
adalah masalah waktu, karena untuk melakukan pemeriksaan kultur sampai
10
dengan keluar hasilnya membutuhkan waktu berhari-hari. Untuk kultur darah
dibutuhkan waktu 5-7 hari.10
2.6.2 Uji Serologis Widal
Uji serologis widal merupakan suatu metode serologis yang memeriksa
derajat aglutinasi antibodi terhadap antigen somatik (O) dan antigen flagelar
(H).10 Di Indonesia pengambilan angka titer O aglutinin > 1/40 dengan
menggunakan uji widal menunjukan nilai ramal l positif 96% yang artinya apabila
hasil positif 96 % kasus benar demam tifoid namun jika negatif tidak menyaring.5
Biasanya antibodi O akan terdeteksi pada hari ke 6-8 sedangkan antigen H
terdeteksi pada hari ke 10-12 setelah timbulnya penyakit.11 Berdasarkan pendapat
dari beberapa senter diagnosis dapat ditegakan apabila terjadi kenaikan sebesar 4
kali titer O aglutinin sekali periksa >1/200 atau pada titer sepasang .5 Aglutinin H
sering dikaitkan dengan infeksi masa lampau atau pasca imunisasi sedangkan
aglutinin Vi dipakai untuk mendeteksi karier infeksi Salmonella typhi. Meskipun
banyak para ahli mengemukakan bahwa uji serologis widal kurang dapat
dipercaya karena dapat memberikan hasil positif palsu maupun negatif palsu
namun uji widal yang paling sering digunakan oleh para dokter untuk menegakan
diagnosis demam tifoid.5,10
2.6.3 IDL Tubex Test
Tubex test sering dijadikan pilihan untuk menegakan diagnosis demam
tifoid karena mudah dilakukan serta hasilnya bisa langsung dilihat hanya dalam
waktu 2 menit. Tes Tubex menunjukan hasil yang lebih spesifik karena tes ini
mendeteksi antibodi tehadap antigen tunggal yang terdapat di Salmonella typhi
yaitu antigen O9 yang merupakan antigen yang sangat spesifik yang tidak
ditemukan di mikroorganisme lain. Hasil Tubex yang positif dapat dijadikan
penunjang ditegakannya diagnosis demam tifoid.11
11
2.6.4 IgM Dipstick Test
IgM dipstick test didisain untuk serodiagnosis dari demam tifoid dengan
mendeteksi antibodi IgM spesifik Salmonella typhi yang terdapat dalam serum.
Pemeriksaan dengan menggunakan IgM dipstick ini mudah dan efisien sehingga
sering digunakan untuk menegakan diagnosis demam tifoid ketika kultur darah
tidak tersedia.11
2.7 Terapi Demam Tifoid
Tata laksana untuk pasien demam tifoid terbagi menjadi dua bagian besar
yaitu tata laksana umum dan tata laksana antibiotik. Tata laksana umum demam
tifoid yang bersifat suportif terdiri dari tirah baring, pemberian rehidrasi oral
maupun parenteral, penggunaan antipiretik, pemberian nutrisi yang adekuat, serta
transfusi darah jika diindikasikan.5,13 Komponen-komponen tersebut ikut
memberikan kontribusi untuk perbaikan kondisi kesehatan pasien. Berdasarkan
dengan etiopatogenesis dari demam tifoid yaitu infeksi Salmonella typhi maka
pengobatan utama untuk penyakit ini adalah pemberian antibiotika. Berikut adalah
tabel rekomendasi pemberian antibiotika pada demam tifoid dengan dan tanpa
komplikasi menurut WHO :
2.3 Pengobatan demam tifoid tanpa kompllikasi.
Kepekaan
Sensitif
MDR
Terapi Optimal
Dosis
harian
(mg/kg
BB)
Flourokuinolon
15
Antibiotik
Flourokuinolon
Atau Sefiksim
Resisten
Azitromisin atau
kuinolon
Seftriakson
Sumber : WHO, 2003.
15
15-20
8-10
75
Lama
pemberian
(hari)
Antibiotik
5-7
Kloramfenikol
Amoksisilin
TMP-SMX
Azitromisin
Sefiksim
sefiksim
5-7
7-4
7
10-14
Obat Alternatif
Dosis
harian
(mg/kgBB)
50-75
75-100
8-40
8-10
15-20
20
Lama
pemberian
(hari)
14-21
14
14
7
7-14
7-14
12
2.4 Pengobatan demam tifoid berat.
Sensitif
Terapi Optimal
Dosis
Lama
harian
pemberian
(mg/kg
(hari)
BB)
Fluorkuinolon 15
10-14
MDR
Flourkuinolon
Kepekaan
Antibiotik
Resisten
kuinolon
Seftriakson
atau
Sefotaksim
Sumber : WHO, 2003.
15
10-14
60
80
10-14
Obat alternatif
Dosis
harian
(mg/kg
BB)
Kloramfenikol 100
Amoksisilin
100
TMP-SMX
8-40
Seftriakson
60
atau
80
sefotaksim
Flourokuinolon 20
Antibiotik
Lama
pemberian
(hari)
14-21
14
14
10-14
7-14
2.7.1 Kloramfenikol
Kloramfenikol masih merupakan pilihan pertama pada pengobatan pasien
demam tifoid anak.5 Koramfenikol terikat secara reversibel pada tempat reseptor
subunit 50S ribosom bakteri, obat ini bekerja sebagai antimikroba dengan
menghambat peptidil transferase sehingga penggabungan asam amino dengan
peptida baru akan terganggu. Dampaknya adalah sintesis protein mikroba akan
terhambat secara kuat. Obat ini juga mempengaruhi sebagian kecil dari proses
metabolisme mikroba yang lainnya.15
Kristal Kloramfenikol yang diberikan secara oral akan mengalami absorbsi
secara cepat dan lengkap. Anak-anak biasanya diberikan Kloramfenikol palmitat
per oral dengan dosis 50-100 mg/kg/hari kemudian akan mengalami hidrolisis di
usus dan menghasilkan Kloramfenikol bebas yang di dalam darah kadarnya tidak
pernah melebihi 10µg/mL. Selain sediaan untuk dikonsumsi per oral tersedia pula
Kloramfenikol sediaan parenteral yaitu koramfenikol suksinat dengan dosis 25-50
mg/kg/hari yang diberikan secara intravena maupun intramuskular. Pemberian
secara oral terbukti lebih baik hasilnya karena kadarnya dalam serum lebih tinggi
jika dibandingkan dengan pemberian secara parenteral. Setelah Kloramfenikol
diabsorpsi maka selanjutnya obat tersebut akan didistribusikan ke seluruh jaringan
dan cairan tubuh tidak terkecuali susunan saraf pusat dan cairan serebrospinal.
