pemerintah kabupaten mukomuko

Dicabut dengan Perda
No 14 Tahun 2011
SALINAN
PEMERINTAH KABUPATEN MUKOMUKO
PERATURAN DAERAH KABU PATEN MUKOMUKO
NOMOR; 29 TAHUN 2005
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATT MUKOMUKO,
Menimbang
:4.
Bahwa dalam rangka memberikan kepastian hukum kepada para
penyelenggara pelayanan kesehatan
dalam
melakukan
pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dan masyarakat yang
mendapatkan pelayanan kesehalan;
$.
tl.
Bahwa un[uk melaksanakan sebagaimana dimaksucl pada huruf a
diatas, perlu ditetapkan dengan Peraturan Daerah.
Menginqat
:l
9 Tahun 1967 Tentang
Undang-undang Nomor
pembentukan
Propinsi Bengkulu (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1967 Nomor 19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 2B2B);
).
Undang-undang Nomor
2l
Tahun 1992 tentang
Kesehatan
(L.embaran Neqara Republik Indonesia T'ahun 1992 Nomor 100,
l-ambalran Len:l,rarai-r Ne-elara fLepublik Irrdonesia Nonror 3495);
'lahurr lg97 lerrtanq
Parjak Daerah
'lahun
clan lletribusi Daerah (Lenrbar;rn Ne-qara tU
1967 Nomor
tJndanrt-undang Nomor
14,
-l-ambahan
lll
Lembarrrn Negara
fll
Nomcr 3685), sebagaimana
lelah cliubah clt:ngan Unclang-uncJanr-t Nornor l,l fahun 2000
(l-ernlnran Negara Republik Indonesia "lahun 2000 Nomor 46,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor a0a8);
PERDA Kab. Mukomuko
fahun 2005
A
'f
.
Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang pajak Daerah
dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik lndonesia
Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4048);
:).
Undang-undang Nomor
3
Tahun 2003, tentanq pembentukan
Kabupaten Mukomuko, Kabupaten Seluma dan Kabupaten Kaur di
Propinsi Bengkulu (Lembaran Negara Tahun 2003 Nomor 60,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3B3g).
6.
- Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang pembentukan
Peraturan Perundang - undangan ( Lembaran Negara Republik
Undang
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambaha Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor 4389 );
7.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
32 Tahun
2004
lentang Pemerintahan Daeralr (Lernbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125,Tambahan Lembaran Neqara
Nomor 4437\',
Undang-Undang Nonror 33 Tahun 2004 tentang perimbangun*'
Q
keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nornor 126. Tambahan
l-ernbaran Negara Nomor 4438),
9.
Peraturan Pemerintah Nomor
A7 fahun lg87
Tentang
Penyerahan sebagai Urusan Pemerintah Dalam Bidang Kesehatan
Kepada Daerah (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor
g,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3427):
10.
Peraturan Pemerintah Nomor 06 Tahun 19BB tentang Koordinasi
Kegiatan Instansi Vertikal di Uaerah;
I
I
freraturan Daerah Kabupaten Mukomuko Nomor 05 Tahun 2005
tentang Susunan Organisasi rlan I ata Kerji: Dinas Daerah
K;,rbu0aten Mukomrrko
PERDA Kats. Mukonuko
Tahun 2005
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN R,AKYAT DAERAH
KI\BUPATEN MUKOMUKO
clan
BUPATI MUKOMUKO
MEMUTUSKAN
Menetapkan
:
:
PERATURAN DAFRAH KABUPATEN MUKOMUKO TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN.
BAB
I
KETENTUAN UMUM
Pasal L
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengarr
a.
b.
c.
d.
:
Daerah adalah Kabupaten Mukomuko
Pemerintah daerah adalah pemerintah Kabupaten
Mukomuko
I
Kepala Daerah adalah Bupati Mukomuko
Pelayanan Medik adalah pelayanan terhadap pasien yang dilaksanakan oleh tenaga
medis dan paramedis
e.
Tindakan Medik Operatif adalah tindakan pembedahan yanct menqgunakan pembiusan
Lrmum ayau lokal
dan tanpa pembiusan
f.
llndakan Medik Non Operatif adalah tindakan tanpa pembiusn
g.
Pelayanan Rehabilitas Medik adalah pelayanan yanE diberikan oleh unit Rehabilitasi
medik dalam bentuk pelayanan Fisioterapi, terapi Okupasional serta llehabilitas lain
h. Pelayanan
penunjang Non Medik adalah pelayanan yana diberikan secara tidak
langsung berkaitan dengan pelayanan Medik
i.
Pelayanan lanqsung adalah petugas yang tidak langsung (Dokter perawat, petugas
radiology, petugas laboratorium, dll) yang secara nyata berhubungan langsung
j.
dengan Proses ;rclayanan kesehatan yang diberikan kepada pasicri
Pelayanan tidak langsung adalah petugas yanq tidak langsunq berhubungan dengan
proses pelayanan keselratan (unsur Administrasi, cleaning service, satpam, dll)
k.
Visite adalah kunjungan rutin harian yang dilaksanakan oieh tenaga medis dalam
rangka diagonis dan pengobatan pasien pada pelayanan rawat ina;t
l.
Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap.
PERDA Kab. fvlukomuko
Tahun 2005
m
Pasien khusus adalah seluruh karyawan/ti cJan keluarqanya yang mendapatkan
pelayanan kesehatan Khusus.
n.
Pasien tidak mampu adalah pasien/masyarakat yang mendapatkan pelayanan
kesehatan dengan keterangan tidak mampu/miskin dari Kepala Dinas Kesehatan dan
Kessos dan PP Kabupaten Mukomuko dan DesalCamat
0.
.
