perpustakaan - Repository - Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta

ANALISIS KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PENYAKIT
LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PADA KASUS ANAK
DI RSUD WATES TAHUN 2016
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan Sebagai Salah Satu Syarat Mencapai Gelar Ahli Madya
Rekam Medis dan Informasi Kesehatan
Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
N
E
SJ
E
K
I
T
S
Disusun oleh:
JAINURI WIDIANTO
1313020
PROGRAM STUDI REKAM MEDIS DAN INFORMASI KESEHATAN (D-3)
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2016
i
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
N
E
SJ
S
E
K
I
T
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
N
E
SJ
S
E
K
I
T
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah puji serta syukur penulis panjatkan kehadirat Alloh SWT
yang telah memberikan hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyeleseikan Tugas
Karya Tulis Ilmiah’’Analisis Ketepatan Kode DiagnosisPenyakit Lembar
Ringkasan Masuk Keluar Kasus Anak Di RSUD WatesTahun 2016’’Adapun
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
maksud penulis membuat Karya Tulis Ilmiah ini adalah untuk memenuhi sebagai
syarat tugas Akhir Penelitian studi D3 Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di
T YAN
S
U A.
Stikes Jend. A. Yani Yogyakarta.
P RAL
R
E DE
Karya Tulis Ilmiah ini telah diselesaikan atas bimbingan dan arahan
P
berbagai pihak yang tidak bisa penulis sebutkan satu persatu, dan pada
N
E
J
kesempatan ini penulis dengan rendah hati mengucapkan terima kasih dengan
S
E
IK kepada :
setulus-tulusnya
ST
1. Koeswanto Hardjo, dr., M.Kes. sebagai Ketua Stikes Jenderal Achmad Yani
Yogyakarta yang telah mendukung dalam pelaksanaan kegiatan penyusunan
Karya Tulis Ilmiah;
2. Sis Wuryanto, A.Md PerKes., SKM,. MPH sebagai Ketua Prodi D3 Rekam
Medis dan Informasi Kesehatan Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
yang telah mendukung dalam pelaksanaan kegiatan penyusunan karya tulis
ilmiah.
iv
3. dr. Endang Purwanti,Sp,.M,M.Kes.selaku dosen pembimbing yang senantiasa
dengan sabar memberikan bimbingan dan nasehat serta masukan yang sangat
berarti dalam penulisan menyusun tugas akhir ini.
4. Seluruh Staff dan Staff Rekam Medis di RSUD Wates yang telah membimbing
kami dan memberi arahan selama penelitian.
5. Seluruh Stafdan Dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta.
6. Semua teman-teman yang telah membantu demi terselesaikannya tugas
TA
N
R
A KA
magang ini.
A GYA
K
A I YO
7. Orang tuaku, terutama Ibu yang telah memberikan do’a restu demi
T YAN
S
U A.
terselesaikannya Tugas Akhir ini..
P RAL
R
E DE
8. Semua pihak yang telah membantu yang tidak bisa saya sebutkan namanya
satu persatu.
P
NSWT
E
SJ
Semoga
Alloh
senantiasa
melimpahkan
kebaikan
kepada
E
K
I
T
semuanya,sebagai imbalan atas segala amal kebaikan dan bantun.Akhir kata
S
penulis berharap Karya Tulis Ilmiah(KTI)ini dapat bermanfaat bagi penulis dan
pembaca. Amin
Yogyakarta, Agustus 2016
Penulis
JainuriWidianto
v
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL……………………………………………………………….i
HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................ iii
HALAMAN PERNYATAAN ............................................................................. iiiii
KATA PENGANTAR.......................................................................................... viv
DAFTAR ISI ......................................................................................................... iiii
DAFTAR LAMPIRAN .......................................................................................... iii
DAFTAR SINGKATAN........................................................................................ iv
ABSTRACT ............................................................................................................ x
TA
N
R
A KA
INTISARI ................................................................................................................ 0
BAB I ...................................................................................................................... 1
A GYA
K
A I YO
PENDAHULUAN ................................................................................................... 1
A. Latar Belakang ............................................................................................... 1
B. Identifikasi Masalah....................................................................................... 3
C. Tujuan Penelitian ........................................................................................... 4
D. Manfaat Penelitian ......................................................................................... 4
E. Keaslian Penelitian ........................................................................................ 4
BAB II ..................................................................................................................... 7
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
N
E
J
A. Tinjauan
Teoritis. ........................................................................................... 7
S
E
1. KRekam Medis ............................................................................................ 7
I
T
S 2. Ringkasan Masuk dan Keluar (RMK) .................................................... 11
TINJAUAN PUSTAKA .......................................................................................... 7
3. Diagnosis ................................................................................................ 14
4. Coding .................................................................................................... 15
5. ICD-10 .................................................................................................... 24
B. Kerangka Teori ............................................................................................ 25
C. Kerangka Konsep......................................................................................... 26
BAB III .................................................................................................................. 27
METODE PENELITIAN ...................................................................................... 27
A. Desain Penelitian ......................................................................................... 27
B. Lokasi dan Waktu Penelitian ....................................................................... 27
1. Lokasi ..................................................................................................... 27