Sebanyak 30% dari Kloramfenikol yang beredar dalam sirkulasi terikat dengan
protein dan obat ini mudah menembus membran sel. Sebanyak 90% produk
inaktif dari hasil degradasi Kloramfenikol akan dieksresikan melalui urin dan
13
sisanya 10% masih dalam bentuk aktif. Pada pemberian Kloramfenikol sistemik
untuk pasien dengan insufisiensi ginjal tidak perlu dilakukan penyesuaian dosis,
berbeda dengan pasien gagal hati dosis pemberian Kloramfenikol secara sistemik
harus sangat dikurangi.15
Dosis yang diberikan adalah 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali
pemberian selama 10-14 hari atau sampai 5-7 hari setelah demam turun, sedang
pada kasus malnutrisi atau penyakit pengobatan dapat diperpanjang sampai 21
hari, 4-6 minggu untuk osteomielitis akut, dan 4 minggu untuk meningitis.5
Salah satu efek samping dari Kloramfenikol adalah gangguan pada sumsum
tulang hal ini diakibatkan oleh efek penghambatan sintesis protein mitokondria
sumsum tulang yang dilakukan oleh obat ini. Pemberian Kloramfenikol lebih dari
50mg/kgbb/hari dalam waktu 1-2 minggu akan menunjukan penurunan maturasi
sel darah merah. Pemberian Kloramfenikol dengan dosis lebih dari 75
mg/kgbb/hari pada neonatus akan menyebabkan gray baby syndrome yaitu
muntah, lemas, hipotermia, warna kelabu, syok, dan kolaps.15
Koramfenikol akan berinteraksi dengan fenitoin, tolbutamid, klorpropamid,
dan warfarin. Interaksi yang timbul berupa perpanjangan waktu paruh dan
peningkatan konsentrasi darah dari obat-obat tersebut. Kloramfenikol juga dapat
mengendapkan obat lain dari larutannya, selain itu juga bekerja sebagai antagonis
bakterisidal penisilin dan aminoglikosida.15
2.7.2 Penisilin
Penisilin merupakan obat beta-laktam yang bekerja sebagai obat
antimikroba dengan merusak dinding bakteri.15 Golongan penisilin yang bisa
digunakan untuk pengobatan demam tifoid adalah Ampisilin dan Amoksisilin.5
Penisilin dapat diberikan secara parenteral maupun oral. Absorbsi obat akan
berlangsung secara cepat dan lengkap setelah pemberian parenteral, sedangkan
dengan pemberian secara oral absorpsi dapat berbeda sama sekali dipengaruhi
oleh kestabilan asam dan ikatan protein. Setelah diabsorpsi penisilin akan
didistribusikan ke dalam jaringan dan cairan tubuh, namun penisilin tidak
menembus dinding sel dan tidak larut dalam sel. Amoksisilin dan Ampisilin
mempunyai spektrum dan aktivitas yang sama hanya saja amoksisilin lebih mudah
14
diserap oleh usus sehingga dalam pemberiannya dosis Amoksisilin lebih kecil
dibandingkan dengan dosis Ampisilin.15
Ampisilin memberikan respon perbaikan klinis yang kurang apabila
dibandingkan dengan Kloramfenikol sehingga jarang dijadikan pilihan untuk
terapi demam tifoid. Dosis yang dianjurkan adalah 200 mg/kgBB/hari dibagi
dalam 4 kali pemberian secara intervena. Amoksisilin dengan dosis 100
mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian secara intervena. Amoksisilin
dengan dosis 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 kali pemberian peroral
memberaikan hasil yang setara dengan Kloramfenikol namun penurunan demam
lebih lama.15
2.7.3 Trimetoprim dan Sulfametoksazol (TMP-SMZ)
Efek antimikroba dari Trimetoprim adalah menghambat asam dihidrofolat
reduktase bakteri, sedangkan kerja dari Sulfametoksazol adalah menghambat
sintesis asam folat dengan bekerja sebagai antagonis kompetitif dari p-amino
benzoat (PABA). Kombinasi dari Trimetoprim dan Sulfametiksazol akan
menghasilkan aktifitas sinergistis dalam penghambatan sisntesis asam folat.
Trimetoprim diabsorbsi di usus kemudian didistribusikan keseluruh jaringan dan
cairan tubuh tidak terkecuali cairan serebrospinal. Volume distribusi dari
Trimetoprim lebih besar jika dibandingkan dengan Sulfametoksazol karena
Trimetoprim lebih larut lama.15
Kombinasi Trimethoprim dan Sulfametoksazol (TMP-SMZ) memberikan
hasil yang kurang baik jika dibandingkan dengan Kloramfenikol disamping itu
penurunan demam juga lebih lama. Dosis yang dianjurkan adalah TMP 10
mg/kgBB/hari atau SMZ 50 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2 dosis.15
2.7.4 Sefalosporin Generasi Ketiga
Setelah maraknya kejadian resistensi terhadap Kloramfenikol, Ampislin,
dan TMP-SMZ, sefalosporin generasi ketiga kini menjadi pilihan untuk terapi
demam tifoid, terutama seftriakson dan sefotaksim.5 Aktifitas antimikrobanya
sama denga penisilin yaitu mengikat protein pengikat penisilin yang spesifik yang
berfungsi sebagai reseptor obat pada bakteri, menghambat sintesis dinding sel
15
bakteri dan transpeptidasi peptidoglikan, mengaktivasi enzim autolitik pada
dinding sel bakteri sehingga menyebabkan dinding sel rusak dan bakteri akan
mati. Obat ini melakukan penetrasi yang baik ke seluruh jaringan dan cairan tubuh
termasuk cairan serebrospinal dan bekerja membasmi bakteri gram negatif.15
Dosis Seftriakson adalah 100 mg/kgBB/hari dibagi dalam 1 atau 2 dosis
(maksimal 4 gr/hari) selama 5-7 hari sedangkan untuk Sefotaksim 150-200
mg/kgBB/ hari selama 10 hari.5 Dari hasil pencarian literatur oleh tim dokter dari
Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
(FKUI) pemberian Seftriakson lebih dianjurkan dibandingkan pemberian
Kloramfenikol karena terapi Kloramfenikol membutuhkan waktu selama 14 hari.
Mengingat efek supresi terhadap sumsum tulang yang ditimbulkan oleh
pemberian Kloramfenikol, selain itu sudah banyak kasus multidrugs resistance
Salmonella typhi (MDRST) terhadap Kloramfenikol. Pada pemberian Seftriakson
demam akan turun dan hasil kultur akan negatif pada hari keempat sehingga
pengobatan dengan Seftriakson hanya membutuhkan waktu 5-10 hari saja
sehingga akan menekan biaya pengobatan.16
2.7.5 Fluorkuinolon
Fluorkuinolon
bekerja
sebagai
antimikroba
dengan
menghambat
topoisomerase II (DNA girase) dan topoisomerase IV bakteri sehingga sintesis
protein terhambat. Bioavailabilitas dari obat ini mencapai 80-95 % terdistribusi
secara baik ke jaringan dan cairan tubuh setelah pemberian secara oral.
Penyerapan obat yang diberikan secara intravena sama kadarnya dengan
pemberian oral. Waktu paruh dari Fluorkuinolon berkisar 3-10 jam, diekskresikan
sebagian besar lewat ginjal.15 Untuk pengobatan demam tifoid Fluorquinolon
diberkan 15 mg/kgBB dalam sehari. Menurut WHO sampai saat ini Fluorquinolon
masih memberikan hasil yang sangat baik untuk pengobatan demam tifoid pada
dewasa, namun pada anak penggunaanya tidak dianjurkan karena efeknya dapat
menyebabkan kerusakan pada sendi.11
16
2.8 Penilaian Rasionalitas Pemberian Antibiotika
Terapi antibiotik berbeda dengan pemberian terapi farmakologi lain. Ada
tiga aspek yang harus kita perhatikan yaitu karakteristik keadaan pasien,
karakteristik antibiotika itu sendiri, dan mikroorganisme apa yang menginfeksi
pasien. Dalam pemberian antibiotika haruslah sangat hati-hati karena hal yang
paling ditakutkan adalah terjadinya resistensi terhadap antibiotik tersebut. Untuk
menjaga keefektifan dari antibiotika tersebut maka kualitas pemberian antibiotika
harus dimaksimalkan dan menghindari penggunaan antibiotika yang tidak sesuai
dengan aturan. Pemeberian antibiotika diklasifikasikan menjadi 3 kategori, yaitu :
1. Terapi Empirik yaitu pemberian antibiotika untuk mengobati infeksi aktif
tanpa mengetahui mikroorganisme yang menginfeksi.
2. Terapi Definitif yaitu pemberian antibiotika untuk mengobati infeksi aktif
yang sudah diketahui mikroorganisme penyebab infeksi tersebut.
3. Terapi
Profilaksis
yaitu
pemberian
antibiotika
untuk
mencegah
kemungkinan infeksi yang bisa terjadi.6
Rasionalitas pemberian antibiotika dapat dievaluasi dengan meperhatikan
ketepatan indikasi terapi, efikasi, keamanan, kesesuaian, serta biaya terapi. Suatu
peresepan antibiotika dikatakan tepat indikasi jika pasien sudah terdiagnosis pasti
mengalami infeksi bakteri. Pertimbangan efikasi dari antibiotik dilihat dengan
memperhatikan kerja obat serta farmakokinetik dan farmakodinamik dari
antibotika yang akan dijadikan pilihan terapi. Kesesuaian terapi dinilai dengan
memperhatikan dosis, rute pemberian obat, frekuensi pemberian obat, serta
indikasi, dan kontraindikasi obat yang akan diberikan untuk pasien. Keamanan
dinilai dengan melihat efeksamping yang akan ditimbulkan akibat terapi.
