LAPORAN DISKUSI PEMICU 4 MODUL GINJAL DAN CAIRAN

LAPORAN DISKUSI PEMICU 4
MODUL GINJAL DAN CAIRAN TUBUH
KELOMPOK DISKUSI 3
Disusun Oleh:
Tan Sri Ernawati
I11111071
Albertu Are Satriadi
I11112047
Nurul Atika Putri
I11112076
Ridhallah
I11112079
Atika
I1011131018
Muhammad Ihsanuddin
I1011131025
Widiayu Sekar Putri
I1011131028
Aisyah
I1011131042
Inggri Oktavianti Ningsih
I1011131056
Jefry Alfarizy
I1011131060
Cindy Christianti
I1011131077
Pamela Rita Sari
I1011131085
Egy Septiansyah
I1011131088
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2015
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pemicu
Wanita usia 37 tahun seorang guru di Sekolah Dasar Negeri Kota
Pontianak, mengeluh sering buang air kecil, hingga 10 kali sehari, keluhan
dirasakan sejak 3 hari terakhir. Nyeri saat berkemih serta terasa panas
sewaktu berkemih, biasanya dirasakan diakhir berkemih. Pasien mengeluh
rasa tidak puas setelah buang air kecil (anyang-anyangan). Pasien juga sulit
menahan rasa ingin berkemih. Urin berwarna kuning pekat. Ia juga
mengeluhkan nyeri perut bagian bawah. Tidak ada riwayat demam. Pasien
baru pulang dari berpergian keluar kota seminggu yang lalu dan beberapa kali
buang air kecil di toilet umum. Pasien juga mengeluh sejak 1 minggu yang
lalu timbu cairan keputihan yang keluar dari vagina kadang terasa gatal.
Data tambahan:
- Nyeri suprapubic (+)
- Suhu 37oC
- TD 120/70
- Leukosit >10/LPB
- Eritrosit (-)
- Silinder (-)
- Nitrit (-)
- Bakteri > 100.000/LPB
- Bakteri gram negatif E.coli
- Sensitif Quinolon
- Resisten Penisilin
1.2 Klarifikasi dan Definisi
1.3 Kata Kunci
1. Wanita 37 tahun
2. BAK 10 kali sehari
3. Nyeri BAK dan panas
4. Nyeri perut bagian bawah
2
5. BAK di toilet umum
6. Riwayat demam (-)
7. Cairan keputihan dan gatal
8. Urin kuning pekat
9. Rasa tidak puas BAK
1.4 Rumusan Masalah
Wanita 37 tahun mengeluh sering BAK 10 kali sehari sejak 3 hari. Terasa
nyeri, panas, tidak puas saat berkemih. Urin berwarna kuning pekat, nyeri
perut bagian bawah dan riwayat demam (-), riwayat pernah BAK di toilet
umum serta terdapat cairan keputihan disertai gatal dari vagina.
1.5 Analisis Masalah
Wanita, 37 tahun
Anamnesis
Keluhan:
Disuria
Poliuria
Urgensi
Frekuensi
Fluor albis disertai gatal
Riwayat:
BAK di toilet umum 1 minggu lalu
Demam (-)
Pemeriksaan Fisik
ISK Atas
Diagnosis Banding
ISK Bawah
1.6 Hipotesis
Wanita 37 tahun mengalami ISK bagian bawah dan perlu pemeriksaan
Pemeriksaan Penunjang
lebih lanjut.
1.7 Pertanyaan Diskusi
1. Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Diagnosis
a. Definisi
b. Etiologi
c. Epidemiologi Tatalaksana
d. Faktor Resiko
3
e. Patogenesis
f. Patofisiologi
g. Manifestasi klinis
h. Klasifikasi
i. Pemeriksaan fisik
j. Pemeriksaan penunjang
k. Diagnosis
l. Komplikasi
m. Tatalaksana
n. Pencegahan
o. Edukasi
p. Prognosis
2. Bagaimana perbedaan antara Infeksi Saluran Kemih bagian bawah dan
atas?
3. Mengapa pada Infeksi Saluran Kemih atas terdapat demam sedangkan
infeksi pada bagian bawah tidak?
4. Apa hubungan penggunaan toilet umum terhadap kejadian Infeksi Saluran
5.
6.
7.
8.
9.
Kemih?
Apa yang menyebabkan paaien sering BAK?
Mengapa terjadi nyeri perut bagian bawah pada kasus pemicu?
Bagaimana patofisiologi keputihan?
Bagaimana perbedaan keputihan fisiologis dan patologis?
Bagaimana hubungan antara urin pekat dengan kasus pada pemicu?
4
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Infeksi Saluran Kemih
a. Definisi Infeksi Saluran Kemih
Infeksi Saluran Kemih adalah suatu infeksi yang melibatkan ginjal,
ureter, buli-buli, ataupun uretra. InfeksI Saluran Kemih (ISK) adalah
istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme (MO)
dalam urin.1
Infeksi
saluran
kemih
(ISK)
merupakan
penyakit
yang
asimptomatis (infeksi subklinis) atau simptomatis. Kalimat ISK termasuk
beberapa entitas klinis, seperti asymptomatic bacteriuria (ABU), cystitis,
prostatitis, dan pielonephritis. Perbedaan dari symptomatic ISK dan ABU
memepunyai implikasi klinis yang besar. ISK dan ABU mengandung arti
adanya bakteri pada saluran kemih, biasanya disertai dengan sel darah
putih dan sitokin pada urin. Tetapi, ABU terjadi dengan tidak adanya
gejala yang dihubungkan dengan bakteri pada saluran kemih dan biasanya
tidak membutuhkan pengobatan, sedangkan ISK lebih sering diasumsikan
dengan penyakit simptomatis yang memerlukan terapi antimikroba.
Beberapa literature yang menyinggung ISK, terutama infeksi yang
dihubungkan dengan kateter, tidak membedakan ISK dan ABU. Kalimat
ISK termasuk penyakit simptomatis; cystitis, infeksi simptomatis pada
kandung kemih; dan pielonephritis, infeksi simptomatis pada ginjal. ISK
tidak mengalami komplikasi termasuk cystitis akut atau pielonephritis
pada pasien rawat jalan yang tidak hamil tanpa adanya abnormalitas
anatomis atau pemasangan alat pada saluran kencing; ISK komplikasi
termasuk semua tipe dari ISK. ISK recurrent biasanya tidak mengalami
komplikasi. Bakteriuria dapat simptomatis dan asimptomatis.2
b. Etiologi Infeksi Saluran Kemih
Pada umumnya ISK disebabkan oleh mikroorganisme (MO)
tunggal seperti:3