2. Waktu ..................................................................................................... 27
C. Populasi dan Sampel .................................................................................... 28
D. Tekhik Pengumpulan Data .......................................................................... 29
1. Observasi ................................................................................................ 29
i
2. Wawancara ............................................................................................. 30
3. TeknikDokumen ..................................................................................... 30
E. Definisi Operasional .................................................................................... 31
F. Tekhnik Pemeriksaan Keabsahan Data ....................................................... 32
G. Metode Pengolahan dan Analisis Data ........................................................ 32
H. Urutan Teknik Analisis ................................................................................ 33
I. Etika Penelitian ............................................................................................ 34
BAB IV ................................................................................................................. 38
HASIL PENELITIAN ........................................................................................... 38
A. Hasil ............................................................................................................. 38
Ya ,,ya semua nya wajib mengetahui aturan yang ada,,dalm aturannya, .............. 47
B. PEMBAHASAN .......................................................................................... 49
BAB V ................................................................................................................... 54
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
PENUTUP ............................................................................................................. 54
A. Kesimpulan .................................................................................................. 54
B. Saran ............................................................................................................ 54
DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................... 55
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
N
E
SJ
E
K
I
T
S
ii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Surat Ijin Penelitian
Lampiran 2 Instrumen Penelitian
Lampiran 3 Jadwal Penelitian
Lampiran 4 Absen Kegiatan Bimbingan
Lampiran 5 data Mentah Penelitian
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
N
E
SJ
E
K
I
T
S
iii
DAFTAR SINGKATAN
AHIMA
: American Health Information Management Association
CCS
: Clinical Coding Soecialist
RSUD
: Rumah Sakit Umum Daerah
ICD
: International Statistical Classification of Diseases and Related
Health Problems
RMK
:Ringkasan Masuk Keluar
WHO
: World Health Organization
KTI
: Karya Tulis Ilmiah
SOP
: Standar Operasional Prosedur
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
TA
N
R
A KA
N
E
SJ
E
K
I
T
S
iv
ANALYSIS OF THE ACCURACYOF RESUME DIAGNOSE DISEASECODE
IN THE CASE OF CHILDREN
IN WATES KULON PROGO HOSPITAL
2016
Jainuri Widianto1, Endang Purwanti2
ABSTRACT
Background: Medical record is thefile containing the records and documents on
patient identity, investigation, medicine, treatment and other service that have
been given to patient. Classification coding system is a disease grouping into one
group of same code number based on ICD-10.
TA
N
R
A KA
Objectives: To identification the accuracy of diagnose resume code in the case of
children in Wates Kulon Progo Hospital.
A GYA
K
A I YO
Methods: The design of this research is a descriptive qualitatif with cross
sectional methode. This research was heldin RSUD Wates Kulon Progo. The
samplingmethod are used is ramdom sampling with 100 document medical record
samples and three respondents.
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
Results: Thecoding in Wates Kulon Progo Hospital conducted by two coder D3
Rekam Medis background. The accuration of resume diagnose code in the case of
children in Wates Kulon Progo Hospital is 83%. Factor that cause inaccuracy in
coding diagnose of the disease is difficult coding clerk read the doctor.
P
N
E
SJ
Conclusion:To improve the accuracy of coder can attend training organized
coding and to physicians regarding the rules of procedure to complete a medical
record on a sheet resume.
E
K
I
T
S
Suggestions: Keywords: Accuration, diagnose, resume, coding process.
1
2
Student RMIK Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Lecturer Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
x
ANALISIS KETEPATAN KODE DIAGNOSIS PENYAKIT
LEMBAR RINGKASAN MASUK DAN KELUAR PADA KASUS ANAK
DI RSUD WATES TAHUN 2016
Jainuri Widianto1, Endang Purwanti2
INTISARI
Latar Belakang:Rekam medis adalah berkasyang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan,pengobatan, tindakan dan pelayanan lain
yang telah diberikan kepada pasien. Sistem codingklasifikasi penyakit merupakan
pengelompokan penyakit kedalam satu grup nomor kode penyakit sejenis sesuai
ICD-10.
TA
N
R
A KA
Tujuan Penelitian:Mengidentifikasi ketepatan kode diagnosis penyakit ringkasan
masuk dan keluar pada kasus anak di RSUD Wates.
A GYA
K
A I YO
Metode Penelitian: Desain penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan
pendekatan cross sectional. Penelitian ini dilakukan di RSUD Wates
Kulonprogo..Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalahrandom
sampling.Jumlah sampel yang digunakan adalah sebanyak 100 dokumen rekam
medis rawat inap dan 3 orang responden.
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
Hasil Penelitian: Pengodean diagnosis di RSUD Wates dilakukan oleh 2 orang
petugas codingberlatar belakang pendidikan D3 Rekam Medis. Ketepatan kode
diagnosis penyakit lembar masuk dan keluar pada kasus anak di RSUD Wates
Kulon Progo adalah 83%. Faktor yang menyebabkanketidaktepatan dalam
pengodean diagnosis penyakit adalah petugas coding yang sulit membaca tulisan
dokter.
P
N
E
SJ
E
K
I
T
S
Kesimpulan: Pengodean diagnosis penyakit di RSUD Wates sudah sesuai dengan
kaidah yamg terdapat pada ICD-10 dengan presentase ketepatannya 83%. Faktor
yang menyebabkan ketidaktepatan kode adalah sulitnya membaca tulisan dokter.
Saran:Untuk meningkatkan ketepatan pengodean petugas coding bisa mengikuti
pelatihan coding dan diadakan sosialisasi kepada dokter mengenai aturan tatacara
mengisi lembar rekam medis pada lembar ringkasan masuk dan keluar.
Kata Kunci: Ketepatan, diagnosis, lembar RMK,pengodean.