Pasien IBS-BK adalah pasien tidak rnampul miskin yang nrendapatkarr jaminan
pembiayaan dari program pemerintahan untuk mendapatkan pelayanan kesehatan.
p.
Pejabat adalah pegawai Negeri Sipil yang diberi tugas
rji biclang Retribusi
daeralr
sesuai dengan peraturan perundang-undangan y;ing berlaku.
q. Badan adalah suatu bentuk usaha
yang meliputi perseroan terbaLrs, perseroan
komanditer, persermn lainnya, Badan Usaha Milik Negara Atau claerah dengan nama
dan bentuk apa-pun, persekutuan, perkumpulan, firma, kongsi, koperasi, yayasan
atau organisasi yang sejenis, lembaga, dana pensionan, bentuk usaha tetap serta
bentuk usaha lainnya.
Pelayanan kesehatan adalah segalanya kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan
kepada seseorang dalam rangka observasi, Diagonis, pengibatan atau pelayanan
kesehatan lainnya.
Pelayanan rawat jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk Observasi, Diagonis,
Pengobatan, Rehabilitas Medis dan atau kesehatan lainnya tanpa tinggal dirawat inap
t.
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kepada pasien untuk Observasi, perawatan,
Diagonis, Pengobatan, Rehabilitas medis dan atau kesehatan lainnya dengan
menempati tempat tidur
u.
Pelayanan rawat inap adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjut yang harus diberikan
secepatnya untuk mencegah/mengulangi resiko kematian atau cacat.
Rumah Sakit Umum daerah yang selanjutnya clapat clisinqkat RSUD a<Jalah Rumah
Sakit Umum Darurat.
Pusat kesehatan masyarakat yanq selanjutnya dapat c1i:;irrgkat Puskesmas adalah
Instansi Kesehatan daerah yang mempunyai kunjungan rawat jalan atau rnap.
Puskesnras Keliling adalah pelayanan Kesehatan
oleh
puskesmas dengan
menggunakan Kendaraan Rcxi,r 4 (empat), kendaraan rodir 2 (rJua) atau -fransportasi
lainnya dilokasi yanq j;ruh dari saran pelayanan kr:sehatan yanq ada.
v.
tletribLtsi Jasa Umum adalalr Retrubusi ata:; j;rs,r yanq disediakarr atau cliberiak;:rr Oleh
Pemerintalr D;rerah unfuk tu;iian kepentinr;an clan kcnr;inraatan LlntLtrrt srrta dapat
dinikmati oleh oranrl prrb;rr1i ;rtau fJiirl,rn.
PERDA Kab. Mukomuko
T.t/turt 2005
$r
z.
Retribusi pelayanan Kesehatan yeng selanjutnya dapat disebut Retribusi adalah
pembayaran atas pelayanan Kesehatan di Puskesmas/balai pengobatan, Puskesmas
Keliling, Rumah Sakit Umum Daerah tidak termasuk pelayanan pendaftaran.
Retribusi adalah orang pribadi atau Badan yang menurut peraturan perundang-
aa. Wajib
undangan Retribusi diwajibkan untuk melakukan pembayaran Retriibusi
SPDORD
bb. Surat pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat
Retribusi
adalah surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melapor data Objek
sebagai dasar perhitungan dan pembayaran Retribusi yang terhubn
g
menurut
peraturan perundang-undangan Retribusi Daerah'
cc. Surat ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya dapat disingkat SKRD adalah Surat
Keputusan yang menntukan besanya jumlah Retribusi yang terhutang.
jumlah Retribusi
dd. Surat ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya tambahan atas
yang telah ditetaPkan.
yang selanjutnya disingkat
ee. Surat Ketetapan Retribusi Daerah lebih bayar tambahan
adalah Sumt Keputusan yang menentukan jumlah kelebihan pembayaran
SKRDLBT
.
yang terhutang
Retribusi karena jumlah kredit retribusi lebih besar dari pada Retribusi
atau harusnYa terhutang
ff
.
Surat Tagihan Retribusi daerah yang selanjutnya dapat disingkat STRD adalah surat
untuk melakukan tagihan retribusi dan atau sanksi administrasi berupa bunga dqgt,
atau denda;
gg. Surat Keputusan Keberatan adalah surat keputusan terhadap SKRD, SKRDKBT atau
Wajib
terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang ditujukan oleh
Retribusi;
hh. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan
untuk mencarai, nrengumpulkan
dan
mengelola data dan atau keterangan lainnya dalam rangka p€ngawasan kepatuhan
pemenuhankewajibanretribusiberdasarkarrp,eraturanperundang-undanganretribusit
daerah.
BAB
II
KTTENTUAN PELAYANAN KESEHATAN
Pasal 2
(1) pasien cli ptrskr:srn.rs
/
tlalai Penclobat;tn, l)uskestt'titl Kt,:lilitlcl tlan llSUt) Mukomuko
tnt:liputt:
il. Pasie;i Umunt
b. Pasien Asker;
PERDA Kab. l'lukontuko
Tahun 2005
c. Pasien .IPKMM (Jaminan Penyelenggaraan Kesehatan Masyarakat Miskin)
d. Pasien 1-idak Mampu
e. Pasien Khusus
(2)
,
Kepada Pasien umum dikenakan biaya pelayanan kesehatan sesuai dengan retribusi
pelayanan kesehatan.
(3)
Kepada pasien Askes dilakukan sesuai dengan perjanjian kontrak kerja sama antara
PT. Askes dengan Departemen Kesehatan Republik Indonesia;
(4)
Kepada pasien IPKMM dan JPS-BK tidak dikenakan biaya pelayanan kesehatan selagi
program pemerintah masih ada;
(5) Kepada pasien khusus diberikan keringanan biaya sebagian atau seluruhnya
yang
diatur dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersangkutan;
(6) Kepada
pasien tidak mampu diberikan keringanan biaya sebagian atau seluruhnya
yang diatur dan ditetapkan oleh Kepala Puskesmas bersanqkutan.