Eschericia coli merupakan MO yang paling sering diisolasi dari pasien
dengan ISK simtomatik maupun asimtomatik
5

Mikroorganisme lainnya yang sering ditemukan seperti Proteus spp (33%
ISK anak laki-laki berusia 5 tahun), Klebsiella spp dan Stafilokokus
dengan koagulase negatif

Pseudomonas spp dan MO lainnya seperti Stafilokokus jarang dijumpai,
kecuali pasca kateterisasi
Gambar. 4 gambaran bakteri E.coli, berbentuk basil dan adanya fimbrae
atau pili
Tabel 2.2 Bakteri Penyebab Infeksi Saluran Kemih
6
c. Epidemiologi Infeksi Saluran Kemih
Infeksi saluran kemih dapat terjadi pada 5% anak perempuan dan 12% anak laki-laki. Kejadian infeksi saluran kemih pada bayi baru lahir
dengan berat lahir rendah mencapai 10-100 kali lebih besar disbanding
bayi dengan berat lahir normal (0,1-1%). Sebelum usia 1 tahun, infeksi
saluran kemih lebih banyak terjadi pada anak laki-laki. Sedangkan
setelahnya, sebagian besar infeksi saluran kemih terjadi pada anak
perempuan. Misalnya pada anak usia pra sekolah di mana infeksi saluran
kemih pada perempuan mencapai 0,8%, sementara pada laki-laki hanya
0,2% dan rasio ini terus meningkat sehingga di usia sekolah, kejadian
infeksi saluran kemih pada anak perempuan 30 kali lebih besar dibanding
pada anak laki-laki. Pada anak laki-laki yang disunat, risiko infeksi
saluran kemih menurun hingga menjadi 1/5-1/20 dari anak laki-laki yang
tidak disunat. Pada usia 2 bulan – 2 tahun, 5% anak dengan infeksi
saluran kemih mengalami demam tanpa sumber infeksi dari riwayat dan
pemeriksaan fisik. Sebagian besar infeksi saluran kemih dengan gejala
tunggal demam ini terjadi pada anak perempuan.4
Faktor resiko yang berpengaruh terhadap infeksi saluran kemih:4
-
Panjang urethra. Wanita mempunyai urethra yang lebih pendek
dibandingkan pria sehingga lebih mudah
7
-
Faktor usia. Orang tua lebih mudah terkena dibanndingkan dengan
usia yang lebih muda.
-
Wanita hamil lebih mudah terkena oenyakit ini karena penaruh
hormonal ketika kehamilan yang menyebabkan perubahan pada
fungsi ginjal dibandingkan sebelum kehamilan.
-
Faktor hormonal seperti menopause. Wanita pada masa menopause
lebih rentan terkena karena selaput mukosa yang tergantung pada
esterogen yang dapat berfungsi sebagai pelindung.
-
Gangguan pada anatomi dan fisiologis urin. Sifat urin yang asam
dapat menjadi antibakteri alami tetapi apabila terjadi gangguan dapat
menyebabkan menurunnya pertahanan terhadap kontaminasi bakteri.
-
Penderita diabetes, orang yang menderita cedera korda spinalis, atau
menggunakan kateter dapat mengalami peningkatan resiko infeksi.
Sebagian besar infeksi saluran kemih tidak dihubungkan dengan
faktor risiko tertentu. Namun pada infeksi saluran kemih berulang, perlu
dipikirkan kemungkinan faktor risiko seperti :4

Kelainan fungsi atau kelainan anatomi saluran kemih

Gangguan pengosongan kandung kemih (incomplete bladder
emptying)

Konstipasi

Operasi saluran kemih atau instrumentasi lainnya terhadap saluran
kemih sehingga terdapat kemungkinan terjadinya kontaminasi dari
luar.

