Assessment Cold Chain Kegiatan Surveilans ILI Temuan
advertisement
Assessment Cold Chain Kegiatan Surveilans ILI Temuan dan Rekomendasi Januari 2012 DAFTAR ISI AKRONIM ............................................................................. 4 UCAPAN TERIMA KASIH ............................................................................. 5 I. KERANGKA ACUAN COLD CHAIN ASSESSMENT ......................................... 6 1. Tujuan Umum ............................................................................. 6 2. Tujuan Khusus ............................................................................. 6 3. Pengorganisasian ............................................................................. 6 4. Sasaran ............................................................................. 6 5. Strategi ............................................................................. 7 6. Peran dan tanggung jawab masing-masing mitra dalam assessment ....... 7 7. Tim assessment ............................................................................. 8 8. Keluaran ............................................................................. 9 9. Pembiayaan ............................................................................. 9 10. Waktu pelaksanaan ............................................................................. 9 11. Jadwal kegiatan ............................................................................. 10 II. RINGKASAN ............................................................................. 11 III. LATAR BELAKANG REPUBLIK INDONESIA................................................... 15 IV. LATAR BELAKANG V. TEMUAN DAN HASIL ANALISA........................................................................ 18 VI. ............................................................................. 16 1. Laboratorium Virologi Pusat BTDK ............................................................ 24 2. Laboratorium Mikrobiologi RS Universitas Hasanuddin, Makasar ............. 26 3. Puskesmas Sentinel Sudiang, Kota Makasar ............................................ 30 4. Laboratorium Biologi Molekuler FK Universitas Udayana, Denpasar ........ 32 5. Puskesmas Sentinel 1 Denpasar Selatan, Kota Denpasar ........................ 35 6. Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Indonesia ................................. 37 7. Puskesmas Sentinel Utan Kayu Utara, Jakarta Timur ............................... 40 8. Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Diponegoro .............................. 41 9. Puskesmas Sentinel Pandanaran, Kota Semarang ................................... 46 TEMUAN-TEMUAN PADA MASING-MASING FASILITAS SURVEILANS ILI ... 49 VII. KESIMPULAN Laporan assessment cold chain ............................................................................. 50 2 of 58 Desember 2011 VIII. REKOMENDASI ............................................................................. 50 1. Rekomendasi Umum ............................................................................. 50 2. Rekomendasi untuk Laboratorium Regional .............................................. 51 3. Rekomendasi untuk Puskesmas Sentinel .................................................. 51 LAMPIRAN-LAMPIRAN A. Bagan alur penemuan kasus dan penanganan spesimen ILI I. Di Puskesmas Sentinel II. Di Laboratorium Regional B. Instrumen Assessment I. Kuesioner Untuk Lab. Regional II. Kuesioner Untuk Puskesmas Sentinel C. Gambaran Situasi Cold Chain di Lapangan D. Contoh Formulir Kondisi Spesimen Saat Dikirim Dan Diterima Laporan assessment cold chain 3 of 58 Desember 2011 AKRONIM °C Suhu, derajat Celcius CDC Atlanta Communicable Disease Control Atlanta, USA Ditjen P2P-PL Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan EVM Effective vaccine Management FK Unhas Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin, Makassar FK Udayana Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar FK Undip Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro, Semarang FKUI Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta ILI Influenza Like Illness ILR Ice-lined Refrigerator JSI John Snow, Inc. KemenKes Kementerian Kesehatan MoH RI Ministry of Health , Republic of Indonesia PCR – RT Polymerase Chain Reaction – Reverse Transcriptase Puskesmas/HC Pusat Kesehatan Masyarakat/Health Center Puslit BTDK Pusat penelitian Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan, Kementerian Kesehatan Puslitbang BMF Pusat Penelitian dan Pengembangan Biomedis dan Farmasi SOP Standard Operating Procedure SPO Standar Prosedur Operasional TOR Terms of Reference USAID United States Agency for International Development WHO World Health Organization Laporan assessment cold chain 4 of 58 Desember 2011 UNGKAPAN TERIMA KASIH USAID Deliver menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaan atas kesempatan yang diberikan untuk melaksanakan cold chain assessment pada program surveilans ILI di beberapa Laboratorium Regional dan Puskesmas Sentinel ILI. USAID Deliver menghargai inisiatif dan kerjasama yang diberikan oleh Pusat BTDK Kemenkes, CDC Atlanta (Kantor Jakarta) serta pimpinan dan staf dari 5 laboratorium Regional di Jakarta, Makassar, Denpasar dan Semarang serta puskesmas sentinel pengambilan spesimen di masingmasing wilayah yang telah memberikan dukungan atas pelaksanaan kegiatan ini. Kegiatan ini dimungkinkan pula atas dukungan dan dana dari USAID melalui USAID Deliver GPO1-00-06-00007-00 Task order 6 project 13244.2856.0001. Laporan assessment cold chain 5 of 58 Desember 2011 I. KERANGKA ACUAN COLD CHAIN ASSESSMENT 1. Tujuan Umum Menjamin keterpercayaan dan ketepatan diagnose laboratorik spesimen ILI 2. Tujuan Khusus 1. Melakukan assessment pengelolaan cold chain pada laboratorium regional dan puskesmas sentinel pengambilan spesimen ILI sejak pengambilan spesimen, penyimpanan, pengepakan dan pengiriman sampai pemeriksaan di laboratorium. 2. Memantau kinerja dan kecukupan berbagai jenis peralatan pendingin pada laboratorium regional dan puskesmas pengambilan spesimen ILI. 3. Melakukan assessment penggunaan dan kecukupan alat pemantau suhu dalam upaya pencegahan paparan panas berlebih terhadap bahan biologis dan spesimen ILI. 4. Melakukan telaah pengelolaan dan penanganan bahan dan limbah infeksius pada laboratorium regional dan puskesmas pengambilan spesimen ILI. 5. Menelaah pembinaan rutin berjenjang terhadap laboratorium regional dan puskesmas sentinel ILI. 6. Membuat rekomendasi dan SOP mengenai prosedur dan penanganan cold chain untuk peningkatan mutu spesimen ILI. 3. Pengorganisasian Pelaksanaan kegiatan ini merupakan kerjasama antara Kementerian Kesehatan/Pusat BTDK, USAID Deliver, dan CDC Atlanta. 4. Sasaran Sasaran assessment adalah 5 laboratorium regional ILI yaitu: 1. Laboratorium rujukan Nasional Pusat BTDK, DKI Jakarta 2. Laboratorium Mikrobiologi – RS Universitas Hasanudin (FK Hasanudin), Kota Makasar 3. Laboratorium Biologi Mokuler – FK Universitas Udayana, Kota Denpasar 4. Laboratorium Mikrobiologi – RS Universitas Diponegoro (FK Diponegoro), Kota Semarang 5. Laboratorium Bagian Mikrobiologi Klinik (FK UI), DKI Jakarta Laporan assessment cold chain 6 of 58 Desember 2011 4 puskesmas sentinel ILI yaitu: 5. 1. Puskesmas Utan Kayu Utara, DKI Jakarta 2. Puskesmas Sudiang, Kota Makassar 3. Puskesmas I Denpasar Selatan, Kota Denpasar 4. Puskesmas Pandanaran, Kota Semarang Strategi Assessment akan dilakukan melalui wawancara dengan pejabat terkait di lokasi laboratorium dan puskesmas sentinel ILI, pengamatan mengenai penanganan cold chain spesimen mulai dari pengambilan, penyimpanan, pengepakan dan pengiriman spesimen ILI di puskesmas sentinel ILI dan lab regional. Tim assessment akan dibentuk dengan anggota dari masing-masing mitra kerja sebagai tercantum di bawah. Kuesioner dan format isian akan dibuat sebagai instumen assessment. Kuesioner akan diuji sebelum digunakan di lapangan dan masukan yang diperoleh akan dipakai dalam finalisasi kuesioner. 6. Peran Dan Tanggung Jawab Masing- Masing Mitra Dalam Assessment Pusat BTDK KemenKes • Melakukan koordinasi kegiatan assessment • Menjadi focal point komunikasi pada pelaksanaan assessment • Memberikan masukan mengenai design dan instrumen assessment • Menunjuk staf yang akan menjadi anggota tim assessment. • Melakukan aktivitas lapangan untuk assessment • Memberikan masukan untuk analisa hasil assessment • Memberikan masukan mengenai rekomendasi dan SOP prosedur dan penanganan cold chain untuk peningkatan mutu spesimen ILI. Laboratorium regional di Denpasar, Semarang, Makassar, DKI Jakarta • Membantu koordinasi assessment di lapangan dan puskesmas sentinel. • Merupakan focal point komunikasi di wilayahnya USAID melalui USAID Deliver • Memberikan masukan mengenai design dan kuesioner assessment • Memberikan masukan mengenai rekomendasi dan SOP prosedur dan penanganan cold chain utnuk peningkatan mutu spesimen ILI Laporan assessment cold chain 7 of 58 Desember 2011 USAID/DELIVER • Memberikan masukan mengenai design dan kuesioner assessment • Menunjuk konsultan dan staf yang akan menjadi anggota tim assessment. • Menyediakan dukungan administratif dan logistik untuk kegiatan assessment • Melaksanak danmengkoordinir kegiatan assessment di lapangan • Memberikan masukan untuk analisa hasil assessment • Memberikan masukan mengenai rekomendasi dan SOP prosedur dan penanganan cold chain utnuk peningkatan mutu spesimen ILI CDC Atlanta, kantor Jakarta • Menunjuk staf yang akan menjadi anggota tim assessment. • Memberikan masukan mengenai design dan kuesioner assessment • Memberikan masukan mengenai rekomendasi dan SOP prosedur dan penanganan cold chain utnuk peningkatan mutu spesimen ILI Konsultan USAID Deliver • Menyediakan bantuan teknis mengenai rancangan, koordinasi dan pelaksanaan assessment • Menyediakan rencana rinci kegiatan assessment • Mengkoordinir pembuatan rancangan dan instrumen assessment • Melaksanakan kegiatan asessment di lapangan • Membuat analisa data assessment data • Membuat laporan hasil assessment • Menyiapkan rekomendasi, SOP serta prosedur dan penanganan cold chain untuk peningkatan mutu spesimen ILI. 7. Tim Pelaksana Assessment Tim assessment terdiri atas: No. Nama anggota tim Instansi/Organisasi 1 Dr. Vivi Setiawaty MSi Pusat BTDK – Puslitbangkes 2 Dr. Krisna Nur Pusat BTDK 3 Dr. Mursinah Pusat BTDK Laporan assessment cold chain 8 of 58 Desember 2011 8. 4 Eka Pratiwi Ssi Pusat BTDK 5 Hartanti Dian Ikawati SSi Pusat BTDK 6 Anton Widjaya JSI/USAID Deliver 7 Juhartini JSI/USAID Deliver 8 Rio Chandra JSI/USAID Deliver 9 Febry Nova CDC Atlanta, kantor Jakarta 10 Esther CDC Atlanta, kantor Jakarta Keluaran Data yang dikumpulkan akan ditabulasi dan dianalisa dengan keluaran sebagai berikut: 1. Data mengenai situasi dan kondisi sumber daya cold chain (peralatan, kinerja) guna mendukung mempertahankan mutu spesimen di puskesmas sentinel dan lab regional. 