Penilaian kefektifan biaya, dilakukan dengan melihat kesesuaian harga obat yang
akan diberikan dengan kondisi pasien.17
Untuk memudahkan mengevaluasi rasionalitas penggunaan antibiotika,
maka Gyseen dan timnya membuat sebuah alogaritma (gambar tertera di
lampiran) yang mengadaptasi kriteria yang dibuat oleh Kunin sebelumnya.
Setelah data dimasukan ke dalam alogaritma maka akan didapatkan hasil berupa
pengkategorisasian mulai dari yang paling tidak rasional yaitu kategori VI sampai
17
dengan kategori paling rasional yaitu kategori I. Berikut adalah penjelasan
masing-masing kategori :
1. Kategori VI
Peresepan antibiotik dimasukan ke dalam kategori VI apabila data-data
yang dibutuhkan untuk evaluasi tidak tersedia secara lengkap sehingga
tidak dapat dilakukan penilaian lebih lanjut.
2. Kategori V
Peresepan antibiotika termasuk kategori V apabila tidak ada indikasi yang
jelas
untuk
diberikannya
antibiotik.
Pemberian
antibiotik
hanya
berdasarkan gejala klinis saja seperti demam tanpa ada pemeriksaan
laboratorium yang menunjang diagnosis infeksi.
3. Kategori IV
a. Termasuk kategori IVa apabila antibiotik yang dipilih memiliki
efektifitas yang rendah dan ada pilihan antibiotik lain yang lebih
efektif untuk dijadikan sebagai pilihan terapi.
b. Termasuk kategori IVb apabila antibiotik yang dipilih memiliki
toksisitas yang tinggi dan ada alternatif antibiotik lain yang
toksisitasnya lebih rendah.
c. Termasuk kategori IVc apabila antibiotika yang dipilih untuk terapi
memiliki harga jual yang tinggi sehingga meningkatkan biaya
terapi sedangkan ada alternatif antibiotik lain yang lebih murah
d. Termasuk kategori IVd apabila antibiotika yang dipilih adalah
antibiotika dengan spektrum luas sedangkan ada alternatif lain
dengan spektrum yang lebih sempit.
4. Kategori III
a. Jika waktu pemberian antibiotika terlalu lama dibandingkan
dengan waktu terapi yang seharusnya maka peresepan tersebut
termasuk kedalam kategori IIIa.
b. Jika waktu pemberian antibiotika terlalu singkat dari waktu terapi
yang seharusnya maka peresepan termasuk ke dalam kategori IIIB.
18
5. Kategori II
a. Apabila terjadi ketidaksesuaian dosis pada pemberian antibiotik
baik terlalu banyak maupun terlalu sedikit maka peresepan
antibiotik tersebut termasuk ke dalam kategori IIa.
b. Peresepan antibiotik termasuk kedalam kategori IIb apabila
interval pemberian antibiotika tidak tepat.
c. Apabila rute pemberian antibiotika yang dipilih tidak tepat maka
peresepan tersebut termasuk kedalam kategori IIc.
6. Kategori I
Kategori I ini merupakan kategori yang paling rasional hanya saja waktu
pemberiannya yang tidak tepat baik itu terlalu cepat yaitu ketika
mikroorganisme penyebab infeksi belum teridentifikasi maupun waktu
pemberiannya terlambat.6
19
2.9 Kerangka Konsep
Infeksi bakteri Salmonella
typhi
Pasien dengan diagnosis
kerja demam tifoid
Diperlukan terapi antibiotika
Ketepatan
indikasi
Berdasarkan
pertimbangan
farmakokinetik dan
farmako dinamik
suatu antibiotika
Keefektifan /efikasi
antibiotika
- rute pemberian
- dosis
efek
samping
- harga obat
Keamanan
/safety
Biaya/cost
-indikasi dan
kontraindikasi
Kesesuaian/suitab
ilityility
- ekonomi
pasien
RASIONALITAS PEMBERIAN ANTIBIOTIKA
Gambar 2.2 Kerangka Konsep
Diagnosis kerja demam tifoid ditegakan dari gejala klinis yang harus
ditunjang dengan hasil positif dari minimal satu pemeriksaan laboratorium
diantaranya kultrur darah, IgM antisalmonella, uji widal, dan uji Tubex. Demam
Tifoid merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Salmonella typhi, oleh
karena itu antibiotik merupakan terapi utama untuk tata laksana penyakit ini.
Dalam pemberian antibiotik tingkat rasionalitas harus sangat diperhatikan untuk
mengindari efek samping yang tidak diinginkan akibat pemberian antibiotik yang
tidak rasional. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam rasionalitas pemberian
antibiotika diantaranya adalah :
20
1. Indikasi pemberian antibiotika harus jelas yaitu haru ada bukti bahwa
pasien sedang terkena infeksi.
2. Efektifitas antibiotik terhadap target terapi yang dinilai dari segi
farmakokinetik dan farmakodinamik.
3. Kesesuain dosis, rute pemberian, dan memperhatikan pula apakah ada
kontraindikasi dari antibiotik yang akan diberikan untuk pasien.
4. Keamanan
dari
pemberian
antibiotik
dipertimbangkan
dengan
memperhatikan efeksamping terapi yang akan timbul.
5. Biaya terapi juga harus dipertimbangkan dengan memegang prinsip
menekan biaya terapi menjadi seminimal mungkin.
21
2.10 Definisi Operasional
Tabel 2.5 Definisi Operasional
NO
Variebel
Definisi
Alat Ukur
Skala
Pengukuran
1
Demam Tifoid
Demam Tifoid adalah suatu
penyakit infeksi sistemik bersifat
akut yang disebabkan oleh
Salmonella thypi yang ditandai
oleh panas berkepanjangan,
disertai dengan bakterimia tanpa
keterlibatan struktur endotelial
atau endokardial dan invasi
bakteri sekaligus multiplikasi ke
dalam sel fagosit mononuklear
dari hati, limpa, kelenjar limfe
usus dan Payer’s patch.
- gejala klinis
- uji kultur
- widal test
- tubex test
- IgM
antisalmonella
Kategorik
2
Rasionalitas
antibiotika
Pemberian antibiotika dengan
memerhatikan efikasi, sutability,
safety, dan dikelompokaan
menjadi 6 kategori yaitu :
a. Kategori VI
b. Kategori V
c. Kategori IVa, IVb, IVc, IVd
d. Kategori IIIa, IIIb
e. Kategori IIa, IIb
f. Kategori I
Alogaritma
Gyssen
Kategorik
22
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1 Desain
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif kategorik dengan desain studi
potong lintang (cross sectional). Penelitian ini untuk melihat profil pemberian
antibiotika untuk demam tifoid di bangsal anak RSUD Tangerang tahun 2010
dan 2011.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUD Tangerang. Waktu penelitian tanggal 27
Juni sampai 4 Agustus 2012.
3.3 Populasi dan Sample Penelitian
3.3.1 Populasi Penelitian
Rekam medis pasien yang dirawat di bangsal anak RSUD Tangerang
3.3.2 Sample Penelitian
Rekam medis pasien yang menderita demam tifoid yang dirawat di bangsal
rawat inap anak RSUD Tangerang tahun 2010 dan 2011
3.4 Besar Sampel
Penelitian ini mengambil sampel dari rekam medis pasien di bangsal anak
RSUD Tangerang yang didiagnosis demam tifoid pada tahun 2010 dan 2011
dengan estimasi besar sample sebagai berikut :
n = Zα PQ
d2
= 1,96 . 0,5 . 0,5
(0,1)2
=
0,9604
0,01
= 96,04
= 97
23
3.5 Inklusi dan Ekslusi
A. Inklusi
Rekam medis pasien di bangsal anak yang didiagnosis demam tifoid dan
dirawat inap di RSUD Tangerang.