1
2
Mahasiswa RMIK Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
Dosen Stikes Jenderal Achmad Yani Yogyakarta
0
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Menurut Permenkes No 269 (2008), RekamMedis adalah berkas yang
berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Instalasi
Rekam Medis merupakan suatu unit yang memiliki beberapa fungsi,
diantaranya fungsi yang mengurusi perakitan dan pengendalian (assembling,
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
coding dan indexing) serta fungsi yang berperan sebagai petugas analisis data
pelaporan (analyzingdan reporting).Salah satu fungsi dari rekam medis
T YAN
S
U A.
adalah untuk meningkatkan kualitas pelayanan rumah sakit.Rekam medis
P RAL
R
E DE
dikatakan bermutu apabila pengolahan nya tepat waktu, sehingga
P
menghasilkan informasi yang tepat dan benar.Salah satu pengolahan rekam
N
E
J
medis adalah
S sistem coding.
E
IK
ST Coding merupakan fungsi bagian dari Rekam Medis yang bertugas
dalam pengkodean diagnosis utama pasien pada lembar ringkasan masuk dan
keluar, serta sebab kematian pada pasien.Coding dilakukan oleh seseorang
yang memang benar-benar terampil di dalam bidangnya yang disebut juga
dengan Koder dengan menggunakan alat bantu diantaranya buku ICD
(International Statistical classification of
Diseases and related health
problem),yakni ICD-10 untuk diagnosa penyakit dan ICD 9CM untuk
tindakan medis.
1
2
Coding atau pemberian kode adalah pemberian penetapan kode
dengan menggunakan huruf dan angka yang mewakili komponen
data.Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya diindeks agar memudahkan pelayanan data
penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, menejemen, dan
riset bidang kesehatan. (Ditjen Yanmed, 2006:59)
Menurut Kasim dalam Hatta(2011), mengemukakan bahwa sistem
TA
N
R
A KA
codingklasisfikasi penyakit merupakan pengelompokan penyakit kedalam
A GYA
K
A I YO
satu grup nomor kode penyakit sejenis sesuai ICD-10. Kodevikasi penyakit
T YAN
S
U A.
tersebut berperan penting terhadap rumah sakit guna mempermudah
P RAL
R
E DE
pengelompokan sepuluh besar penyakit terbanyak untuk laporan ke dinas
kesehatan
P
dan
kemenkes
(Maesaroh,2010).
International
Statistical
N
E
SJ
Slassification of Diseases and Related Health Problem (ICD-10,)merupakan
E
K
I
T
pedoman dalam coding diagnosa dalam upaya pemberian kodevikasi yang
S benar dan tepat.
ICD-10 merupakan acuan dalam proses codingberbagai
penyakit yang terbagi dalam 22 bab.
Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan di Instalasi Rekam
Medis RSUD Wates pada jumlah 4 besar penyakit pada kasus anak pada
tanggal 21 Juni 2016 di lembar ringkasan masuk dan keluar, diperoleh
prosentase ketepatan kode dengan diagnosis kriteria tepat 75 %, dan kriteria
tidak tepat
25 %. Maka untuk mengidentifikasi lebih lanjut mengenai
pengodean diagnosis dan ketepatan kode diagnosis pada ringkasan masuk dan
keluar. Ketidaktepatan kode diagnosis masih ditemukan karena petugas
3
coding belum menerapkan sepenuhnya aturan dan ketentuan pemberian kode
diagnosis berdasarkan ICD-10. Ketepatan kode diagnosis sangat krusial
dibidang manajemen data klinis dalam upaya meningkatkan keakuratan dan
konsistensi data yang terkode (Gemala,2011)
Selain itu, hasil wawancara dengan petugas coding di instalasi rekam
medis RSUS Wates Kulon Progo menjelaskan untuk evaluasi hasil ketepatan
kode diagnosis khususnya pada kasus anak di lembar ringkasan masuk dan
TA
N
R
A KA
keluar. Seiring perkembangan dengan kemajuan yang terjadi, pada tahun
A GYA
K
A I YO
2015 proses pengodean di RSUD Wates Kulon Progo sudah diberlakukan
T YAN
S
U A.
perubahan standar operasional prosedur dan perbaikan dalam proses
P RAL
R
E DE
pengodean.
Berdasarkan uraian di atas penulis tertarik untuk meneliti dan
P
N
mengambil judul: “Analisis Ketepatan Kodefikasi Diagnosis Penyakit Kasus
E
SJ
E
K
I
T
Anak pada Lembar Ringkasan Masuk Keluar Di Rsud Wates Tahun 2016”.
S Dari hasil pendahuluan ini saya tertarik dari judul ini pada kasus anak karena
jumlah diagnosis pada kasus sangat sangat menentukan status kesehatan
dimasa depan atau dimasa yang akan datang.
B. Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, maka
penulis merumuskan
masalah yang ingin diketahui adalah menganalisis ketepatan kode diagnosis
penyakit ringkasan masuk dan keluar pada kasus anak di RSUD Wates.
4
C. Tujuan Penelitian
1. Mengidentifikasi ketepatan kode diagnosis penyakit ringkasan masuk dan
keluar pada kasus anak di RSUD Wates.
2. Mengetahui pelaksanaan pengodean diagnosa utama di RSUD `Wates
Kulon Progo.
3. Mengetahui faktor yang menyebabkan ketidaktepatan pengodean di
RSUD` Wates Kulon Progo.
TA
N
R
A KA
D. Manfaat Penelitian
1. Bagi Rumah Sakit
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
Hasil laporan ini diharapkan dapat menjadi bahan pertimbangan dan bahan
P RAL
R
E DE
evaluasi bagi Rumah Sakit demi menciptakan pelayanan yang jauh lebih
baik, sehingga tercapainya peningkatan kualitas pelayanan kesehatan.
P
N
E
SJ
2. BagiAkademik
E literatur dan juga teori-teori terutama di bidang rekam medis.
Menambah
K
I
T
S 3.
Bagi Mahasiswa
Dapat menambahwawasan dan ilmu pengetahuan tentang rekam medis.