2. Kesimpulan dan rekomendasi teknis serta SOP untuk meningkatkan pengelolaan cold chain pada spesimen ILI. 9. Pembiayaan Pembiayaan untuk pelaksanaan assessment dan pembuatan SOP, dukungan administratif disediakan oleh USAID melalui USAID/Deliver GPO-1-00-06-00007-00 Task order 6 project 13244.2856.0001. 10. Waktu Pelaksanaan Pelaksanaan assessment dilakukan antara Nopember (akhir) – Januari 2012 oleh tim beranggotakan petugas dari Pusat BTDK, USAID Deliver dan CDC Atlanta. Laporan assessment cold chain 9 of 58 Desember 2011 11. Jadwal kegiatan Kegiatan assessment secara keseluruhan diharapkan selesai dalam 3 bulan sejak pembentukan tim. No Kegiatan 1 Persiapan internal JSI/USAID Deliver 2 Pembentukan dan diskusi tim 3 Nop.2011 Membuat rancangan dan instrumen x x x x x assessment Finalisasi instrumen assessment dan 4 Jan. 2012 x x x Des. 2011 x x pelatihan penggunaan oleh tim lapangan 5 Pelaksanaan kegiatan assessment di x x x x x x lapangan 6 Tabulasi dan analisis 7 Penulisan laporan 8 Penyampaian laporan x x x x x X x Pembuatan SOP mengenai prosedur 9 x x x x x x x x dan penerapan cold chain untuk spesimen ILI 10 Pertemuan tim berkala x x X *) Keterangan: Jadwal dapat berubah sesuai situasi Laporan assessment cold chain 10 of 58 Desember 2011 II. RINGKASAN Infeksi oleh virus influenza merupakan salah satu penyakit yang menjadi penyebab masalah kesehatan dengan potensi menyebabkan epidemi dengan angka kematian yang cukup tinggi di Indonesia dan bagian lain dunia. Sejak bulan September 2004 Puslitbang BMFBadan Litbangkes (kini Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan) bekerja sama dengan Ditjen P2PL KemenKes, CDC Atlanta dan WHO telah mengembangkan jejaring surveilans epidemiologi dan virologi di 7 propinsi di Indonesia yang kemudian diperluas ke 22 propinsi di Sumatera, Jawa, Kalimantan, Sulawesi, Bali dan NusaTenggara dan Papua. Untuk menunjang kegiatan surveilans ini Laboratorium Rujukan Nasional ILI, 5 Laboratorium Regional (2 di Jakarta, dan masing masing 1 di Semarang, Bali, Makassar) ditetapkan sebagai sentra pemeriksaan PCR-RT terhadap spesimen usap nasal atau usap tenggorok yang dikirim oleh puskesmas sentinel ILI. Mulai September 2011 KemenKes menambahkan satu laboratorium regional di Palembang dan 4 puskesmas sentinel di Palu, Ambon, Palangkaraya dan Bengkulu untuk mendukung kegiatan surveilans ILI sehingga keseluruhan ada 5 laboratorium regional dan 24 puskesmas sentinel ILI. Pemeriksaan laboratorium ini sangat penting artinya dalam menunjang surveilans epidemiologi guna menentukan upaya penanggulangan dan pencegahan epidemi maupun pandemi virus ILI yang berisiko menimbulkan banyak kesakitan dan kematian seperti pada infeksi virus H1N1, H5N1 dan sebagainya. Keberhasilan diagnosa laboratorium ini sangat tergantung pada berbagai faktor termasuk bagaimana penanganan cold chain spesimen mulai dari pengambilan, penyimpanan, transportasi sampai pemeriksaan laboratorik dilakukan. Kesemuanya ini merupakan hal yang penting untuk dapat menghasilkan pemeriksaan laboratorik yang terpercaya dan akurat. Berbagai pedoman pengambilan, pengepakan, pengiriman spesimen yang ada menekankan perlunya untuk selalu mempertahankan suhu spesimen pada suhu 4°C, namun tidak memberikan petunjuk yang rinci mengenai bagaimana cara pengaturan dan Laporan assessment cold chain 11 of 58 Desember 2011 pemantauan peralatan dan peralatan pembantu yang diperlukan agar diperoleh suhu yang optimal. Suatu assessment mengenai pengelolaan cold chain pada spesimen telah dilakukan untuk mengetahui situasi dan praktek di lapangan dalam upaya mempertahankan suhu optimal, situasi peralatan dan perangkat pendukungnya, sumber daya dan pengetahuan petugas dan sebagainya. Hasil yang diperoleh diharapkan dapat memberikan gambaran situasi dan kondisi sebenarnya agar dapat diperoleh kesimpulan serta rekomendasi untuk mempertahankan ataupun meningkatkan mutu spesimen ILI. Tim assessment melakukan telaah manajemen cold chain untuk spesimen ILI di 4 dari 24 puskesmas sentinel ILI dan 4 dari 5 laboratorium regional yang kesemuanya merupakan pelaksana surveilans ILI. Pengambilan spesimen dilakukan setiap hari kerja di Puskesmas sentinel dengan jumlah ±2 – 10% dari jumlah kunjungan sebesar 20 – 150 kunjungan per hari. Pengambilan spesimen di puskesmas umumnya dilakukan oleh teknisi laboratorium atau perawat puskesmas. Pengambilan, penempatan dalam cryotube, penggunaan parafilm dan tissue serta plastik klip serta penyimpanan di lemari es pada umumnya sudah sesuai dengan prosedur namun tidak semua lemari es memiliki suhu 2-8°C . Hampir semua puskesmas dan lab regional menggunakan lemari es domestik auto-defrost tanpa menggunakan termometer di dalamnya. Selain di puskesmas I Denpasar Selatan dan FKUI, fasilitas yang lain tidak melakukan monitoring dan pencatatan suhu harian. Pencatatan suhu harian dari freezer dilakukan di form pencatatan suhu. Suhu lemari es domestik saat ditelaah secara real time berada pada kisaran (- )1°C sampai (+) 5.5°C, namun tidak diketahui riwayat suhu sebelumnya dan pengaruh pemanasan heater saat auto defrost aktif mencairkan bunga es. Pemeliharaan lemari es masih perlu ditingkatkan karena masih dijumpai lemari es yang kurang terawat dan penuh dengan kotoran dan jamur pada karet seal pintu dan bagianbagian lemari es lainnya serta bunga es yang tebal. Pengemasan spesimen untuk pengiriman ke lab regional bervariasi yaitu ada puskesmas yang melakukan pengemasan sampai siap diambil oleh kurir. Ada 3 puskesmas yang Laporan assessment cold chain 12 of 58 Desember 2011 hanya menyerahkan spesimen dalam plastik klip dan menyertakan dokumen berupa form surveilans dan menyerahkan semuanya pada staf Dinas Kesehatan Kota yang menjemput dan selanjutnya melakukan pengemasan untuk dibawa ke lab regional. Staf dinas yang menyediakan perlengkapan pengemasan seperti cold box, ice packs. Antara 40 – 50 % pengiriman spesimen tidak menyertakan termometer bersama spesimen dalam coldbox karena puskesmas /dinas tidak memiliki cukup termometer atau prosedur standar kurang menekankan perlunya penyertaan termometer. Dokumen yang disertakan dalam pengiriman hanya form surveilans yang berisi informasi mengenai kondisi pasien dan lain-lain, namun tidak ada form/surat pengantar yang memberikan informasi mengenai kondisi spesimen, dan suhu saat dikirimkan dan saat tiba ditujuan dengan menggunakan formulir berkelanjutan dari puskesmas. Pengiriman dari puskesmas sampai di lab regional berkisar antara 0 – 5 hari atau lebih terutama bila spesimen tiba di luar jam kerja atau hari Sabtu dan harus menunggu sampai diserahkan hari Senin. Jadwal pengiriman pada hari Rabu/Kamis seringkali berubah tergantung dari kinerja kurir kontrak dan jadwal transport (antara lain pesawat untuk kiriman dari luar propinsi). Spesimen yang diterima di lab regional tidak diperiksa/dicatat suhu spesimen saat tiba karena tidak ada termometer yang disertakan. Di lab FKUI, 60 – 70 % diantara yang menggunakan termometer menunjukkan spesimen berada pada kisaran 13 – 17°C saat diterima. Salah satu kiriman dari Papua ke FK Universitas Hasanuddin mencapai suhu 28°C saat diterima, dan tidak diketahui sudah berlangsung berapa lama. Spesimen yang diterima akan dibagi dalam 2 aliquot, untuk pemeriksaan di lab regional dan untuk dikirim ke BTDK. Aliquot spesimen untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik 2-8°C dan yang untuk lab regional dalam freezer (-) 20° C atau (-) 80° C selama 1-7 hari saat diperiksa PCR. Spesimen untuk BTDK, bila dikirim setelah >1 hari, maka akan spesimen dipindahkan ke freezer(-) 80°C. Monitoring dan pencatatan suhu harian lemari es dalam form grafik suhu perlu ditekankan. Beberapa lab regional dan puskesmas sudah melakukan pemantauan suhu lemari es dan freezer namun sebagian besar belum melaksanakan. Laporan assessment cold chain 13 of 58 Desember 2011 Informasi mengenai spesimen yang dicatat dalam logbook tidak selalu sama pada berbagai lab regional dan tidak ada pencatatan mengenai kondisi dan suhu spesimen saat diterima dan lama waktu dalam perjalanan. Pengiriman spesimen dari lab regional ke BTDK menggunakan perangkat pengemasan yg berasal dari puskesmas dan bila tidak lengkap atau termomenter pecah tidak dilakukan penggantian karena stok tidak ada. Pengiriman dari lab regional ke BTDK pada umumnya berlangsung selama 2-3 hari. Data dan suhu spesimen yang diterima oleh BTDK dicatat dalam log book dan spesimen disimpan dalam freezer (-) 80°C sampai dikirim ke lab virologi dan kemudian di simpan dalam lemari es domestik sampai dilakukan pemeriksaan PCR dan lain-lain. Belum dilakukan monitoring dan pencatatan suhu pada lemari es domestik dan freezer serta lama perjalanan dalam pengiriman. Penanganan limbah medis ILI di lab regional dan BTDK sudah memadai, namun pada beberapa puskesmas masih memerlukan perhatian. Selama pelaksanaan proyek yang dimulai sejak 2005, 2007 dan 2009 belum ada sistem supervisi suportif mengenai cold chain spesimen unmtuk petugas puskesmas, lab regional maupun BTDK. Berdasarkan hasil telaah di atas dirasa perlu untuk kembali mereview SOP penanganan cold chain terhadap spesimen sejak dari Puskesmas sampai BTDK dan masalah cold chain perlu dimasukkan dalm materi monitoring ILI. Pelatihan perlu dilakukan bagi para pelaksana surveilans ILI dan evaluasi mengenai hubungan antara spesimen yang dikirim/disimpan diluar suhu 2-8° C dengan hasil PCR, sub-typing maupun isolasi virus. Pengadaan peralatan cold chain seperti termometer,wadah pralon perlu direview kembali, baik untuk pengiriman spesimen maupun monitoring lemari es domestik sehingga setiap tingkat surveilans tercukupi. Laporan assessment cold chain 14 of 58 Desember 2011 III. LATAR BELAKANG NEGARA REPUBLIK INDONESIA Republik Indonesia merupakan Negara kepulauan dan memiliki jumlah penduduk terbanyak nomer 4 di dunia dengan jumlah penduduk sebesar 238 juta pada tahun 2010 1. Secara administrasi Republik Indonesia terdiri atas Pemerintah Pusat di Jakarta, 33 provinsi dan 399 kabupaten dan 98 kota, 6543 kecamatan dan 75,226 desa dan kelurahan. Sekitar 65 % penduduk berdiam di P. Jawa, Lampung, dan Bali dan sisanya tersebar di propinsi-propinsi lain 2. . Dalam bidang kesehatan, pelayanan antara lain diberikan oleh 8737 puskesmas statis dimana 6,033 adalah puskesmas dengan tempat perawatan. Disamping itu ada 6253 puskesmas keliling dengan mobil/perahu motor dan 22,171 puskesmas pembantu .Rata rata tiap puskesmas melayani 25.000 – 50.000.penduduk. Pelayanan rumah sakit umum terdiri dari 