BAB
III
KETENTUAN PENYELENGGARAAN PEMUNGUTAN RETRIBUSI
(TARIF PEI.AYANAN KESEHATAN)
*r
Pasal3
Ketentuan pembayaran Tarif Pelayanan Kesehatan meliputi besaran biaya yang ditarik
dari pelayanan kesehatan yang dilakukan terhadap pasien di
Pengobatan
/
Puskesmas
/
Balai
Puslu dan Pusling;
Pasal 4
Besarnya tarif retribusi pelayanan kesehatan di Puskesmas
/
Balai Pengobatan
/
Pustu dan
Pusling sebagaimana tersebut dalam lampiran Peraturan Daerah ini;
Pasal 5
(1) Pembayaran Retribusi pelayanan kesehatan lrarus melalui loket pembayaran yang
sudah disediakarr.
(2) Setiap pembayaran harus disertai dengan
grcrntrerian bukti-bukti pembayaran yang
syatr
PERDA Kab. Mukomuko
Tahun 2005
Pasal 6
(1)
Hasil pungutan retribusi atau pembayaran retribusi disetor ke Kas Daerah Kabupaten
Mukomuko melalui Pemegang Kas Satuan Kerja Dinas Kesehatan.
(2)
Untuk membantu Kepala Daerah Kesehatan, dapat menunjuk
/
mengusulkan kepada
Bupati Pemegang Kas Satuan Kerja Dinas Kesehatan.
(3)
Pemegang Kas Satuan Kerja menyetor pembayaran retribusi yang diterimanya ke Kas
Daerah selambat-lambatnya 5 (lima) hari dari tanggal penerimaan.
(4)
Pemegang Kas Satuan Kerja Penerima wajib membuat pembayaran retribusi yang
diterimanya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Pasal 7
Kepala Dinas Kesehatan wajib membuat laporan bulanan kepada Bupati Mukomuko
melalui Kepala Bagian Keuangan Sekretariat Daerah Kabupaten Mukomuko paling lambat
tanggal 10 (sepuluh) setiap bulannya dengan melampirkan tanda bukti setor.
BAB IV
KETENTUAN JA,SA
*r
Pasal B
(1) Tarif retribusi Pelayanan Kesehatan sudah termasuk jasa sarana dan jasa pelayanan.
(2) Jasa Sarana disetorkan langsung ke Kas Daerah melalui Dinas Pendapatan Daerah.
(3) lasa Pelayanan di Puskesmas, Pustu, Balai Pengobatan dan Puskesmas Keliling
diberikan maksimum sebesar 60
o/o
(enam puluh persen).
(4) Jasa Pelayanan dibedakan atas jasa pelayanan langsung clan jasa pelayanan tidak
langsung pada tindakan medik operatif, tindakan non meiik operatif, penunjang
rnedik, pelayanan medik rawat jalan dan rawat inap serta pelayanan non meclik.
(5) lasa Pelayanan dan Bl-{P digunakan langsunq oleh Puskesmas dengan diatur oleh
Pimpinan Puskesmas.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 9
(1)
Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka s€mua Peraturan yang mengatur
mengenai hal yang sama dinyatakan tidak berlaku lagi
PFRDA Kah. Mukomuko
Tahun 2005
(2)
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah rnr sepanjang mengenai
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Peraturan Bupati.
(3)
Peraturan Daerah ini mulai bertaku pada tanggal diundangkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pengaturannya, akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya.
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah ini dengan penepatannya dalam lembaran daerah Kabupaten Mukomuko.
Mukomuko
$,2--\e
f(t
l*\
26 Desember
2OO5
OMUKO,
\
\\\
Qi;*
N YUNUS
ti
PERDA Kab. l+lukomuko
Tahun 2005
(2)
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah
ini
sepanjang mengenai
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan peraturan Bupati.
(3)
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundanqkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam pengaturannya, akan diadakan
perubahan sebagaimana mestinya
"
Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Daerah ini dengan penepatannya dalam lembaran daerah Kabupaten Mukomuko.
Ditetapkan di
Mukomuko
Pada tanggal 27 Desember 2OOs
BUPATI MUKOMUKO,
Ttcl
ICHWAN YUNUS
Diundangkan di Mukomuko
Pada
tanggal
A2 Januari 2006
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEI.I MUKOMU KO
*'
\t-"^^-
Drs. SYAUKANI DAHARI
Pembinan Utama tluda NlP. 010082186
LEMBARAN DAERAI-I KABUPATEN MUKOMUKO TAHUN ?OO5 NOMOR :29 SERI
PFRDA Kab. Mukomuko
"
C
Tahun 2005
| : Peraturan Daerah Kabupaten
l.lomor : Tahun 2005
Tangglal : Desember 2005
Lampiran
Mukomuko
STANDAR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS PfRAWATAI.I
RINCIAN BIAYA
JASA
JASA PELAYANAN
SARANI/PRASANA
l.lo.
