pupil dan kelainannya - Universitas Sumatera Utara

PUPIL DAN KELAINANNYA
Dr ISKANDAR JAPARDI
Fakultas Kedokteran
Bagian Bedah
Universitas Sumatera Utara
I.
PENDAHULUAN
Ukuran pupil tergantung beberapa faktor antara lain umur, tingkat
kesadaran, kuatnya penyinaran, dan tingkat akomodasi. Perubahan diameter
pupil dipengaruhi oleh aktifitas jaras eferen serabut simpatis dan parasimpatis.
Fungsi saraf simpatik adalah dilatasi pupil dengan efek yang kurang bermakna
pada otot siliaris sedangkan fungsi saraf parasimpatik untuk miosis pupil dengan
efek terhadap kontraksi M.siliaris serta efek akomodasi. Jadi dianeter pupil
ditentukan oleh aksi antagonistik antara M.sfingter pupiliae dan M.dilator
pupiliae. Otot kedua ini peranannya kecil.
II.
ANATOMI JARAS PUPIL
Reaksi pupil terhadap cahaya kemungkinan berasal dari jaras yang sama
dengan jaras rangsang cahaya yang ditangkap oleh sel kerucut dan batang, yang
mengakibatkan sinyal visual ke korteks oksipital. Jaras eferen pupilomotor
ditransmisikan melalui N.Optikus dan melalui hemidekusatio di chiasma.
Kemudian jaras pupilomotor mengikuti jaras visuosensorik melalui traktus
optikus dankeluar sebelum mencapai korpus genikulatum lateral, kemudian
masuk batang otak melalui brachium dari colliculus superior. Jaras/neuron aferen
tersebut kemudian membentuk sinaps dengan Nc. Pretektal yang kemudian
menuju Nc Edinger Westphal melalui neuron inter kalasi ipsilateral (berjalan ke
arah ventral di dalam substansia kelabu peri akuaduktus) dan kontralateral (di
bagian dorsal akuaduktus, didalam komissura posterior). Kemudian jaras
pupilomotor (neuron eferen parasimpatomimetik) masing-masing keluar dari Nc
Edinger Westphal menuju ganglion siliaris ipsilateral dan bersinaps di sini,
kemudian neuron post-ganglioner (N.silaris brevis) menuju M sfingter pupillae
Jaras Parasimpatetik
Jaras eferen pupil keluar dari otak tengah bersama dengan N.III. Jaras
eferen pupil di basis otak terletak pada permukaan superior N.III yang dapat
tertekan oleh aneurisma antara A Komunikans posterior dan A Kartis interna atau
pada kejadian herniasi unkus. Ketika N.III berjalan ke depan melalui rongga
subarakhnoid danmasuk dinding lateral sinus kavernosus, jaras pupil, kemudian
berjalan ke bawah sekeliling luar saraf diantara bagian anterior sinus kavernosus
dan posterior orbita kumpulan jaras terbagi dua dimana jaras pupilomotor akan
memasuki divisi inferior, lalu mengikuti cabang saraf untuk M obliqus inferior dan
1
akhirnya mencapai ganglion siliaris. Setelah bersinaps disini, serabut post
ganglioner (N siliaris brevis) kemudian menuju M sfingter pupillae
Jaras Simpatetik
o
o
o
Serabut ini memiliki:
Neuron 1 atau preganglioner. Neuron ini berasal dari posterior hipotalamus
kemudian turun tanpa menyilang danbersinaps secara multiple di otak tengah
dan pons, danberakhir di kolumna intermediolateral C8-T2 yang juga disebut
ciliospinal centre of badge
Neuron kedua berupa serabut-serabut preganglioner yang keluar dari medula
spinalis. Sebagian besar jaras pupilomotor mengikuti radiks ventral torakal 1,
sedangkan serabut sudomotor wajah terutama mengikuti radiks ventra T2-4.