Kekebalan tubuh yang rendah
8
d. Faktor Resiko Infeksi Saluran Kemih
Faktor risiko terjadi pada perempuan lebih besar dibandingkan
pria. Dengan wanita pada usia 40 hingga 50 lebih sering mengalami ISK.
Wanita perempuan muda mempunyai insidensi yang besar. Tidak semua
wanita rawan terkena ISK; hanya 50% hingga 60% yang dilaporkan
mengalami infeksi ini. Risiko lainnya termasuk hubungan seksual;
inkontinensi fekal, dan pendeknya jarak dari anus ke uretra.5
Pada wanita yang menggunakan kontrasepsi rawan terkena ISK.
Dilaporkan juga risiko lainnya adalah cara membersihkan dari depan ke
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)
belakang meningkatkan risiko ISK.5
Menurut sumber lain beberapa faktor resiko ISK adalah:6
Wanita lebih besar daripada pria
Kehamilan
Penyakit prostat
Batu saluran kemih
Obstruksi
Reffluks
Kelainan kongenital
Diabetes
Transplantasi ginjal
Kateterasi
e. Patogenesis Infeksi Saluran Kemih
Kemampuan
suatu
bakteri
untuk
bisa
menginvasi
dan
menimbulkan infeksi pada saluran kemih didasarkan pada dua faktor
penentu, yaitu faktor patogenisitas bakteri dan faktor ketahanan tuan
rumah (host).7,8
Peranan bakterial yang dimaksud disini antara lain kemampuan
bakteri tersebut untuk melekat pada lapisan mukosa saluran kemih dan
kekuatan bakteri untuk bertahan dari serangan sistem imun tuan rumah.
Sedangkan peranan tuan rumah antara lain ada tidaknya faktor
predisposisi yang meningkatkan kemungkinan kejadian ISK pada tuan
rumah, kelainan anatomis yang menyebabkan bakteri lebih mudah
melakukan invasi, penggunaan alat kontrasepsi spermisida yang
9
menimbulkan gangguan pada lapisan epitel saluran kemih sehingga lebih
mudah dihinggapi oleh bakteri, penggunaan kateter urin, dan status
imunologi pasien.7,8
f. Patofisiologi Infeksi Saluran Kemih
Dua jalur utama masuknya bakteri ke saluran kemih adalah jalur
hematogen dan asending, yaitu:9
1. Infeksi hematogen (desending)
Infeksi hematogen kebanyakan terjadi pada pasien dengan daya
tahan tubuh rendah, karena menderita suatu penyakit kronik, atau
pada pasien yang sementara mendapat pengobatan imunosupresif.
Penyebaran hematogen dapat juga terjadi akibat adanya fokus infeksi
di salah satu tempat. Contoh mikroorganisme yang dapat menyebar
secara hematogen adalah Staphylococcus aureus, Salmonella sp,
Pseudomonas, Candida sp., dan Proteus sp.
Ginjal yang normal biasanya mempunyai daya tahan terhadap
infeksi E.coli karena itu jarang terjadi infeksi hematogen E.coli. Ada
beberapa tindakan yang mempengaruhi struktur dan fungsi ginjal
yang dapat meningkatkan kepekaan ginjal sehingga mempermudah
penyebaran hematogen. Hal ini dapat terjadi pada keadaan sebagai
berikut :
a. Adanya bendungan total aliran urin
b. Adanya bendungan internal baik karena jaringan parut maupun
terdapatnya presipitasi obat intratubular, misalnya sulfonamide
c. Terdapat faktor vaskular misalnya kontriksi pembuluh darah
d. Pemakaian obat analgetik
e. Pijat ginjal
f. Penyakit ginjal polikistik
g. Penderita diabetes melitus
2. Infeksi asending
a. Kolonisasi uretra dan daerah introitus vagina
10
Saluran kemih yang normal umumnya tidak mengandung
mikroorganisme kecuali pada bagian distal uretra yang biasanya
juga dihuni oleh bakteri normal kulit seperti basil difteroid,
streptpkokus. Di samping bakteri normal flora kulit, pada
wanita, daerah 1/3 bagian distal uretra ini disertai jaringan
periuretral dan vestibula vaginalis yang juga banyak dihuni oleh
bakteri yang berasal dari usus karena letak usus tidak jauh dari
tempat tersebut. Pada wanita, kuman penghuni terbanyak pada
daerah tersebut adalah E.coli di samping enterobacter dan
S.fecalis. Kolonisasi E.coli pada wanita didaerah tersebut diduga
karena :
 Adanya perubahan flora normal di daerah perineum
 Berkurangnya antibodi lokal
 Bertambahnya daya lekat organisme pada sel epitel wanita
b. Masuknya mikroorganisme dalam kandung kemih
Proses masuknya mikroorganisme ke dalam kandunh kemih
belum diketahui
dengan
jelas.
Beberapa
faktor
yang
mempengaruhi masuknya mikroorganisme ke dalam kandung
kemih adalah :
1) Faktor anatomi
Kenyataan bahwa infeksi saluran kemih lebih banyak
terjadi pada wanita daripada laki-laki disebabkan karena :
 Uretra wanita lebih pendek dan terletak lebih dekat anus
 Uretra laki-laki bermuara saluran kelenjar prostat dan sekret
prostat merupakan antibakteri yang kuat
2) Faktor tekanan urin pada waktu miksi
Mikroorganisme naik ke kandung kemih pada waktu
miksi karena tekanan urin. Selama miksi terjadi refluks ke
dalam kandung kemih setelah pengeluarann urin.
3) Faktor lain, misalnya
11
 Perubahan hormonal pada saat menstruasi
 Kebersihan alat kelamin bagian luar
 Adanya bahan antibakteri dalam urin
 Pemakaian obat kontrasepsi oral
c. Multiplikasi bakteri dalam kandung kemih dan pertahanan
kandung kemih
Dalam keadaan normal, mikroorganisme yang masuk ke
dalam kandung kemih akan cepat menghilang, sehingga tidak
sempat berkembang biak dalam urin. Pertahanan yang normal
dari kandung kemih ini tergantung tiga faktor yaitu :
1) Eradikasi organisme yang disebabkan oleh efek pembilasan
dan pemgenceran urin
2) Efekantibakteri dari urin, karena urin mengandung asam
organik yang bersifat bakteriostatik. Selain itu, urin juga
mempunyai tekanan osmotik yang tinggi dan pH yang
rendah
3) Mekanisme pertahanan mukosa kandung kemih yang
intrinsik. Mekanisme pertahanan mukosa ini diduga ada
hubungannya
dengan
mukopolisakarida
dan
glikosaminoglikan yang terdapat pada permukaan mukosa,
asam organik yang bersifat bakteriostatik yang dihasilkan
bersifat lokal, serta enzim dan lisozim. Selain itu, adanya
sel fagosit berupa sel neutrofil dan sel mukosa saluran
kemih itu sendiri, juga IgG dan IgA yang terdapat pada
permukaan mukosa. Terjadinya infeksi sangat tergantung
pada keseimbangan antara kecepatan proliferasi bakteri dan
daya tahan mukosa kandung kemih.
Eradikasi bakteri dari kandung kemih menjadi terhambat
jika terdapat hal sebagai berikut : adanya urin sisa, miksi
yang tidak kuat, benda asing atau batu dalam kandung
12
kemih, tekanan kandung kemih yang tinggi atau inflamasi
sebelumya pada kandung kemih.
d. Naiknya bakteri dari kandung kemih ke ginjal
Hal ini disebabkan oleh refluks vesikoureter dan
menyebarnya infeksi dari pelvis ke korteks karena refluks
internal. Refluks vesikoureter adalah keadaan patologis karena
tidak berfungsinya valvula vesikoureter sehingga aliran urin
naik dari kandung kemih ke ginjal. Tidak berfungsinya valvula
vesikoureter ini disebabkan karena :
 Memendeknya bagian intravesikel ureter yang biasa terjadi
secara kongenital
 Edema mukosa ureter akibat infeksi
 Tumor pada kandung kemih
 Penebalan dinding kandung kemih
g. Manifestasi klinis Infeksi Saluran Kemih
Manifestasi klinis ISK (simtomatologi ISK) dibagi menjagi gejalagejala lokal, sistemik dan perubahan urinalisis. Dalam praktik sehari-hari
gejala cardinal seperti disuria, polakisuria, dan urgensi sering ditemukan
pada hampr 90% pasien rawat jalan dengan ISK akut3.
Tabel Simtomatologi ISK
Lokal

