Hubungan Kadar FT4 dengan Gejala Klinis yang

http://jurnal.fk.unand.ac.id
Artikel Penelitian
Hubungan Kadar FT4 dengan Gejala Klinis yang Terkait Efek
Simpatis berdasarkan Indek Wayne pada Nagari Koto Salak
Kabupaten Dharmasraya
1
2
Nining Kurniawati , Eva Decroli , Yustini Alioes
3
Abstrak
Peningkatan aktivitas saraf simpatis dapat terjadi pada keadaan hipertiroid dan sebaliknya pada hipotiroid.
Pengukuran kadar hormon tiroid dilakukan dengan mengukur kadar FT4, FT3, TSH, dll. Tujuan penelitian ini adalah
untuk mengidentifikasi hubungan kadar FT4 dengan gejala klinis yang terkait efek simpatis di Nagari Koto Salak
Kabupaten Dharmasraya. Penelitian ini menggunakan desain penelitian cross sectional study. Hasil penelitian
didapatkan subjek dengan peningkatan kadar FT4 12,96%. Subjek dengan gejala klinis palpitasi, penurunan berat
badan, nervous, berkeringat lebih dan tremor jari halus dengan persentase berturut-turut adalah 42,59%, 38,89%,
46,30%, 25,93% dan 44,44%. Analisis bivariat dengan menggunakan uji statistik chi-square diperoleh hasil tidak ada
hubungan hubungan kadar FT4 dengan 5 gejala klinis yang terkait efek simpatis berdasarkan indeks Wayne (p >
0.05). Penelitian ini masih sederhana dan belum bisa menunjukkan adanya hubungan antara kadar FT4 dengan gejala
klinis yang terkait efek simpatis. Sebaiknya untuk penelitian yang akan datang diharapkan dapat memiliki jumlah
sampel yang banyak dan cakupan gejala klinis lain yang terlibat dalam aktivitas saraf simpatis yang lebih luas
sehingga dapat lebih lengkap dan spesifik.
Kata kunci: Kadar FT4, efek simpatis, gejala klinis
Abstract
Increased sympathetic nerve activity may occur in the state of hyperthyroidism and conversely in
hypothyroidism. Measurement of thyroid hormone levels is done by measuring the levels of FT4, FT3, TSH, etc. The
objective of this study was to identify the relation between FT4 levels and the clinical symptoms of sympathetic effects
in Nagari Koto Salak Kabupaten Dharmasraya. This research used cross sectional study design. According to the
research found that subjects with elevated levels of FT4 12.96%. There are subjects with clinical symptoms of
palpitations, weight loss, nervousness, sweating more and fine finger tremor by the following percentages is 42.59%,
38.89%, 46.30%, 25.93%, and 44.44%. From the results of the bivariate analysis using Chi-Square test is not obtained
the relation between FT4 levels with 5 related clinical symptoms of sympathetic effects on wayne’s index (p> 0.05).
This research was simple and could not represent the relation between FT4 levels were associated with clinical
symptoms of sympathetic effects. We recommend to have more number of samples for the future research and scope
of clinical symptoms that involved in the activity of the sympathetic nervous to be wider so it can be more
comprehensive and specific.
Keywords: FT4 levels, sympathetic effects, clinical symptom
Affiliasi penulis : 1. Pendidikan dokter FK UNAND (Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas Padang), 2. Bagian Ilmu Penyakit
Dalam FK UNAND /RS Dr. M.Djamil, 3. Bagian Biokimia FK UNAND
Korespondensi
:
Nining
Kurniawati,
[email protected], Telp: 085263927021
E-mail
:
PENDAHULUAN
Saraf simpatis merupakan salah satu saraf
otonom yang mengatur sebagian besar kerja tubuh.
Saraf ini berfungsi
untuk menyiapkan tubuh pada
kondisi darurat yang dapat menyebabkan peningkatan
Jurnal Kesehatan Andalas. 2015; 4(2)
447
448
http://jurnal.fk.unand.ac.id
denyut jantung, meningkatkan tekanan darah, kulit
1
berkeringat, dilatasi pupil dan lain-lain.