18 RS milik KemenKes, 1175 RS milik Pemda, Abri-Polri dan instansi lain serta swasta. Gambar 1: Peta Indonesia 1 2 Biro Pusat Statistik 2010 BPS; Penduduk Indonesia per Propinsi, 2010 Laporan assessment cold chain 15 of 58 Desember 2011 IV. LATAR BELAKANG Penyakit infeksi masih merupakan penyakit yang utama di Indonesia dan infeksi virus influenza merupakan salah satu kelompok penyebab penyakit yang baru muncul dan merupakan salah satu penyakit yang menyebabkan timbulnya masalah kesehatan dengan potensi menyebabkan epidemi dengan angka kematian yang cukup tinggi di Indonesia dan bagian lain dunia 3. Sejak bulan September 2004 Puslitbang BMF Badan Litbangkes (kini Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan) bekerja sama dengan Ditjen P2PL KemenKes, CDC Atlanta dan WHO telah mengembangkan jejaring surveilans epidemiologi dan virologi di 7 propinsi di Indonesia yang kemudian diperluas ke 22 propinsi di Sumatera, Jawa, Kalimantan, Sulawesi, Bali dan NusaTenggara dan Papua, dengan pemeriksaan kasus tersangka ILI dan pengambilan spesimen usap hidung dan usap tenggorok. Pengambilan spesimen usap hidung dan tenggorok dilakukan di 20 Puskesmas sentinel di 20 propinsi. Untuk menunjang kegiatan surveilans ini ditetapkan 1 laboratorium rujukan nasional yaitu laboratorium virology Pusat BTDK Badan Litbangkes dan 5 laboratorium Regional (2 di Jakarta, dan masing masing 1 di Semarang, Bali, Makassar) sebagai sentra pemeriksaan laboratorium PCR - RT terhadap spesimen yang dikirim 20 puskesmas sentinel ILI. Mulai September 2011 KemenKes menambahkan satu laboratorium regional di Palembang dan 4 puskesmas sentinel di Palu, Ambon, Palangkaraya dan Bengkulu untuk mendukung kegiatan surveilans ILI sehingga keseluruhan ada 6 lab regional dan 24 puskesmas sentinel ILI. Surveilans epidemiologi ini penting guna menentukan jenis virus penyebab guna mendukung upaya penanggulangan dan pencegahan epidemi maupun pandemi virus ILI yang berisiko menimbulkan banyak kesakitan dan kematian seperti pada infeksi virus H1N1, H5N1 dan sebagainya. Diagnosa laboratorik dengan PRT-RT ataupun biakan virus dianggap sebagai metoda terpercaya dan akurat dalam menentukan penyebab infeksi ILI (Influenza Like Illness) di Indonesia pada kasus tersangka serangan virus ILI. 3 Profil Kesehatan Indonesia, KemenKes 2010 Laporan assessment cold chain 16 of 58 Desember 2011 Keberhasilan diagnose laboratorium ini sangat tergantung pada berbagai faktor, antara lain bagaimana pengelolaan cold chain pada spesimen sejak saat pengambilan, penyimpanan, transportasi sampai pemeriksaan laboratorik dilakukan. Faktor lain yang juga perlu adalah masalah ketersediaan peralatan dan alat bantu cold chain. Guna memperoleh hasil pemeriksaan laboratorium yang terpercaya dan akurat maka kualitas spesimen perlu dijaga antara lain dengan mempertahankan agar suhu spesimen tetap dijaga tetap berada pada kisaran suhu optimal (4°C) mulai dari saat pengambilan, penyimpanan,pengepakan dan pengiriman spesimen ke laboratorium regional ataupun laboratorium rujukan nasional . Berbagai pedoman pengambilan, pengepakan, pengiriman spesimen yang ada menekankan perlunya untuk selalu mempertahankan suhu spesimen pada suhu 4°C. Namun tidak ada petunjuk yang rinci mengenai bagaimana cara pengaturan dan pemantauan peralatan dan alat bantu cold chain agar diperoleh suhu yang optimal tersebut, disamping masalah ketersediaan peralatan dan alat bantu yang diperlukan serta bagaimana persiapan atau pelatihan para petugas yang terkait dalam mengelola cold chain. Selama ini puskesmas dan laboratorium regional telah melakukan pengambilan spesimen maupun pemeriksaan laboratorik secara rutin namun hanya sedikit informasi yang ada mengenai keberadaan dan kondisi peralatan dan alat bantu cold chain, penanganan limbah dan kegiatan pembinaan pada berbagai fasilitas tersebut. Pada umumnya petugas mempunyai persepsi bahwa peralatan dan alat bantu yang digunakan sudah secara otomatis memenuhi kebutuhan pengelolaan cold chain dan tidak memerlukan pengaturan maupun monitoring. Menilik keadaan di atas, suatu cold chain assessment pada fasilitas dalam jejaring surveilans ILI telah dilakukan untuk melengkapi informasi yang ada guna menjamin diperolehnya spesimen yang memenuhi syarat untuk pemeriksaan laboratorik Penilaian meliputi prosedur rantai dingin yang diterapkan, jenis, kapasitas dan kinerja peralatan penyimpanan dingin maupun alat pemantau suhu yang dipergunakan. Selain itu informasi mengenai pelaksanaan fungsi pembinaan serta keamanan penanganan bahan dan limbah infeksius berbasis universal precaution yang selama ini dilakukan pada fasilitas pengambilan spesimen dan laboratorium ILI. Laporan assessment cold chain 17 of 58 Desember 2011 V. TEMUAN DAN HASIL ANALISA Temuan Umum Tim assessment melakukan telaah manjemen cold chain untuk spesimen ILI di 4 dari 24 puskesmas sentinel ILI dan 4 dari 5 laboratorium regional yaitu: No. 1. Laboratorium Regional Puskesmas Sentinel Laboratorium Microbiologi RS FK UNHAS di Puskesmas Sudiang, Kota Makasar Makasar 2. 3 Labortorium Biologi Molekuler FK UNUD di Puskesmas I Denpasar Selatan, Kota Denpasar Denpasar Laboratorium Diagnostik Molekuler FKUI Puskesmas Kayu Putih Utara, Jakarta Timur 4 Laboratorium Mikrobiologi FK UNDIP di Puskesmas Pandanaran, Kota Semarang Semarang Ke 4 lab regional dan puskesmas ini merupakan pelaksana surveilans ILI. Pengambilan spesimen di puskesmas umumnya dilakukan oleh teknisi laboratorium atau perawat puskesmas. Jumlah No. Puskesmas Kunjungan Spesimen Per Hari 1 Keterangan Jumlah Puskesmas Sudiang, 150 Per Hari 5-7 10 kasus (25% menolak untuk Kota Makasar 2 diambil spesimen) Puskesmas I Denpasar 150 4 20 3 130 2-5 Selatan 3 Puskesmas Utan Kayu Utara 4 Puskesmas Pandanaran Laporan assessment cold chain 18 of 58 Desember 2011 Pengambilan, penempatan dalam cryotube, penggunaan parafilm dan tissue serta plastik klip dan penyimpanan di lemari es sudah sesuai dengan prosedur namun tidak diketahui apakah suhu lemari es selalu berada pada kisaran 2-8°C (di puskesmas Utan Kayu spesimen ditempatkan di bagian chiller yang memiliki suhu dibawah 0°C). Lemari es yang digunakan menyimpan spesimen di puskesmas pada umumnya menggunakan lemari es domestik auto-defrost tanpa menggunakan termometer di dalamnya. Kecuali di puskesmas Denpasar Selatan dan FKUI yang lain tidak melakukan monitoring dan pencatatan suhu harian lemari es. Lihat tabel 1 & 2. Suhu lemari es saat ditelaah secara real time berada pada kisaran (- ) 1.5° sp (+) 8°C, namun tidak diketahui riwayat suhu sebelumnya terutama pengaruh pemanasan heater saat auto-defrost aktif mencairkan bunga es. Pemeliharaan lemari es memerlukan peningkatan karena masih dijumpai lemari es yang kurang terawat dan dipenuhi kotoran dan jamur pada karet seal pintu dan bagian-bagian lainnya. Laporan assessment cold chain 19 of 58 Desember 2011 Tabel 1. Peralatan Penyimpanan Spesimen di BTDK dan Lab Regional Tipe No. araan Tipe Suhu °C Kapasitas Pemelih araan Penyimpanan spesimen untuk pemeriksaan Penyimpanan sementara untuk spesimen yang & Penyimpanan akan dikrim ke BTDK 2 135 L Baik BTDK* Freezer Lab Mikrobiologi RS UNHAS Alat u Suhu Freezer Lab Biologi Mokuler Deep Universitas Udayana Freezer (-)80 519 L (-)20 482 L Baik (-)80 519 L Baik Domestik auto frost Ada, tidak ada update Tidak Ada, tidak ada update Tidak (-)1- (-)4.8 135 L Baik (-)1 – 5 135 L Baik Tidak ada 4–5 135 L Baik Ada (-) 80 519 L Baik 1 – 6.7 135 L Baik ada Domestik auto frost Bagian Mikrobiologi Klinik Deep Universitas Indonesia Freezer auto frost (-) 80 519 L Universitas Diponegoro Deep Freezer Domestik (-) 80 519 L Baik auto frost *Pencatatan suhu dilakukan berdasarkan suhu display yang ada pada deep freezer Laporan assessment cold chain 20 of 58 Tidak ada Ada, tidak update Ada dan Update Baik Deep Freezer 5 Suhu Tidak Domestik 4 Pencatatan N/A Deep 3 Pemelih Pemanta auto frost 2 Kapasitas Fasilitas Domestik 1 Suhu °C Desember 2011 Tidak *Ada dan ada Update Tidak ada Tidak ada Tabel 2. Peralatan Penyimpanan Spesimen di Puskesmas Suhu Tipe No. °C Fasilitas Kapasitas Pemeliharaan Pemantau Penyimpanan Spesimen Sementara Puskesmas 1 Sudiang, Kota Makasar Domestik 4 auto frost Alat 135 L Tidak bersih & berjamur Pencatat Suhu an Suhu Tidak Tidak ada ada Ada 2 Puskesmas 1 Denpasar Selatan Domestik 5.5 135 L Bunga es Manual frost tebal (termomet er Mueller Ada dan & update OneMed) 3 4 Puskesmas Utan Domestik Kayu Utara auto frost Puskesmas Domestik Pandanaran auto frost (-) 2 135 L Baik Tidak ada 3.8 135 L Baik Tidak ada Tidak ada Tidak ada Pengemasan spesimen untuk pengiriman ke lab regional bervariasi yaitu ada puskesmas yang melakukan pengemasan sampai siap diambil oleh kurir dan ada puskesmas yang hanya menyerahkan spesimen dalam plastik klip dengan menyertakan dokumen berupa form surveilans selanjutnya pengemasan dilakukan oleh staf Dinas Kesehatan Kota yang menjemput untuk dibawa ke lab regional. Staf dinas yang menyediakan perlengkapan pengemasan seperti cold box dan ice pack. Antara 40 – 50 % pengiriman spesimen tidak menyertakan termometer bersama spesimen dalam coldbox karena puskesmas /dinas tidak memiliki cukup termometer atau prosedur standar kurang menekankan perlunya penyertaan termometer. Dalam pengiriman hanya disertakan isian form surveilans mengenai kondisi pasien dan lainlain, namun tidak ada form/surat pengantar yang memberikan informasi mengenai kondisi spesimen, suhu saat dikirimkan dari puskesmas dan lain-lain. Pengiriman dari puskesmas sampai di lab regional berkisar antara 0 – 5 hari bila spesimen tiba diluar jam kerja atau hari Sabtu karena menunggu sampai diserahkan hari Senin pada hari berikutnya. Jadwal pengiriman pada hari Rabu/Kamis seringkali berubah tergantung dari kinerja kurir kontrak dan jadwal transport (antara lain pesawat untuk kiriman dari luar propinsi). Laporan assessment cold chain 21 of 58 Desember 2011 Tabel 3. Peralatan Pengemasan dan Sistem Pengiriman Spesimen di Lab Regional dan Puskesmas Peralatan & Tipe No. Fasilitas Wadah Pengirim an Pendin gin Surat Frekuensi Cara Pengiriman Alat Wadah Pengantar Pengirim Pemantau Spesi (kondisi an Suhu men spesimen) Lab Regional Lab 1 Mikrobiologi RS Cold box UNHAS Ice Termometer Pack/ (tidak selalu gel ada) Lab Biologi 2 Mokuler Universitas Cold box Ice Pack Udayana Pralon Tidak ada Pralon Tidak ada Pralon Tidak ada Pralon Tidak ada Termometer (tidak selalu ada) 1 kali seminggu 1 kali seminggu Kurir: Caraka/ Mega Cargo Kurir: Caraka Bagian Mikrobiologi 3 Klinik Cold box Universitas Ice Pack Termometer (tidak selalu ada) 1 kali seminggu Diambil oleh BTDK Indonesia 4 Universitas Diponegoro Cold box Ice Pack Termometer (tidak selalu ada) 1 kali seminggu Kurir: Caraka Puskesmas Puskesmas 