Jaras tersebut memasuki rantai simpatetik servikal (ganglion stelata) untuk
kemudian bersinaps di ganglion servikal superior yang terletak dekat dasar
tengkorak
Neuron ketiga merupakan serabut post ganglioner yang berjalan ke atas
bersama-sama A karotis komunis memasuki rongga kranium. Serabut untuk
vasomotor orbita, kelenjar likrimal, pupil dan otot Mulleri mengikuti A karotis
interna, sedangkan serabut sudomotor dan piloereksi wajah mengikuti A
karotis eksterna dan cabang-cabangnya. Pada sinus kavernosus jaras
pupilomotor tersebut meninggalkan A.karotis interna dan bergabung dengan
jaras ophthalmik N.trigeminal dan memasuki orbita melalui fissura orbitalis
superior. Kadang-kadang berjalan bersama N.VI dahulu sebelum bergabung
dengan N.Trigeminal dan kemudian mencapai badan siliaris yang
mengakibatkan dilatasi iris melalui N.nasosiliaris dan N.siliaris longus.
Sedangkan serabut vasomotor orbita, M.mulleri dankelenjar lakrimalis
mengikuti A.oftalmika. Morissa dan kawan-kawan (1984) mengemukakan
bahwa keringat wajah sesisi tidak seluruhnya diurus oleh serabut yang
mengikuti A.karotis eksterna tetapi sebagian wajah yaitu bagian medial dahi
dan hidung diurus oleh serabut yang mengikuti A.karotis interna.
Akomodasi
Pada penglihatan jarak dekat akan terjadi akomodasi lensa (cembung),
konvergensi dan mosis. Jalannya jaras akomodasi seperti jaras cahaya dan
sampai pula ke korteks visual. Kaburnya bayangan pada retina yang dirasakan
oleh korteks oksipital menimbulkan usaha korektif melalui traktes oksipito tektal,
pada mesensefalon, bagian rostral inti Edinger Westphal berfungsi untuk
akomodasi
III.
KELAINAN PUPIL
Pemeriksaan gangguan jaras aferen pupil
Penyinaran terhadap salah satu mata pada orang normal akan menyebabkan
kedia pupil berkonstriksi. Reaksi pupil pada mata yang disinari secara langsung
disebut respon direk/langsung sedangkan reaksi pupil pada mata sebelahnya
disebut respon konsnsual. Hal tersebut diatas terjadi karena adanya
hemidekusatio pada jaras pupilomotor di chiasma dan batang otak .
2
Penyinaran dengan sinar yang redup pada salah satu mata pada orang normal
akan menyebabkan kedua pupil berkontriksi. Sinar yang lebih terang akan
menyebabkan kontraksi yang lebih kuat. Bila setelah menyinari satu mata, sinar
secara cepat dipindahkan ke mata satunya, respon yang terjadi adalah kontriksi
kedua pupil diikuti redilatasi. Bila sinar dipindahkan ke sisi yang satu, reaksi yang
sama juga terjadi.
Gangguan pada N.optikus dapat mengakibatkan gangguan relatif jaras eferen
pupil (pupil Marcus Gunn). Tes yang digunakan dinamakan tes penyinaran secara
alternat (swinging test), dimana bila mata yang sehat disinari cahaya kedua pupil
akan berkontraksi, kemudian re-dilatasi perlahan. Bila cahaya dipindahkan ke
mata yang sakit, konstraksi kedua pupil berkurang atau tidak ada re-dilatasi
yang lebih lama dapat terjadi.
Yang dapat menyebabkan gangguan relatif jaras eferen pupil: penyakit
N.optikus unilateral atau bilateral dimana terkenanya kedua saraf tidak sama
beratnya, penyakit retina, ambliopia, gangguan traktus optikus bila
menyebabkan gangguan lapang pandang yang satu lebih berat dari yang lain
3.1 Epilepsi pada otak tengah
N.III dapat terkena demikian juga jaras pupilomotor yang terkena adalah
jaras dimana N.okulomotor keluar dari batang otak. Pupil menjadi kurang
bereaksi terhadap cahaya dan akomodasi,terdapat gangguan bola mata,
ptosis danukuran pupil cenderung mid-dilatasi
3.2 Gangguan pada jaras eferen pupilomotor
Jaras eferen yang terkena adalah antara fraktus optikus danNc.Edinger
Westphal. Ada 3 sindroma yang penting, yaitu:
3.2.1 Pupil Argyll Robertson, terjadi pada pasien dengan sifilis tertier yang
mengenai susunan saraf pusat.