Kinerja
yodium berat (EkseB). Nagari dengan EkseB tersebut
saraf simpatis dikaitkan dengan
keberadaan
neurotransmitter
norepinefrin
yang
katekolamin
berupa
antara
hormon
tiroid
dengan
Sensitivitas terhadap katekolamin dapat
simpatis. Hubungan ini masih banyak diperdebatkan.
ditemukan sangat tinggi pada hipertiroidisme, yaitu
Belum ada bukti yang jelas yang dapat menerangkan
suatu keadaan tiroktosikosis yang diakibatkan oleh
hubungan antara keduanya. Dalam suatu penelitian
kelenjar tiroid yang hiperaktif.
oleh
ujung
Hubungan
5
sensitivitas katekolamin dapat menimbulkan efek
simpatis.
pada
adalah Nagari Koto Salak Kabupaten Dharmasraya.
saraf
1
ditemukan
status EksiR dan 1 nagari dengan status ekses
2
disebutkan
bahwa
sensitivitas
katekolamin
tidak
Dua macam hormon utama yang dihasilkan
berubah pada keadaan disfungsi tiroid, terutama
kelenjar
peningkatan
tiroid
yaitu
Tiroksin
(T4)
dan
3
sensitivitas
atau
hipersensitivitas
6
Triiodotironin (T3). Dalam sirkulasi darah, kadar T4
katekolamin tidak terjadi pada hipertiroid spontan.
jauh lebih banyak jika dibandingkan dengan kadar T3
Dalam sumber yang berbeda disebutkan bahwa
sehingga
lebih memudahkan
hormon tiroid berhubungan dengan sistem saraf
pendeteksian kadar T4 tetapi tetap tidak mengabaikan
simpatis melalui perubahan respon pada rangsangan
T3. Hal tersebut didasarkan kenyataan bahwa pada
saraf simpatis akibat pengaruh hormon tersebut
akhirnya hampir semua dari T4 akan diubah menjadi
terhadap reseptor adrenergik.
T3
di
hal
perifer
tersebut
karena
akan
T3
tersebut
7
mempunyai
Berdasarkan kontroversi diatas, maka penting
kemampuan untuk berikatan dengan reseptor tiroid di
untuk dilakukan penelitian yang mengarah kepada hal
inti sel-sel target dengan afinitas 10 kali lebih besar
tersebut. Penelitian ini tidak membuktikan secara
dibandingkan dengan T4 dan mempunyai aktivitas
langsung mengenai mekanisme kerja hormon tiroid
yang secara proporsional lebih besar pula.
Sebagian besar T3 dan T4
4
terhadap
sensitivitas
katekolamin,
tetapi
tetap
terikat secara
diharapkan dapat memberikan informasi yang dapat
reversible dengan protein plasma dalam sirkulasi
mendukung hubungan tersebut. Pada penelitian ini
darah seperti Thyroxine-binding-globulin (TBG) untuk
akan ditinjau hubungan gejala klinis yang berkaitan
diangkut ke jaringan perifer, sedangkan sebagian lagi
dengan efek simpatis dengan kadar FT4 terutama
beredar bebas tanpa terikat dengan protein sebagai
pada masyarakat di daerah yang tergolong ekses
freeT4 (FT4) dan FreeT3 (FT3).
4
yodium berat. Mengingat luasnya cakupan efek
Berdasarkan peran yodium dalam sintesis
simpatis yang dapat mempengaruhi fungsi tubuh,
hormon tiroid, maka keadaan ekses yodium akan
maka pada penelitian ini, gejala klinis efek simpatis
dapat memicu terjadinya hipertiroid. Gejala klinis yang
yang ditinjau akan dibatasi berdasarkan lima kriteria
ditimbulkan akibat status hipermetabolik dan aktivitas
yang terdapat pada Indeks Wayne yaitu palpitasi,
sistem saraf simpatis yang berlebihan. Ekses yodium
berkeringat lebih, nervous, penurunan berat badan
yang
dan tremor jari halus. Indeks Wayne adalah salah satu
berlangsung
lama
dapat
menimbulkan
hipertiroid, sedangkan dalam keadaan akut, ekses
indeks
diagnostik
yang
dapat
menjadi
acuan
yodium dapat menekan pelepasan hormon tiroid.
menentukan seseorang mengalami hipertiroid secara
Ekses yodium yang berlangsung lama menyebabkan
klinis.
8
perubahan berupa mutasi sel tiroid sehingga kelenjar
ini menjadi otonom dalam menghasilkan hormon
tiroid.