1 Sudiang, Kota Cold box Makasar Puskesmas 1 2 Denpasar Cold box Selatan Puskesmas 3 Utan Kayu Cold box Utara 4 Puskesmas Pandanaran Cold box Laporan assessment cold chain Ice Pack Ice Pack Ice Pack Ice Pack Dikemas dan Termometer (tidak selalu Pralon Tidak ada ada) Pralon Tidak ada termometer) Termometer (tidak selalu ada) Termometer (tidak selalu ada) 22 of 58 diantar ke lab seminggu reg oleh staf DinKes Kota Termometer (70% tdk ada 1 kali 1 kali seminggu Kurir: Caraka Dikemas dan Tanpa wadah Tidak ada 1 kali diantar ke lab seminggu reg oleh staf Sudin JakTim Botol plastik bekas obat Diantar ke lab Tidak ada 1 kali reg oleh staf seminggu DinKes Kota Semarang Desember 2011 Spesimen yang diterima di lab regional akan diperiksa kondisinya namun tidak diperiksa/dicatat suhu spesimen dan salah satu penyebabnya adalah karena tidak ada termometernya. Di lab FKUI, 60 – 70 % diantara yang menggunakan termometer menunjukkan spesimen berada pada kisaran 13 – 17° C . Juga pada salah satu kiriman dari Papua ke FK Unhas mencapai suhu 28°C saat diterima, dan tidak diketahui hal ini sudah berlangsung berapa lama. Spesimen akan dibagi dalam 2 aliquot, untuk pemeriksaan di lab regional dan untuk dikirim ke BTDK. Aliquot untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik 2-8°C dan untuk lab regional di freezer (-) 20°C atau (-) 80°C selama 1-7 hari saat diperiksa PCR tergantung jumlah spesimen yang ada. Informasi mengenai spesimen yang dicatat dalam log book tidak selalu mencatat kondisi dan suhu spesimen saat diterima dan lama waktu dalam perjalanan. Bentuk log book beserta infromasi yang dicatat bervariasi antar laboratorium. Pengiriman spesimen dari lab regional ke BTDK menggunakan perangkat pengemasan yg berasal dari puskesmas dan bila peralatan pengemasan tidak lengkap, tidak ada data yang menunjukkan apakah dilengkapi oleh BTDK. Jika ada termomenter yang pecah, menurut informasi dari BTDK maka dilakukan penggantian. Perjalanan pengiriman dari lab regional ke BTDK pada umumnya berlangsung 2-3 hari. Spesimen yang diterima oleh BTDK dicatat ke dalam log book termasuk kondisi suhu (bila ada termometer menyertai spesimen). Kemudian spesimen tersebut disimpan dalam freezer (-) 80°C sampai dilakukan pemeriksaan PCR dan lain-lain. Belum dilakukan monitoring dan pencatatan suhu yang terupdate pada lemari es domestik dan freezer di BTDK (terakhir Maret 2010). Penanganan limbah medis ILI pada beberapa puskesmas masih memerlukan peningkatan. Di lab regional dan BTDK penanganan sudah memadai. Selama pelaksanaan proyek yang dimulai sejak 2005, 2007 dan 2009 belum ada sistem supervisi suportif mengenai cold chain spesimen untuk petugas puskesmas, lab regional maupun BTDK. Laporan assessment cold chain 23 of 58 Desember 2011 VI. TEMUAN-TEMUAN PADA MASING-MASING FASILITAS SURVEILANS ILI 1. Laboratorium Virologi Pusat BTDK - Organisasi: Laboartorium Virologi Pusat BTDK virology berfungsi sebagai laboratorium regional ILI dan juga sebagai Laboratorium Rujukan Nasional ILI. Sebagai lab regional, laboratorium ini melakukan pemeriksaan parallel PCR_RT dan sub-typing atas semua aliquot spesimen yang dikirim oleh semua lab regional dan bila perlu dilanjutkan dengan isolasi virus. Sebagai lab regional laboratorium ini menerima spesimen langsung dari 4 puskesmas yaitu dari Palu, Ambon, Bengkulu, Palangkaraya yang ditetapkan sebagai puskesmas ILI sejak September 2011. - Rata-rata jumlah spesimen yng diterima oleh Pusat BTDK adalah 45 – 72 spesimen : • Dari 4 Puskesmas binaan::4 x 5-8 spesimen = 20 -32 spesimen per bulan . • Dari 5 lab regional : 5 x 5-8 spesimen = 25 – 40 spesimen per bulan. Saat tiba spesimen dikeluarkan dari cold box dan wadah pralon, kemudian diperiksa kondisinya. Spesimen dicatat dalam buku log yang berisi informasi mengenai ID spesimen termasuk suhu saat diterima (bila termometer disertakan). Tidak ada pencatatan mengenai waktu yang dibutuhkan dalam pengiriman dari lab regional sampai diterima di BTDK . Spesimen kemudian ditaruh dalam rak dan disimpan dalam deep freezer (–) 80oC di tempat penrimaan spesimen sampai dikirim ke lab virologi. Selain pegecekan visual pada display suhu yang build in pada freezer tidak dilakukan pencatatan suhu harian. - Pengiriman spesimen ke Pusat BTDK: Spesimen dikemas sejak dari puskesmas dan kemudian dilanjutkan oleh lab regional menggunakan sarana pengemasan yang terdiri dari cold box disertai 6 ice pack dan bila ada disertai termometer Mueller. Spesimen dalam klip plastik dikemas dalam pipa pralon lalu semuanya dimasukkan dalam cold box. Laporan assessment cold chain 24 of 58 Desember 2011 Kedua spesimen usap dimasukkan dalam cryotube berisi VTM kemudian dikemas dalam plastik klip lalu dimasukkan dalam wadah pipa pralon bertutup. Pengiriman disertai dokumen berupa form surveilans namun tidak ada form kondisi spesimen dan suhu saat dikirim dari puskesmas /lab regional (kecuali lab regional Banjarmasin yang kadang-kadang menyertakan form kondisi dan suhu spesimen (kartu monitoring suhu ILI). Secara teori perusahaan kurir yang dikontrak (Caraka untuk P.Jawa dan Indonesia bagian barat dan Mega cargo untuk wilayah timur) harus menjemput cold box dari puskesmas dan lab regional setiap hari tertentu (Rabu/Kamis) setiap minggunya. Namun seringkali jadwal ini tidak ditepati dan menyebabkan kelambatan pengiriman atau tiba ditujuan diluar jam kerja atau hari hari libur yang menyebabkan spesimen terpapar suhu ruang sampai diterima oleh laboratorium pemeriksa. - Penanganan spesimen di lab virologi: Spesimen disimpan dalam lemari es domestik jenis auto-defrost tanpa dilengkapi termometer di dalamnya. Ada form pencatatan suhu yang dilekatkan di pintu lemari es namun pemantauan tidak dilakukan rutin, catatan terakhir Maret 2009 (deep freezer) dan Maret 2010 (lemari es domestik). Dari spesimen yang diterima 1 aliquot dipakai untuk pemeriksaan dan sisanya disimpan dalam deep freezer of (-)70o – (-) 80oC di lab virologi. - Sarana pengemasan dan peralatan pembantu: Sarana pengemasan dan peralatan pembantu yang dipakai untuk pengiriman spesimen ILIdan diterima oleh BTDK adalah: • 1 Cold box ± 6 L • 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch • 6 ice pack ± 0.6 L • 1 Termometer Mueller (tidak selalu ada) • Form survilans • Form mengenai kondisi dan suhu saat dikirim (Kartu monitoring suhu ILI tapi hanya diterima dari Banjarmasin walaupun tidak pada setiap pengiriman.). Bila ice pack dibekukan lebih dari 24 jam, spesimen diharapkan ada dalam kondisi baik sampai tiba di BTDK sebelum 24 jam. Semua perangkat pengemasan dikirim kembali ke puskesmas/Dinas Kota dan termometer yang pecah akan diganti. Laporan assessment cold chain 25 of 58 Desember 2011 Pengiriman kembali ini seringkali terlambat diterima puskesmas sehingga pengiriman berikutnya akan terhambat (puskesmas hanya punya 2 set pengemas tanpa ada cadangan). - Kondisi dan kapasitas Cold chain: Cold chain untuk penyimpanan spesimen ILI di BTDK terdiri atas 1 buah deep freezer (juga untuk SARI) di tempat penerimaan spesimen , 1 buah lemari es domestik dan 1 buah deep freezer di lab virology. Kapasitas yang ada memadai untuk penyimpanan spesimen ILI (135 L untuk lemari es domestik dan +/- 350 L untuk setiap freezer). - Penanganan limbah medis: Limbah laboratorium dikumpulkan dalam kantong plastik hitam, di otoklaf dan kemudian dijemput oleh perusahaan yang dikontrak untuk mengangkut limbah dari BTDK secara berkala. Tidak diketahui dimana pembuangan terakhir dari limbah tersebut. Kantong yang dipakai belum mengikuti panduan WHO mengenai penggunaan kantong berwarna dan bertanda berdasar jenis limbah medis. - Supervisi suportif: Tidak ada supervisi rutin kepada lab regional ataupun puskesmas sentinel oleh pusat BTDK mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI. 2. Laboratorium Mikrobiologi RS FK UNHAS (Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin) yang berfungsi sebagai Lab Regional ILI di Makassar - Organisasi: Laboratorium Mikrobiologi dri RS FK Unhas adalah lab regional ILI di Makassar untuk melakukan pemeriksaan PCR-RT dan subtyping terhadap spesimen yang dikirim oleh 5 puskesmas sentinel di Sudiang (Makassar), Manado (Sulawesi Utara), Jayapura dan Merauke ( Papua) dan Balikpapan (Kalimantan Timur). Laporan assessment cold chain 26 of 58 Desember 2011 Laboratorium ini juga melakukan sub-typing dan isolasi virus terhadap spesimen positif influenza A. Laboratorium ini merupakan divisi mikrobiologi untuk pelayanan di RS FK Unhas yang baru dan mulai berfungsi sejak April 2011. Untuk pendidikan mahasiswa dilakukan di bagian Mikrobiologi di komplek lama FK Unhas. Lab ini menggunakan peralatan yang dipindahkan dari lab mikrobiologi lama dan masih terus berlangsung. Beberapa peralatan seperti deep freezer belum dapat dipindahkan karena keterbatasan ukuran lift di RS. Laboratorium ini memiliki 4 divisi yaitu Bakteriologi, Virologi, Mikologi dan Biomolekuler. Lab virologi mempunyai 2 teknisi untuk tugas ILI (Safri and Desi) secara penuh. - Penerimaan spesimen: Laboratorium Mikrobiologi RS FK UNHAS menerima spesimen sebanyak: 5 x 5-10 spesimen = 25 -50 pesimen setiap minggu dari 5 puskesmas cakupannya. Seharusnya spesimen diterima tiga kali seminggu (Selasa, Rabu dan Kamis) namun kiriman dari luar propinsi seringkali jadwal tidak dipenuhi karena tergantung pada pengaturan kurir yang dikontrak (Mega cargo dianggap lebih baik dari Caraka), sedang spesimen dari puskesmas Sudiang spesimen dijemput dan dikemas dengan sarana yang disediakan oleh staf Dinas Kota (Sdr. Samsul). Seringkali spesimen dikirimkan diluar jam kerja atau hari libur sehingga baru diterima hari berikutnya hari Senin dengan akibat spesimen diterima oleh staf RS atau di kantor kurir dan dibiarkan pada suhu ruang 1-3 hari. • Saat assessment kiriman tiba dari Jayapura dengan ice pack sudah tidak dingin dan suhu dalam cold box adalah 28ºC. Tidak ada informasi berapa lama keadaan ini sudah berlangsung. Spesimen yang tiba dari Jayapura di lab regional, ice pack sudah hangat dan termometer menunjukkan suhu 28ºC Laporan assessment cold chain 27 of 58 Desember 2011 Saat tiba, spesimen dikeluarkan dari wadah pipa pralon, dicek kondisi serta suhu bila disertai termometer. Namun tidak semua pengiriman disertai termometer atau termometer pecah saat diterima. Volume spesimen juga bervariasi karena beberapa terjadi kebocoran diduga karena stik terlalu panjang mematahkannya sehingga tutup cryotube tidak rapat dan mengakibatkan bocor. Beberapa spesimen diterima dengan warna larutan Hanks berwarna kuning, namun diduga tidak berkaitan dengan hasil tes. Setelah itu ID spesimen dicatat dalam log book dan suhu akan dicatat bila disertai termometer dalam kemasan. Spesimen kemudian di buat dalam 2 