1
JENIS PELAYANAN
TO-TAL
BHP
SARANA
LANGSUNG
{Rp}
(Rp)
(Rp)
TIDAK
LAHGSUNG
(R
(Rp)
tolongan Pertama
Ja Kecelakaan
Debridemen luka
'Ringan
'Sedang
'8erat
Minor surgey / hecting
Buka Jahitan I Simpul
Vena sectie
Combustio ringan
Combustio sedang
Suntik
Pasang Infus
Rp
Rp
Rp
fip
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
tlp
2,500
5,000
7,000
500
250
6,000
2,500
4,000
500
3,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Ilp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,000
2,000
3,000
300
150
3,000
1,500
2,000
300
1,000
ftp 3,000
Rp 6,000
Rp 8,000
Rp 1,000
tlp 400
Rp 1?,000
F{p 4,000
Rp 6,000
Rp 1.000
ftp .1,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500
f?
r'
7,000
1,000
llp
1
?,000
Rp
20,000
200
Rn
2,000
?00
Rp
4,000
1,000
4,00t)
?5,000
2,000
o^
10,000
3,000
Rp
15,000
200
Rp
?,000
2,000
Rp
10,000
Resusitasi
2
'Ringan
Rn
3,000
'Sedang
llp
5,000
Observasi
r{p
6,000
Rp
Rp
Rp
1,000
Q^
5,000
Rp
1.000
2,000
Rp
10,000
Rp
3,000
Iip
fip
20,000
1,000
Rp
2,000
ftp
1,000
llp
10,00r]
10,000
tolongan Persalinan
Persalinan normal oleh dokler ulturn
Persalinan normal oleh Bidan
Curetage
tlp
t{p
40,000
Rp
15,000
Rp 110,000
llp
3s,000
flp
200,000
40,000
RP
15,000
Rp
75,000
f'tp
20,000
Rp
1
50 000
:
Rp
Rp
30,000
Rp
5,000
Rp
50,000
Rp
15,000
Rp
100,000
'Sedang
a0,000
Rp
10,000
Rp
70.000
Rp
30,000
llp
150,000
Pamasangan lmplant
Flp
1
1,000
Rp
5,000
An
16,000
Rp
8,000
Rp
40,000
Pemasangan IUD
iip
7,000
flp
2.000
f{p
10 000
firr
4.000
ftp
?3,000
l?61
15,0{J0
Rp
Rp
Rp
Itp
15,000
lip 4,000 l'tp
tlp 4,000 tl1;
ftp 1t),000 Rp
Rtt 10,000 Ri,
flp 10.000 I-{p
Rp 20,000 tlp
Rp 5 IXXJ Rf:,
l{p 5,1}00 ll1'
[(;; 5,(Xi0 tlt'
tlt, 5 110{) l(lr
'Ringan
Persalinan Patologis denqan llndak;in
'lnduksi
'Episiotomi
'Komplikasi Drstosra
'
'
Kasus letak sungsang
Kasus letak nruka
'Vacum Exlractie
'Manual Placenta
'
'
Ruptur Cewix
RrJptur Vaginij
. Atonia Uteri
Itp tJ,000
f?p 8 000
tlp 10,00O
Rp 10,000
Rp 3,000
Rp 3,000
tlp 5,000
Rp 5,il00
Itp.10,000 Rp 5,000
Rp ?0,0O0 Rp 10,000
Rp 10,000 Rp 5,000
t{p 10,000 Itp 5.000
Ilp 10.000 iip 5,000
fip 1tJ,000 Itp 5 000
Rp
llp
Rt,l
flp
(;r
f
50,000
50,000
50,000
100,0OO
30,000
30,00tl
:i0
0{10
1'0,001.)
30,0t)0
30,000
i5
rioil
/5,000
75,000
1
150,00i1
50,000
t{J,000
1l)
(r(.rr)
.i{l,ilU,,l
Post Partunr
'Manual Placenta
l(p:1r1,000
' Ruptur
' Ruptur
llp 30,000
f{p lif),000
flp 40,000
tip 1 1.000
l{1r i-j,C00
l?p 5Ul
flp ii,000
ItJr 3,000
Cervix
Vagina
'Atonia Uten
Ekstraksi lmplanl
Ekstraksi lUl)
Perawatan tali pusat
Suntikan KB mandiri
Vagina Toucher/lnspekulo
lp
tp
np
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
f
5,001.1
f
:i,000
5,000
5,000
:;,000
2,f.i00
300
500
1,000
{p
llp
ftp
fip
t(p
flp
rlp
ftp
fli;
f
:;0,00{)
4a;.000
45,0ll0
?0 000
1fj,00O
10,000
900
? 000
,l.t){)0
llp :21,0U0 l(;;
flp :)tJ,000 fi|
lip 20,000 tlf,
ttp 10,0n0 Ri',
F{p f1,0t}0 l(li
ttp 2.1100 flJr
tip
300 Rp
lip 1,500 filr
flp I,tJ00 ll1:
1 1
1
tl.0r-l0
1
00 000
1
00,00()
75,0fi0
.J0,0{lii
2{j,000
'l 000
10,0{irl
'101)0(l
i,
RINCIAN BIAYA
JASA
JASA PELAYANAN
SARANAIPRASAHA
JENIS PELAYANAN
No.
3
BHP
SARANA
LANGSUNG
(Rp)
{Rp)
(Rp)
TOTAL tsIAYA
TIDAK
LANGSUN6
(Rp)
{Rol
indakan Medik Ringan
Tindik
Rp
1,000
Rp
1,000
Rp
2,500
Rp
500
Pn
.\H
s,00rl
Sirkumsisi
Rp
15,000
RP
5,000
RP
40,000
Rp
20,000
Rp
80,000
lnsisa Abses
'Kecil
Rp
4,000
Rp
2,000
Rp
7,000
f?p
2,000
Rp
15.O00
'Sedang
Rp
7,000
Rp
4,000
Rp
14,000
Rp
5,000
Rp
30,000
Eksraksi kuku
'Pasangan
Spalk
Rp
12,000
Rp
5,000
Rp
15,000
Rp
8,000
Rp
40,000
Rp
3,000
Rp
1,000
Rp
4,000
Rp
2,000
Rp
10,000
Bilas Lambung
Rp
15,000
Rp
5,000
Rp
40,000
Rp
15,000
Rp
75,000
Rp
?5,000
Rp
5,000
Kp
30,000
Rp
15,000
Rp
75,000
Ekstirpasi
Angkat Corpus
4
5
.