Gejala:
o Pupil besar, sering ireguler
o Tidak bereaksi terhadap cahaya tetapi bereaksi terhadap
akomodasi
o Sering disertai iris atrofi
Pemeriksaan tambahan Fluorescent Treponemal Antibody Absorbtion
Test (FTA-ABS).
3.2.2 Sindroma Parinaud’s dorsal midbrain. Kelainan terletak pada jaras eferen
pupilomotor di pretektal setelah meninggalkan traktus optikus>
Gejala:
o Diameter pupil besar
o Reaksi cahaya kurang baik tetapi respon akomodasi baik
o Hipgaze paralisis, convergence retraction nystagmus, skew
deviation hd retraction
Etiologi tumor pineal, stroke, multiple sklerosis, hidrosefalus
3.2.3 Gangguan jaras eferen pupil pretektal
Lesi pretektal sering u nilateral atau bilateral tetapi satu sisi lebih terkena
dari yang lain. Kelainan respons pupil seperti lesi pada traktus optikus
3.3 Lesi pada saraf parasimpatetik
3
3.3.1 Kelumpuhan N.okulomotor bersamaan dengan saraf parasimpatetik.
Gejala gangguan pupil (pupil midralis, reflek cahaya terganggu) disertai
ptosis dan terbatasnya gerakan bola mata. Bila kelumpuhan sempurna,
ukuran pupil tergantung sepenuhnya stimulan simpatik
Etiologi hernia unkus, meningitis basalis
3.3.2 Midriasis oleh sebab trauma
Trauma dapat merusak m.sfinneger pupillae dan midriasis, pada awalnya
dapat terjadi miosis. Sering terjadi bersamaan dengan trauma kapitis,
sehingga sering salah diagnosa sebagai herniasi otak.
3.3.3 Midrialis farmakologik
Gejala pupil dilatasi dan gangguan reaksi terhadap cahaya dan
akomodasi.
Dengan pemberian Pilocarpine 0,5% -1%, konstriksi pupil minimal,
sedang pada parese N.III dan Pupil tenik dengan pemberian pilocarpine
terjadi konstriksi pupil.
3.3.4 Pupil tonik (Adie’s sindroma)
Terjadi respon cahaya yang terganggu dan respons akomodasi yang
normal dandilatasi yang lambat setelah akomodasi. Terjadi 70% pada
wanita, unilateral pada 80% kasus, 4% kasus dapat menjadi bilateral.
Pada stadium awal pupil dilatasi dansangat reaktif. Pada slit lamp dapat
terlihat beberapa segmen sfineter berkonstriksi, dengan refiksasi pada
penglihatan jauh dan redilatasi pupil yang lambat. Anisokor dapat terlihat
pada respon akomodasi, dimana pupil yang tonik, setelah upaya
akomodasi, fokus ulang terhadap penglihatan jauh dapat terhambat.
Dapat terjadi fotofobi, reflek KPR/APR yang menurun, reflek tendon dalam
terganggu.
Pupil tonik sangat sensitif terhadap parasimpatomimetik topikal
(methacholie 2,5%, pilocarpine). Konstriksi pupil lebih hebat pada pupil
tonik dibandingkan mata normal dan dapat mengakibatkan nyeri karena
spasme M.siliaris
Pada pemeriksaan ganglion siliaris terdapat pengurangan jumlah sel
ganglion.
Etiologi tidak diketahui. Beberapa kondisi yang menyebabkan pupil tonik
antara lain, herpes zooster, varicella arteri, tis tempotralis, sifilis.
