refraksi

REFRAKSI
Dr.dr. ACHMAD AFIFUDIN, Sp.M (K), M Kes
Bagian Ilmu Penyakit Mata
Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makasssar
2012

Phenomena dari sinar/cahaya yang dibelokan apabila
melalui dua medium tranparan yang berbeda
kepadatannya (density) dikenal sebagai refraksi


Apabila sinar/cahaya jatuh pada tubuh kita maka sinar
tadi akan diresobsi oleh tubuh , keadaan ini disebut
opaque
Apabila sinar/cahaya jatuh pada permukaan cermin maka
sinar tadi akan dipantulkan


Kekuatan refraksi dari suatu substans biasanya
dibandingkan dengan udara dan disebut indeks refraksi
Indeks refraksi :
- Udara
=1
- Cornea
= 1,376
- Humor Aquous
= 1,336
- Lensa - korteks
= 1,386
- nukleus
= 1,406
- Vitreous
= 1,336




Untuk mengukur kekuatan refraksi ditetapkan jarak 1 meter (focal
distance 1 meter) kekuatan refraksi 1 Dioptri (1 D)
Kalau lensa lebih kuat kekuatan refraksi lebih besar, focal distance
lebih pendek.
Refraksi 2 D  focal distance 0,5 meter
Sistem optik pada mata  sinar-sinar yang masuk melalui cornea,
aquous, permukaan depan dan belakang lensa, dan vitreous
difokuskan pada fovea
Cornea mempunyai curvatura yang besar dengan daya refraksi yang
lebih besar dari lensa

Lensa mempunyai kemampuan untuk akomodasi
Apabila : - tidak ada kerusakan pada saraf mata dan retina
- tidal ada kekeruhan cornea, lensa dan vitreous
- ukuran bola mata yang normal
- mata tidak dalam akomodasi
sinar-sinar yang datang sejajar difokuskan pada fovea, keadaan ini
disebut Emmetropia


Bentuk lain dari emmetropia dengan ketentuan tidak ada kekeruhan
atau penyakit disebut Ametropia




Bentuk Ametropia :
- Hypermetropia
- Myopia
- Astigmatisme
- Presbyopia
Anisometropia  terdapat perbedaan refraksi antara kedua mata
Misalnya OD emmetropia, OS Myopia (S - 1.00 D)
Aniseikonia  terdapat perbedaan didalam bentuk image/gambaran
antara kedua mata, misalnya OD emmetropia, OS myopia (S - 4.00
D)
Ketajaman penglihatan ditentukan dengan melihat objek yang paling
kecil pada jarak tertentu



Snellen test : 60 meter, 36 meter, 24, 18, 12, 9, 6 mis VOD = 6/60
Menggunakan feet : 6 meter = 20 feet, mis VOD = 20/20 = 6/6
Desimal : 1.0, 0.7, 0.5, 0.3, 0.25, 0.1



ETDRS = Early Treatment Diabetic Retinopathy Study
Colenbrander chart  typically
- have five letters per line
- geometric progression of letter size from line to line
- uniform spacing between the lines
Classification of vision :
- Normal vision 20/12 - 20/25
- Near normal vision 20/30 - 20/60
20/60 = 1/3  can read newsprint at 33 cm(1 foot)
- Moderate low vision 20/70 - 20/160
- Severe low vision 20/200 - 20/400
reading distance 1/10 = 10 cm
- Profound low vision 20/500 - 20/1000 ( RD < 5cm /2 inch)
- Near blindness < 20/1000
- Blindness NLP (WHO < 3/60 pada mata yang terbaik)

GEJALA KELAINAN REFRAKSI
- Adanya gangguan visus
- Pada anak-anak  sering kedip mata
mengosok-gosok mata
menutup satu mata
photophobi
lakrimasi

- Pada orang dewasa  mata terasa cape
sakit kepala
pusing, mual
Kelainan lain yang didapat yang ada hubungan dengan kelainan
refraksi adalah : - kurvatura kornea
- kedalaman bilik mata depan (BMD)
- panjang sumbu bola mata
- benntuk dari lensa
HYPERMETROPIA