'Ringan
'Sedang
Rp
3,000
Rp
2,000
Kp
5.000
Rp
4,000
Rp
3,000
Rp
10,000
Spoeling telingan
Rp
4,000
Rp
2,000
Rp
6,000
Katerisasi
Rp
4.000
Rp
2,000
Rp
6,000
Klisrna
Rp
3,000
xp
2,000
Rp
5,OOO
Ransel Verban
Rp
2,000
Rp
1,000
Rp
5,000
Suction
Rp
3,000
Rp
1,000
Rp
4,000
Rectal Toucher
Rp
3,000
Rp
1,000
Rp
4,000
Suprapublik Functie
I{p
4,000
Rp
2.000'
Rp
10,0110
Pasang Gips
Rp
9.000
Rp
5,000
Rp
15,000
Buka Gips
Rp
4,000
Rp
2,000
Rp
6,000
Pasang NGT I Magslang
Rp
2,000
Rp
1,000
Rp
5 000
2,000
3,000
3,000
3,000
?,000
?,000
2,000
?,000
4,O0O
6,000
3,000
?,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
F{p
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
20,000
15,000
15,000
12,000
10,000
10,000
10.000
20,000
35,000
15,000
10,000
*r
indakan Medik Gigi
Cabut gigi tetap
Rp
3,000
Rp
2,000
Cabui gigi sulung
Rp
2,000
Rp
1,000
Cabut gigi dengan komplikasi nngan
Rp
4,000
Rp
2,000
Cabut gigi dengan komplikasi sedang
Rp
8,000
Tambal gigi perrnanen
Rp
5,000
Rp
2,000
Tambal gigi sementara
Rp
3,0c0
Rp
1,000
Bersihkan Karang Gigi
Rp
5,000
Rp
3,000
Insisi abses gigi
Rp
5,000
Rr,
3,000
Pencabvtan akar gigi
Rp
5 000
Rp
3,000
llp
?00
fip
/00
4,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
B,0oo
4,000
10,000
14,000
10,000
4,000
12,000
1?,000
12,000
Rp
Rp
Rp
ttp
Rp
Rp
Rp
Rp
fip
2,000
1,000
4,000
4,000
3,000
1,000
5,000
5,000
5,000
ftp
Rp
R1,
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
flp
15,0t)0
8,000
20,000
30,00t1
20,000
9,000
25,000
25,000
?5,000
lawat Jalan
Karcis
Blanko Status / Kartu
Pemeriksaan
'
ll1,r
flp
ttp
Itp
100
l(r)
)t)u
?0t)
100
Its:
1,000
2,000
Rp
1,000
tip
1
lip
f{p
lip
R1r
:t,000
?,00(.]
700
.
llp
lip
rip
fllr
Dokter Umum
'Dokter Gigi
Apotik
Suntik
6
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
li p
Rp
Rp
flp
1,000
1,000
?00
700
llp
Itp
ftp
i{1t
1.t)00
1,000
300
300
flp
llp
Rp
ttlr
'1oo
lrU0
,000
lip
100
llt
50(-l
r
5,000
l.O0aj
? 0U0
Laboratoriurn
-
Pemenksaan tlrtne l{utrr
'
f)rotern
'Sedinren
'Redukst
'Billirubrn
-/-
lil'
lilr
lllr
llJr
.1
tll;{J
.1.0(10
.1,000
4.01X)
i(1, l,iltil) Itlr
ftp l.Lltli) l{1r
lip 1,000 llp
itgr 1.000 llp
n,t){)()
n .01.}1.)
-1,{XX)
.1,{XXl
l{1r
llt)
lllr
Itp
!
(ll}i,l
1,0ilt)
1.00{J
1,titru
lit
llir
1,i1,
ll1,
li!
{J{)1)
1{).{Xlt.}
11),(XX)
l(i.00i)
RINCIAN AIAYA
JASA
JASA PELAYANA$
SAR.ANIJPMSANA
No.
JENIS PELAYANAN
BHP
(Rp)
-
Darah Rutin
'Erytricyt
-
Hitung Jenis Leucclcyi
.LED
'
Golongan darah
'Diffcount
Test perdaratEn
'
Ptano Test
. DDR
-
Sputunr
Faeces Rutrn
Arnuba / Bakteri
Gula Darah
7
Okslgen / Jam
8
Surat Keterangan
-
LANGSUNG
tRp)
(Rp)
(Rp)
LANGSUNG
(Rpl
Rp 4,000
Rp 4,000
Rp 4,000
Rp 4,000
Rp 4,000
Rp 4,000
ilp 1,000
Rp 4,000
Rp 4,000
Rp 3,000
fip 4,000
Rp 4,000
llp 15,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
8,000
Rp
Itlr 1,000
tip 1.000
Rp 1,000
Rp 4,000
Rp 1,000
Rp 1,000
lRp 1,0U0
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
3,000
1,t100
Rp
2,000
1,000
Rp
4,000
1,000
Rt-,
ti.000
1,000
t'lp
3.000
1,000
Ilp
3,0u0
1,000
Rp
3.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,00O
l?p
?.000
tlp
1,000
Rp
4,000
1,000
Rp
4,000
1,000
Rp
4,000
1,000
Rp
4.000
1,000
Rp
2,000
1,000
Rp
5.000
1.000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
flp
fip
Rp
Rp
20,000
1.000
tlp
1?,00(l
flp
lip
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
n,(ll){)
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
2,000
1,500
1,000
1,000
1,000
l,000
1,000
10,000
10,000
10,000
10,000
8,000
12,000
6.000
8,000
10,000
lO,0O0
3,000
9,000
Keterangan Kesehatan
'Untuk Pelajar
'Untuk Umum
'Catin
-
SARANA
:
'Hb
'
TOTAL BIAYA
TIDAK
Visum €t Repertum
Keterangan Kematian
Keterangan Kelahiran
Keterangan Cuti Hamil
500
Rft
2,000
1,000
Rtr
3,000
1,000
Rp
3,000
2,000
Rp
6,000
500
Rp
2,000
1,00O
Rp
?.000
500
Rp
1 500
titr
ftp
Rp
llp
Rp
Rp
fip
ir0u
1,0i10
1,000
3,000
500
l,000
1,000
ri,000
ti,000
15,000
.1,000
5,000
4,000
ir
RINCIAN BIAYA
JASA PELAYANAN
TOl'AL EIAYA
JENIS PELAYANAN
LANGSUNG
(Rp)
{Rp)
Ambulance
Dalam Kota
Rp
65,000
Rincian Penggunaan dana
- Supir
- Sarana
- Cuci Mobil
- Penyusutan
- Bahan bakar
Luar Kota
Itp 10,000
flp s,000
tlp 25,{-100
lip 15,000
f{p 10,000
(Rp 3000/km)
Rincian Penggunaan dana
- Supir
15%
- Sarana
5,/.