aliquot, satu untuk BTDK yang disimpan dalam lemari es domestik (saat dicek suhu antara 1 – 4,8 °C) sampai dikirim ke BTDK. Aliquot kedua (300 - 400 ul) ditampung dalam tabung mikro Eppendorf untuk pemeriksaan setempat dan disimpan dalam freezer (-) 20ºC (dalam telaah suhu (-)17º sampai (-)19ºC). Lemari es tidak dilengkapi termometer dan freezer hanya memiliki termometer display yang build-in pada freezer. Tidak ada pencatatan suhu harian baik pada lemari es maupun freezer. Ice pack yang diterima disimpan dalam freezer (-) 20ºC saat tiba agar siap untuk pengiriman ke BTDK. - Pengiriman spesimen ke Pusat BTDK: Aliquoted spesimen dalam cryotube dikemas ulang di lab regional dengan material yang diperoleh dari puskesmas yaitu wadah: pipa pralon panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch, 6 ice pack yang dibekukan kembali dan termometer Mueller bila ada. Formulir surveilans disertakan dalam pengiriman dan formulir kondisi spesimen yang berisi informasi mengenai kondisi, warna dan suhu spesimen saat diterima oleh lab regional dan saat dikirim ke BTDK . Form ini dibuat sendiri oleh lab regional. Spesimen kemudian dikirimkan ke BTDK melalui kurir. Pipa Pralon dan termometer yang pecah dan rusak tidak diganti oleh lab regional karena mereka tidak mempunyai stok. Laporan assessment cold chain 28 of 58 Desember 2011 - Penanganan spesimen di lab virologi: Sebagaimana telah dijelaskan di atas, spesimen untuk pemeriksaan setempat disimpan dalam freezer dan spesimen untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik jenis auto-defrost, namun tidak ada monitoring dan pencatatan suhu antara lain karena tidak memiliki termometer untuk ditempatkan di dalam lemari es. Spesimen untuk pemeriksaan setempat disimpan dalam freezer (-) 20ºC. Sejak 1 bulan yang lalu lab ini tidak melakukan pemeriksaan PCR karena tidak memiliki stok primer. Sudah melaporkan ke BTDK namun diberi suplai baru. Lab regional juga bermasalah dengan safety cabinet dan memerlukan pemeriksaan oleh teknisi luar. - Peralatan pengemasan: Peralatan pengemasan untuk spesimen ILI yang diterima di lab FK Unhas terdiri atas : • Cold box ± 6 L • 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch • 6 ice pack ± 0.6 L (atau gel atau es dalam kantong plastik) • 1 termometer Mueller (seringkali tidak ada/tidak disertakan) • Formulir berisi ID spesimen tanpa informasi suhu saat dikirimkan. Keseluruhan peralatan pengemasan yang diterima dari puskesmas saat mengirimkan spesimen ke lag regional dipakai kembali untuk pengiriman spesimen ke BTDK, walaupun termometer atau tutup pralon pecah. Semua puskesmas /dinas memiliki 2 set peralatan pengemasan namun seringkali pengiriman kembali dari BTDK terlambat atau ada yang rusak. - Kondisi dan kapasitas Cold chain: Fasilitas penyimpanan dingin untuk spesimen ILI di RS FK Unhas terdiri dari 2 freezer (1 untuk spesimen dan 1 untuk membekukan ice pack serta spesimen yang sudah diperiksa sejak permulaan proyek yang belum dimusnahkan karena menunggu pedoman dari BTDK). Satu buah lemari es domestik jenis auto-defrost untuk simpan spesimen yang akan dikirim ke BTDK. Total kapasitas (135 L untuk lemari es domestik dan 482 L untuk masing masing freezer) sangat memadai untuk penyimpanan spesimen ILI. Laporan assessment cold chain 29 of 58 Desember 2011 - Penanganan limbah medis: Limbah non-infectious dikumpulkna dalam tong sampah dengan kantong plastik yang disediakan bagian safety rumah sakit dan dijemput secara berkala oleh petugas RS. Limbah infeksius dikumpulkan dalam kotak limbah kuning denagn kantong plastik merah yang disediakan rumah sakit dan berisi cairan chlorine dan dikumpulkan oleh divisi safety RS untuk di-insinerasi di Wahidin atau RS Dadi. - Supervisi suportif: Tidak ada supervisi ke lab regional maupun puskesmas oleh Pusat BTDK mengenai manajemen cold chain dari spesimen ILI. 3. Puskesmas Sentinel Sudiang di Kota Makassar - Organisasi: Puskesmas Sudiang adalah puskesmas sentinel ILI . Puskesmas ini adalah salah satu puskesmas pelayanan primer (puskesmas kunjungan tanpa tempat perawatan) yang dikelola oleh Dinas Kesehatan Kota Makassar. Kepala puskesmas adalah Dr. Muhammad Sofyan dan sebagai koordinator ILI adalah Dr. Martha. - Pengambilan spesimen dan pengiriman ke lab regional: Total kunjungan rata rata 150 pasien per hari. Secara rata-rata jumlah spesimen adalah 5- swab nasal dan tenggorok per hari yaitu 75 % dari 10 kasus tersangka ILI sedang 25% lain menolak pengambilan usapan. Tersangka kasus di diagnosa di poliklinik oleh Dr. Martha dan setelah interview dan penandatanganan formulir consent pasien dirujuk ke lab untuk pengambilan usapan oleh teknisi lab. Spesimen dimasukkan dlam cryotube berisi larutan Hanks, dibungkus parafilm dan kertas tisu kemudian dimasukkan ke dalam kantong klip plastik. Spesimen kemudian disimpan dalam lemari es domestik jenis auto-defrost yang dilengkapi dengan termometer Mueller (pinjaman dari program Imunisasi) dan suhu dicatat setiap hari. Pengambilan spesimen dilakukan setiap hari dan dijemput serta dikemas oleh staf Dinas Kesehatan Kota (sdr. Samsul)setiap hari Rabu. Peralatan dan pengemasan dilakukan sepenuhnya oleh Dinas Kesehatan Kota. Kemudian diantar ke lab regional dengan menggunakan motor. Puskesmas hanya Laporan assessment cold chain 30 of 58 Desember 2011 bertugas mengambil spesimen dan menyertakan form surveilans yang berisi mengenai data pasien. - Peralatan pengemasan: Pada umumnya peralatan pengemasan yang dipakai untuk mengirim spesimen dari puskesmas ke lab regional disediakan oleh staf Dinas Kesehatan Kota saat menjemput spesimen dari puskesmas terdiri dari: • 1 Cold box ± 6 L • 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch - • 6 Ice pack ± 0.6 L ( atau gel atau es dalam kantong plastik) • 1 Termometer Mueller (tidak selalu ada ) • Form surveilans berisi data pasien Kondisi dan kapasitas Cold chain: Fasilitas penyimpanan dingin spesimen ILI menggunakan lemari es domestik jenis auto defrost dengan kapasitas sekitar 135 L yang cukup memadai untuk menyimpan spesimen ILI. Kondisi lemari es kurang bersih dan terdapat jamur pada karet seal pintu lemari es, hal ini menunjukkan kurangnya perawatan yang dilakukan pada lemari es. Pemantauan suhu dilakukan dengan termometer pinjaman dari program imunisasi dan pencatatan suhu belum dilakukan. - Penanganan limbah medis: Limbah medis infeksius maupun non-infeksius semuanya dikumpulkan dalam keranjang sampah rumah tangga tanpa diberi kantong plastik dan dibakar dekat puskesmas bersama sampah lain. - Supervisi suportif: Tidak ada supervisi ke puskesmas oleh Pusat BTDK atau lab regional mengenai manajemen cold chain dari spesimen ILI. Laporan assessment cold chain 31 of 58 Desember 2011 4. Laboratorium Biologi Molekuler FK Udayana Denpasar,sebagai laboratorium regional ILI - Organisasi: Laboratorium Biologi Molekuler FK Udayana adalah laboratorium yang diperuntukkan riset dan penelitian dan merupakan lab regional ILI di Denpasar untuk pemeriksaan PRT dan subtyping ILI. Lab ini menerima spesimen dari 3 puskesmas sentinel yaitu Puskesmas I Denpasar Selatan (Denpasar), Mataram (NTB) dan Kupang (NTT). Lab Biologi molekuler FK Unud dipimpin oleh Dr. Nyoman Sri Widayanti, SPMK, Staf yang bertanggung jawab dalam proyek ILI adalah: 1. Nyoman Sri Handayani, SSi sebagai koordinator 2. I Ketut Sucipta, melaksanakan penerimaan, penyimpanan dan pengiriman spesimen ke BTDK. 3. Wahyu Hidayati SKM dan Ketut Nani Astuti, teknisi yang melaksanakan pemeriksaan lab. - Penerimaan spesimen: Rata-rata laboratorium regional ini menerima 15 – 30 spesimen ILI per minggu dari ke 3 puskesmas sentinel. Penerimaan spesimen dari puskesmas diatur sebagai berikut: 1. Rabu: dari Puskesmas I – Denpasar Selatan, 2. Kamis – Sabtu: Kupang dan Mataram, Semua pengiriman dilakukan oleh kurir kontrak Caraka dan sebagian besar jadwal dapat dipenuhi. Hanya pada permulaan surveilans ditemui kebocoran VTM karena tangkai swab masih terlalu panjang sehingga cryotube tidak tertutup dengan baik atau tidak menggunakan parafilm, namun hal itu sudah tidak terjadi lagi. Setibanya di lab regional spesimen dikeluarkan dari wadah pralon dan diperiksa kondisi serta suhunya (bila ada termometer). Data spesimen dicatat dalam logbook ILI. Spesimen kemudian di aliquot menjadi 2, satu untuk BTDK yang kemudian disimpan dalam lemari es domestik sampai dikirim ke BTDK. Aliquot ke 2 (± 300 ul) disimpan dalam tabung miro Eppendorf untuk pemeriksaan setempat dan disimpan dalam freezer (–) 80ºC. Laporan assessment cold chain 32 of 58 Desember 2011 Ice pack dibekukan dalam freezer (–) 20º C yang khusus untuk mempersiapkan ice pack. - Peralatan pengemasan spesimen: Peralatan pengemasan untuk spesimen ILI yang diterima di lab regional umumnya terdiri atas: • 1 Cold box ± 6 L • 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch • 6 ice pack ± 0.6 L • 1 Termometer Mueller (lebih sering tidak disertakan) • Form berisi ID spesimen namun tidak disertakan form mengenai kondisi dan suhu spesimen saat dikirim oleh puskesmas. Seringkali pengiriman tidak disertai termometer dalam cold box. Dari penelaahan, sejak Agustus 2011 sampai 15 Desember 2011 ditemukan bahwa: Dari 41 pengiriman, 21 pengiriman (> 50%) dilakukan tanpa menyertakan termometer (Denpasar Selatan 3 dari16 karena termometer pecah, Mataram 6 dari 12 dan Kupang 12 dari 13 pengiriman). Hal ini mungkin karena tidak ada cukup termometer pada puskesmas atau pengembalian dari BTDK lambat. Akibatnya lab regional tidak mengetahui suhu spesimen yang diterima untuk dicatat dalam logbook. Selain itu, lab regional hanya dapat menggunakan sarana pengemasan yang diterima dari puskesmas untuk melakukan pengiriman ke BTDK, sehingga jika tidak ada maka pengiriman ke BTDK juga tidak menggunakan termometer, begitu juga bila termometer dan pralon rusak atau pecah tidak ada penggantian. - Pengirimkan spesimen dari lab regional ke Pusat BTDK: Aliquoted spesimen dalam cryotube dikemas ulang di lab regional dengan material yang diperoleh dari puskesmas dan disertakan form surveilanss dari puskesmas . Disarankan agar ditambahkan form mengenai keadaan spesimen dan suhu sejak dari puskesmas – lab regional dan saat diterima di BTDK. Pengiriman dilakukan lewat kurir kontrak. Laporan assessment cold chain 33 of 58 Desember 2011 Pipa pralon dan termometer yang rusak/pecah tidak diganti karena lab regional tidak memiliki persediaan. - Kondisi dan kapasitas Cold chain: Penyimpanan spesimen di lab regional FK UNUD terdiri atas 1 freezer (-) 80ºC (untuk simpan spesimen, kapasitas 519 L ) dan 1 freezer (-) 20ºC kapasitas 274 L yang digunakan untuk membekukan ice pack dan menyimpan spesimen yang sudah diperiksa sejak dimulainya surveilans. Kedua freezer sudah penuh. Disarankan