Disuria

Polakisuria

Stranguria

Tenesmus

Nokturia

Enuresis nocturnal

Prostatismus

Inkontinesia
Sistemik

Panas
badan
sampai
menggigil

Septicemia dan syok
Perubahan urinalisis

Hematuria

Piuria

Chylusuria
13

Nyeri uretra

Nyeri kandung kemih

Nyeri kolik


Pneumaturia
Nyeri ginjal
Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 37
Manifestasi klinik pada infeksi saluran kemih atas dan infeksi
saluran kemih bawah pada pasien dewasa dapat dilihat pada gambar
berikut:
Hubungan antara lokasi infeksi saluran kemih dengan keluhan
Sumber: Nefrologi Klinik Edisi III, 2006, hal. 85
Pada pielonefritis akut (PNA), sering ditemukan panas tinggi
(39.5°C-40,5°C),
disertai
menggigil
dan
sakit
pinggang 10.
Pada
14
pemeriksaan fisik diagnostik tampak sakit berat, panas intermiten disertai
menggigil dan takikardia. Frekuensi nadi pada infeksi E.coli biasanya 90
kali per menit, sedangkan infeksi oleh kuman staphylococcus dan
streptococcus dapat menyebabkan takikardia lebih dari 140 kali per menit.
Ginjal sulit teraba karena spasme otot-otot. Distensi abdomen sangat nyata
dan rebound tenderness mungkin juga ditemukan, hal ini menunjukkan
adanya proses dalam perut, intra peritoneal. Pada PNA tipe sederhana
(uncomplicated) lebih sering pada wanita usia subur dengan riwayat ISKB
kronik disertai nyeri pinggang (flank pain), panas menggigil, mual, dan
muntah. Pada ISKA akut (PNA akut) tipe complicated seperti obastruksi,
refluks vesiko ureter, sisa urin banyak sering disertai komplikasi
bakteriemia dan syok, kesadaran menurun, gelisah, hipotensi hiperventilasi
oleh karena alkalosis respiratorik kadang-kadang asidosis metabolik3.
Pada pielonefritis kronik (PNK), manifestasi kliniknya bervariasi
dari keluhan-keluhan ringan atau tanpa keluhan dan ditemukan kebetulan
pada pemeriksaan urin rutin. Presentasi klinik PNK dapat berupa
proteinuria asimtomatik, infeksi eksaserbasi akut, hipertensi, dan gagal
ginjal kronik (GGK)3.
Manifestasi klinik pada sistitis akut dapat berupa keluhan-keluhan
klasik seperti polakisuria, nokturia, disuria, nyeri suprapubik, stranguria
dan tidak jarang dengan hematuria. Keluhan sistemik seperti panas
menggigil jarang ditemukan, kecuali bila disertai penyulit PNA. Pada
wanita, keluhan biasanya terjadi 36-48 jam setelah melakukan senggama,
dinamakan honeymoon cystitis. Pada laki-laki, prostatitis yang terselubung
setelah senggama atau minum alkohol dapat menyebabkan sistitis
sekunder3,1.
Pada sistitis kronik, biasanya tanpa keluhan atau keluhan ringan
karena rangsangan yang berulang-ulang dan menetap. Pada pemeriksaan
fisik mungkin ditemukan nyeri tekan di daerah pinggang, atau teraba suatu
massa tumor dari hidronefrosis dan distensi vesika urinaria3.
15
Manifestasi klinis sindrom uretra akut (SUA) sulit dibedakan dengan
sistitis. Gejalanya sangat miskin, biasanya hanya disuri dan sering
kencing1
Sedangkan menurut jenis infeksinya, manifestasi klinis dapat
dilihat sebagai berikut:
1. Sistitis
Gejala klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakisuria
(kencing sedikit-sedikit dan sering), nokturia (kencing pada
malam hari), disuria (nyeri saat berkemih), dan stranguria (rasa
amat nyeri pada waktu kencing dan kencing yang dikeluarkan
hanya beberapa etes).1,10
Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa vesika urinaria
menjadi kemerahan (eritema), edema dan hipersensitif sehingga
jika vesika urinaria terisi urin akan mudah terangsang untuk
segera mengeluarkan isinya, hal ini menimbulkan gejala frekuensi
(adanya peningkatan pengeluaran urin saat siang hari). Kontraksi
vesika urinaria akan menyebabkan rasa sakit atau nyeri di daerah
suprapubik dan eritema. Tidak seperti gejala pada infeksi saluran
kemih sebelah atas, sistitis jarang disertai demam, mual, muntah,
badan lemah, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai
dengan demam dan nyeri pinggang, perlu dipikirkan adanya
perjalanan infeksi ke saluran kemih sebelah atas. 1,10
2. Uretritis
Tanda-tanda dan gejala-gejala yang klasik uretritis adalah: 1
1. Secret uretra atau discharge
2. Peradangan meatus
3. Rasa terbakar
4. Gatal
5. Adanya nanah awal miksi
6. Nyeri saat miksi
7. Nyeri abdomen bawah
8. Urgensi atau sering berkemih
3. Pielonefritis
1) Pielonefritis akut
16
Manifestasi klinis pielonefritis akut biasanya khas.
Pada hampir 90% kasus, pasien adalah perempuan. Demam
timbul mendadak (39,5-40,5oC), mengigil, malaise, nyeri
punggung, nyeri tekan daerah kostovertebral, leukositosis,
piuria, dan bakteriuria. Gejala dan tanda biasa didahului oleh
disuria, uergensi, dan sering berkemih yang menunjukkan
bahwa infeksi dimulai pada bagian bawah traktus urinarius.
Adanya silinder leukosit membuktikan bahwa infeksi terjadi
dalam ginjal. 1,10
2) Pielonefritis kronik
Berbeda dengan pielonefritis akut, manifestasi klinis
pielonefritis kronik sangat tidak jelas. Diagnosis biasanya
ditegakkan apabila pasien memperlihatkan gejala insufisiensi
ginjal kronik atau hipertensi, atau temuan proteinuria saat
pemeriksaan rutin. Pada beberapa kasus memang dapat
ditemukan riwayat ISK sejak masa kanak-kanak. Anamnesis
yang teliti pada beberapa kasus lain, mungkin dapat
menemukan adanya riwayat disuria, sering kencing atau
kadang-kadang nyeri pada selangkangan yang tidak jelas.
Kebanyakan pasien tidak memiliki gejala sampai penyakit
mencapai tahap lanjut. 1,10
h. Klasifikasi Infeksi Saluran Kemih
ISK umumnya dibagi dalam dua subkategori besar berupa ISK
bagian atas dan ISK bagian bawah. ISK bagian atas meliputi pielonefritis
akut dan kronik sedangkan ISK bagian bawah mencakup kandung kemih
(sistitis), uretra (uretritis) dan pada pria di bagian prostat (prostatitis). 1,10
i. Pemeriksaan fisik Infeksi Saluran Kemih