E. Keaslian Penelitian
Penelitian tentang karya tulis ilmiah’’Analisis Ketepatan Kodevikasi
Diagnosa Penyakit Lembar Ringkasan Masuk Keluar Pada Kasus Anak di
RSUD WatesTahun 2016belum pernah dilakukan oleh peneliti lain, tetapi ada
penelitian yang hampir sama antara lain:
1) (Nuryati, 2014) melakukan penelitian dengan judul “Evaluasi Ketepatan
Diagnosis Dan Tindakan Di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta Pada
5
Penerapan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)”. Jenis penelitian ini
adalah deskriptif kualitatif. Populasi subyek dalam penelitian ini adalah
dokter, perawat, petugas rekam medis, dan verifikator independen dan
sebagai pupulasi subyek adalah berkas rekam medis rawat inap obstetri
dan ginekologi tahun 2012 sebanyak 339 berkas dan semua data hasil
tindakan yang ada dalam lembar Data Harian Kegiatan Pelayanan Kamar
Bedah (Laporan Operasi) tahun 2012 sebanyak 4925 data tindakan.
TA
N
R
A KA
Teknik pengumpulan data dengan wawancara, studi dokumentasi dan
observasi
terkait
pelaksanaan
KA
pengkodean.
O
A
Y
I
T N
A
GY
Hasil
penelitian
menunujukkan bahwa pelaksanaan pengkodean diagnosis dan tindakan di
A
S
Y
.
U A
P RAL
R
E DE
RS Panti Rapih Yogyakarta sudah dilakukan secara komputerisasi
dengan menggunakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) Rawat Inap
P
N
E
SJ
yang dilakukan oleh petugas coding di bagian pengolahan data. Proses
S
E
pengkodean
diagnosis dengan melihat diagnosis pada lembar ringkasan
K
I
T
masuk keluar pasien dan melihat hasil tindakan di Data Harian Kegiatan
Pelayanan Kamar Bedah (Laporan Operasi). Tingkat keakuratan kode
diagnosis pada lembar ringkasan masuk keluar pasien rawat inap obstetri
dan ginekologi sebesar 44,56% kode yang sudah sesuai dengan ICD-10
dan kode tindakan pada SIRS Rawat Inap sebesar 57,12%. Persamaan
penelitian ini dengan penelitian(Nuryati, 2014) terletak pada jenis
penelitian dan teknik pengumpulan data yang digunakan. Sedangkan
perbedaannya terletak pada populasi dan sampel penelitian yang
digunakan.
6
2) (Valensia, 2013) melakukan penelitian dengan judul “Keakuratan Kode
Diagnosis pada Lembar Ringkas Masuk dan Keluar Pasien Obstetri dan
Ginekologi di Rumah Sakit Panti Rapih Yogyakarta” jenis penelitian
deskriptif dengan rancangan cross sectional, populasi penelitian sebanyak
2243 berkas rekam medis pasien obstetri dan ginekologi tahun 2012,
sampel penelitian sebanyak 339 berkas. Hasil penelitian keakutaran
pengodean diagnosis pada lembar ringkas masuk keluar pasien rawat inap
TA
N
R
A KA
obstetri dan ginekologi sebesar 44,56% kode sesui dengan ICD-10.
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
N
E
SJ
S
E
K
I
T
BAB IV
HASIL PENELITIAN
A. Hasil
1. Ketepatan Kode Diagnosis Kasus Anak di RSUD Wates Kulon Progo
Pada penelitian ini, peneliti mengambil sampel sebanyak 100
dokumen rekam medis rawat inap dengan diagnosis utama kasus anak
dari seluruh jumlah pasien 271 dari bulan Januari sampai dengan Maret
TA
N
R
A KA
2016.Studi dokumentasi yang diteliti adalah dengan mencatat nomor
A GYA
K
A I YO
rekam medis, dan mencatat kode diagnosis pada DRM.Peneliti
T YAN
S
U A.
mengambil data dari DRM rawat inap pada diagnosis utama pada lembar
P RAL
R
E DE
ringkasan masuk keluar.
P
N
Untuk mengetahui tingkatketepatan kode diagnosis utama kasus anak
E
SJ
E
K
I
T
dengan ICD-10 di RSUD Wates Kulon Progo, dengan membandingkan
S
hasil kode yang ada di lembar RMK dengan koreksi oleh pakar codig.
Hasil analisis ketepatan kode diagnosis ditunjukan pada tabel berikut:
38
39
Tabel 4.1
Analisis ketepatan kode diagnosis Kasus Anak
No
Aspek
Jumlah
Prosentase
Tepat 4 karakter
83
83%
Tepat 3 karakter
-
0%
Tepat 2 karakter
4
4%
Tepat 1 karakter
-
0%
Tidak dikode sama
sekali
13
13%
100
Total
TA
N
R
A KA
100%
A GYA
K
A I YO
Sumber : Data Sekunder Rekam Medis Tri wulan 1 2016
Pada tabel 4.2 dapat dilihat mengenai ketepatan kode diagnosis kasus
T YAN
S
U A.
anak tri wulan 1 tahun 2016 pada dokumen rekam medis rawat inap di
P RAL
R
E DE
RSUD Wates kulon Progo yaitu masih terdapat kode yang tidak tepat.
P
Dari hasil analisa berdasarkan karakter,diperoleh hasil 83 (83%) kode
N
E
J
tepatS4 karakter, 0 (0%) kode tepat 3 karakter, 4(4%) kode tepat 2
E
K
I
T karakter, 0(0%) kode tepat 1 karakter, 13 (13%) tidak dikode sama
S
sekali.