B. Ekslusi
Rekam medis pasien anak yang didiagnosis demam tifoid di RSUD
Tangerang tetapi tidak dirawat inap.
3.6 Data yang Dikumpulkan
Data yang dikumpulkan merupakan data primer yang diperoleh dari rekam
medis yang antara lain terdiri dari :
1. Data demografik :
a) Usia
b) Jenis kelamin
c) Unit rawat inap
d) Durasi terapi
e) Pekerjaan orang tua
f) Asuransi
2. Diagnosis kerja : Demam Tifoid
Komplikasi
Dasar diagnosis : a) tubex
b) widal
3. Data antibiotika :
a) Jenis antibiotik
b) Rute pemberian
c) Dosis
d) Frekuensi
e) Lama pemberian
f) Efek samping
c) kultur
d) IgM Salmonella
24
3.7 Cara Kerja
Penyelesaian proposal
Pengurusan izin
melakkan penelitian
Pengambilan data
rekam medis
Memisahkan rekam
medis berdasarkan
kriteria inklusi dan
eksklusi
Mencatat data yang
diperlukan dari rekam
medis
Menilai rasionalitas
pemberian antibiotika
dengan menggunakan
alogaritma gyssen
Menganalisis data
dengan menggunakan
SPSS v16
25
3.8 Rencana Pengolahan Data dan Analisis Data
Data yang terkumpul akan dimasukan ke dalam komputer menggunakan
software SPSS v16.
26
BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
4.1 Karakteristik Subjek Penelitian
Penelitian ini dilakukan dengan melihat bagaimana profil pemberian
antibiotika rasional untuk pasien demam tifoid anak yang dirawat inap di RSUD
Tangerang yang tercatat dalam rekam medis pasien tahun 2010 dan 2011. Dari
jumlah rekam medis pasien rawat inap anak yang didiagnosis menderita demam
tifoid diambil masing-masing 65 dari total 234 rekam medis di tahun 2010 dan 65
dari total 91 rekam medis di tahun 2011 secara random sampling sehingga total
sampel yang diambil adalah sebanyak 130 sampel.
Tabel 4.1 Karakteristik Sampel (n=130)
Karakteristik
N (%)
Jenis Kelamin
Laki-laki
68 (52,3%)
Perempuan
62 (47,7%)
Usia
0-1 tahun
8 (6,2%)
2-3 tahun
20 (15,4%)
4-5 tahun
20 (15,4%)
6-7 tahun
15 (11,5%)
8-9 tahun
20 (15,4%)
10-11 tahun
20 (15,4%)
12-13 tahun
23 (17,7%)
14-15 tahun
4 (3,1%)
Unit Rawat Inap
Kelas III
88 (67,7%)
Kelas II
29(22,3%)
Kelas I
12(9,2%)
VIP
1 (0,8%)
Lama Rawat Inap
2-4 hari
37 (28,5%)
5-7 hari
63 (48,5%)
8-10 hari
21 (16,2%)
11-13 hari
7 (5,4%)
27
14-16 hari
1 (0,8 %)
17-19 hari
0 (0%)
20-22 hari
1 (0,8%)
Berat Badan
6-15 kg
43 (33,1%)
16-23 kg
39 (30,0%)
24-31 kg
27 (20,8%)
32-39 kg
12 (9,2%)
40-47 kg
8 (6,2%)
48-55 kg
0 (0%)
56-63 kg
0 (0%)
64-71 kg
1 (0,8%)
Nilai IgM Salmonella
Tidak diperiksa
22 (16,9%)
Negatif
20 (15,4%)
Borderline
2 (1,5%)
Positif lemah
17 (13,1%)
Positif kuat
69 (53,1%)
Hasil Widal
Tidak diperiksa
74 (56,9%)
Negatif
28 (21,5%)
Positif
28 (21,5%)
Hasil Tubex
Tidak diperiksa
121 (93,1%)
Negatif borderline
2 (1,5 %)
Positif kuat
7 (5,4%)
Hasil Kultur
Tidak diperiksa
127 (97,7%)
Negatif
2 (1,5%)
Positif
1 (0,8%)
Subjek pada penelitian ini terdiri dari 68 anak laki-laki (52,3%) dan 42 anak
perempuan (47,7%). Pasien demam tifoid di RSUD Tangerang didominasi oleh
anak laki-laki seperti yang tergambar dalam bagan berikut ini :
28
Jenis Kelamin
70
68
66
68
64
Jenis Kelamin
62
62
60
58
laki-laki
Perempuan
Gambar 4.1 Karakteristik Jenis Kelamin Pasien Demam Tifoid Anak
Hasil penelitian di rumah sakit Mayo Lahore Pakistan menunjukan bahwa
probabilitas anak laki-laki untuk terjangkit demam tifoid adalah lebih dari 5
sedangkan nilai probabilitas anak perempuan untuk terjangkit demam tifoid lebih
rendah yaitu di bawah 5.18 Penelitian yang dilakukan di rumah sakit Chennai India
Selatan menunjukan perbandingan antara anak laki-laki dan anak perempuan yang
terjangkit demam tifoid adalah 1,29:1, dari 316 anak yang didiagnosis terjangkit
demam tifoid 178 adalah anak laki-laki dan 138 adalah anak perempuan.19
Penelitian sebelumnya yang dilakukan di RSUP Fatmawati dari sebanyak 182
anak yang menderita demam tifoid sebanyak 110 pasien (55,49%) adalah anak
laki-laki dan sisanya yaitu 81 pasien (44,51%) adalah anak perempuan.20
Dari hasil penelitian yang kami lakukan di RSUD Tangerang dan di tiga
rumah sakit lain yang berbeda menunjukan hasil yang sama yaitu penderita
demam tifoid didominasi oleh anak laki-laki. Hal tersebut dikarenakan aktivitas
anak laki-laki di luar rumah lebih tinggi sehingga meningkatkan risiko terkena
infeksi.18,20
Setelah dikelompokan menjadi 8 kelompok usia kemudian dilakukan
analisis, didapatkan hasil bahwa pasien demam tifoid di RSUD Tangerang paling
banyak terdapat pada kelompok usia 12-13 tahun yaitu dengan jumlah 23 pasien
(17,7%). Jumlah terbanyak kedua terdapat di kelompok usia 2-3 tahun, 4-5 tahun,
8-9 tahun, dan 10-19 tahun yang menunjukkan jumlah yang sama yaitu masingmasing terdapat sebanyak 20 pasien (15,4%). Pasien yang termasuk kedalam
kelompok usia 6-7 tahun menyusul di urutan ketiga dengan jumlah sebanyak 15
29
pasien (11,5%). Di urutan keempat adalah kelompok usia 0-1 tahun sebanyak 8
pasien (6,22%). Dan jumlah paling sedikit adalah kelompok usia 14-15 tahun
yaitu hanya sebanyak 4 pasien (3,11%) saja. Dapat disimpulkan bahwa demam
tifoid banyak terjangkit pada usia antara 5 sampai 15 tahun, seperti yang
tergambar dalam bagan berikut :
Usia
25
23
20
20
15
20
20
15
10
5
20
Usia
8
4
0
0-1
2-3
4-5
6-7
8-9 10-11 12-13 14-15
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Gambar 4.2 Karakteristik Usia Pasien Demam Tifoid Anak
Penelitian di Pakistan menunjukkan hasil yang sama bahwa insiden
terbanyak demam tifoid di Pakistan terjadi pada usia di atas 5 tahun dan di bawah
15 tahun.18 Hasil penelitian yang sama juga ditunjukkan pada penelitian di Mesir
yang menyebutkan bahwa demam tifoid paling banyak terjangkit di usia sekolah 5
sampai 9 tahun yaitu 143 dari 100.000 kasus pertahun dan usia 10 sampai 14
tahun yaitu 160 dari 100.000 kasus pertahun. Anak usia di bawah 5 tahun jarang
terjangkit tifoid yaitu hanya 6 dari 100.000 kasus saja pertahun.21 Penelitian yang
dilakukan di Indonesia yaitu di RSUP Fatmawati menunjukkan hasil bahwa yang
paling banyak terjangkit demam tifoid adalah anak usia 7-9 tahun yaitu sebanyak
51 pasien (28,02%) dari total 182 pasien.20
Terdapat persamaan hasil dari ketiga penelitian di empat tempat yang
berbeda yaitu menunjukan bahwa yang paling banyak terjangkit demam tifoid
adalah anak pada usia sekolah yaitu anak di atas usia 5 tahun dan di bawah 15
tahun dan jarang terjadi pada anak dengan usia di bawah 5 tahun. Anak usia
sekolah lebih berisiko tinggi terpapar oleh Salmonella typhi karena kebiasaan
jajan di luar rumah yang higienitas dari makanannya tidak terjamin sehingga
30
kemungkinan besar makanan tersebut sudah terkontaminasi oleh Salmonella
typhi.20,21
Beberapa literatur mengemukakan hal yang berbeda dengan hasil penelitian
yang telah dilakukan di empat tempat berbeda yaitu di Fayoum Mesir, RS Mayo
Lahore
Pakistan,
RSUP
Fatmawati,
dan
RSUD
Tangerang.