3.4 Lesi pada sistem simpatetik
Lesi sepanjang jaras simpatetik dapat menyebabkan Horner’s
syndrome (ptosis,miosis, anhidrosisi wajah ipsilateral, enophthalmus)
Pemeriksaan:
o
o
Anisokor terutama dengan pencahayaan yang redup danpl yang terkena
gagak berdilatas (dilatattion lag). Anisokor biasanya maksimal setelah 5
detik pencahayaan
Reaksi cahaya dan akomodasi normal
Etiologi :
4
Preganglioner Horner’s syndrome disebabkan lesi susunan saraf pusat
(disertai dengan anhidrosis tubuh sesisi). Bila lesi di neuron kedua anhidrosis
pada sebelah wajah, tumor apeks paru (Pancoast tumor), aneurisma arteri
thorakalis, trauma bleksus brakhialis
o Post ganglioner Horner’s syndrome. Terjadi pada susunan saraf pusat
(anhidrosis tidak ada atau terbatas didahi), cluster headache, diseksi spontan
A.karotis, Reader’s paratrigeminal syndrome (biasa pada pria setengah baya
dengan Horner’s syndrome, nyeri kepala bukan tipe cluster dan tidak
ditemukan kelainan patologi)
Letak lesi penyebab sindroma Horner perlu ditentukan, sebab lesi
distal terhadap gangion servikal superior biasanya 98% jinak, sedangkan lesi
proksimal terhadapnya 50% ganas. Pada arak yang sering terjadi adalah
congenital horner’s syndrome yang sering disebabkan karena trauma lahir, atau
adanya nerutoblastoma yang tumbuh pada jaras simpatetik. Pada lesi yang
kongenital dapat terjadi dengan heterochromia iris.
o
Diagnosa:
o
o
IV.
Dengan topikal cocaine 4-10%, pada mata normal terjadi dilatasi sedangkan
pada Herner’s syndrome dilatasi sangat berkurang. Cocaine mebiokir reuptakenor-epineparine yang dilepaskan oleh neuron simpatik ketiga. Lesi
jaras simpatik menyebabkan berkurangnya epinephrine yang dilepaskan oleh
neuron sehingga pupil sisi tersebut tidak akan berdilatasi
Paredrin 1% (Hidoksi amfetamin ) untuk menentukan loaksi lesi. Efek
paredrine melepaskan nor-epinephrine dari terminal pre-sinaptik. Pada lesi
post ganglioner, saraf terminal mengalami degenerasi sehingga terjadi
gangguan dilatasi papil pada pemberian paredrin, sedangkan pada lesi
preganglion, jaras post ganglion masih intak sehingga paredrin
mengakibatkan dilatasi pupil.
PENDEKATAN TERHADAP PASIEN DENGAN PUPIL ANISOKOR
Dalam mengevaluasi pupil anisokor, langkah pertama adalah
menentukan penyebab pupil anisokor dengan pemeriksaan mata yang lengkap.
Pemeriksaan termasuk adanya ptosis atau keterbatasan gerakan bola mata.
Evaluasi pasien dengan pupil anisokor dapat dilakukan dengan mudah.
Perlu pula diingat terdapat persentasi individu yang memiliki
perbedaan ukuran pupil. Hal ini bisa terjadi pada orang tua dan disebut Pupil
aniskor yang sederhana (simple anisocoria). Biasanya perbedaan pupil tidak lebih
dari 1 mm dan dapat bervariasi dari hari ke hari. Pupil anisokor lebih jelas pada
cahaya redup dibandingkan cahaya terang tidak ada dilatation lag, dan dengan
pemberian cocaine terdapat dilatasi yang normal.
DAFTAR PUSTAKA
American Academy of Ophthalmology, neuro ophthalmology, basic and clinical
science course, 1994-1995, 5:130-144
Braziz PW., Maedeu JC. The localization off lession in oculomotor system, in
localization in the clinical neurology. London : Little Brown, 1990: 144
5
Burde, RM. Et al. Aniscocoria and abnormal pupilary light reactions, in clinical
decisions in neuroophthalmology, Mosby, 1985: 221-245
Glaser Joel S. The pupil and accomodation, in neuroophthalmology, Maryland ;
Herper & Row, 1978:35, 36, 174-179
6