1. Tata Cara Pengodean Diagnosis Pasien Rawat Inap Pada Ringkasan
Masuk dan Keluar di RSUD Wates Kulon Progo
a. Dari hasil wawancara
Berdasarkan hasil wawancara dengan responden 1, Responden 1
adalah seorangpetugas rekam medis bagian pengodean rawat inap
yang berpendidikan D-3 Rekam Medis. Beliau menyatakan bahwa
proses pengodean diagnosis dilakukan dengan melihat diagnosis
40
pada lembar ringkasan masuk dan keluar kemudian diberikan kode
dengan menggunakan ICD-10. Keterangan yang diberikan adalah
sebagai berikut :
“Diagnosa dilihat dari ringkasan masuk dan keluar …. Dikode
dengan ICD-10 volume 1 sampai dengan 3 ..semuanya”
Responden 1
TA
N
R
A KA
Keterangan tersebut sejalan dengan keterangan yang diperoleh
A GYA
K
A I YO
dari hasil wawancara dengan responden 2.Responden 2 adalah
T YAN
S
U A.
seorang petugas rekam medis bagian pengodean diagnosis untuk
P RAL
R
E DE
rawat inap kasus anak yang berpendidikan D-3 Rekam Medis. Beliau
menyatakan bahwa proses pengodean diagnosis dilakukan dengan
P
N
E
SJ
melihat diagnosis pada lembar ringkasan masuk dan keluar.
S
E Selanjutnya diagnosis diberikan kode dengan menggunakan ICD-10
K
I
T
volume 3 dan untuk memastikan ketepatan kode petugas melakukan
crosscheck dengan melihat pada ICD-10 volume 1. Keterangan yang
diberikan adalah sebagai berikut :
“Tahapannya kita dengan menggunakan ICD-10 elektronik
volume ke 3, terus seumpama masih ragu kita cek lagi di volume 1
nya”
Responden 2
Keterangan tersebut berbeda dengan hasil triangulasi sumber
yang dilaksanakan dengan Kepala Instalasi rekam medis RSUD
Wates Kulon Progo. Beliau menerangkan bahwa proses pengodean
41
diagnosis pasien rawat inap di RSUD Wates Kulon Progo tidak
semua diagnosis diberi kode dengan ICD-10 volume 3 dan Volume
1, melainkan hanya diagnosis dengan spesifikasi khusus yang diberi
kode dengan menggunakan ICD-10 volume 3 dan volume 1. Hasil
triangulasi tersebut adalah sebagai berikut :
“Biasanya kita lihat diagnosa nya apa, terus kita cari di ICD-10
Volume 3, terus untuk diagnosa yang sudah pasti itu kita langsung
kode dengan volume 3 lalu dicek di Volume 1nya.
TA
N
R
A KA
Triangulasi Sumber
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa proses pengodean
diagnosis pasien rawat inap di RSUD Wates Kulon Progo
P RAL
R
E DE
menggunakan ICD-10 volume 1 dan volume 3 untuk coding pada
P
EN
J
S Di Instalasi Rekam MedisRSUD Wates Kulon Progo, berkas
semua diagnosis..
E
K
I
T
S
rekam medis rawat inap pada ringkasan masuk dan keluar pada
kasus anak yang sudah kembali ke ruang filing tidak terisi kode
diagnosinya.
b.
Dari hasil Observasi
Hasil observasi yang dilakukan di Instalasi Rekam Medis
pada bulan Agustus 2016 menunjukkan bahwa pengodean diagnosis
pada berkas rekam medis pasien rawat inap di ringkasan masuk dan
keluarpada kasus anak. Sebelum melakukan proses pengodean
42
petugas mereview kelengkapan diagnosis pada lembar ringkasan
masuk dan keluar. Hasil observasi adalah sebagai berikut :
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
N
E
SJ
S
E
K
I
T
Tabel 4.2
Hasil Observasi Tatacara Pengodean Diagnosis
No.
1
2
3
4
5
6
Aspek yang Diamati
Dalam penentuan kode,petugasCoding membaca
diagnosis terlebih dahulu?
PetugasCoding mencari leadterm diagnosis ke dalam
ICD 10 Volume 3indeks alphabet?
Apakah petugas Codingmelihat pada ICD 10 daftar
tabulasi volume 1?
Apakah petugasCoding melihat ICD 10 Volume 3
dan mengkroscek ke volume 1?
Petugas pengodean mendapati lembar ringkasan
masuk keluar yang tidak terisi( tidak jelas ) pada
item diagnosa utama
Apabila tidak ada diagnosa utama pada
RMK,petugas melihat lembaran lain dalam RM
untuk melihat diagnosa utama
Apabila tidak ada diagnosa utama pada RMK,
petugas mengembalikan kepada dokter.
P
8
√
√
√
KA
√
A
Y
G
O
A
T NI Y
A
S
Y
.
U A
√
√
Apabila tidak ada diagnosa utama pada
RMK,petugas tetap memberikan kode diagnosa
utama
Petugas pengodean mengalami kesulitan dalam
menentukan kode diagnosa utama
EN
J
S
E
S
TIK
9
Tidak
TA
N
R
A KA
P RAL
R
E DE
7
Ya
√
√
Hasil tersebut diperkuat dengan hasil wawancara dengan
responden 1 pada bulan Agustus 2016. Proses pengodean diagnosis
pada pada ringkasan masuk dan keluarsama dengan proses pengodean
pada umumnya yaitudimulai dengan melihat diagnosis pada lembar
resume medis kemudian menentukan leadterm diagnosis. setelah itu
dicari kodenya dengan menggunakan ICD-10 elektronik semua
volume. Apabila diagnosis belum lengkap maka dilihat dari lembar
resume 18 b. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut :
43
44
Untuk yang elektronik komputer proses awal ny yah masuk
progam data base check no Rekam Medis, keluar nomor RM
dipilih sesuai tanggal masuk atau tanggal keluar klik
diagnosisnya setelah itu di kode dengan spesifikasinya,,,
Dan untuk
yang manual check pasien pulang,,kode
diagnosisnya ke volume 3 ketemu check lg ke volume 1
kalau ad tindakan check ke volume ICD-9 CM kemudian din
entri lg ke komputer..