Literatur
mengemukakan bahwa yang paling rentan terjangkit demam tifoid adalah usiausia di bawah 5 tahun.1,13,14 Pernyataan tersebut dihubungkan dengan hasil
penelitian berbasis populasi di beberapa negara di Asia Tenggara yang hasilnya
menyatakan bahwa banyak anak di bawah usia 5 tahun yang dirawat inap dengan
diagnosis demam tifoid karena usia yang lebih muda akan meningkatkan risiko
terjadinya komplikasi.1
Pasien dalam penelitian ini berasal dari pasien yang dirawat mulai dari unit
perawatan kelas III sampai kelas VIP, dengan persentase terbanyak merupakan
pasien yang dirawat di kelas III sebanyak 88 pasien (67,7%). Sebanyak 29 pasien
(22,3%) merupakan pasien kelas II, kelas I sebanyak 12 pasien (9,2%), dan
jumlah paling sedikit berasal dari pasien yang dirawat di kelas VIP yaitu sebanyak
1 pasien (0,8%). Sebaran data tersebut dapat dilihat dalam bagan berikut :
Unit Rawat Inap
100
80
88
60
Unit Rawat Inap
40
20
29
12
1
Kelas I
VIP
0
Kelas III
Kelas II
Gambar 4.3 Karakteristik Unit Rawat Inap Pasien Demam Tifoid Anak
Penelitian yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati pada
tahun 2001-2002 pasien demam tifoid terbanyak dirawat di unit perawatan kelas
III yaitu 81 pasien (44,1%) dari 244 pasien, dan paling sedikit berasal dari pasien
kelas VIP yaitu sebanyak 10 pasien (5,49%).20 Dari 2 penelitian yang dilakukan di
dua rumah sakit yang berbeda menunjukan hasil yang sama bahwa pasien demam
31
tifoid banyak dirawat di unit perawatan kelas III dan hanya sedikit pasien yang
dirawat di unit perawatan VIP.
Lama rawat inap dikelompokan menjadi 8 kategori, sebanyak 63 pasien
(48,5%) yang merupakan jumlah terbanyak dirawat dalam rentang 5-7 hari. Tiga
puluh tujuh pasien (28,5%) pasien dirawat dalam jangka waktu 2-4 hari. Dua
puluh satu pasien (16,2%) dirawat dalam rentang 8-10 hari. Tujuh pasien (5,4%)
dirawat di rumah sakit selama 11-13 hari. Hanya 1 pasien (0,8%) saja yang
dirawat di rumah sakit dalam rentang waktu 14-16 hari dan 20-22 hari. Sebaran
data seperti di atas dapat dilihat pada bagan berikut :
Lama Rawat Inap
70
60
50
40
30
20
10
0
63
37
Lama Rawat Inap
21
2-4
hari
5-7
hari
7
1
0
1
8-10 11-13 14-16 17-19 20-22
hari hari hari hari hari
Gambar 4.4 Karakteristik Lama Rawat Inap Pasien Demam Tifoid Anak
Pada penelitian di Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Fatmawati jumlah
terbanyak yaitu sebanyak 82 pasien (45,02%) dirawat dalam retang waktu 5-6
hari.20 Dari dua penelitian yang dilakukan di rumah sakit berbeda yaitu RSUD
Tangerang dan RSUP Fatmawati didapatkan hasil yang sama yaitu pasien demam
tifoid anak dirawat di rumah sakit selama 5-7 hari. Hal tersebut dikarenakan
setelah terapi antibiotika terutama seftriakson yang mendominasi terapi
antibiotika untuk demam tifoid anak di RSUD Tangerang, demam akan turun
pada hari keempat disertai dengan hasil kultur akan menjadi negatif pada hari
keempat pula sehingga setelah itu pasien bisa dipulangkan.
Berat badan pasien dikelompokan menjadi 8 kelompok. Sebanyak 43 pasien
(33,1%) memiliki berat badan antara 6-15 kg dan jumlah tersebut merupakan
jumlah terbanyak. Sebanyak 39 pasien (30,0 %) memiliki berat badan antara 16-
32
23 kg. Pasien dengan berat badan antara 24-31 kg ada sebanyak 27 pasien
(20,8%). Sebanyak 12 pasien (9,2%) memiliki berat badan antara 32-39 kg.
Delapan pasien (6,2%) memiliki berat badan antara 40-47 kg. Jumlah terkecil
yaitu 1 pasien (0,8%) yang termasuk dalam kelompok pasien dengan berat badan
antara 64-71 kg. Hasil seperti di atas tergambar dalam bagan berikut :
Berat Badan
50
40
30
20
10
43
39
Berat Badan
27
12
8
1
0
6-15 kg 16-23 kg 24-31 kg 32-39 kg 40-47 kg 64-71 kg
Gambar 4.5 Karakteristik Berat Badan Pasien Demam Tifoid Anak
Terdapat perbedaan hasil dari penelitian yang dilakukan di RSUD
Tangerang dan RSUP Fatmawati. Di RSUD Tangerang paling banyak pasien
demam tifoid memiliki berat badan antara 6-15 kg sedangkan di RSUP Fatmawati
sebanyak 50 pasien (27,47%) memiliki berat badan 15-19 kg.20
Diagnosis demam tifoid dapat ditegakkan apabila ada hasil positif pada
pemeriksaan laboratorium yang menunjang diantaranya adalah pemeriksaan kultur
darah, widal, IgM salmonella, dan Tubex. Pemeriksaan laboratorium yang
menjadi pilihan utama untuk digunakan sebagai penegak diagnosis demam tifoid
di RSUD Tangerang adalah pemeriksaan IgM Salmonella. Dari 130 pasien anak
yang didiagnosis demam tifoid sebanyak 42 pasien (83,1%) melakukan
pemeriksaan IgM salmonella. Dua puluh dua pasien (15,4%) yang diperiksa
menunjukan hasil yang negatif. Dua pasien (1,5%) menunjukan hasil borderline.
Tujuh Belas pasien (13,1%) menunjukan hasil positif lemah. Enam puluh
sembilan pasien (53,1%) menunjukan hasil postif kuat terdiagnosis demam tifoid.
Sisanya sebanyak 22 pasien (16,9%) tidak melakukan pemeriksaan IgM
salmonella. Data-data seperti di atas tergambar dalam bagan berikut :
33
Nilai IgM Salmonella
80
70
60
50
40
30
20
10
0
69
Nilai IgM Salmonella
22
20
17
2
Gambar 4.6 Karakteristik Nilai IgM Salmonella Pasien Dema Tifoid Anak
Sebanyak 56 pasien (41,3%) melakukan tes Widal. Dua puluh delapan
pasien (21,5%) menunjukan hasil tes negatif dan 28 pasien (21,5%) menunjukan
hasil test yang positif. Sisanya sebanyak 79 pasien (56,9%) tidak melakukan test
Widal. Hasil seperti di atas tergambar dalam bagan berikut :
Hasil Widal
80
60
74
40
Hasil Widal
20
28
28
Negatif
Positif
0
Tidak diperiksa
Gambar 4.7 Karakteristik Hasil Uji Widal Pasien Demam Tifoid Anak
Hanya 9 pasien (6,9%) yang melakukan pemeriksaan Tubex. Tujuh pasien
(5,4%) menunjukan nilai Tubex positif kuat. Dua pasien (1,5%) menunjukkan
hasil Tubex negatif borderline, dan sisanya yaitu sebanyak 121 pasien (93,1%)
melakukan pemeriksaan laboratorium yang lainnya selain Tubex.