2
METODE
Subjek dalam penelitian ini adalah seluruh
Berdasarkan data status EYU (Eksresi Yodium
warga Nagari Koto Salak Kabupaten Dharmasraya
Urin) masyarakat di Propinsi Sumatera Barat tahun
yang datang untuk melakukan pemeriksaan dan
2008,
pengisian kuesioner. Metode pengambilan sampelnya
Kabupaten Dharmasraya merupakan satu-
satunya kabupaten di Sumatera Barat yang termasuk
adalah dengan cara total
ekses yodium ringan (EksiR), sedangkan jika ditinjau
terhadap kadar FT4 dalam serum darah dilakukan di
berdasarkan nagari, maka terdapat 10 nagari dengan
Balai Laboratorium Kesehatan Sumatera Barat.
sampling. Pemeriksaan
Jurnal Kesehatan Andalas. 2015; 4(2)
http://jurnal.fk.unand.ac.id
Tabel
Instrumen penelitian yang digunakan adalah
kuesioner dari Indeks Wayne dan alat Immuno Auto
Distribusi
frekuensi
subjek
penelitian
berdasarkan FT4
Kadar FT4 (ng/dl)
Frekuensi
(%)
Normal (0,93-1,7)
46
86,79
Tinggi (> 1,7)
7
13,21
54
100
Analyzer (Cobas e 411, spesifikasi full automatic).
Data yang diperoleh diolah dengan software computer
dan analisis data mengggunakan uji Fisher.
Total
HASIL
a)
1.
Kadar Free T4 (FT4)
Untuk
melihat
distribusi
frekuensi
b)
subjek
Efek simpatis berdasarkan indeks Wayne
Terdapat beberapa efek simpatis dalam indeks
penelitian berdasarkan kadar Free T4 (FT4) di Nagari
Wayne yang dimasukkan kedalam penelitian yaitu
Koto Salak Kabupaten Dharmasraya dapat dilihat
palpitasi, keringat lebih, nervous, penurunan berat
pada tabel di bawah ini.
badan dan tremor jari halus dapat dilihat pada tabel di
Berdasarkan Tabel 1, terdapat gambaran
bawah ini:
mayoritas subjek penelitian (86,79%) mempunyai
Berdasarkan Tabel 2, dapat dilihat bahwa
kadar FT4 dalam rentang normal, namun sebagian
sebagian besar subjek penelitian tidak menunjukkan
memiliki kadar FT4 yang tinggi. Hal ini dapat dijadikan
gejala palpitasi, keringat yang berlebihan. Penurunan
pertimbangan dalam menganalisis munculan gejala
berat badan, dan tanda tremor jari halus.
klinis efek simpatis pada pembahasan berikutnya.
Tabel 2. Distribusi Frekuensi Subjek Penelitian Berdasarkan Gejala Klinis
Palpitasi
Kategori
Keringat Lebih
Berat Badan
Nervous
Tremor Jari Halus
Turun
Jumlah
%
Jumlah
%
Jumlah
%
Jumlah
%
Jumlah
%
Ya
23
43,39
21
39,62
29
54,71
14
26,42
24
45,28
Tidak
30
56,61
32
60,38
24
45,29
39
73,58
29
54,72
Total
53
100
53
100
53
100
53
100
53
100
Sebagian besar subjek penelitian menunjukkan
Untuk melihat hubungan antara kadar FT4
gejala nervous. Dari 53 subjek penelitian yang
dengan munculan lima gejala klinis efek simpatis
diperoleh, frekuensi subjek penelitian berdasarkan
berdasarkan indeks Wayne tersebut, maka dilakukan
kadar
analisis bivariat dengan menggunakan uji korelasi
FT4
beserta
beberapa
efek
simpatis
berdasarkan indeks Wayne di Nagari Koto Salak
Fisher dengan hasil sebagai tersebut.
Kabupaten Dharmasraya.
Tabel 3. Distribusi frekuensi subjek penelitian berdasarkan kadar FT4 dan beberapa efek simpatis yang terdapat
dalam Indeks Wayne
Beberapa Efek Simpatis Berdasarkan Indeks Wayne
No
FT4
Palpitasi
Keringat Lebih
Nervous
Berat badan
Tremor
Turun
Jari Halus
Total
1
Normal
21
20
26
13
21
101
2
Tinggi
2
1
3
1
3
10
23
21
29
14
24
111
Total
Jurnal Kesehatan Andalas. 2015; 4(2)
449
450
http://jurnal.fk.unand.ac.id
Tabel 4. Hasil analisis hubungan kadar FT4 dengan
palpitasi
masyarakat mempunyai kadar FT4 normal, tetapi hal
Uji Fisher
itu belum dapat menyingkirkan dugaan terdapatnya
Palpitasi
0,685
hipertiroid
Keringat Lebih
0,223
didasarkan
Nervous
0,688
tersebut adalah masyarakat dengan kategori ekses
Berat Badan Turun
0,660
yodium berat dan juga terdapat klasifikasi hipertiroid
Tremor Jari Halus
1
dengan klinis yang tidak jelas yang disebut hipertiroid
Variabel
FT4
Hasil pemeriksaan menunjukkan mayoritas
pada
masyarakat
pada
tersebut.