agar BTDK memberikan pedoman penghapusan spesimen > 3 tahun kecuali spesimen positif. Lemari es domestik dengan kapasitas 135 L tipe auto-defrost dipakai menyimpan spesimen ILIyang akan dikirim ke BTDK. Pemeliharaan dilakukan dengan benar, Beberapa bahan biologis disimpan pada bagian pintu lemari es, hal ini tidak direkomendasikan oleh WHO karena risiko overheating. Suhu lemari es domestik saat telaah ada pada kisaran suhu (-)1 ºC sampai (+) 5ºC dan freezer antara (-) 20º to (-)26ºC. Tidak ada termometer dalam lemari es domestik, maka tidak ada monitoring dan pencatatan suhu harian. Freezer memiliki termometer dispaly yang build in dan ada pencatatan suhu walau tidak dilakukan setiap hari. - Penanganan limbah medis: Limbah medis infeksius diletakkan dalam wadah kecil dengan kantong plastik di dalamnya yang didisinfeksi dengan sinar UV selama 1 jam dalam safety cabinet sebelum dikumpulkan dalam kantong plastik besar untuk insinerasi di RS. Sanglah (biaya Rp 9.000/kg). - Supervisi suportif: Tidak ada supervise rutin mengenai manajemen cold chain spesimen oleh lab regional atau Pusat BTDK terhadap lab regional maupun puskesmas . Laporan assessment cold chain 34 of 58 Desember 2011 5. Puskesmas sentinel ILI I Denpasar Selatan di Denpasar - Organisasi: Denpasar Selatan I adalah puskesmas sentinel ILI. Puskesmas ini adalah salah satu puskesmas pelayanan primer tanpa perawatan yang dikelola oleh Dinas Kesehatan Kota Denpasar. Puskesmas dipimpin.oleh Pjlt. Ketut Pawarte dan coordinator ILI adalah Dr. Wulan Putri dan teknisi lab Tarmanta. - Pengambilan spesimen usap dan pengiriman ke lab regional: Jumlah kunjungan poliklinik sekitar 150 pasien per hari. Rata rata 4 usap hidung dan tenggorok kasus tersangka dikumpulkan setiap hari (sekitar 2 % kunjungan). Tersangka kasus di diagnosa di poliklinik oleh Dr. Wulan Putri dan setelah didiagnosa, wawancara dan pengisian formulir inform consent dirujuk ke laboratorium untuk pengambilan usapan. Spesimen dimasukkan dalam cryotube berisi VTM dan setelah diberi parafilm dan tisu dimasukkan ke dalam kantong plastik klip. Kemudian dimasukkan dalam wadah pralon. Spesimen yang akan dikirim ke BTDK dimasukkan dalam lemari es domestik. Pengambilan spesimen dilakukan setiap hari kerja. Pada setiap hari Rabu dijemput oleh kurir Caraka untuk dikirim ke lab regional. - Peralatan pengemasan spesimen Pengemasan dilakukan sesuai prosedur dengan menggunakan: • 1 Cold box ± 6 L • 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch • 6 Ice pack ± 0.6 L • 1 termometer Mueller (saat ini tidak ada stok termometer karena rusak) • Form surveilans berisi ID spesimen Laporan assessment cold chain 35 of 58 Desember 2011 Dalam 3 pengiriman terakhir puskesmas tidak menggunakan termometer karena termometer rusak dan beberapa kali menggunakan termometer yang dibeli sendiri (merk OneMed) oleh puskesmas juga rusak. - Kondisi dan kapasitas Cold chain Cold chain untuk spesimen ILI adalah lemari es domestik jenis manual defrost dengan kapasitas sekitar 135 L. Perawatan lemari es kurang optimal, terdapat bunga es yang tebal pada bagian freezer. Termometer diletakkan di dalam lemari es untuk memonitor suhu dan pencatatan suhu dilakukan dengan menggunakan grafik pencatatan suhu. Pembekuan ice pack dilakukan di freezer (-) 20°C merk Modena dan kapasitas +/- 100 L milik program imunisasi. Bunga es yang tebal, harus Suhu dicatat setiap hari dengan dilakukan defrosting agar menggunakan grafik kinerja lemari es lebih optimal Memantau suhu dengan pencatatan suhu menggunakan termometer - Penanganan limbah medis Limbah medis infeksius dan non infeksius dikumpulkan di keranjang sampah rumah tangga dan memakai kantong plastik didalamnya. Limbah akan dikirim ke RS Wangaya untuk insinerasi. - Supervisi suportif Tidak ada supervisi rutin mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI yang dilakukan baik oleh BTDK maupun lab regional untuk puskesmas sentinel ILI dan Dinas Kesehatan Kota. Laporan assessment cold chain 36 of 58 Desember 2011 6. Laboratorium Bagian Mikrobiologi Klinik FK Universitas Indonesia, Jakarta, sebagai lab regional ILI - Organisasi: Laboratorium Mikrobiologi FKUI terdiri atas beberapa divisi yaitu: Bacteriology (Klinik dan Lingkungan), Virologi, Mikologi, Serologi dan. Divisi Diagnostik Molekuler. Laboratorium ini berfungsi sebagai lab riset dan juga memberikan pelayanan untuk RSCM dan RS lain di Jakarta. Divisi Diagnostik Molekuler ditugaskan untuk melaksanakan pemeriksaan PCR-RT dan subtyping spesimen ILI sejak 2009. Spesimen berasal dari 6 puskesmas sentinel yaitu puskesmas Utan Kayu Utara (Jakarta Timur), dan puskesmas sentinel diluar Jakarta : Tangerang (Banten), Banda Aceh (Aceh), Bandung (Jawa Barat), Pontianak (Kalimantan Barat), dan Banjarmasin (Kalimanatan Selatan). Pimpinan Lab Mikrobiologi Klinik adalah Dr. Anis Karuniawati PhD. Untuk proyek surveilans ILI dilaksanakan oleh: 1. DR. Andi Yasmon, kepala divisi Diagnostik Molekuler dan koordinator ILI. 2. Alfian AMD, penaggung jawab penerimaan, dokumentasi, penyimpanan dan pengemasan spesimen untuk BTDK dan sekaligus bertanggung jawab untuk pemeriksaan PCR dan sub-typing 3. Nila and Lolita, teknisi lab yang membantu penerimaan, aliquoting dan pemeriksaan spesimen. - Penerimaan spesimen: Rata rata jumlah spesimen yang diterima 6-20 spesimen per minggu berasal dar 6 puskesmas binaan. Penerimaan spesimen diatur agar tiba antara hari Kamis dan Jumat saat jam kerja. Semua spesimen dikirim oleh kurir (kecuali Utan Kayu dikirim oleh Dinas Kota) dan pada umumnya jadwal diikuti. Setelah tiba, spesimen dikeluarkan dari wadah pralon (tidak selalu digunakan), diperiksa kondisi dan suhu (bila disertai termometer). Data penerimaan dan ID Laporan assessment cold chain 37 of 58 Desember 2011 spesimen dicatat langsung ke dalam komputer . Penelaah tidak menemukan log book manual untuk pencatatan. Untuk data komputer disarankan menambah kolom mengenai suhu saat tiba dan lama waktu antara pengiriman dari puskesmas sampai diterima di lab regional. Spesimen dibagi 2 aliquot sama volume (300 – 400 ul):1 untuk BTDK dan 1 untuk pemeriksaan setempat. Aliquot untuk BTDK disimpan dalam lemari es domestik sampai dikirim ke BTDK. Bila > 1 hari, maka spesimen dipindah ke freezer (-) 80°C seperti spesimen untuk pemeriksaan setempat. Ice pack disimpan dalam freezer (-) 20°C khusus untuk ice pack dan spesimen yang sudah diperiksa. . - Peralatan pengemasan spesimen Pengemasan dilakukan sesuai prosedur dengan menggunakan: • 1 Cold box ± 6 L • 1 wadah pipa pralon dengan tutup ukuran panjang 15 cm dan diameter 2.5 inch • 6 ice pack ± 0.6 L • 1 termometer Mueller (bila ada) • Form surveilans berisi ID spesimen Kebocoran spesimen hanya terjadi 1 x dan hal ini karena tangkai usap terlalu panjang sehingga tutup bocor. Sebanyak 30 - 40 % kiriman tidak menggunakan termometer. Dari 60 – 70 % spesimen yang menggunakan termometer, pada umumnya menunjukkan suhu antara 13 – 170C saat diterima. Hal ini menyebabkan, lab regional tidak dapat secara lengkap mencatat suhu saat diterima. Lama perjalanan pengiriman dari puskesmas sampai tiba di lab regional juga tidak diketahui. Untuk pengiriman ke BTDK lab regional akan menggunakan peralatan pengemasan yang diterima dari puskesmas. Spesimen yang dikirim ke BTDK akan dijemput oleh staf BTDK sekali dalam seminggu. Laporan assessment cold chain 38 of 58 Desember 2011 - Pengiriman spesimen ke BTDK: Aliquot spesimen dalam cryotube asli dikemas ulang oleh lab regional menggunakan peralatan pengemasan dari puskesmas (ice pack dibekukan dulu/diganti). Hal ini berarti bahwa > 60 % pengiriman tidak memakai termometer. Di samping peralatan pengemasan formulir surveilans ILI juga disertakan. - Kondisi dan kapasitas Cold chain Untuk kegiatan ILI, lab Mikrobiologi FKUI menggunakan 1 freezer (-) 80ºC dengan kapasitas 519 L untuk menyimpan spesimen maupun spesimen yang telah diperiksa sejak 2007. Kapasitas masih memadai. Suhu dimonitor sehari satu kali dengan membaca build- in display pada freezer dan dicatat dalam grafik suhu yang dilekatkan pada freezer. Sebuah lemari es domestik jenis auto defrost 2 pintu dipakai untuk penyimpanan sementara spesimen untuk BTDK. Kapasitas ±90 L untuk refrigerataor dan ±40 L untuk bagian freezer. Pemeliharaan lemari es dilakukan dengan baik dan suhu dicatat setiap hari diatas grafik suhu. Saat telaah, suhu adalah (+) 4 - 50C untuk bagian refrigerator dan (-) 12 – 130C untuk bagian freezer. Tidak diketahui riwayat suhu saat alat heater berfungsi otomatis mencairkan bunga es. Beberapa material biologis nampak ditempatkan di bagian pintu lemari es, hal ini tidak dianjurkan. - Penanganan limbah medis: Limbah medis infeksius ditempatkan dalam kotak plastik kecil dengan kantong plastik limbah di dalamnya berisi larutan chlorine 1%. Bila penuh akan dimasukkan dalam kantong limbah bertanda dan diautoklaf di dapur bagian untuk selanjutnya di insinerasi di RSCM. - Supervisi Suportif Tidak ada supervisi rutin mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI yang dilakukan baik oleh BTDK maupun lab regional untuk lab regional, puskesmas sentinel ILI dan staf Dinas Kesehatan Kota. Laporan assessment cold chain 39 of 58 Desember 2011 7. Puskesmas sentinel Utan Kayu Utara di Jakarta Timur - Organisasi: Utan Kayu Utara merupakan puskesmas sentinel ILI dan merupakan salah stau penyedia layanan primer tingkat kelurahan dan dikelola oleh puskesmas kecamatan Matraman dari Suku Dinas Kesehatan Jakarta Timur. Puskesmas ini sudah mengikuti surveilans ILI sejak th 2007. Puskesmas ini tanpa tempat rawat inap dan rata-rata kunjungan 20 - 40 pasien per hari. Kepala Puskesmas: Drg. Rosalina dan dibantu Dr. Rahadini sebagai tenaga medis. Pengelola ILI adalah: Perawat Nurhaeni dibantu perawat Choti untuk tugas mulai dari pengambilan spesimen, penyimpanan dan pendataan spesimen. - Pengambilan spesimen dan pengiriman ke lab regional: Rata rata pengambilan spesimen per hari 3 usap hidung dan tenggorok untuk ILI dari sekitar 20 kunjungan (sekitar 10 % kunjungan terduga ILI). Kasus didaignosa di poliklinik oleh Dr. Rahadini dan setelah diwawancarai dan sebagainya yang akan diambil usapan oleh perawat. Spesimen dimasukkan cryotube diberi parafilm, dibungkus tisu, dimasukkan kantong plastik klip dan kemudian disimpan dalam lemari es domestik yang menggunakan salah satu dari termometer yang diberikan. Spesimen biasanya diletakkan di bagian chiller yang tidak dianjurkan karena suhu saat ditelaah (-) 11°C. Pengambilan spesimen dilakukan setiap hari. Akan dijemput oleh staf dinas kesehatan yang membawa perangkat pengemasan dan mengirimkan ke lab regional pada setiap hari Rabu atau Kamis. - Peralatan pengemasan Menurut keternagan petugas puskesmas, peralatan pengemasan yang dipakai oleh staf Dinas saat menjemput terdiri atas: • 1 Cold box ± 6 L • 6 Ice pack ± 0.6 L • Form surveilans yang disiapkan puskesmas. Laporan assessment cold chain 40 of 58 Desember 2011 Dari 2 termometer yang disediakan ILI, petugas menyimpan 1 buah dna memakai 1 buah di lemari es karena TIDAK TAHU bahwa termometer diperuntukkan untuk pengiriman spesimen ke lab regional. - Kondisi dan kapasitas Cold chain Fasilitas penyimpanan dingin spesimen ILI adalah 1 lemari es domestik jenis autodefrost 1 pintu dengan kapasitas ±135 L. Kapasitas ini memadai untuk ILI. Saat ditelaah ditemukan bahwa suhu di bagian chiller (kotak daging) adalah (-) 11°C sampai (-) 18°C sedangkan bagian lain suhunya (-) 1.5° to 5°C. Diketahui pula bahwa termostat di-set maksimum (level 7) maka tim mereset ke level 3 agar suhu dapat berada pada kisaran 2°-8°C. Tidak ada monitoring dan pencatatan suhu lemari es karena petugas tidak tahu bahwa itu diperlukan. - Penanganan limbah medis: Limbah infeksius dan non infeksius dikumpulkan dalam kantong plastik bertanda. Diambil oleh puskesmas kecamatan setiap 2 hari sekali untuk diinsenerasi. - Supervisi Suportif: Tidak ada supervisi rutin mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI yang dilakukan baik oleh BTDK maupun lab regional untuk dan puskesmas sentinel ILI dan Dinas Kesehatan Kota. 8. Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Diponegoro, Semarang yang berfungsi sebagai Lab Regional ILI di Semarang - Organisasi: Laboratorium Mikrobiologi FK Universitas Diponegoro adalah laboratorium yang ditetapkan sebagai lab regional ILI di Semarang untuk melakukan uji laboratorium atas spesimen ILI yang diambil sejak tahun 2006. Spesimen berasal dari 3 puskesmas yaitu puskesmas Pandanaran (Semarang), puskesmas Dinoyo Malang (Jawa Timur), dan puskesmas Kota Gede I di Yogyakarta (DIY). Laporan assessment cold chain 41 of 58 Desember 2011 Di samping uji PCR-RT, lab regional ini juga melakukan subtyping virus pada spesimen yang dengan PCR-RT positif flu A. Bagian Mikrobiologi FK UNDIP melakukan aktivitas laboratorium dalam bidang Bakteriologi, Mikologi, Virologi dan Serologi dan berfungsi sebagai bagian dari pendidikan dokter dan spesialis mikrobiologi, Disamping lab ini mereka juga mengelola bagian Mikrobiologi Klinik berlokasi di RS Kariadi dengan tugas pelayanan RSUP Dr. Kariadi. Kepala bagian Mikrobiologi adalah Prof.DR.dr.Hendro Wahyono, MscTropMed,DMM, SpMK(K), dan di bagian vVrology dimana spesimen ILI diuji berada di bawah koordinasi Dr. Purnomo Hadi, MSi dengan dibantu oleh: 1. Ms. Irma Dewinovita, teknisi lab senior sebagai penanggung jawab ILI. 2. Dr. Vincentio Rezke, PPDS Mikrobiologi, 3. Bambang, teknisi yang melakukan penerimaan spesimen, pengemasan dan penyimpanan spesimen serta pemeriksaan lab. - Penerimaan spesimen: Lab Mikrobiologi FK Undip menerima rata rata 10 – 17 spesimen per minggu dari 3 puskesmas sentinel yaitu 1-3 spesimen dari puskesmas Kota Gede I Yogya, 8 – 14 spesimen dari masing masing Puskesmas Dinoyo di Malang dan puskesmas Pandanaran di Semarang. Penerimaan spesimen di Lab regional diatur menurut Puskesmas masing masing sebagai berikut: 1. Selasa dari Puskesmas Pandanaran 2. Rabu dari Puskesmas Kota Gede, DIY dan 3. Kamis dari Pusekesmas Dinoyo, Malang. Toleransi diberikan sampai hari Sabtu dimana lab masih buka tetapi tidak pada hari libur atau hari Minggu. Semua spesimen dikirim oleh kurir Caraka kecuali Puskesmas Pandanaran diambil dan dikirim oleh petugas Dinas Kesehatan Kota yang berlokasi sama dengan puskesmas tersebut. Pada umumnya jadwal yang telah ditetapkan dapat diikuti oleh pihak kurir. Saat diterima di lab regional spesimen dikeluarkan dari wadah pipa pralon atau botol plastik bekas obat dan diperiksa kondisinya. Petugas akan membaca suhu saat diterima bila ada termometer yang disertakan dalam kemasan. Kemudian ID spesimen, suhu saat diterima (bila ada) akan dicatat dalam logbook untuk spesimen. Laporan assessment cold chain 42 of 58 Desember 2011 Spesimen kemudian dibagi dalam aliquot pada hari diterima dan bila tidak tiba sore hari untuk sementara akan disimpan dalam lemari es sampai keesokan harinya. Satu aliquot tetap disimpan dalam cryotube asli untuk dikirim ke BTDK dan disimpan dalam lemari es (4-8ºC) sampai saat dikirim ke BTDK. Pada umumnya lab regional akan mengirim spesimen ke BTDK sebanyak 3 kali seminggu berdasarkan lot dari masing-masing puskesmas, biasanya keesokan hari setelah diterima. Aliquot yang lain disimpan dalam tabung mikro untuk diperiksa setempat dan disimpan dalam freezer (–) 80ºC . Ice pack disimpan dalam freezer lain dengan suhu (–) 20º C freezer khusus unuk membekukan ice pack dan menyimpan spesimen yang sudah diperiksa. Menurut lab reg seringkali Hanks spesimen yang diterima berwarna kuning terutama dari Malang dan Semarang dan mereka menduga hal tersebut karena mutu dari Hanks yang dipakai. . - Peralatan pengemasan spesimen Peralatan yangdipakai untuk transportasi spesimen ILI terdiri atas: • 1 Cold box ± 6 L, kadang-kadamg bukan dari tipe yang umum dipakai. • 1 wadah pipa pralon yang seringkali diganti dengan botol plastik bekas obat yang ukurannya lebih kecil. • 6 Ice pack atau gelpack dari berbagai ukuran • 1 Termometer Mueller (atau tanpa termometer atau termometer sudah pecah) • Formulir surveilans ILI tetapi tidak ada formulir mengenai kondisi, tanggal pengiriman dan suhu saat dikirim dari puskesmas.). Seringkali termometer tidak disertakan dalam kemasan cold box,: Selama periode Nopember 2011 sampai Desember 2011 ditemukan keadaan sbb.: Dari 24 kiriman, 7 kiriman dri 3 puskesmas tsb (30%)tidk menggunakan termometer. Hal ini disebabkan karena jumlah termometer pada puskesmas tidk mencukupi (pecah, terlambat dalam penerimaan kembali dari BTDK dan sebagainya) . Akibatnya lab regional tidak mengetahui kondisisuhu spesimen saat diterima untuk dicatat dalam logbook. Suhu spesimen yang menyertakan termometer berada pada suhu antara 4-10°C saat diterima. Laporan assessment cold chain 43 of 58 Desember 2011 Untuk pengiriman ke BTDK, lab regional akan menggunakan peralatan pengemasan yang diterima dari puskesmas termasuk tidak menggunakan termometer bila tidak ada termometer atau pecah saat diterima oleh lab regional karena tidak ada stok pengganti di lab regional. Mengenai ice pack lab regional akan mengganti dengan ice pack yang sudah dibekukan sebelumnya. - Pengiriman spesimen ke BTDK: Aliquot spesimen dalam cryotube asli akan dikemas ulang oleh lab regional menggunakan peralatan pengemasan yang berasal dari puskesmas yaitu: cold box, wadah pralon atau botol plastik, 6 ice pack dan termometer (bila ada). Ini berarti bahwa juga 30 % kiriman dari lab regional ke BTDK tidak menggunakan termometer. Selain itu dianjurkan agar selain form surveilans tiap tingkat ILI menggunakan formulir berkelanjutan yang berisi data tanggal pengiriman, kondisi/jumlah spesimen dan suhu saat dikirim dan saat diterima dan diisi terus ditiap tingkat sampai ke BTDK. Pipa pralon dan termometer yang rusak/tidak ada tidak diganti oleh lab reg karena stok tidak ada pada lab regional. - Kondisi dan kapasitas Cold chain: Penyimpanan dingin untuk proyek ILI di lab regional FK UNDIP trdiri atas: Freezer (-) 80ºC kapasitas 519 L (untuk menyimpan spesimen) dan freezer (-) 25ºC, kapasitas 482 L (untuk ice pack dan spesimen yang sudah diperiksa). Kedua freezer hampir penuh dengan spesimen lama yang belum diketahui kapan dapat dimusnahkan. Freezer (-) 20º C menyimpan spesimen sejak 2007 dan pemusnahan menunggu petunjuk dari BTDK FK UNDIP memiliki 3 lemari es es domestik jenis auto defrost 2 pintu kapasitas masing-masing 135 L yang dipakai menyimpan sementara spesimen untuk BTDK dan juga untuk thawing bertahap dari spesimen yang akan diperiksa. Sebelumnya disimpan dalam suhu (-) 80°C lalu dipindahkan ke suhu (-) 25°C dan terakhir dalam suhu 2-8°C sebelum dilakukan pengujian. Beberapa material biologis nampak ditempatkan di bagian pintu lemari es, hal ini tidak dianjurkan. Lemari es bersih dan terpelihara dengan baik. Saat diperiksa,dengan termotracer, suhu lemari es domestik berkisar antara (+)1° sampai (+) 6.7ºC, suhu freezer (-) 25ºC dan deep freezer (-) 77ºC. Laporan assessment cold chain 44 of 58 Desember 2011 Semua lemari es domestik tidak memiliki termometer, sehingga suhu tidak dapat dipantau. Riwayat suhu tidak diketahui saat alat heater berfungsi otomatis mencairkan bunga es. Pemantauan suhu freezer dilakukan dengan melihat display suhu yang sudah build in, tetapi pencatatan suhu tidak dilakukan. Untuk deep freezer, memiliki thermograph yang dapat membaca suhu secara otomatis namun tidak berfungsi karena petugas tidak mengetahui cara memakai dan tidak ada kertas grafik (disc) yang harus diganti setiap bulan. - Penanganan limbah medis: Limbah medis labratorium dikumpulkan dalam wadah limbah dari plasik ukuran kecil berisi kantong limbah warna merah dan diletakkan dalam safety cabinet. Bila penuh akan dikumpulkan dalam kantong plastik besar dan di otoklaf di Bagian Mikrobiologi. Kemudian di insinerasi secara mingguan di RS Kariadi. Limah non medis dikumpulkan dalam kantong plastik besar warna hitam dengan tanda limbah non medis diluarnya dan selanjutnya ditangani pembuangannya oleh pihak RS. - Supervisi Suportif: Tidak ada supervise suportif mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI secara mandiri maupun terintegrasi dalam supervisi lain yang dilakukan oleh BTDK terhadap lab regional dan puskesmas maupun oleh lab regional kepada puskesmas wilayahnya. - Hasil pemeriksaan PCR-RT dan Sub-typing (July 2010 – July 2011) di FK UNDIP: Mikrobiologi FK UNDIP secara rutin merekapitulasi hasil PCR dan subtyping ILI Berdasarkan asal/ kelompok puskesmas dan menempelkan di laboratorium sehingga mudah terbaca trend dan situasi epidemiologi-nya. Laporan assessment cold chain 45 of 58 Desember 2011 PCR-RT Pusk. SUBTYPING Jml spesimen Flu A Flu B Subtyp Subtyp Subty Novel Unsub e H1 e H3 pe H5 H1N1 type Yogyakarta 141 15 14 3 7 0 4 5 Malang 221 21 31 1 1 0 13 6 Semarang 311 17 56 0 3 0 11 3 673 53 101 4 11 0 28 14 (7.9%) (15%) (0.6%) (1.6%) (4.2%) (2%) Total 9. Puskesmas Sentinel Pandanaran di Semarang - Organisasi: Puskesmas Pandanaran adalah pusekesmas sentinel ILI sejak 2009. Puskesmas ini adalah salah satu dari 37 puskesmas pelayanan kesehatan primer tingkat kecamatan yang dikelola Dinas kesehatan Kota. Puskesmas ini merupakan puskesmas tanpa perawatan dengan jumlah kunjungan sekitar 130 pasien per hari. Sebelum ini puskesmas mempunyai ruang perawatan persalinan namun ditutup beberapa bulan yang lalu karena jumlah persalinan di puskesmas tersebut rendah. Pimpinan puskesmas adalah: Dr. Antonia. Pelaksana surveilans ILI adalah Dr. Wiwik Nugrawati dan