Hanya 3 pasien (2,3%) yang melakukan pemeriksaan kultur darah.
Sebanyak 2 pasien (1,5%) menunjukan hasil biakan yang negatif. Satu pasien
34
(0,8%) menunjukan hasil biakan yang positif. Sisanya sebanyak 127 pasien
(97,7%) tidak melakukan pemeriksaan kultur darah.
4.2 Analisis Penggunaan Antibiotika
Ada 2 jenis antibiotika yang menjadi pilihan utama dokter untuk
penatalaksanaan demam tifod anak yang dirawat inap di RSUD Tangerang yaitu
Seftriakson dan Sefotaksim dengan persentase penggunaan seperti yang tersaji
dalam tabel berikut :
Tabel 4.2 Persentase Penggunaan Antibiotika
Nama Antibiotika
N (%)
Seftriakson
100 (76,9%)
Sefotaksim
30 (23,1%)
Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa jenis antibiotika yang paling banyak
digunakan untuk penatalaksanaan demam tifoid anak di RSUD Tangerang adalah
seftriakson yang digunakan oleh 100 pasien (76,9%) sedangkan sefotaksim
digunakan oleh 30 pasien (23,1%). Data seperti di atas dapat dilihat pula dalam
bagan berikut :
Jenis Antibiotika
120
100
80
100
60
Jenis Antibiotika
40
20
30
0
Seftriakson
Sefotaksim
Gambar 4.8 Jenis Antibiotika Yang Digunakan Untuk Pasien Demam Tifoid Anak
Digunakannya Seftriakson sebagai pilihan utama terapi antibiotika untuk
pasien anak dengan diagnosis demam tifoid yang dirawat inap di RSUD
Tangerang dikarenakan Seftriakson memiliki beberapa keunggulan diantaranya
angka resistensi terhadap Seftriakson yang rendah, efek samping lebih rendah,
35
demam turun lebih cepat yaitu turun pada hari ke 4 begitu juga hasil kultur akan
menjadi negatif pada hari ke 4 sehingga durasi terapi lebih pendek, pemberian
Seftriakson untuk anak dinyatakan aman dengan dosis 50-100 mg/kgBB/hari.
Harga Seftriakson memang lebih mahal jika dibandingkan dengan harga antibiotik
lainnya yang diindikasikan untuk terapi demam tifoid seperti misalnya
Kloramfenikol namun karena durasi terapi yang lebih singkat jadi biaya terapi
demam tifoid dengan menggunakan Seftriakson lebih rendah.16
Penelitian yang dilakukan pada pasien demam tifoid anak di RSUP
Fatmawati menunjukan bahwa Kloramfenikol masih menjadi antibiotika yang
paling banyak dijadikan pilihan terapi oleh para dokter. Dari 185 peresepan,
Kloramfenikol diresepkan sebanyak 97 resep (53,55%). Hal tersebut karena
meskipun angka MDRST terhadap kloramfenikol dan risiko terjadinya relaps
tinggi tetapi efektivitas terapi kloramfenikol masih baik ditunjang pula dengan
harganya yang murah. Dari penelitian tersebut juga terlihat bahwa penggunaan
Seftriakson juga tergolong tinggi yaitu sebanyak 49 resep (26,92%). Hal tersebut
karena Seftriakson merupakan antibiotik yang memiliki efektivitas tinggi untuk
terapi demam tifoid, bekerja selektif dengan menghancurkan struktur kuman tanpa
mengganggu sel tubuh manusia, kemampuan penetrasi pada jaringan yang baik,
serta angka resistensinya yang rendah.20
Tabel 4.3 Tingkat Rasionalitas Pemberian Antibiotika
Kategori
N (%)
Kategori V
23 (17,7%)
Kategori IIIB
44 (33,8%)
Kategori IIa
18 (13,8%)
Kategori IIb
12 (9,2%)
Kategori I
33 (25,4%)
Penilaian tingkat rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam
tifoid anak pada penelitian ini menggunakan alogaritma Gyssen dengan
memperhatikan beberapa komponen yang terdiri dari indikasi terapi, karakteristik
antibiotika (efikasi, keamanan penggunaan, harga, serta spektrum), dosis, interval,
serta waktu pemberian.6
36
Setelah melewati proses penilaian dengan menggunakan alogaritma Gyssen
didapatkan hasil berupa penggunaan antibiotika untuk pasien demam tifoid anak
yang dirawat inap di RSUD Tangerang sebanyak 44 peresepan (33,8%) yang
merupakan jumlah tertinggi termasuk kedalam kategori IIIb. Durasi pemberian
antibiotik dikatakan terlalu pendek karena pemberian Seftriakson dan Sefotaksim
sebagai pilihan antibiotika yang digunakan para dokter di RSUD Tangerang
seharusnya minimal 5 hari ketika hasil kultur bakteri menjadi negatif pada hari
keempat pemberian antibiotika.9 Jumlah terbanyak kedua yaitu sebanyak 33
peresepan (25,4%) termasuk ke dalam kategori I, artinya peresepan antibiotika
memenuhi kriteria rasional yaitu antibiotika diberikan dengan indikasi yang jelas,
pilihan antibiotika tepat sesuai dengan kebutuhan pasien (dinilai dari segi efikasi,
keamanan, kesesuaian, serta biaya yang dibutuhkan untuk terapi), serta dosis,
interval, durasi, dan rute pemberian tepat. Jumlah terbanyak ketiga yaitu sebanya
23 peresepan (17,7%) termasuk kategori V yang merupakan pertimbangan paling
tidak rasional dalam pemberian terapi antibiotika karena tidak didasari oleh
indikasi yang jelas dalam artian tidak ada keterangan penunjang yang menunjukan
bahwa pasien tersebut terkena infeksi bakteri (dalam hal ini Salmonella typhi) dan
membutuhkan terapi antibiotika dan pemberian antibiotika harus segera
dihentikan.6 Sebanyak 18 peresepan (13,8%) termasuk kategori IIa yaitu dosis
yang diberikan tidak tepat baik melampaui dosis maksimal maupun kurang dari
dosis minimal. Dosis Seftriakson yang seharusnya diberikan adalah 50-100
mg/kgBB/hari dan untuk Sefotaksim adalah 50-200 mg/kgBB/hari.22 Sisanya
sebanyak 12 peresepan ( 9,2%) termasuk kedalam kategori IIb artinya interval
pemberian antibiotika tidak tepat dan ini terjadi pada pemberian Sefotaksim yang
seharunya diberikan 4-6 dosis dalam sehari kebanyakan hanya diberikan 2-3 dosis
dalam sehari.22 Hasil seperti di atas tergambar dalam diagram berikut :
37
Tingakat Rasionalitas Pemberian
Antibiotika
50
40
30
20
10
0
44
33
23
18
12
Tingakat Rasionalitas
Pemberian Antibiotika
Kategori Kategori Kategori Kategori Kategori
V
IIIB
IIa
Iib
I
Gambar 4.9 Tingkat Rasionalitas Pemberian Antibiotika Untuk Pasien Demam
Tifoid Anak
Dari hasil tersebut dapat dilihat bahwa penggunaan antibiotika secara tidak
rasional masih mendominasi dalam peresepan antibiotika untuk pasien demam
tifoid anak di RSUD Tangerang. Terlihat perbedaan hasil dari evaluasi
rasionalitas pemberian antibiotika untuk pasien demam tifoid yang dilakukan di
RSUD Tangerang dengan yang dilakukan di RSUP DR. Kariadi Semarang. Hasil
evaluasi di RSUD Tangerang menunjukan peresepan antibiotika untuk pasien
demam tifoid anak didominasi oleh kategori IIIb yaitu durasi terapi yang terlalu
singkat sebanyak 44 peresepan (33,8%), sedangkan di RSUP DR. Kariadi
Semarang yang mendominasi adalah kategori IVc yaitu ada alternatif antibiotika
yang memiliki harga lebih murah dari antibiotik pilihan terapi sebanyak 92
peresepan.9 Di RSUD Tangerang peresepan yang memenuhi syarat rasional atau
yang termasuk kategori I ada sebanyak 33 peresepan (25,4%) resep dari total 130
peresepan, sedangkan di RSUP DR. Kariadi Semarang hanya 11 peresepan saja
dari total 137 peresepan yang termasuk kedalam kategori peresepan antibiotik
rasional atau kategori I,9 Dapat disimpulkan bahwa pemberian antibiotik untuk
pasien demam tifoid di RSUD Tangerang lebih baik dibandingkan dengan
pemberian antibiotik di RSUP DR. Kariadi Semarang.