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
Berdasarkan hasil wawancara, maksut dari pernyataan dari
responden 1 pengodean dilakukan dengan elektronik dan manual
T YAN
S
U A.
dengan melihat ICD-10 volume 3,volume 1,dan dan kode tindakan
P RAL
R
E DE
dengan ICD-9CM.
P
N
E
SJ
S
E
K
I
T
Ya,,dengan di lihat dulu di resume no 18b,kalau belum jelas lagi di
kembalikan ke dokter,,,jika dokter tidak ada di foto wa,dan di kirim
,apa perlu dibawa juga icd 10-nya,,
Responden 2
Keterangan tersebut dibenarkan dengan hasil triangulasi
sumber yang dilakukan dengan Kepala Instalasi Rekam Medis
RSUD Wates Kulon Progo
pada bulan Agustus 2016. Beliau
menerangkan bahwa proses pengodean diagnosis pada pada
TA
N
R
A KA
ringkasan masuk dan keluar kasus anak dimulai dengan melihat
A GYA
K
A I YO
diagnosis pada lembar resume medis pasien untuk mereviu
T YAN
S
U A.
diagnosisnya, jika diagnosis pada lembar resume medis belum
P RAL
R
E DE
lengkap maka diagnosis dapat dilihat di resum no 18b. Prosedur
pengodeannya sama dengan proses pengodean diagnosis secara
P
N
E
SJ
umum sudah sama.
S
E
K
I
T
Berdasarkan hasil tersebut dapat diketahui bahwa proses
pengodean diagnosis pasien rawat inap pada pada ringkasan masuk
dan keluar kasus anak kalau tidak jelas dilakukan dengan melihat
diagnosis pada lembar resume medis no 18b. Pengodean dilakukan
dengan menggunakan ICD-1
45
2. Faktor yang Mempengaruhi Ketepatan Kode Diagnosis Pada Kasus
Anak Ringkasan Masuk dan Keluar di RSUD Wates Kulon Progo
Hasil penelitian mengenai ketepatan kode diagnosis pada
ringkasan masuk dan keluar di instalasi rekam medis RSUD Wates
Kulon Progo diperoleh faktor faktor penyebab yang mempengaruhi
tingkat ketepatan kode diagnosis.Faktor penyebabnya antara lain:
Sumber Daya Manusia adalah faktor penting dan berpengaruh
TA
N
R
A KA
dalam keberhasilan untuk ketelitian menentukan ketepatan kodevikasi
A GYA
K
A I YO
diagnosis penyakit.Setiap ketepatan hasil kode yang di dapatkan
T YAN
S
U A.
bergantung dari kualitas petugas codingitu sendiri.Seorang petugas
P RAL
R
E DE
codingmemilikikarateristik kemampuan, pemahaman dan ketelitian yang
berbeda. Membaca tulisan dokter yang susah juga menjadi masalah
P
N
E
SJ
petugas coding untuk menentukan kode diagnosis yang tepat.
S
E
K
I
T
Ya emang,,Tiap semua petugas pengodean memiliki karakter yang
berbeda....apalagi tulisan dokter susah dibaca..
Responden1
Berdasarkan hasil wawancara, maksut dari pernyataan dari
responden A, kemampuan yang dimiliki pada setiap petugas coding
tidak selalu sama. Tingkat ketepatan tergantung masing-masing petugas
coding.Kemampuan yang dibutuhkan dalam pengodean ketelitian juga
diperlukan untuk menentukan kode yang tepat.Sebelum melakukan
pengodean, petugas codingwajib mengetahui aturan dalam pengodean.
46
47
Ya ,,ya semua nya wajib mengetahui aturan yang ada,,dalm aturannya,
Responden 1
Maksut dari pernyataan Responden 2, setiap petugas coding
harus tahu mengenai aturan pekerjaan terlebih dahulu sebelum
melakukan pekerjaan.Hal tersebut untuk mengurangi kesalahan dalam
suatu pekerjaan.
TA
N
R
A KA
Ya sudah ada aturan tiap petugas pengodean harus tahu aturan
sebelum melakukan tugas ny,,
Responden 2
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
3. Petugas Pengodean di RSUD Wates Kulon Progo
P RAL
R
E DE
Petugas rekammedis bagian pengodean di Instalasi Rekam
P
Medis RSUD Wates Kulon Progo berlatar belakang pendidikan D-3
S
EN
J
Rekam
S Medis. Hal tersebut sesuai dengan keterangan yang diberikan
E
TIK
oleh responden 1 pada wawancara di Instalasi Rekam Medis di RSUD
Wates Kulon Progo. Keterangan yang diberikan adalah sebagai berikut :
“Iya D-3 Rekam Medis”
Responden 1
Maksud dari pernyataan Responden 1 adalah petugas coding di
RSUD Wates merupakan berlatar belakang D-3 rekam medis.
Keterangan yang sama juga diberikan oleh responden 2 pada wawancara
yang dilakukan. Beliau menyatakan bahwa pendidikan terakhir petugas
48
coding di Instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo adalah D-3
Rekam Medis. Keterngan yang diberikan adalah sebagai berikut :
“Ya! ,, Semuanya D-3 Rekam Medis”
Responden 2
Maksud dari pernyataan responden 2 petugas coding di RSUD
Wates merupakan berlatar belakang D-3 rekam medis.Keterangan
TA
N
R
A KA
tersebut dibenarkan dengan hasil triangulasi sumber dengan kepala
A GYA
K
A I YO
Instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo pada wawancara di
T YAN
S
U A.
Instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo. Keterangan
Keterangan triangulasi tersebut adalah sebagai berikut :
P RAL
R
E DE
“Untuk coding disini baik rawat inap maupun rawat jalan semuanya
D-3 Rekam Medis”
P
N
E
SJ
IKE
Triangulasi Sumber
ST
Dari hasil tersebut dapat diketahui bahwa petugas pengodean
diagnosis pasien rawat inap di RSUD Wates Kulon Progo adalah
perekam medis dengan pendidikan minimal D-3 Rekam Medis.
B. PEMBAHASAN
1. Ketepatan Kode Diagnosis Penyakit Lembar Ringkasan Masuk dan
Keluar Kasus Anak Di RSUD Wates
Dari hasil penelitian peneliti menemukan ke tidak tepatnya
suatu proses kodevikasi pada diagnosis utama kasus anak tri wulan 1
tahun 2016 sebesar (lihat tabel 4.2), dapat dilihat bahwa presentase
ketepatan kode diagnosis kasus anak dengan kategori tepat 4 karakter
TA
N
R
A KA
menunjukan angka yaitu 83 %. Sedangkan presentase kode diagonis
A GYA
K
A I YO
kasus anak dengan kategori tepat 3 karakter 0%. Tepat 2 karakterb
T YAN
S
U A.
4%,tept 1 karakter 0% dan dan tidak dikode sebanyak 13%.
P RAL
R
E DE
Pada tabel 4.2 dapat dilihat bahwa kategori ketepatan kode
diagnosis tidak semuanya tepat 4 karakter. Spesifikasi kode pada ICD-
P
N
E
SJ
10 mencantumkan tepat 4 karakter. Penentuan kode harus tepat sampai
S
E
dengan karakter terakhir. Hal ini sesuai dengan WHO (2010), bahwa
K
I
T
sub kategori 4 karakter digunakan paling tepat untuk identifikasi, misal
variasi tempat yang berbeda pada kategori 3 karakter untuk penyakit
tunggal, atau penyakit yang berdiri sendiri pada ketegori 3 karkter
untuk grup kondisi.
Menurut dari hasil analisa dan hasil wawancara ketidaktepatan
terjadi karena faktor kurang telitinya petugas rekam medis bagian
pengodean dalam membaca,memahami tulisan dokter dan kurangnya
pelatihan khusus untuk petugas coding itu sendiri.
49
50
Menurut penelitian Nuryati Evaluasi Ketepatan Diagnosis dan
Tindakan di Rumah sakit Panti Rapih Yogyakarta pada Penerapan
Jaminan Kesehatan Nasipnal (JKN) yang menjelaskan bahwa faktor
utama penyebab ketidak ketepatan kode diagnosis utama adalah kurang
telitinya petugas pengodean dalam membaca diagnosis utama.
Perbandingan penelitian tersebut dipresentasikan bahwa 83 %
tidak tepat dengan karakter ke 4, 4% tidak sesuai karakter ke 2, 13%
TA
N
R
A KA
tidak dikode dari 100 diagnosis utama pada dokumen rekam medis
A GYA
K
A I YO
ringkasan masuk dan keluar pada kasus anak di RSUD Wates Kulon
T YAN
S
U A.
Progo yang di jadikan sampel. Sedangkan pada penelitian Nuryati yaitu
P RAL
R
E DE
44.5% kode yang tepat dan 57% kode yang tidak tepat.
P
Dari hasil penelitian ini sependapat dengan teori di ICD-10,
N
E
SJ
bahwa apabila kode kurang lengkap atau tidak lengkap dikatakan tidak
E
tepat sesuai dengan ICD-10.
K
I
T
S2.
Pengodean Diagnosis Penyakit Lembar Ringkasan Masuk dan Keluar
Kasus Anak Di RSUD Wates
Pengodean diagnosis di instalasi Rekam MedisRSUD Wates
Kulon Progo dilakukan dengan menggunakan ICD-10 elektronik.ICD10 merupakan klasifikasi statistik internasional mengenai penyakit
revisi ke 10.Di RSUD Wates Kulon Progo pada bagian instalasi Rekam
Medis sudah sesuai dengan klasifikasi WHOseperti yang ditetapkan
Menteri Kesehatan Repuplik Indonesia Nomor 50 tahun 1998.Dalam
standar SPO pengodean diagnosis di instalasi Rekam Medis RSUD
51
Wates menggunakan ICD -10 volume 1, dan 3..Hal ini sudah sesuai
dengan prosedur pengodean yang ada pada ICD-10 volume 2.
Hatta (2008) menyebutkan bahwa proses pengodean dalam
ICD-10 volume 2 dilakukan dengan menggunakan ICD-10 volume 3
dan menggunakan ICD-10 Volume 1 untuk menkrosceck ulang
kebenaran kode serta memperhatikan catatan dan aturan yang ada
supaya kode yang dihasilkan tepat dan akurat.
TA
N
R
A KA
Menurut hasil penelitian Abdelhak, dkk(2001) menyebutkan
A GYA
K
A I YO
bahwa pengodean dilakukan secara berurutan agar tidak terjadi
kesalahan
dalam
ST YAN
melakukannya.
PU
Sebelum
melakukan
proses
.
A
L
pengodean, petugas Rekam Medis harus memeriksa hasil kelengkapan
R DERA
E
P EN
lembar Rekam Medis dan kelengkapan catatan dokter, terutama catatan
tentang diagnosis yang tertulis pada lembar ringkasan masuk dan
J
S
E
keluar, dan sudah terdapat tanda tangan dokter.