Pemeriksaan fisik harus dilakukan dengan teliti dengan tujuan
untuk memeriksa adanya kondisi-kondisi yang dapat menjadi predisposisi
terjadinya ISK. Meliputi pemeriksaan fisik secara umum yang
berhubungan dengan gejala ISK misalnya demam, nyeri ketok sudut
17
kosto-vertebral atau nyeri tekan supra simfisis, teraba massa pada
abdomen atau ginjal teraba membesar. dan pemeriksaan neurologis
terutama ekstremitas bawah.
Pemeriksaan
genitalia eksterna yaitu
inspeksi pada orifisium uretra (fimosis, sinekia vulva, hipospsdia,
epispadia), anomali pada penis yang mungkin berhubungan dengan
kelainan pada saluran kemih dan adanya testis yang tidak turun pada
prune-belly syndrome harus dilakukan. Stigmata kelainan kongenital
saluran kemih lain seperti: arteri umbilikalis
rendah,
dan
supernumerary
tunggal,
telinga letak
harus diperhatikan.12,13
nipples
j. Pemeriksaan penunjang Infeksi Saluran Kemih
Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter,
kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar
untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan
teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang
dianjurkan.1
Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh
rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis
dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang
merupakan faktor predisposisi ISK.Renal imaging procedures untuk
investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram (USG),
radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan
isotop scanning.1
Pemeriksaan laboratorium
1. Urinalisis
a. Leukosuria
Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk
penting terhadap dugaan adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat
> 5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya
leukosit
silinder
keterlibatan
pada
ginjal.
sediment
Namun
urin
adanya
menunjukkan
leukosuria
tidak
adanya
selalu
menyatakan adanya ISK karena dapat pula dijumpai pada inflamasi
18
tanpa infeksi. Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu
dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur.
b. Hematuria
Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK,
yaitu bila dijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. Dapat juga
disebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan
glomerulus ataupun oleh sebab lain misalnya urolitiasis, tumor ginjal,
atau nekrosis papilaris.
2. Bakteriologis
a. Mikroskopis
Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan
gram. Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /lapangan pandang
minyak emersi
b. Biakan Bakteri
19
Dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu bila
ditemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteria
Cattell :
• Wanita, simtomatik
>102organisme koliform/ml urin plus piuria, atau
10 5organisme pathogen apapun/ml urin, atau
Adanya pertumbuhan organisme pathogen apapun pada urin yang
diambil dengan cara aspirasi suprapubik
• Laki-laki, simtomatik
>103organisme patogen/ml urin
• Pasien asimtomatik
105 organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan.
3. Tes kimiawi
Yang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate.
Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterokoki, mereduksi
nitrat bila dijumpai. lebih dari 100.000 - 1.000.000 bakteri. Konversi ini
dapat dijumpai dengan perubahan warna pada uji tarik. Sensitivitas
90,7% dan spesifisitas 99,1% untuk mendeteksi Gram-negatif. Hasil
palsu terjadi bila pasien sebelumnya diet rendah nitrat, diuresis banyak,
infeksi oleh enterokoki dan asinetobakter.
4. Tes Plat-Celup (Dip-slide)
20
Lempeng plastik bertangkai dimana kedua sisi permukaannya
dilapisi perbenihan padat khusus dicelupkan ke dalam urin pasien atau
dengan digenangi urin. Setelah itu lempeng dimasukkan kembali ke dalam
tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu dilakukan pengeraman
semalaman pada suhu 37° C. Penentuan jumlah kuman/ml dilakukan
dengan membandingkan pola pertumbuhan pada lempeng perbenihan
dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan
koloni yang sesuai dengan jumlah kuman antara 1000 dan 10.000.000
dalam tiap ml urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan
cukup akurat. Tetapi jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui.
k. Diagnosis Infeksi Saluran Kemih
1. Urinalisis
Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting
terhadap dugaan adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat > 5
leukosit/ lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya
leukosit silinder pada sedimen urin menunjukan adanya keterlibatan
ginjal. Namun adanya leukosuria tidak selalu menyatakan adanya ISK
karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi. Apabila
21
didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan
pemeriksaan kultur.14
2. Bakteriologis
a) Mikroskopis
Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa
pewarnaan gram. Dinyatakan positif bila dijumpai 1 bakteri /
lapangan pandang minyak emersi.14
b) Biakanbakteri
Untuk menegakkan diagnosis pasti ISK dipakai pemeriksaan
biakan kemih. Diagnosis ISK ditegakan apabila didapatkan
bakteriuria bermakna dalam biakan kemih. Dikatakan bakteri uria
bermakna apabila dalam biakan kemih terdapat > 105 CFU/ml.14
l. Komplikasi Infeksi Saluran Kemih
Komplikasi yang dapat terjadi pada infeksi saluran kemih antara
lain batu saluran kemih, okstruksi saluran kemih, sepsis, infeksi kuman
yang multisitem, gangguan fungsi ginjal.15
Komplikasi ISK tergantung dari tipe yaitu ISK tipe sederhana
(uncomplicated) dan tipe berkomplikasi (complicated).10
1. ISK sederhana. ISK akut tipe sederhana (sistisis) yaitu non-obstruksi
dan bukan perempun hamil merupakan penyakit ringan (self limited