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi hal tersebut diantaranya adalah
kurangnya kepatuhan dokter terhadap pedoman penggunaan antibiotika, serta
ketidak mampuan pasien terkait masalah biaya sehingga mengharuskan
terputusnya penggunaan lebih awal ketika target terapi belum tercapai. Kesadaran
dokter akan pentingnya rasionalitas dalam peresepan antibiotika harus
38
ditingkatkan karena pemberian antibiotika yang tidak rasional dapat menyebabkan
AMR atau antimicrobial resistance
6,23
khususnya dalam hal ini untuk demam
tifoid bisa menyebabkan MDRST atau Multidrugs Resistance Salmonella typhi
yang sudah terjadi pada obat lini pertama untuk terapi demam tifoid yaitu
Kloramfenikol, Ampisilin, Trimetoprim dan Sulfametoksazol sedang menjadi
permasalahan global saat ini.24 Pemberian antibiotika yang tepat dan rasional juga
memberikan manfaat yang besar bagi pasien. Pasien diuntungkan karena terapi
yang diberikan akan mencapai hasil yang maksimal dengan risiko terjadinya efek
samping yang rendah, penyembuhan berlangsung cepat, dan biaya pengobatan
menjadi lebih rendah.
4.3 Keterbatasan Penelitian
Penelitian yang dilakukan terkait penilaian rasionalitas pemberian
antibiotika untuk pasien demam tifoid anak di RSUD Tangerang ini memiliki
beberapa ketebatasan, yang diantaranya sebagai berikut :
1. Waktu penelitian yang pendek sehingga hanya bisa mengevaluasi
sebanyak 130 peresepan saja. Lebih baik lagi jika pada penelitian
selanjutnya jumlah sampel diperbanyak dengan memperpanjang waktu
penelitian agar lebih mewakili keadaan yang sesungguhnya.
2. Penelitian ini hanya menggambarkan seberapa tepat dan rasional
antibiotika
yang
diberikan
kepada
pasien
demam
tifoid
tanpa
menghubungkan dengan kefektifan terapi yang bisa dilihat dari lama
proses penyembuhan. Peneliti menyarankan jika akan dilakukan penelitian
selanjutnya, dilihat juga hubungan tingkat rasionalitas pemberian
antibiotika dengan lama proses penyembuhan pasien agar tergambar
dengan jelas bahwa pemberian antibiotika yang rasional sangat
menguntungkan bagi pasien. Salah satu dampaknya akan mempercepat
proses penyembuhan.
39
BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
5.1 KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian mengenai profil pemberian antibiotika rasional
untuk pasien demam tifoid anak yang dirawat inap di RSUD Tangerang pada
Tahun 2010-2011 didapatkan hasil sebagai berikut :
1. Pasien demam tifoid anak disominasi oleh anak laki-laki yaitu sebanyak
68 pasien (52,3%).
2. Pasien demam tifoid anak paling banyak terdapat pada kelompok usia 1213 tahun yaitu sebanyak 23 pasien (17,7%).
3. Pasien demam tifoid anak paling banyak dirawat di unit rawat inap kelas
III yaitu sebanyak 88 pasien (67,7%).
4. Pasien demam tifoid anak paling banyak dirawat selama 5-7 hari yaitu
sebanyak 63 pasien (48,5%).
5. Pasien demam tifoid anak paling banyak memiliki berat badan 6-15 kg
yaitu sebanyak 43 pasien (33,1%).
6. Nilai Igm Salmonella positif kuat sebanyak 69 pasien (53,1%).
7. Hasil widal positif sebanyak 28 pasien (21,5%).
8. Hasil Tubex positif sebanyak 7 pasien (5,4%).
9. Hasil kultur darah positif sebanyak 2 pasien (1,5%)
10. Antibiotika yang paling banyak diresepkan dokter adalah Seftriakson yaitu
sebanyak 100 resep (76,9%).
11. Jika dinilai dari tingkat rasionalitasnya, peresepan antibiotika yang paling
banyak yaitu sebanyak 44 resep (33,8%) termasuk ke dalam kategori IIIb
yaitu durasi pemberian antibiotika terlalu pendek.
40
5.2 SARAN
1. Bagi RSUD Tangerang dalam hal ini tim dokter diharapkan dapat lebih
meningkatkan kepedulian terhadap pentingnya pemberian antibiotika
secara rasional khususnya dalam hal ini untuk terapi demam tifoid untuk
menekan kejadian MDRST
2. Bagi masyarakat diharapkan agar meningkatkan kepatuhan selama
menjalankan terapi antibiotika sampai tuntas untuk menekan kejadian
MDRST
3. Bagi peneliti selanjutnya, perlu dilakukan penelitian serupa di rumah sakit
yang lainnya agar tercapainya perbaikan tingkat rasionalitas dalam
pemberian antibiotika.
41
DAFTAR PUSTAKA
1. Ahmed Zulfikar Bhutta. Enteric fever (Typhoid fever). In : Nelson Text
Book of Pediatric. 19th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2011.
p.954-958.
2. Brush L John . Typhoid fever. emedichine. 2011. [Cited 1st November
2011].
3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan
Republik Indonesia. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) 2007. Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Departemen Kesehatan Republik
Indonesia; 2008. h.14.
4. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Profil Kesehatan Indonesia
2010. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia : Jakarta ; 2011. h.57.
5. Soedarmo Sumarmo SP, Gama Herry, Rezki Sri SH, Irawan HS. Demam
Tifoid. Dalam : Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis.Edisi ke-2. Jakarta:
Ikatan Dokter Indonesia; 2012. h.338-345.
6. Gyssen Inge C. Audits for monitoring the quality of antimicrobial
prescriptions. In: Antibiotic Policies Fighting Resistance. New York :
Springer; 2005. p.197-208.
7. Van der Meer J.W.M, Gyssen I C. Quality of Antimicrobial Drug
Prescription in Hospital. Europian Sociaty of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases. 2001; 7 (supplement 6): 12-15 [Cited 28th May 2012].
8. Nagshetty
Kavita,
Channappa
TS,
Gaddad
MS.
Antimicrobial
Susceptibility of Salmonella Typhi in India. The Journal of Infection In
Develoving Coutries. 2010; 4(2): 070-073 [ Cited 6st September 2012].
9. Santoso Henry. Kajian rasionalitas penggunaan antibiotik pada kasus
demam tifoid yang dirawat pada bangsal penyakit dalam di RSUP Dr.
Kariadi Semarang tahun 2008. Diponogoro University Institutional
Repository. 2009 [Diunduh tanggal 11 November 2011].
10. Nasronudin. Demam tifoid. Dalam : Penyakit Infeksi di Indonesia.
Surabaya: Airlangga University Press; 2007. h.121-136.
42
11. World Health Organization. The Diagnosis, treatment, and prevention of
typhoid fever. Communicable Disease Surveillance and Response
Vaccines and Biologicals World Health Organization; 2003 [cited 26th
January 2012]
12. Clearly Thomas G. Salmonella Ser. typhi. In : Textbook of pediatric
infectious diseases volume 1. 5th edition. Philadelphia: Elsevier Saunders;
2004. p.1475-1482.
13. Prayitno Ari. Pilihan terapi antibiotik untuk demam tifoid. Dalam : Update
Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal Disorders.
Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Departemen Ilmu
Kesehatan Anak; 2012. h.9-14.