Definisi : sinar yang datang sejajar ke bola mata difokuskan
dibelakang retina



Penyebab : - Kurvatura hypermetropia, misalnya pada kornea plana
(dapat congenital atau akibat trauma/infeksi)
- Indeks hypermetropia oleh karena daya refraksi lensa ↓
- Dislokasi lensa kebelakang
- Aphakia
Physiologis hypermetropia terdapat pada anak yang baru lahir (80%)
ini oleh karena - bola mata lebih kecil
- lensa lebih convex
Antara umur 2 – 25 tahun terjadi penurunan hypermetropia
Kontraksi m.ciliary menyebabkan kekuatan refraksi lensa
bertambah, akomodai meningkat sehingga sebagian hypermetropia
dapat dikoreksi






Normal jumlah yang dikoreksi cukup besar oleh karena kontraksi yang
melibatkan tonus physiologis dari otot ini
Hypermetropia yang penuh baru terlihat kalau otot tersebut dilumpuhkan.
Pada keadaan ini kalau dikoreksi disebut hypermetropia latent
Pada keadaan normal hypermetropia yang dapat dikoreksi disebut
hypermetropia manifest
Hypermetropia latent + hypermetropia manifest = Hyp. Total
Hypermetropia latent hanya 1 D, pada orang dengan kelainan refraksi
yang besar bisa dibantu dengan kontraksi dar m.ciliary. Sebagian kelainan
refraksi dapat dikoreksi dengan cara ini atau mengoreksi seluruh kelainan
refraksi.
Pada keadaan dimana sebagian kelainan refraksi dapat dikoreksi 
hypermetropia fakultatif


Apabila kelainan refraksi besar dan tidak bisa dengan usaha
akomodasi sehingga sejumlah hypermetropia tetap tidak dapat
dikoreksi dan tidak dapat diatasi dengan akomodasi disebut
hypermetropia absolut
Total hypermetropia dibagi kedalam :
1. Hypermetropia latent, secara physiologis diatasi dengan tonus
dari m.ciliary
2. Hypermetropia manifest :
- Hypermetropia fakultatif, diatasi dgn upaya akomodasi
- Hypermetropia absolut, tidak dapat diatasi dengan
upaya akomodasi


Gejala klinik :
- visus masih baik pada jarak 6 meter, kecuali pd H berat
- kekuatan akomodasi berkurang maka visus dekat
terganggu
- pada akomodasi yg berlebihan timbul eye strain, kadang
timbul sakit pada mata, sakit kepala, pusing, mual.
- strabismua convergent (esotropia)
Pemeriksaan funduskopi :
- jarak antara pembuluh darah lebih pendek
- optik disk lebih kecil
- pembuluh darah vena lebih berkelok

Pengobatan :
- dikoreksi dengan lensa convex (lensa positip)
- pada anak dengan H sedang dan tanpa gejala atau strabismus
di follow up saja

Prognosis :
Pada anak hyermetropia tidak dikoreksi kecuali kalau
esotropia muncul
MYOPIA

Definisi : sinar yang datang sejajar kebola mata difokuskan didepan
retina



Penyebab :
- ukuran bola mata lebih besar (aksial myopia)
- kekuatan refraksi yg lebih besar dari media refraksi
* Kornea (kurvatura kornea)
* Lensa (indeks refraksi )
Kebanyakan myopia adalah mypia aksial
Myopia biasa meningkat pada usia 10 tahun sampai 25 tahun

Gejala klinik
- Kurang jelas melihat sesuatu pada jarak yang agak jauh
misalnya melihat kepapan tulis, tanda-tanda lalulintas,
reklame dijalan
- Biasanya penderita myopia terutama anak-anak agak menutup
matanya sama seperti melihat dengan pinhole, maksudnya
mengurangi sinar-sinar perifere masuk kemata dan hanya
sinar aksial yang tiba pada retina
- Kadang sakit kepala
- Iritasi pada kelopak mata
- Photophobia, nonton TV maju kedepan
- Membaca lebih dekat jaraknya dari jarak baca normal