kenyataan
bahwa
Hal
ini
masyarakat
subklinis. Pada keadaan hipertiroid subklinis, kadar
Berdasarkan Tabel 4, dapat dilihat bahwa uji
FT4 justru didapatkan normal. Hipertiroid subklinis
Fisher pada semua gejala klinis menunjukkan nilai
biasanya terjadi pada pengobatan levothyroxine (obat
p>0,05. Hal tersebut memiliki makna bahwa tidak
pengganti hormon tiroid), penyakit Grave’s ringan, dan
terdapat hubungan antara kadar FT4 dengan palpitasi,
pada goiter multinodular toksik yang ringan.
10
keringat yang berlebihan, nervous, penurunan berat
badan dan tremor jari halus.
b) Gejala klinis efek simpatis berdasarkan Indeks
Wayne
PEMBAHASAN
Aktivitas
karena
a) Kadar FT4
Ekses
yodium
yang
bersifat
akut
dapat
stres
saraf
fisik
simpatis
maupun
dapat
mental
dicetuskan
serta
dapat
3
dipengaruhi oleh pemakaian obat tertentu. Selain itu,
menyebabkan hipotiroid karena terjadi hambatan
peningkatan aktivitas
pelepasan hormon tiroid oleh kadar yodium yang
ditemukan pada keadaan hipertiroid.
saraf simpatis juga dapat
3
tinggi, sedangkan jika keadaan ini berlangsung lama
Terdapat banyak efek yang diakibatkan oleh
(kronik) dapat meningkatkan aktivitas kelenjar tiroid
aktivasi saraf simpatis. Pada penelitian ini, efek
dan
dikenal
simpatis dibatasi hanya berdasarkan indeks Wayne
3
dan kemudian dipilih 5 dari 11 gejala dan 11 tanda
Pada umumnya, IIH hanya terjadi pada mereka yang
yang terdapat pada indeks tersebut meliputi palpitasi,
memiliki resiko tinggi kelainan tiroid seperti pada
berkeringat lebih, nervous, penurunan berat badan,
mereka yang fungsi tiroidnya independen terhadap
dan tremor jari halus. Kenyataan bahwa munculan 5
stimulasi TSH atau mereka yang kelenjar tiroidnya
gejala
secara parsial bersifat otonom, walaupun demikian
diakibatkan
tidak menutup kemungkinan IIH ditemukan pada orang
mengaktivasi
dengan fungsi tiroid normal, tetapi keadaan tersebut
dipertimbangkan.
dapat ditekan apabila asupan yodium dihentikan
penyakit tertentu dapat memberikan gambaran klinis
menyebabkan
hipertiroidisme
yang
sebagai iodine-induced hyperthyroidism atau IIH.
sehingga akan kembali pada status eutiroid.
9
klinis
tersebut
karena
dapat
saja
keadaan
saraf
tidak
murni
hipertiroid
yang
simpatis
Faktor
juga
perlu
lain
seperti
penyebab
yang sama. Tetapi apabila gejala klinis tersebut
Pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui
ditinjau secara universal pada masyarakat dengan
fungsi tiroid salah satunya adalah dengan memeriksa
ekses yodium berat, maka faktor hipertiroid sebagai
kadar FT4 serum. Tabel 1 memperlihatkan gambaran
penyebab munculan gejala klinis tersebut perlu
bahwa kadar FT4 pada masyarakat Nagari Koto Salak
mendapat perhatian khusus.
Kabupaten Dharmasraya cukup bervariasi. Sebagian
Tabel 2 menunjukkan bahwa terdapat lebih
besar masyarakat yang berpartisipasi dalam penelitian
banyak subjek tanpa gejala klinis tersebut daripada
ini memperlihatkan hasil kadar normal FT4 yaitu pada
subjek dengan gejala. Hasil yang diperoleh adalah
kisaran kadar 0,93-1,7 ng/dl. Peningkatan kadar FT4
subjek tanpa gejala palpitasi sebanyak 56,61%, tanpa
terjadi pada sebagian kecil masyarakat dan hanya
gejala keringat lebih sebanyak 60,38%, tanpa gejala
terdapat satu orang yang mempunyai kadar FT4
penurunan berat badan sebanyak 73,28%, dan tanpa
rendah.
tanda tremor jari halus sebanyak 54,72%.