IK
ST
Pengodean diagnosis pada ringkasan masuk dan keluarpada
kasus anak instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo
menggunakan ICD-10 pada SIMRS.Menurut Huffman (1994) dalam
penelitian Al-ghifari (2007) setiap rumah sakit harus memiliki sistem
pencatatan medis dalam pengembalian catatan medis baik rawat inap
dan rawat jalan sebelumnya dengan secara cepat. Sistem rekam medis
yang bermutu adalah rekam medis yang terisi lengkap dan pada
pengembalianya juga tepat 2 x 24 jam setelah pasien pulang.
52
Sehingga dalam hal ini kode diagnosis pada ringkasan masuk
dan keluar juga harus dicantumkan kedalam berkas rekam medis pasien
supaya kode kode diagnosisnya pada kasus anak lengkap dan tujuan
dari klasifikasi dapat tercapai dan kelengkapan juga tercapai sesuai
dengan target.
3. Faktor Penyebab Ketidak Ketepatan Kodefikasi Diagnosis Kasus
Anak Pada Ringkasan Masuk Dan Keluar
TA
N
R
A KA
Berdasarkan hasil wawancara SDM di instalasi rekam medis
A GYA
K
A I YO
RSUD Wates Kulon progo mempunyai karakter yang berbeda bedahal
T YAN
S
U A.
ini sangat lah penting dan berpengaruh dalam menentukan ketepatan
P RAL
R
E DE
kodefikasi diagnosis penyakit. Setiap ketepatan hasil kode yang di
dapatkan bergantung dari kualitas petugas codingitu sendiri. Seorang
P
N
E
SJ
petugas codingmemiliki karateristik kemampuan, pemahaman dan
S
E
ketelitian yang berbeda kemampuan yang dimiliki pada setiap petugas
K
I
T
coding tidak selalu sama. Tingkat ketepatan tergantung masing-masing
petugas coding.
4. Petugas pengodean RSUD Wates Kulon Progo
Kegiatan pengodean adalah salah satu kegiatan yang sangat
penting dalam proses pengolahan rekam medis.Kegiatan pengodean
diagnosis di Instalasi Rekam Medis RSUD Wates Kulon Progo
dilakukan oleh petugas rekam medis berlatarbelakang D3 Rekam Medis
dengan jumlah dua petugas pengodean baik rawat jalan, dan rawat inap.
Hal ini sudah sesuai dengan Permenkes 55 tahun 2013 tentang
53
penyelenggaraan pekerjaan perekam medis.Menurut Permenkes 55
tahun
2013
pasal
13
kegiatan
klasisfikasi
klinis
kodefikasi
penyakityang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai
terminologi medis dan harus dilakukan oleh seorang perekam medis
dengan kualifikasi pendidikan Perekam Medis.
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
P
N
E
SJ
S
E
K
I
T
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
1. Pengodean diagnosis di RSUD Wates Kulon Progo dilakukan oleh 2
orang petugas dan sudah sesuai dengan kaidah pengodean yang ada
pada ICD-10 Volume 2.
2. Prosentase ketepatan pengodean di RSUD Wates Kulon Progo adalah
TA
N
R
A KA
83%.
A GYA
K
A I YO
3. Faktor yang mempengaruhi ketepatan pengodean adalah sulitnya
T YAN
S
U A.
membaca tulisan dokter.
P RAL
R
E DE
B. Saran
P
1. Sebaiknya ketepatan kode diagnosis dapat ditingkatkan dengan
ST
N
E
J
mengikuti
S pelatihan coding.
E
IK
2. Sebaiknya dilakukan sosialisasi untuk dokter mengenai tatacara
penulisan di lembar rekam medis.
54
DAFTAR PUSTAKA
AHIMA .(2015).Health Information ManagenementCode Profesional Of Ethics
Standar Coding Etika
Ditjen Yanmed.(2006).Peraturan Menteri Kesehatan No.59 Tentang fungsi
perencanaan, menejemen, dan riset bidang kesehatan: Permenkes RI
Gibony, Mc. (2012). Unsur Pencakupan Keguanaan Rekam Medis: A-L-F-R-E-D
yakni Administration (Administrasi), Legal (Hukum), Financial
(Keuangan),
Research
(Penelitian),
Education
(Pendidikan),
Documentation (Dokumentasi).
TA
N
R
A KA
A GYA
K
A I YO
Hamid, (2013). Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosa Dengan Keakuratan
Kasus Obsetry Gynecology Pasien Rawat Inap Di RSUD Dr. Saiful
Anwar Malang”(tidak dipublikasikan)
T YAN
S
U A.
P RAL
R
E DE
Hatta, Gemala, (2012). Pedoman informasi dasar identitas diri pasien Ringkasan
Masuk dan Keluar.
P
N
HIM, (2006). Health Information Management,CCS (Clinical Coding Soecialist)
E
SJ
E
K
I
T
Huffman. (1994). Ringkasan Debit Penampilan Data Yang Komprehensif Untuk
Membenarkan Pengobatan, Mendukung Diagnosis dan Mencatat Hasil
Akhir
IFHIMA, (2012). Tentang ringkasan masuk dan keluar
S
Ismail. (2015).Tentang pengertian Rekam Medis
Permenkes RI (2014). Kerangka Teori Penelitian No. 27
Sugiyono, (2007). Memahami Penelitian Kualitatif dengan jenis Deskriptif
WHO. (2004) The Global Burden Of Diases. Geneva : WHO
WHO.2005. Medical Record Manual: A Guide for Developing Countries
55