Pembagian Myopia
- < 3.00 D
Myopia ringan
- 3.00 D - 6.00 D Myopia sedang
- > 6.00 D
Myopia berat
Myopia progresive  perkembangan M yang cepat
Myopia degenerative terjadi perobahan degenerasi sehingga
walaupun dikoreksi dengan lensa negatip visus tidak akan normal
Pada myopia degenerative ditemukan :
- perobahan pada optik disk bagian temporal, choroid agak tertarik
dari pinggir optik disk sehingga terlihat sklera berwarna putih
- perobahan pada choroid dan retina, kadang memberi gambaran
seperti chorio-retinits
- perobahan pada sklera berupa staphyloma sklera
- perobahan pada vitreus berupa degenerasi dan posterior
vitreous detachment (PVD)

Pengobatan :
1. Diberikan kaca mata lensa negatip (lensa concave)
2. Kontak lens - soft kontak lens
- RGP (Rigid Gas Permeable lens)
3. Operative :
a. RK  Radial Keratomy
Eximer Laser :
b. PRK  Photo Refraktip Keratectomy
c. LASIK  Laser Insitu Keratomilieus
Epi-Lasik, LASEK

d. RLE = Refractive Lens Exchange
CLE = Clear Lens Extraction
 lensa normal diangkat dan dikuti dengan pemasangan
Intra Oculer Lens (IOL)
e. Phakic IOL  iris claw
 posterior chamber
f. Bioptic  kombinasi 2 prosedur misalnya Lasik + Phakic
IOL
Prognosis
- Perobahan degenerasi dpt menyebabkan ggn fungsi penglihatan
- Penipisan dan atrophi dari choroid ada hubungan dgn kehilangan
fungsi retina pada daerah tersebut
- Perobahan yg mengenai macula dapat mengurangi ketajaman
visus sentral
- Komplikasi retinal detachment dan kekeruhan vitreous
mengurangi visus
Kelangsungan :
- pemakain kaca mata harus tiap hari (bukan pada waktu
belajar)
- perlu pemeriksaan ulang tiap 6 bulan atau 1 tahun, karena
kemungkinan berobah ukuran kaca mata
ASTIGMATISME

-
Kornea  jaringan yg transparant dan avaskuler dengan ketebalan
bagian sentral 0,52 mm dan bagian perifere 0,75 – 0,85 mm
Kuadran superonasal merupakan bagian yg paling tebal dan kuadran
inferotemporal merupakan bagian yang paling tipis
Diameter horisontal kornea pada orang dewasa 12 mm dan diameter
vertikal 11 mm
Pusat optik kornea terletak 6,23 mm dari limbus temporal dan 5,2
mm dari limbus superior




Definisi : Astigmat adalah kelainan refraksi dimana sinar sejajar
yang masuk kedalam mata dibias oleh media refraksi dengan
kekuatan yang tidak sama.
Pada astigmat terdapat 2 meridian utama yang saling tegak lurus
yaitu meridian dengan kekuatan refraksi yang terbesar yang
mempunyai kurvatura yang terpendek dan kekuatan refraksi yang
terkecil yang mempunyai kurvatura yang terpanjang
Astigmat yang terjadi dpt berbentuk gambaran reguler dan irreguler
Astigmat dikatakan reguler jika meridian utama dengan yang
lainnya
saling tegak lurus dan disebut irreguler jika kedua meridian utama
tidak saling tegak lurus
Astigmat reguler disebut WTR (With the Rule), jika meridian
dengan kekuatan refraksi terbesarnya dekat dgn orientasi vertikal
atau 90 derajat
- Kedaan ini dapat dikoreksi dgn menempatkan lensa cylendris plus
(+) pada meridian vertikal atau lensa cylendris minus (-) pada
meridian horisontal
 Astigmat reguler disebut ATR (Against The Rule) adalah astigmat
dengan kekuatan refraksi terbesar terletak dekat orientasi horisontal
atau 180 derajat.
- Keadaan ini dapat dikoreksi dengan menempatkan lensa cylendris
plus (+) pada meridian horisontal atau lensa cylendris minus (-)
pada meridian vertikal



Jika meridian utama lebih besar 30 derajat dari vertikal atau
horisontal disebut astigmat oblique
Pembagian lain :
- Simple astigmat  C + 1.00 D X 30
C - 1.00 D X 30
- Compound Astigmat  S + 1.00 D C + 1.00 D X 30
S - 1.00 D C - 1.00 D X 30
- Mixed astigmat  S – 1.00 D C + 1.00 D X 30
 S + 1.00 D C - 1.00 D X 30