- PefawauBidan Pendamping
139/,
- Bahan Eakar
35%
- Penyusutan
3?y"
Untuk Rulufan Ke Luar Kota (Jarak Ternpuh
> 10 Jam) ditambah Biaya Penginapan,
Supir dan Pendamprng
to Rawat Inap
-
Karcis
Elangko Status
Rp
Rp
300
Rp
?0n
700
Pemeriksaan Dokter Unrurrr
Administrasi
Rp
Rp
Akomodasi
Rp
12,0O0
I{!,
5,0t 0
Asuhan Keperawatan
{ Tanpa Filnr}
500
300
Rp
?00
Rp
200
Rp
100
Rp
4,000
1,000
Rp
4,000
Rp
A,r
Rp
Rp
8,000
Rp
3,000
tRp
Rp
2,000
Rp
1,000
Rp
1
,500
Rp
500
Rp
3,000
Rp
1,000
fRp
11t,000
Msite Dokter
Konsultasi Dokter Spesral
Rp
1,500
t?n
4.000
1,000
3U,0riO
*r
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
20,000
Rp
55,000
1,000
1,000
5,000
5,000
13,000
4,000
3,500
1?
lnfra Red
Exercis€ Aktif
Exercise Pasif
Muscle Test
Ultrasound terag
Short Wafe Diaternri
ftp
Rp
Rp
Rp
fip
ilp
3,000
Rp
?,000
ttp
8,000
3,000
Rp
2,000
Rp
8.000
3,000
Rp
2,000
Rp
8,000
Rp
2,000
3,000
Rp
2,000
Rp
8.000
Rp
2,000
3,000
ft!,
rip
:t,000
Rp
8,000
Rp
2,000
? C3'J
t?p
r, 000
,.f'
:000
3,000
tip
2 000
2,i)00
KO,
NU$
np
Rp
Rp
Rp
Rp
fip
15,000
15,000
15,000
1s,000
15,000
15,000
Lampiran
ll : Peraturan Daerah Kabupaten
Nomor : Tahun 2005
Tanggal : Desember 2005
Mukomuko
Standar dan besarnya tarif pelayanan kes€hatan di puskesmas /-balai
pengobatan, puskasmas keliling
TOTAL BIAYA
JENIS P€LAYANAN
TIOAK
BHP
LANGSUNG
(Rp)
(Rp)
(Rp)
Pertama
Kecelakaan
Debridemen luka
'Ringan
'Sedang
'Beral
Minor surgey / hecting
Buka Jahitan / Simpul
Vena sectie
Combustio ringan
Combustio sedang
Suntik
Pasang Infus
Rp
Rp
Rp
ftp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
2,500
1,000
5,000
2,000
7,000
3,000
500
250
300
1^n
6,000
3,000
2,500
1,500
4,000
2,000
500
300
3,000
1,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
flp
3^000
6,000
8,000
1,000
400
12,000
4,000
6,000
1,000
4,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
500
1,000
2,000
200
200
4,000
2,000
3,000
200
2,000
Rp
Rp
flp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
7,000
14,000
20.000
2,000
1,000
25,000
10,000
15,000
2,000
10,000
Resusitasi
Rp
Rp
tip
'Ringan
'Sedang
Observasi
3,000
1,000
5,000
?,000
6,000
1,000
Rp
Rp
ttp
5,000
10,000
2,000
Rp
Rp
Rp
l,000
3,000
1,000
Rp
Rp
tlp
10,000
?0,000
10,000
Persalinan
Persalinan normal oleh dokter urnurrr
Rp
40,000
15,000
Rp
Persalinan normal oleh Brdarr
Rp
40,000
15,000
Rp
Rp
Rp
30,000
5,000
40,000
10,000
Pamasangan lmplanl
Rp
1
Pemasangan IUD
Rp
Curetage
110,000
75.000
Rp
fip
:).fi,000
Rp
rlp
Rp 15,000
Rp 30,000
ttp 8,000
flp 4,U00
flp
Rp
Rt;
Rp
3s,000
200,000
150,000
.