14. Pickering Larry K, Clearly Thomas G. Infection of the gastrointestinal
tract. In : Krugman’s Infectious Diseases of Children. 11th edition.
Philadelphia: Mosby; 2004. p.212-218.
15. Chamber Henry F. Obat kemoterapetik. Dalam : Farmakologi Dasar dan
Klinik Katzung. Edisi 10. Jakarta: EGC; 2011. h.775-776, 759-760, 788794.
16. Sidabutar Sondang, Irawan Hindra S. Pilihan terapi empiris demam tifoid
pada anak : Kloramfenikol atau Seftriakson. Sari Pediatri volume 11.
2010; 11(6) : 434-9) [Diunduh tanggal 24 Mei 2012].
17. World Health Organization. Guide to good prescribing. Geneva: Action
Programe on Essential Drugs World Health Organization; 1994. P.31-33
[cited 25th April 2012]
18. Ayaz Ayesha, Khalid Muhammad P, Din M Azad, et al. Risk factor of
enteric fever in children less than 15 years of age. Journal of Statistic
volume 13. 2006; ISSN 1684-8403 [Cited 6 September 2012].
19. Ganesh Ramaswamy, Janakiraman Lalitha, Vasanthi T, et al. Profile of
typhoid fever in children from a tertiary care hospital in Chennai-South
India. Indian Journal Pediatric. 2010; 77:1089-1092 [Cited 6 September
2012].
43
20. Musnelina Lili, Fuad A Afdhal, Gani Aschobat, dkk. Dalam : Pola
pemberian antibiotika pengobatan demam tifoid anak di Rumah Sakit
Fatmawati Jakarta Tahun 2001-2002. Makara Kesehatan volume 8. 2004;
27-31. [Diunduh tangga 6 September 2012].
21. Srikantiah Padmini, Girgis Fouad Y, Luby Stephen P, et al. Population
besed surveillance of typhoid fever in Egypt. American Journal of Tropic
Medicine. 2006; pp. 114-119. [Cited 6st September 2012].
22. Istiantro Vati H, Gan Vincent HS. Penisilin, Sefalosforin, dan antibiotik
Beatalaktam Lainnya. Dalam : Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta:
Departemen Farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas
Indonesia; 2009. h.700-702
23. World Health Organization. Antimicrobial resistance. World Health
Organization; 2012. [Cited 6th September 2012].
24. Rowe Bernard, Ward Linda R, Therlfall E John. Multidrug-Resistant
Salmonella typhi: A Worldwide Epidemic. Clinical Infection Diseases
Oxford Journal. 2012; 24 (suppl 1) : S 106-9 [Cited 6st September 2012].
44
Lampiran 1
Alogaritma Gyssen
Mulai
Data tidak lengkap
VI
Tidak
HENTIKAN
Ya
Tidak
Antibiotik yang diindikasikan
V
HENTIKAN
Ya
Ada alternatif yang lebih efektif
IVa
Ya
Tidak
Ya
Toksisitas obat alternatif lebih rendah
IVb
Tidak
Ya
Obat alternatif lebih murah
IVc
Tidak
Obat alternatif memiliki spektrum yang
lebih sempit
Ya
IVd
Tidak
Durasi terlalu
lama
Tidak
Durasi terlalu
cepat
Tidak
Tidak
IIa
Dosis tepat
Ya
Ya
Tidak
Ya
IIb
Interval Tepat
IIIa
IIIb
Ya
Tidak
IIc
Rute tepat
Ya
Tidak
I
Waktu tepat
Ya
0
Gambar 2.1 Alogaritma untuk mengevaluasi rasionalitas pemberian antibiotika
Sumber : Gyssen, 2005.
45
Lampiran 2
Data Hasil Uji Statistik
A. Hasil Analisis freqquencies subjek penelitian pasien demam tifoid anak
jenis kelamin responden
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
perempuan
62
47.7
47.7
47.7
laki-laki
68
52.3
52.3
100.0
130
100.0
100.0
Total
46
(Lanjutan)
usia responden
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
0-1
8
6.2
6.2
6.2
2-3
20
15.4
15.4
21.5
4-5
20
15.4
15.4
36.9
6-7
15
11.5
11.5
48.5
8-9
20
15.4
15.4
63.8
10-11
20
15.4
15.4
79.2
12-13
23
17.7
17.7
96.9
14-15
4
3.1
3.1
100.0
130
100.0
100.0
Total
47
(Lanjutan)
unit rawat inap responden
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
kelas 3
88
67.7
67.7
67.7
kelas 2
29
22.3
22.3
90.0
kelas 1
12
9.2
9.2
99.2
1
.8
.8
100.0
130
100.0
100.0
VIP
Total
48
(Lanjutan)
lama rawat inap responden
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
2-4
37
28.5
28.5
28.5
5-7
63
48.5
48.5
76.9
8-10
21
16.2
16.2
93.1
11-13
7
5.4
5.4
98.5
14-16
1
.8
.8
99.2
20-22
1
.8
.8
100.0
130
100.0
100.0
Total
49
(Lanjutan)
berat badan responden (kg)
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
6-15
43
33.1
33.1
33.1
16-23
39
30.0
30.0
63.1
24-31
27
20.8
20.8
83.8
32-39
12
9.2
9.2
93.1
40-47
8
6.2
6.2
99.2
64-71
1
.8
.8
100.0
130
100.0
100.0
Total
50
nilai IgM salmonella
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
tidak diperiksa
22
16.9
16.9
16.9
negatif
20
15.4
15.4
32.3
2
1.5
1.5
33.8
positif lemah
17
13.1
13.1
46.9
positif kuat
69
53.1
53.1
100.0
130
100.0
100.0
borderline
Total
51
(Lanjutan)
hasil widal responden
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
tidak diperiksa
74
56.9
56.9
56.9
negatif
28
21.5
21.5
78.5
positif
28
21.5
21.5
100.0
Total
130
100.0
100.0
52
(Lanjutan)
hasil tubex responden
Cumulative
Frequency
Valid
tidak diperiksa
Percent
Valid Percent
Percent
121
93.1
93.1
93.1
negatif borderline
2
1.5
1.5
94.6
positif kuat
7
5.4
5.4
100.0
130
100.0
100.0
Total
53
(Lanjutan)
hasil kultur responden
Cumulative
Frequency
Valid
tidak diperiksa
Percent
Valid Percent
Percent
127
97.7
97.7
97.7
negatif
2
1.5
1.5
99.2
positif
1
.8
.8
100.0
130
100.0
100.0
Total
54
(Lanjutan)
B. Hasil analisis freqquencies penggunaan antibiotika
jenis antibiotika yang diberikan
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
ceftriaxone
100
76.9
76.9
76.9
cefotaxime
30
23.1
23.1
100.0
130
100.0
100.0
Total
55
(Lanjutan)
kategori pemberian antibiotik
Cumulative
Frequency
Valid
Percent
Valid Percent
Percent
kategori V
23
17.7
17.7
17.7
kategori IIIb
44
33.8
33.8
51.5
kategori IIa
18
13.8
13.8
65.4
kategori IIb
12
9.2
9.2
74.6
kategori I
33
25.4
25.4
100.0
130
100.0
100.0
Total
56
Lampiran 3
Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PERSONAL DATA
Nama
:
Angelia Puspita
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Tempat Tanggal Lahir:
Karawang, 24 Agustus 1992
Status
:
Belum Menikah
Agama
:
Islam
Alamat
:
Jl. RH Djadja Abdullah Perumahan Cluster Block B2
RT 05 RW 11 Kelurahan Karawang Kulon
Kabupaten Karawang Jawa Barat
Nomor Telepon/HP
:
085722188275
Email
:
[email protected]
RIWAYAT PENDIDIKAN
1995 – 1997
:
Taman Kanak-kanak RA Masyitoh Karawang
1997 – 2003
:
SD Negeri Nagasari III Karawang
2003 – 2006
:
SMP Negeri 1 Karawang
2006 – 2009
:
SMA Negeri 3 Karawang
2009 – Sekarang
:
Program Studi Pendidikan Dokter,
Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN
Syarif Hidayatullah Jakarta.