Jurnal Kesehatan Andalas. 2015; 4(2)
451
http://jurnal.fk.unand.ac.id
Subjek tanpa gejala nervous lebih sedikit dari
antara tim dan masyarakat.
subjek dengan nervous yaitu sebanyak 45,29%.
Penelitian mengenai hubungan kadar hormon
Perbedaan distribusi persentase yang terjadi dapat
tiroid dengan gejala klinisnya juga pernah dilakukan
disebabkan oleh nervous yang merupakan keadaan
sebelumnya oleh Liza pada tahun 2001. Penelitian
yang berkaitan dengan mental atau psikis seseorang,
tersebut menggunakan indeks Wayne sebagai kriteria
sehingga
penilaian
penilaian. Hasil penelitian tersebut didapatkan pada
terhadap gejala nervous lebih subjektif dari 4 gejala
gejala tertentu seperti gejala kulit, hipersekresi air
lainnya.
ludah, kelelahan, dan tidak tahan udara panas
biasnya
lebih
besar
akibat
menunjukkan
c) Hubungan kadar FT4 dengan gejala klinis yang
terkait efek simpatis berdasarkan Indeks Wayne
tidak
terdapat
hubungan
yang
bermakna, tetapi pada gejala lain selain yang tersebut
diatas menunjukkan ada hubungan yang bermakna.
12
pada
Toshiyoshi et al yang meninjau berdasarkan
keadaan hipertiroid dapat meningkatkan aktivitas sarat
aktivitas saraf simpatis pada otot pada keadaan
Peningkatan
sensitivitas
katekolamin
2
simpatis. Dalam penelitian ini dilihat hubungan antara
hipertiroid dan hipotiroid dan dibandingkan dengan
kadar FT4 dengan masing-masing gejala klinis berupa
kontrol (eutiroid). Pada subjek dengan hipertiroid
palpitasi, berkeringat lebih, nervous, penurunan berat
ditemukan aktivitas saraf simpatis otot yang lebih
badan, dan tremor jari halus. Berdasarkan hasil uji
sedikit dari pada kontrol, sedangkan pada subjek
Fisher diperoleh nilai p berturut-turut sebesar 0,685,
dengan hipotiroid ditemukan aktivitas saraf simpatis
0,223, 0,688, 0,660, dan 1 (Tabel 4). Hasil tersebut
otot yang lebih banyak dari pada kontrol. Berdasarkan
menunjukkan bahwa tidak terdapat hubungan antara
hal tersebut, berarti terdapatnya hubungan terbalik
kadar FT4 dengan gejala klinis tersebut dikarenakan
antara fungsi tiroid dengan aktivitas saraf simpatis.
13
Penelitian lain dilakukan oleh Burggraaf et al
nilai p>0,05.
hasil
mengenai keseimbangan sympathovagal terhadap
pemeriksaan kadar FT4 dalam batas normal dan tidak
penderita Grave’s yang diteliti sebelum dan setelah
menampilkan 5 gejala klinis tersebut. Tetapi seperti
pengobatan dengan propanolol. Hasil yang diperoleh
yang telah dibahas sebelumnya bahwa hasil normal
adalah pada keadaan dengan kadar hormon tiroid
pada
berlebih
Mayoritas
sebagian
masyarakat
besar
mempunyai
pemeriksaan
kadar
FT4
masyarakat dengan ekses yodium berat dapat menjadi
simpatis.
indikasi
keadaan
subklinis.
aktivitas
terdapat
menunjukkan
belum
lain.
hormon tiroid dengan aktivitas saraf simpatis.
subklinis
adalah
saraf
Berdasarkan berbagai penelitian tersebut
diperkirakan
hipertiroid
Untuk
peningkatan
membuktikannya diperlukan pemeriksaan tambahan
Diagnosis
hipertiroid
ditemukan
14
perbedaan
jelasnya
hasil
hubungan
yang
antara
berdasarkan pada hasil pemeriksaan kombinasi antara
kadar serum TSH yang rendah yaitu kurang dari 0,5
mU/L dan kadar serum T3 dan T4 yang normal.