disease) dan tidak menyebabkan akibat lanjut jangka lama.
2. ISK tipe berkomplikasi (complicated)
- ISK selama kehamilan. ISK selama kehamilan dari umur
kehamilan; seperti terlihat pada tabel 1.
ISK pada diabetes mellitus. Penelitian epidemiologi klinik
-
melaporkan bakteriuria dan ISK lebih sering ditemukan pada
DM dibandingkan dengan perempuan tanpa DM.
Basiluria asimtomatis (BAS) merupakan risiko untuk pielonefritis
diikuti
penurunan
laju
filtrasi
glomerulus
(LFG).
Komplikasi
emphysematous cystitis, pielonefritis yang terkait spesies kandida dan
infeksi gram-negatif lainnya dapat dijumpai pada DM.10
Tabel 1. Morbiditas ISK Selama Kehamilan
Kondisi
Risiko potensial
22
BAS* tidak diobati
Pielonefritis
Bayi premature
Anemia
Pregnancy-induced hypertension
Bayi mengalami retardasi mental
ISK trimester III
Pertumbuhan bayi lambat
Cerebral palsy
Fetal death
*BAS: Basiluria asimtomatik
m. Tatalaksana Infeksi Saluran Kemih
1.
Infeksi saluran kemih atas
(ISKA) 1
Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut (PNA)
memerlukan rawat inap untuk memelihara status hidrasi dan terapi
antibiotik parenteral minimal 48 jam. Indikasi rawat inap pada PNA
antara lain kegagalan dalam mempertahankan hidrasi normal atau
toleransi terhadap antibiotik oral, pasien sakit berat, kegagalan terapi
antibiotik saat rawat jalan, diperlukan investigasi lanjutan, faktor
predisposisi ISK berkomplikasi, serta komorbiditas seperti kehamilan,
diabetes mellitus dan usia lanjut.
The Infectious Disease Society of America menganjurkan satu
dari tiga alternative terapi antibiotic IV sebagai terapi awal selama
48-72
jam,
sebelum
adanya
hasil
kepekaan
biakan
yakni
fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan
sefalosporin spektrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.
2.
Infeksi
saluran
kemih
bawah (ISKB)
Prinsip manajemen ISKB adalah dengan meningkatkan intake
cairan, pemberian antibiotik yang adekuat, dan kalau perlu terapi
simtomatik untuk alkanisasi urin dengan natrium bikarbonat 16-20
gram per hari1,3
23
Pada sistitis akut, antibiotika pilihan pertama antara lain
nitrofurantoin, ampisilin, penisilin G, asam nalidiksik dan tetrasiklin.
Golongan sulfonamid cukup efektif tetapi tidak ekspansif. Pada sistitis
kronik dapat diberikan nitrofurantoin dan sulfonamid sebagai
pengobatan permulaan sebelum diketahui hasil bakteriogram3.
n. Pencegahan Infeksi Saluran Kemih
Berikut beberapa cara untuk mencegah ISK:16
a. Banyak minum air putih
b. Jangan menahan buang air kecil, segeralah buang air kecil saat
terasa
c. Basuh kemaluan dari arah depan ke belakang, bukan sebaliknya
d. Jika anda menderita infeksi saluran kemih berulang maka hinderi
penggunaan alat kontrasepsi diafragma. Sebaiknya konsultasi
dengan dokter untuk memilih alat kontrasepsi yang lain.
o. Edukasi Infeksi Saluran Kemih
Ada beberapa hal yang harus disampaikan kepada pasien ISK terkait
edukasi:17
 Edukasikan kepada pasien untuk banyak minum air putih.
 Jangan membiasakan menahan kencing
 Meminta pasien untuk memperhtikan kebersihan alat kelamin
 Menyarankan pasien untuk menjaga kebersihan lingkunagn,
misalnya air bersih.
p. Prognosis Infeksi Saluran Kemih
Prognosis pasien dengan pielonefritis akut, pada umumnya baik
dengan penyembuhan 100% secara klinik maupun bakteriologi bila terapi
antibiotika yang diberikan sesuai. Bila terdapat faktor predisposisi yang
tidak diketahui atau sulit dikoreksi maka 40% pasien PNA dapat menjadi
kronik atau PNK. Pada pasien Pielonefritis kronik (PNK) yang
didiagnosis terlambat dan kedua ginjal telah mengisut, pengobatan
konservatif hanya semata-mata untuk mempertahankan faal jaringan
24
ginjal yang masih utuh. Dialisis dan transplantasi dapat merupakan
pilihan utama.3
Prognosis sistitis akut pada umumnya baik dan dapat sembuh
sempurna, kecuali bila terdapat faktor-faktor predisposisi yang lolos dari
pengamatan. Bila terdapat infeksi yang sering kambuh, harus dicari
faktor-faktor predisposisi. Prognosis sistitis kronik baik bila diberikan
antibiotik yang intensif dan tepat serta faktor predisposisi mudah dikenal
dan diberantas.3
2.2 Perbedaan antara Infeksi Saluran Kemih Bagian Bawah dan Atas
Ada sedikit perbedaan antara gejala ISK atas dengan ISK bawah.
Pada ISK atas biasanya ditemukan gejala sakit pinggang, panas badan yang
tinggi, mual dan muntah, bahkan tidak jarang ditemukan adanya kencing
darah (hematuria). Sedangkan pada ISK bawah, gejala yang sering
ditemukan adalah sering kencing, nyeri di perut bagian bawah atau
suprapubik, serta disuria.1,10
Pada patofisiologi sistitis, bakteri yang menginfeksi akan
membentuk koloni di permukaan mukosa vesika urinaria. Kemudian
menembus epitel dan akhirnya mengakibatkan spasme otot polos vesika
urinaria terganggu. Pada kasus sistitis umumnya jarang disertai inflamasi.
Hal ini membuktikan bahwa infeksi pada kasus ISK bawah khususnya
sistitis jarang mengakibatkan demam, kecuali pada infeksi dengan pasien
yang mengalami obstruksi saluran kemih, trauma atau lesi di saluran kemih
bagian bawah yang memungkinkan terjadinya proses inflamasi.1,10
2.3 Demam pada Infeksi Saluran Kemih Atas
Pada ISK bagian bawah, keluhan pasien biasanya berupa rasa sakit
atau rasa panas di uretra sewaktu kencing dengan air kemih sedikit-sedikit
serta rasa tidak enak didaerah suprapubik. Infeksi saluran kemih bagian
bawah terbatas pada kandung kemih dan uretra. Biasanya hanya
melibatkan muosa superficial dan tidak memiliki efek jangka panjang.
Sedangkan pada ISK bagian atas dapat ditemukan gejala sakit kepala,
malaise, mual, muntah, demam, menggil, atau nyeri pinggang. Infeksi
25
saluran kemih bagian atas mengenai ginjal dan ereter, dan melibatkan