'Ringan
'Sedang
1,000
5,000
7,000
2,000
Rp
flp
tip
Rp
50,000
70,000
16,000
10,000
100,000
150,000
40,000
23,000
Persalinan Patolcgis dengan tindakart
Rp
Rp
'Komplikasi Distosia
'Kasus letak sunqsang
r{p
10,000
Ftp
10,0O0
'
Rp
Rp
10,0O0
Rp
Rp
ftp
Rp
Rp
20,000
Rp
rtp
10,000
'Induksi
" Episiotomi
Kasus letak muka
'Vacum Extractie
'Manual Placenta
'
Ruptur Cervix
'
Ruptur Vagina
It1,
'Atonia Uleil
Post Partunt
8,000
10,000
1Ct.{)0t)
1{1.000
Rp
Rp
Rp
filr
3,000
3,000
5,000
5.000
5,000
l?p 15,000
Rp 15,000
rlp 5tJ,000
Rp 50,000
Rp 50,000
Rtr
4,000
rtp
30,000
tip
tip
4,000
llp
30,000
10,000
Rp
75,000
Rp
10,000
75.000
Rp
10.000
Rp
D,.
An
75,000
10,000
Rp
100,000
Rp
20,000
5,000
Rp
Rp
ftlr
[{p
30,000
l'lp
5,000
4.1
30,000
Rp
5,000
I
30,000
Rp
ft 000
t{
1r
a;1),000
:'t,,000
llgr
I
f{r,
:11).(Xn)
5,000
5.000
l;,000
i)0{
)
i;r
1
50 000
5U.000
50,000
:
'Manual Placent;l
'
'
Ilp
lllr
u,000
[iuptur Cervix
Ruptur Vagina
i?t)
ttp
I:(p
l1;
'Atonia Uten
f
Ekstraksi l,nplailt
R1t
Ekstraksi IUD
Rp
flp
fip
llp
Perawatan tali pusat
Suntikan KB mandiri
Vagina Toucherllnsl)ekulo
.j().{.){)t)
.J0,()U0
30,000
.10,000
1
'1.000
6.000
500
6,000
:i,000
llt)
t(1r
ftlr
Rp
Rp
ftp
Rp
Rp
Itp
5,0(l(.)
:r,{X)0
1,000
5,000
5,000
2,000
300
500
l,(.XX)
llp
flp
t1p
flp
itp
Rp
Rp
I{p
l(p
1l(1,01)O
I
t1r
:j1i 0(.)t)
I | {).0{)t}
.15.t]0U
i(l)
:'0.(i{.xl
10{.).()0r.}
4{;,0{)0
f{Jr
?0. {)r)fl
100,000
:r{-},O00
Itp
1ll,{J00
1fi 000
Rp
8,000
fl;,
40,000
10,000
R!r
2,000
ilp
20,00{l
900
f{p
300
flp
2,0tJ0
,500
RIr
10,0tt0
?,0u0
Ilir
'I{J.00(i
2,000
f
4.000
Ilp
l1r
1
l:1,000
*r
RINCIAN BIAYA
JASA
JASA PELAYANAN
SARANA/PRASANA
JENIS PELAYANAN
Mo
AHP
SARANA
(Rp)
(Rp!
TOTAL BIAYA
TIDAK
LANGSUNG
LANGSUNG
3
(Rp)
(RpI
(Rp)
Tindakan M€dik Ringan
-
Tindik
Rp
1.000
Sirkurnsisi
RP
15,000
Rp
Rp
1,000
5,000
Rp 2.500 Rlr 500 Rp
Rp 40,000 Rp 20,000 Rp
5 00t)
8o.ooo
lnsisi Abses
Bilas Lambung
Rp 4,000
Rp 7,000
ftp 12,000
rlp 3,000
fip 15,000
Ekstirpasi
Itp
'Kecil
" Sedang
Eksraksi kuku
Pasangan Spalk
?5,000
Rp
2,000
Rp
4,000
Rp
s,000
Rp
1,000
Rp
5,000
Rp
5.000
Rp 7,000
Rp 1.1,000
Rp 15,000
Rp 4,000
Rp 40,000
Rp 30,000
Rp
2,000
Rp
5,000
tlp
8.000
Rp
?,000
Rp
15,000
Rp
15.0011
flp
Rp
ltp
Rp
Rp
Rp
15,000
3tl,ooo
40,000
10.000
75,000
7l;,000
AngkatCorpus.
t
Ringan
'Sedang
Spoeling telingan
Katerisasi
Klisma
Ransel Verban
Suction
Rectal Toucher
Suprapublik Functie
Pasang Gips
Buka Gips
Pasang NGT / Magslang
4
'indakan Medik Gigi
Cabut gigi tetap
Cabut gigi sulung
Cabut gigi dengan komptlkasr rrngar]
Cabut gigi dengan komplikasi sedang
Tambal gigi permanen
Tambal gigi sementara
Bersihkan Karang Gigi
Insisi abs€s gigi
Penc€butan akar gigr
5
ttp
fip
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
llp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
3,000
4,000
4,000
4.000
3,000
2,000
3,000
3,000
4,000
9,000
4,000
2,000
3.000
2,000
4,000
8,000
5,000
3,000
5,000
5,000
5,000
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
flp
2,000
3,000
2.000
2,000
2,000
1,000
1,000
1,000
2,000
5,000
2,000
1,0O0
2,000
1,000
2,000
4,000
2,000
1,000
3,000
3,000
3,000
Rp
flp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
5,000
10,000
6,000
6,000
5,000
5,000
4,000
4,000
10,000
15,000
6,000
5,000
8,000
4,000
10,000
14,000
10,000
4.000
12,000
12,000
12,00O
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rfr
?,000
3,000
3,000
3,000
2,000
?,000
2,000
2,000
4,000
6,000
3,000
2,000
2,000
1,000
4,000
4,000
3,000
1,000
5.000
s,000
5,000
Rp
f{p
Rp
R.p
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
iip
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
12,000
?0,000
15,000
15,000
12,000
1o,ooo
10,000
10,000
20,000
35,000
15,000
10,000
15,000
8,000
?0,000
30,000
20,000
9,000
25,000
?5,000
?5.00t)
hwat Jalan
Karcis
flp
Blanko Slatus / Kartu
Pemenksaan
It;
200
/00
Rp
?00
Rp
?00
Rp
llp
100
Ar,
5C0
100
Flp
r 000
.