KESIMPULAN
11
Sebagian besar subjek penelitian pada daerah
Pada penelitian ini juga ditemukan masyarakat
ekses yodium memiliki kadar FT4 normal. Sebagian
dengan peningkatan kadar FT4 sebanyak 7 orang.
besar subjek penelitian tidak menunjukkan gejala klinis
Skor
terkait efek simpatis berdasarkan indeks Wayne
indeks
Wayne
pada
7
orang
tersebut
menunjukkan kurang dari 10 yang artinya tidak
seperti
terdapat hipertiroid klinis pada orang tersebut. Hal
penurunan berat badan, dan tremor jari halus baik
tersebut dapat terjadi karena kemungkinan kesalahan
pada yang memiliki kadar FT4 tinggi maupun normal.
dalam
komunikasi
dari
tim
kepada
palpitasi,
berkeringat
lebih,
nervous,
masyarakat
Tidak ditemukan adanya hubungan kadar FT4
sehingga menjadi salah satu faktor bias dalam
dengan timbulnya gejala klinis yang terkait efek
penelitian ini. Wawancara yang dilakukan bersifat
simpatis berdasarkan indeks Wayne di Nagari Koto
subjektif sehingga diperlukan pemahaman yang sama
Salak Kabupaten Dharmasraya.
Jurnal Kesehatan Andalas. 2015; 4(2)
http://jurnal.fk.unand.ac.id
disease. Brit med J. 1960;1:78.
DAFTAR PUSTAKA
1. Snell RS. Clinical neuroanatomy for medical
th
9. Kronenberg, Henry M, Shlomo Melmed, Khenneth
students, 5 Edisi ke-5. Neuroanatomi Klinik untuk
S Polonsky, P Reed Larsen. William textbook of
Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC; 2007.
endocrinology. Philadelphia: Saunders Elsevier;
2. Djokomoeljanto R. Kelenjar tiroid, hipotiroidisme,
2008.
et al,
10. Gardner, David G, Dolores Shoback. Greenspan’s
editor (penyunting). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
basic & clinical endocrinology. San Francisco: Mc
Jilid III. Edisi ke-5. Jakarta Pusat: Pusat Penerbitan
Graw Hill; 2007.
dan hipertiroidisme, Dalam: Sudoyo AW,
11. Tjokroprawiro A, Hendromartono, Ari Sutjahjo,
Ilmu Penyakit Dalam; 2009.
medical
Agung Pranoto, Sri Murtiwi, Soebagijo Andi, et al.
kedoktean.
Seri-1 endokrin-metabolik kapita selekta tiroidologi.
4. Mitchel R, Vinay K, Abul KA, Nelson F. Robbins
12. Liza W. Hubungan peningkatan kadar T3 dan T4
basic parhology.Edisi ke-7. Robbins Buku Ajar
dengan gejala klinis yang dirasakan oleh penderita
Patologi. Jakarta: EGC; 2009.
penyakit Grave’s (skripsi). Fakultas Kedokteran
3. Guyton
AC,
physiologi.
Hall
JE.
Edisi
ke-11.
Textbook
Fisiologi
of
Surabaya: Airlangga University Press; 2010.
Jakarta: EGC; 2008.
5. Dinas
Kesehatan
Propinsi
Sumatera
Barat.
Universitas Andalas: Padang; 2002.
13. Toshiyoshi M, Tadaaki M, Eiji G, Kohsuke M,
Evaluasi program gondok. 2009.
6. Mcdevitt DG,Riddell JG, Hadden DR, Montgomery
Masao I. Altered muscle sympathetic nerve activity
DAD. Catecholamine sensitivity in hyperthyroidism
in hyperthyroidism and hypothyroidism. Elsevier.
and hypothyroidism. Br.J.clin. Pharmac. 1978;
Journal of the Autonomic Nervous System. 1993;
6:297-301.
42:171-5.
7. Polikar AG Burger, Scherrer U, Nicod P. Thyroid
and
the
heart.
Circulation.
American
Heart
Association. 1993;87(5):1435–41.
8. Wayne EJ. Clinical and metabolic studies in thyroid
14. Burggraaf J, Tulen JHM, Lalezari S, Schoemaker
RC, De Meyer PHEM, Meinders AE, et al.
Sympathovagal
imbalance
in
hyperthyroidism.
American Journal of Physiology. 2001; 44:190-5.
Jurnal Kesehatan Andalas. 2015; 4(2)
452