jaringan medular ginjal dalam dan dapat merusak ginjal permanen.6
2.4 Hubungan Penggunaan Toilet Umum terhadap Kejadian Infeksi
Saluran Kemih
Salah satu
tempat
umum
yang
dapat
menyebabkan
berjangkitnya penyakit adalah toilet umum. Baik itu toilet umum di
mall, perkantoran, rumah sakit, kampus, kendaraan umum. Termasuk
bagian yang dapat menjadi sumber penyakit dalam toilet adalah
gagang pintu, dudukan toilet, air bilasan, kran.
Contoh bakteri yang biasa berkembang yaitu Staphilococcus
sp, bakteri tersebut dapat menyebabkan timbulnya berbagai bisul dan
dapat menjadi infeksi yang resisten terhadap antibiotik. Juga terdapat
E.coli, bakteri Enterococcus (bakteri dalam kotoran yang dapat
menyebabkan infeksi saluran kemih dan infeksi luka) dan masih
banyak lagi jenis dan jumlah bakteri yang lain.18
Penyakit yang umum terjadi jika tidak bersih dalam
menggunakan toilet umum adalah infeksi saluran kemih dan lebih
sering terjadi pada wanita dibandingkan pria, karena saluran kemih
wanita lebih pendek dari pria. Bagian saluran kemih yang dapat
terinfeksi yaitu ginjal,ureter, kandung kemih, dan uretra. Dan yang
sering terjadi pada kandung kemih dan uretra. Tanda-tanda umum
terkena infeksi saluran kemih pada wanita yaitu: , nyeri seperti
terbakar pada saat buang air kecil, air kencing sedikit atau bahkan
berdarah, mual, nyeri punggung belakang.18
Selain itu, yang mengancam dari pemakaian toilet umum
yang tidak bersih adalah keputihan. Keputihan dapat disebabkan oleh
bakteri Gardnella. Penyebab keputihan bakteri Gardnella ini
menimbulkan keputihan yang berwarna keabu – abuan, baunya amis,
berbuih, dan juga berair. Keputihan jenis ini juga dapat menimbulkan
rasa gatal pada vagina sehingga memberikan rasa tidak nyaman.
Selain itu ada juga penyebab keputihan akibat bakteri Treponema
Pallidium.18
26
Keputihan yang membahayakan dari toilet umum juga
disebabkan oleh parasit Trichomonas Vaginalis. Parasit jenis ini
adalah penyebab keputihan dengan ciri – ciri cairan berwarna kuning
atau kehijauan, sangat kental, berbau anyir, dan berbuih. Penyebab
keputihan ini biasanya ditularkan melalui hubungan seksual, bibir
kloset yang terkontaminasi parasit, atau juga perlengkapan mandi
yang dipakai secara bersama – sama.18
2.5 Penyebab pasien sering BAK
Kapasitas kandung kemih sekitar 300 mL. jika volume tersebut
tercapai maka timbul keinginan berkemih dan bila dikehendaki, otot
detrusor berkontarksi secara terkoordinasi dan akan diiukuti relaksasi
sfingter. Frekuensi mikis yang mneingkat dengan jumlah volume kemih
sehari tidak berubah umumnya disebabkan oleh iritasi dinding kandung
kemih yang biasanya disebabkan oleh infeksi. Peningkatan frekuensi miksi
dapat disertai disuria. Pasien terus-menerus teransang untuk miksi tidak
bergantung pada banyaknya isi kandung kemih. Selain oleh infeksi
peningkatan frekuensi juga dapat disebabkan oleh pengosongan buli-buli
yang tidak tuntas.19
Iritasi leher kandung kemih dapat menimbulkan keinginan buang
air kecil yang tiba-tiba dan tidak dapat ditunda. Urgensi atau keadaan
mendesak ini biasanya disebabkan oleh hyperplasia prosttat. 19
Disuria berupa nyeri atau rasa tidak nyaman saat miksi, berupa rasa
panas seperti kena air mendidih atau dilalui pecahan beling disebabkan
oleh infeksi mukosa uretra, tetapi pemasangan kateter juga dapat
menyebabkan disuria. 19
2.6 Nyeri Perut Bagian Bawah pada Kasus Pemicu
Nyeri tekan suprapubik adalah perasaan tidak enak pada daerah
abdomen yang terletak di atas sympisis pubis. Nyeri tekan suprapubik (+)
merupakan nyeri yang terjadi akibat overdistensi buli-buli (kandung
kemih) yang mengalami retensi urin atau terdapat inflamasi pada buli-buli
(sistitis interstisial, tuberkulosis atau sistosomiasis). Kelainan pada
kandung kemih dapat menyebabkan nyeri suprapubik. Pada infeksi
27
kandung kemih, nyeri dibawah abdomen bawah secara khas terasa tumpul
dan seperti tertekan atau anyang-anyangan.Pada keadaan overdistensi
kandung kemih yang mendadak, rasa nyeri bisa hebat sekali. Sebaliknya,
pada distensi kandung kemih yang kronis biasanya tidak disertai rasa
nyeri.10
2.7 Patofisiologi Keputihan
Leukorea normal dapat terjadi pada masa menjelang dan sesudah
menstruasi, pada sekitar fase sekresi antara hari ke 10-16 menstruasi,
kehamilan dan melalui ransangan seksual. Leukorea abnormal dapat
terjadi pada semua infeksi alat kelamin (genitalia), KB IUD, dan
keganasan.1,10
Vagina merupakan organ reproduksi wanita yang sangat rentan
terhadap infeksi. Hal ini disebabkan batas antara uretra dengan anus sangat
dekat, sehingga kuman penyakit seperti jamur, bakteri, parasit, maupun
virus mudah masuk ke liang vagina. Infeksi juga terjadi karena
terganggunya keseimbangan ekosistem di vagina. Ekosistem vagina
merupakan lingkaran kehidupan yang dipengaruhi oleh dua unsur utama,
yaitu estrogen dan bakteri Lactobacillus atau bakteri baik. Di sini estrogen
berperan dalam menentukan kadar zat gula sebagai simpanan energi dalam
sel tubuh (glikogen). Glikogen merupakan nutrisi dari Lactobacillus, yang
akan dimetabolisme untuk pertumbuhannya. Sisa metabolisme kemudian
menghasilkan asam laktat, yang menentukan suasana asam di dalam
vagina, dengan pH di kisaran 3,8-4,2. Dengan tingkat keasaman ini,
Lactobacillus akan subur dan bakteri patogen akan mati.1,10
Di dalam vagina terdapat berbagai macam bakteri, 95%
Lactobacillus, 5% patogen. Dalam kondisi ekosistem vagina seimbang,
bakteri patogen tidak akan mengganggu. Bila keseimbangan itu terganggu,
misalnya tingkat keasaman menurun, pertahanan alamiah akan turun, dan
rentan mengalami infeksi. Ketidak seimbangan ekosistem vagina
disebabkan banyak faktor. Di antaranya kontrasepsi oral, penyakit diabetes
melitus, antibiotika, darah haid, cairan sperma, penyemprotan cairan ke