Pengobatan :
- Myop astigmat  lensa cylendris concave (-)
- Pembedahan : - altering cataract surgery incision size and
location
- Astigmatisme Keratotomy
* Cornea Relaxation Incisions (CRIs)
* Limbal Relaxation Incisions (LRIs)
- Implanting Toric IOL (Phakic IOL)
- Eximer Laser Ablation ( PRK, LASIK, LASEK)
PRESBYOPIA





Teori Helmholtz :
Akomodasi  terjadi kontraksi m ciliary, relaksasi ligamentum
suspensory sehingga lensa lebih spheris (peningkatan ketebalan,
penurunan diameter) dan pada waktu bersamaan lensa terdorong
kedepan
Akomodasi  kekuatan untuk merobah fokus
Akomodasi untuk melihat dekat oleh karena kontraksi m.ciliary
bagian circulair (m.Muller) yg diatur secara parasympatis
Akomodasi untuk melihat jauh olah katena kontraksi dari m ciliary
bagian meridian (m Bruche) diatur secara sympatis
Fuchs membedakan
- Physical accomodation
- Physological accomodation




Physical accomodation yaitu perobahan physic (bentuk) dari lensa
dan diukur denga dioptri (D)
Kalau kekuatan konvergensi dari mata meningkat 1 D dikatakan
akomodasi 1 D
Physiological komponen adalah suatu unit dinyatakan dalam
myodioptri yaitu kekuatan kontraksi dari m.ciliary yang dibutuhkan
untuk menaikan kekuatan refraksi dari lensa 1 D
Pada umur yg agak lanjut (>40 thn) physical accomodation mulai
berkurang, lensa menjadi keras dan kurang pergerakan/penyesuaian
sesuai kekuatan elastis dari kapsul dan keadaan ini disebut
presbyopia




Teori Schachar
Otot (m.ciliary) berasal dari mesoderm dan berkembang seumur
hidup. Perkembangan/pertumbuhan m.ciliary menyebabkan ruangan
bilik mata belakang (BMB) menjadi sempit sehingga kekuatan
kontraksi m.ciliary berkurang, akomodasi berkurang, timbul presbyop
Far point (punctum remotum) yaitu sesuatu yang letaknya jauh tetapi
masih dapat dilihat dgn jelas. Disini m.ciliary relaksasi (parasympatis)
dan kekuatan refraksi minimum.
Kalau kekuatan akomodasi maksimal sehinga sesuatu yang letaknya
dekat tetapi masih dapat dilihat dengan jelas disebut near point
(punctum proximum) disini kekuatan refraksi maksimal
Jarak antara far point dan near point disebut range of accomodation


Perbedaan refraksi pada kedua keadaan diatas yaitu apabila istirahat
dengan minimal refraksi dan ketika akomodasi penuh dengan
maksimal refraksi disebut amplitudo of accomodation
Gejala :
- Mata emmetrop presbyop timbul pada umur 40 - 45 tahun
- Tulisan yang cetakannya dgn huruf kecil mulai tidak terbaca
- Kadang dibutuhkan lampu yang lebih terang supaya dapat terbaca
- Kalau agak lama timnbul keluhan eye strain berupa kelelahan pada
mata, sampai sakit kepala.
Terapi : diberikan lensa convex (+)
Diperkirakan pada umur :
- 40 tahun membutuhkan 1.00 D
- 45 tahun membutuhkan 1.50 D
- 50 tahun membutuhkan 2.00 D
- 55 tahun membutuhkan 2.50 D
- 60 tahun membutuhkan 3.00 D
Dengan jarak baca kurang lebih 33 cm
 Distancia pupil diukur dari pinggir pupil bagian nasal pada mata
kanan kepinggir pupil bagian temporal pada mata kiri ataupun
sebaliknya




Lebih mudah distancia pupil diukur dengan mengukur corneal light
reflex yang terlihat pada cornea kalau sinar lampu senter diletakan
pada dahi
Distansia pupil yang diukur untuk melihat dekat, untuk melihat jauh
ditambah 2 – 3 cm
Near reflex : - Accomodasi
- Miosis
- Konvergensi
Waktu melihat dekat bola mata konvergensi dan pada waktu melihat
jauh posisi bola mata kembali sejajar