perawat Eko Suprianto. - Pengambilan spesimen dan pengiriman ke lab regional: Dari sekitar 130 kunjungan terdapat sekitar 2-4 % kasus tersangka ILI tapi hanya sekitar 1% yang bersedia atau dapat diambil spesimen secara rata rata 2- 5 spesimen usap hidung dan tenggorok setiap hari kerja. Kasus tersangka ILI di diagnosa di poliklinik dan setelah dilakukan wawancara dan penandatanganan informed consent, dilakukan pengambilan usap hidung dan tenggorok di ruang tindakan poliklinik. Petugas akan menempatkan spesimen usap dalam cryotube berisi lar. Hanks dan setelah dibungkus parafilm disimpan dalam kantong plastik klip dan disimpan dalam lemari es domestik yang ada. Untuk pengiriman spesimen akan ditempatkan dalam wadah pralon atau botol plastik bekas obat yang lebih kecil ukurannya. Suhu lemari es domestik selama ini tidak dimonitor dan dicatat secara harian karena puskesmas tidak memiliki termometer untuk lemari esnya. Laporan assessment cold chain 46 of 58 Desember 2011 Spesimen yang diambil setiap hari kerja akan dikirim secara mingguan pada hari Selasa oleh petugas Dinas Kesehatan Kota (Ashudi, SKM) dan mencapai rata-rata 10 – 15 spesimen per minggu. Pada saat telaah dilakukan puskesmas tidak mempunyai peralatan pengemasan (cold box, wadah spesimen, ice pack, termometer ) karena yang dikirim ke BTDK, 2 minggu sebelumnya belum diterima kembali sedangkan aset yang lain sudah dikirim ke BTDK minggu yang lalu. Pada umumnya peralatan sudah bisa diterima kembali dalam waktu 1 minggu. Dalam pengiriman puskesmas hanya menyertakan dokumen form surveilans ILI tanpa catatan tanggal kirim dan suhu pengiriman. Dianjurkan penggunaan dan pengisian formulir berlanjut mulai dari puskesmas sampai BTDK berisi tanggal kirim/terima dan kondisi spesimen serta suhu saat dikirim/diterima sehingga dapat dimonitor mutu spesimen dalam pengiriman ke berbagai tingkat tersebut. - Peralatan pengemasan Sesuai prosedur standard dan informasi yang dikumpulkan dari lab regional peralatan yang dipakai untuk mengirimke lab regional terdiri atas: • 1 Cold box ± 6 L • 1 wadah pralon (sering diganti dengan botol plastik bertutup bekas obat dengan ukuran lebih kecil dari pralon sehingga lebih mudah pengemasannya dalam cold box) • 6 Ice packs ± 0.6 L dari berbagai ukuran atau gelpacks. • 1 Termometer Mueller (atau tanpa termometer bila rusak/tidak ada persediaan) • Form surveilans ILI - Kondisi dan kapasitas Cold chain Penyimpanan dingin dari spesimen ILI di puskesmas menggunakan lemari es domestik auto-defrost dengan kapasitas 135 L, yang cukup memadai untuk menyimpan spesimen ILI. Puskesmas membekukan ice pack kompartemen freezer lemari es tersebut. Saat telaah suhu lemari es berkisar pada suhu 3.8°C dan (-)1°C dibagian chiller. Lemari es bersih dan terawat. Laporan assessment cold chain 47 of 58 Desember 2011 - Penanganan limbah medis: Limbah medis dikumpulkan dalamk kotak sampah dengan kantong plastik di dalamnya dan dibagian luar dituliskan “Tempat Sampah medis”. Sekali seminggu kantong-kantong ini dibawa ke tambak Aji yang merupakan pemusatan penanganan limbah medis Dinas Kota dengan insinerasi. - Supervisi Suportif: Tidak ada superviso suportif yang dilakukan mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI baik oleh BTDK maupun lab regional ke tingkat bawahnya. Laporan assessment cold chain 48 of 58 Desember 2011 VII. Kesimpulan 1. Prosedur manajemen cold chain pada penyimpanan dan pengiriman spesimen masih bervariasi antar fasilitas dalam surveilans ILI. Ditemukan perbedaan prosedur pengiriman antara fasilitas yang berbeda keikutsertaan dalam surveilans ILI (2005, 2007, 2009 dan seterusnya) 2. Petugas belum memahami mengenai pengoperasian dan pemeliharaan fasilitas pendingin. 3. Petugas belum memahami mengenai monitoring dan pencatatan suhu yang digunakan dan penempatan spesimen yang benar. 4. Lemari es domestik yang dipakai merupakan jenis auto-defrost yang bisa mempengaruhi stabilitas suhu dalam lemari es. 5. Pengadaan peralatan pengemasan tidak ada/tidak mencukupi pada puskesmas maupun lab regional terutama untuk mengganti yang rusak atau peralatan belum diterima kembali karena bervariasinya waktu pengiriman. 6. Pengadaan peralatan untuk pemantauan suhu tidak ada, sehingga lemari es tidak dapat dipantau. 7. Pencatatan untuk penerimaan, pengiriman, suhu dan kondisi spesimen ke dalam log book masih dilakukan dengan bervariasi, tidak ada standar yang ditetapkan. 8. Jadwal pengiriman dan penerimaan spesimen di tingkat lebih atas masih bervariasi dana seringkali tidak dipenuhi oleh kurir yang dikontrak sehingga berisiko terhadap keamanan mutu spesimen. 9. Penanganan limbah pada umumnya sudah sesuai pedoman yang umum berlaku untuk penanganan limbah medis kecuali pada beberapa puskesmas masih perlu perhatian. 10. Tidak ada pembinaan/supervisi supportif mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI pada semua fasilitas surveilans ILI oleh jenjang di atasnya. Laporan assessment cold chain 49 of 58 Desember 2011 VIII. Rekomendasi 1. Rekomendasi Umum a. Perlu dilakukan review kembali prosedur penanganan spesimen ILI dan cold chain yang diperlukan sejak pengambilan spesimen sampai pemeriksaan di Pusat BTDK antara fasilitas yang mengikuti surveilans tahun 2005-2007-2009 dan seterusnya, termasuk pada suhu berapa spesimen harus disimpan di lab regional dan puskesmas. b. Perlu dibuat SOP yang lebih rinci mengenai prosedur penanganan cold chain spesimen dalam surveilans ILI. c. Perlu dilasanakan pelatihan atau on-the-job training (OTJ) para petugas puskesmas dan lab regional mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI. d. Perlu diseragamkan dokumen yang harus disertakan dalam pengiriman dan komponen apa harus tercatat dalam log book. e. Perlu diatur kembali jadwal, prosedur, penaggung jawab pengemasan dan penanggung jawab pengiriman spesimen. f. Perlu dilakukan review kebutuhan dan pengadaan dan jenis peralatan dan peralatan penunjang cold chain yang tepat untuk kebutuhan penyimpanan setempat dan untuk transportasi spesimen terutama termometer, lemari es ILR/ manual defrost domestik refrigerator. g. Perlu pengadaan peralatan pengemasan yang mencukupi pada puskesmas maupun lab regional terutama untuk mengganti yang rusak maupun untuk pemantauan lemari pendingin setempat. h. Perlu ditekankan mengenai jadwal pengiriman sehingga spesimen tidak berisiko terpapar suhu ruang selama beberapa hari sehingga berisiko terhadap keamanan mutu spesimen. i. Penanganan limbah pada bebarapa puskesmas perlu ditingkatkan. j. Perlu ada pembinaan/supervisi supportif mengenai manajemen cold chain untuk spesimen ILI pada semua fasilitas surveilans ILI oleh jenjang diatasnya baik secara mandiri maupun dimasukkan sebagai komponen supervisi surveilans yang lain. Laporan assessment cold chain 50 of 58 Desember 2011 2. Rekomendasi untuk Lab regional: a. Perlu log book yang diisi secara manual dan juga berisi tanggal, suhu dan kondisi spesimen saat diterima. b. Semua lemari es domestik perlu diberikan termometer dan semua lemari pendingin perlu di monitor dan dicatat suhu harian dan dirawat sesuai prosedur. 3. Rekomendasi untuk Puskesmas sentinel: a. Log book spesimen hendaknya juga berisi tanggal, suhu saat dikirim. b. perlu perhatian mengenai kelengkapan peralatan pengemasan, terutama termometer- dan dokumen lain yang harus disertakan berupa form tanggal pengiriman dan kondisi spesimen dan suhu saat dikirim. c. perlu penempatan termometer dalam lemari es dan pemantauan dan pencatatan suhu harian d. Lemari es harus dirawat secara rutin terutama kebersihan, pembersihan genangan air dan bunga es (pada lemari es manual-defrost) Laporan assessment cold chain 51 of 58 Desember 2011 Lampiran A.I: BAGAN ALUR PENEMUAN KASUS DAN PENANGANAN SPESIMEN INFLUENZA LIKE ILLNES S (ILI) DI PUSKESMAS DOKTER/PERAWAT Identifikasi pasien ILI anamnesis pengukuran suhu tubuh dg termometer digital IDENTIFIKASI pasien dg panas ≥ 38◦C + Batuk PERAWAT Dicatat dalam Buku Register ILI DOKTER/PERAWAT Informed Consent • Isi Formulir Kasus ILI • Pengambilan spesimen apus hidung & tenggorokan • Formulir Kasus ILI serahkan ke Petugas Surveilans • Spesimen disimpan di dalam lemari es PETUGAS SURVEILANSS/REKAM MEDIS Entry ke database PERAWAT Spesimen dikemas dalam coolbox Pengisian Formulir Pengiriman Spesimen Formulir + Spesimen diambil oleh Kurir Laporan assessment cold chain 52 of 58 • • • • • Swab Cryotube Kertas tisu Parafilm Klip plastik • Lemari es suhu 2-8oC • Termometer • Form pencatatan suhu harian • • • • Pralon dan tutup Cold box Ice pack beku Termometer • Surat pengantar pengiriman • Form kondisi & suhu spesimen • Form ID pasien, kondisi pasien, dll Desember 2011 Lampiran A.II: BAGAN ALUR PENEMUAN KASUS DAN PENANGANAN SPESIMEN INFLUENZA LIKE ILLNES S (ILI) DI LABORATORIUM REGIONAL Periksa kelengkapan dokumen: Menerima spesimen dari Puskesmas • Periksa kelengkapan dokumen • Periksa kondisi dan suhu spesimen • Surat pengantar pengiriman • Form kondisi & suhu spesimen • Form ID pasien, kondisi pasien, dll. Periksa kondisi & suhu spesimen: • Periksa suhu lihat termometer • Periksa peralatan pengemasan (pralon & tutup, ice pack beku, termometer, cool box). Dicatat dalam Log Book ILI Spesimen di aliquot: 1. Spesimen asli disimpan dalam LE 28ºC untuk dikirim ke BTDK 2. Spesimen untuk lab reg disimpan dalam freezer atau deep freezer • Termometer • Form pencatatan suhu harian Bio safety cabinet Pemeriksaaan spesimen: 1. Melakukan ekstraksi 2. Periksa PCR-RT bila positif tipe A lanjutkan dengan sub typing Pengiriman spesimen ke BTDK: • • Spesimen dikemas dalam coolbox Kelengkapan dokumen Bio safety cabinet • • • • Pralon dan tutup Cold box Ice pack beku Termometer • Surat pengantar pengiriman • Form kondisi & suhu spesimen • Form ID pasien, kondisi pasien, dll Laporan assessment cold chain 53 of 58 Desember 2011 Laporan assessment cold chain 54 of 58 Desember 2011 Lampiran B.I: Kuesioner untuk lab regional Laporan assessment cold chain 55 of 58 Desember 2011 Lampiran B.II: Kuesioner untuk puskesmas sentinel Laporan assessment cold chain 56 of 58 Desember 2011 Lampiran C: Gambar fasilitas dalam surveilans ILI Laporan assessment cold chain 57 of 58 Desember 2011 Lampiran D: KARTU MONITORING PENGIRIMAN/PENERIMAAN SPESIMEN ILI Puskesmas pengirim:____________________ No Item yg diperiksa Saat dikirim Saat diterima oleh oleh Lab. Puskesmas Regional Saat dikirim Saat oleh Lab. diterima Regional ke oleh Pusat BTDK BTDK 1 Tanggal pengiriman 2 Jam pengiriman 3 Suhu saat pengiriman °C °C °C °C 4 Jumlah spesimen bh bh bh bh 5 Warna spesimen 6 Termometer disertakan: Ya/Tidak 7 Jumlah ice pack bh bh bh bh 8 Jumlah pralon bh bh bh bh 9 Nama petugas 10 Paraf petugas Laporan assessment cold chain 58 of 58 Desember 2011