28
dalam vagina (douching), dan gangguan hormon seperti saat pubertas,
kehamilan, atau menopause. 1,10
Ketidakseimbangan ini mengakibatkan tumbuhnya jamur dan
kuman-kuman yang lain. Padahal adanya flora normal dibutuhkan untuk
menekan tumbuhan yang lain itu untuk tidak tumbuh subur. Kalau
keasaman dalam vagina berubah maka kuman-kuman lain dengan mudah
akan tumbuh sehingga akibatnya bisa terjadi infeksi yang akhirnya
menyebabkan fluor albus, yang berbau, gatal, dan menimbulkan
ketidaknyamanan. Begitu seorang wanita melakukan hubungan seks, maka
wanita tersebut terbuka sekali terhadap kuman-kuman yang berasal dari
luar. Karena itu fluor albus pun bisa didapat dari kuman penyebab
penyakit kelamin yang mungkin dibawa oleh pasangan seks wanita
tersebut. 1,10
2.8 Perbedaan Keputihan Fisiologis dan Patologis
Adapun perbedaannya adalah sebagai berikut:
a. Keputihan fisologis
Pada daerah sekitar vagina, vagina, dan mulut rahim dilengkapi
dengan sel-sel dan kelenjar yang menghasilkan lendir. Lendir ini
secara alamiah diperlukan sebagai pelumas. Dalam keadaan normal,
lendir ini berwarna jernih, tidak berbau, dan tidak gatal atau pedih.
Produksinya dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain faktor
hormonal, rangsangan birahi, kelelahan fisik dan kejiwaan serta
adanya benda asing dalam organ reproduksi. Oleh karena itu lendir ini
akan meningkat saat-saat menjelang dan sesudah haid, pada
rangsangan birahi dan ibu-ibu yang menggunakan kontrasepsi IUD.
Keputihan fisiologis juga dapat ditemukan pada bayi perempuan yang
baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari.20
b. Keputihan patologis
Keputihan patologis disebut keputihan dengan ciri-ciri jumlahnya
banyak, warnanya putih seperti susu basi, kuning atau kehijauan,
disertai dengan rasa gatal atau pedih, terkadang berbau busuk atau
29
amis. Keputihan menjadi salah satu tanda atau gejala adanya kelainan
pada organ reproduksi wanita. Kelainan tersebut dapat berupa infeksi,
polip leher rahim, keganasan (tumor dan kanker), serta adanya benda
asing. Namun tidak semua infeksi pada saluran reproduksi wanita
memberikan gejala keputihan.20
Ciri-ciri keputihan fisiologis dan patologis berdasarkan infeksinya
adalah sebagai berikut:20
2.9 Hubungan antara Urin Pekat dengan Kasus Pemicu
Pada pemeriksaan fisik rin secara makroskopis kita dapat menilai
beberapa hal. Salah satunya adalah warna dan kepekatan urin. Warna
dan kepekatan urin diperngaruhi oleh konsentrasi dan kandungan dari
urin tersebut yang biasanya dapat lebih jelas dilihat dalam
pemeriksaan secara mikroskopis. Pada pasien ISK urin dapat
mengandung eritrosit (hematuria), leukosit (pyuria). silinder maupun
zat-zat kimia lain yang bersifat patologis yang dapat menyebabkan
peningkatan konsentrasi maupun kekeruhan dan perubahan warna urin
hingga menyebabkan urin terlihat lebih pekat
30
BAB III
PENUTUP
3.1. Kesimpulan
Wanita 37 tahun menderita Infeksi Saluran Kemih bagian bawahet causa E.coli
31
DAFTAR PUSTAKA
1. Sukandar, E. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Balai Penerbit FK
UI. 2004.
2. Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, et al. Harrison’s principles of internal
medicine. 18th ed. New York: McGraw-Hill medical; 2012
3. Sukandar, E. Infeksi (non spesifik dan spesifik) Saluran Kemih dan Ginjal.
In Sukandar E. Nefrologi Klinik Edisi III. Bandung: Pusat Informasi
Ilmiah (PII) Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UNPAD. 2006: 29-72
4. Hook EW III, Holmes KK: Gonococal infection, An Intern Med, 1985;
102; 229.
Available search: http://www.urologychannel.com/uti/index.shtml
5. Sloane PD. Essentials of Family Medicine. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins; 2008
6. O’Callaghan. C.A.. At a Glance Sistem Ginjal. Ed.2. Jakarta:Erlangga.
Hal: 102-103. 2009
7. Achmad IA, dkk. Guidelines Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih
(ISK) dan Genetalia Pria. Jakarta.2007.hal.1
8. Ginting Yosia. Antimicrobial Usage of UTIs in Elderly in Abstracts Book
8th. JADE. Jakarta : Divisi penyakit tropis dan Infeksi IPD-RSCM ; 2007.
h.18
9. Purnomo BB. Dasar-Dasar Urologi. Edisi 2. Jakarta :Sagung Seto; 2003.
10. Prince, Sylvia A. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit.
Volume 2. Jakarta: EGC; 2012. p. 918-924,1321.
11. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, K Marcellus S, Setiati S. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. 5th ed. Jakarta: Interna Publishing; 2010.
12. Elder JS. Urinary Tract Infections. Dalam: Behrman RM, Kliegman RM,
Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics, edisi ke-17.
Philadelphia:WB Saunders, 2004;p.1785-94.
32
13. Jones VK, Asscher. Urinary Tract Infection and Vesicoureteral reflux.
Dalam: Edelman, Jr CM.
Pediatric Kidney Disease. Edisi ke-2.
Boston: Little brown Co.1992. h.1943-91
14. Hansson S, Jodal U. Urinary tract infection. Di dalam: Barrat TM, Avner
ED, Harmon WE (eds). Pediatric Nephrology.4th edition. Baltimore:
Lippincott William &Wilkins ;1999. h.835 – 850.
15. Rani HAA, Soegondo S, Nasir AU et al. StandarPelayananMedikIlmu
Penyakit Dalam. Edisi 2004. Jakarta :PusatPenerbitan IPD FKUI; 2004.
16. Kumala,
W.
Diagnosis
LaboratoriumMikrobiologiKlinik.
Jakarta:
UniversitasTrisakti; 2006. h.79.
17. Anonim. Farmakologi dan Terapi. Edisi 5. Jakarta: FKUI; 2007.
18. Tessy A, Ardayo, Suwanto. Infeksi salauran kemih dalam Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 3. Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit FKUI;
2001. h .369
19. Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed. 3. Jakarta: EGC; 2013
20. Kasdu, D.
Solusi Problem Wanita Dewasa. Jakarta: Puspa Swara,
Anggoru IKAPI; 2008.
33