" Dokter Umunr
- Dokter Gigl
Apotrk
Suntik
o
Rp
ftp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
lip
l{1r
lllr
1,000
Rtr
1.000
1,000
Rp
1,000
1'00
llp
300
/0(.t
ll1
30(.)
r
Rp
Rp
It;r
ii 1r
2,000
Rp
1,000
2,000
t'(p
1,000
,l{tO
fl;r
1 L',){)
l;00
r<',
r;00
Rp
Rp
li;r
li1
:;,000
ir.000
1 U00
:'.lXJ(i
aboratoriurn
Pemeriksaan tjrrne Rrrtrrr
'
Protein
'Sedrmen
'
ReduKsi
'Billirubrn
l<p
lllr
Itp
f1p
4 00{J
.1,000
4.1i00
4,0()0
f{p
ttp
t1p
flp
1.L}Ut)
1,000
1.(n0
1,000
tlt'
[i1;
l{p
l{p
.1
1.111()
4,000
.1,0tXJ
4 000
lll)
lllr
tip
li1,
l,irO(J
1.{100
l,(X){)
1 {r0u
lii,
fii,
ti',
f?;r
l,.i i,rl)i)
10.00tJ
10,0(it)
1tl,00ij
*1
RINCIAN BIAYA
JASA
JASA PELAYANAN
SAR,{NA/PRASANA
No
JENIS PELAYANAN
TOTAL BIAYA
BHP
SARANA
LANGSUNG
(np)
(Rpl
(Rp)
TIDAK
LANGSUNG
Darah Rutin
(Rp)
{Rp)
:
.Hb
'EMncyt
'Hitung Jenis Leucocyl
. LED
'Golongan darah
* Diffcount
ttp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
4,000
4,000
4,000
4,000
4,000
4,000
'Plano Test
. DDR
Rp
Rp
Rp
4,000
Spulunl
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
4,000
Rp
Rp
Rp
Rp
3,000
Faeces Rutin
Rp
Amuba / Bakleri
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
1,000
Rp
Rp
Rp
Rp
1,000
4,000
Rp
Iip
4,000
Gula Darah
Rp
7
gen / Jam
fl1.l
I
Lt
Test perdarahan
4,000
4,000
4,000
4,000
2,000
5,000
Rp
lip
Rp
Rp
Rp
Rp
1,000
1,000
1,000
1,0OO
1,000
?,000
1,000
4,000
Rp
Rp
Rp
Rp
5,000
1,000
Rp
Rp
1,000
15,000
Rp
8,000
1,000
Rp
Itp
Rp
Rp
Rp
Rp
1U,000
10,000
10,000
10,000
8,000
12.000
1,000
Rp
Rp
Rp
10,000
Rp
1,o00
Itp
10,000
3,000
ftp
1,000
F{p
9,000
Rp
3,000
Rp
1,000
Rp
I
1,000
Rp
3,000
Rp
1,t)00
iip
?{1,000
llp
1,000
Rfr
?,000
Rp
1,000
Itt,
1? 00t")
Itp
Rp
Rp
1,000
li1,
Rt,
Rp
{-;,000
3 OO0
l'(1r
I,(p
Illr
1,000
1,000
tl1;
Rp
fllt
2,000
1,000
?,000
tlp
li,tiOtl
l.{t)
:1,00{l
llp
1li 00(l
:r00
rlp
:',000
Rp
50ii
fllr
4.00t)
1,00{}
llJi
7.(J00
Rt,
I,001i
fip
5.Ori{l
500
ttp
1,5t)0
Rp
1,000
l(p
.1
500
3,000
2,000
1,500
6,000
8,000
000
Keterangan
Keterangan Kesehatal
'Untuk Pela,ar
tt1:
1,00t)
'Untuk Umurn
I
t1r
1,000
" Catin
flp
Visum Et Repcrtunr
f
t;;
4,000
flp
Keterangan Kematiarl
flp
1,000
Rf,
Keterangan Kcl:ilrrr an
xfj
r,000
fip
ttp
1
Keterangan Cuti
flanll
1
000
000
Rp
500
3.000
f,O(l
4,tlilg
ti.001l
000
;r
RINCIAN BIAYA
JASA
SARANA/PRASANA
No
JENIS PELAYANAN
JASA PEL.AYANAN
TOTAL BIAYA
BHP
SARANA
LANGSUNG
(Rp)
(Rp)
(Rp)
TIDAK
LANGSUNG
I
(Rp)
(Rp)
Pema*aian Ambulance
ftp
6:i,000
- Supir
Rp
10,000
- Sarana
rtp
5,000
- Cuci Mobril
I.tp
?5,000
- Penyusutan
tlp
15,000
- Bahan bakar
Rp
.10,000
Dalam Kota
Rlncian Penqgunaan dana
Luar Kota (Rp. 3000/knr)
Rincian Penggunaan dana
- Supir
15%
- Sarana
5%
- PerawauBidan Pendanrping
1:tY"
- Bahan Bakar
359'u
- Penyusulan
329t
Catatan
:
Untuk Rujukan Ke Luar Kota {Jarak Temputr
> 10 Jam) ditambah tsiaya Penginapan,
Supir dan Pendampinq
ir