BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Toraks 2.1.1 Definisi

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Toraks
2.1.1 Definisi
Toraks merupakan rongga yang berbentuk kerucut, pada bagian bawah
lebih besar dari pada bagian atas dan pada bagian belakang lebih panjang dari
pada bagian depan. Pada rongga toraks terdapat paru-paru dan mediatinum.
Mediastinum adalah ruang didalam rongga dada diantara kedua paru-paru, di
dalam rongga toraks terdapat beberapa sistem diantaranya yaitu; sistem
pernapasan dan peredaran darah. Organ yang terletak dalam rongga dada yaitu;
esophagus, paru, hati, jantung, pembuluh darah dan saluran limfe.
Kerangka toraks meruncing pada bagian atas dan berbentuk kerucut terdiri
dari sternum, dua belas pasang kosta, sepuluh pasang kosta yang berakhir
dianterior dalam segmen tulang rawan dan dua pasang kosta yang melayang.
Tulang kosta berfungsi melindungi organ vital rongga toraks seperti
jantung, paru-paru, hati dan Lien (Assi et al, 2012).
Gambar 2.1 Anatomi toraks (emedicine.medscape, 2009)
2.2
Trauma Toraks
2.2.1
Definisi
Trauma toraks merupakan trauma yang mengenai dinding toraks dan atau
organ intra toraks, baik karena trauma tumpul maupun oleh karena trauma tajam.
Memahami mekanisme dari trauma akan meningkatkan kemampuan deteksi dan
identifikasi awal atas trauma sehingga penanganannya dapat dilakukan dengan
segera (Kukuh, 2002; David, 2005).
Secara anatomis rongga toraks di bagian bawah berbatasan dengan rongga
abdomen yang dibatasi oleh diafragma, dan batas atas dengan leher dapat diraba
insisura jugularis. Otot-otot yang melapisi dinding dada yaitu muskulus latisimus
dorsi, muskulus trapezius, muskulus rhombhoideus mayor dan minor, muskulus
seratus anterior, dan muskulus interkostalis. Tulang dinding dada terdiri dari
sternum, vertebra torakalis, iga dan skapula. Organ yang terletak didalam rongga
toraks yaitu paru-paru dan jalan nafas, esofagus, jantung, pembuluh darah besar,
saraf dan sistem limfatik (Kukuh, 2002).
Trauma tumpul toraks terdiri dari kontusio dan hematoma dinding toraks,
fraktur tulang kosta, flail chest, fraktur sternum, trauma tumpul pada parenkim
paru, trauma pada trakea dan bronkus mayor, pneumotoraks dan hematotoraks.
(Milisavljevic, et al, 2012)
2.2.2 Epidemiologi
Trauma toraks semakin meningkat sesuai dengan kemajuan transportasi
dan kondisi sosial ekonomi masyarakat. Di Amerika Serikat dan Eropa rata-rata
mortalitas trauma tumpul toraks dapat mencapai 60%. Disamping itu 20-25%
kematian multipel trauma disebabkan oleh trauma toraks (Veysi, et al, 2009).
2.2.3
Etiologi
Trauma pada toraks dapat dibagi 2 yaitu oleh karena trauma tumpul dan
trauma tajam. Penyebab trauma toraks tersering adalah kecelakaan kendaraan
bermotor (63-78%). Dalam trauma akibat kecelakaan, ada lima jenis tabrakan
(impact) yang berbeda, yaitu depan, samping, belakang berputar, dan terguling.
Oleh karena itu harus dipertimbangkan untuk mendapatkan riwayat yang lengkap
karena setiap orang memiliki pola trauma yang berbeda. Penyebab trauma toraks
oleh karena trauma tajam dibedakan menjadi 3 berdasarkan tingkat energinya,
yaitu berenergi rendah seperti trauma tusuk, berenergi sedang seperti pistol dan
berenergi tinggi seperti pada senjata militer. Penyebab trauma toraks yang lain
adalah adanya tekanan yang berlebihan pada paru-paru yang bisa menyebabkan
pneumotoraks seperti pada scuba (David, 2005; Sjamsoehidajat, 2003).
Trauma toraks dapat mengakibatkan kerusakan pada tulang kosta dan
sternum, rongga pleura saluran nafas intra toraks dan parenkim paru. Kerusakan
ini dapat terjadi tunggal atau kombinasi tergantung mekanisme cedera (Gallagher,
2014).
2.2.4
Patofisiologi
Kerusakan anatomi yang terjadi akibat trauma dapat ringan sampai berat
tergantung besar kecilnya gaya penyebab terjadinya trauma. Kerusakan anatomi
yang ringan pada dinding toraks, berupa fraktur kosta simpel. Sedangkan
kerusakan anatomi yang lebih berat berupa fraktur kosta multiple dengan
komplikasi pneumotoraks, hematotoraks dan kontusio paru. Trauma yang lebih
berat menyebakan robekan pembuluh darah besar dan trauama langsung pada
jantung (Kukuh, 2002).
Akibat kerusakan
anatomi dinding toraks dan organ didalamnya dapat
mengganggu fungsi fisiologi dari pernafasan dan sistem kardiovaskuler.
Gangguan sistem pernafasan dan kardiovaskuler dapat ringan sampai berat
tergantung kerusakan anatominya. Gangguan faal pernafasan dapat berupa
gangguan fungsi ventilasi, difusi gas, perfusi dan gangguan mekanik
alat
pernafasan. Salah satu penyebab kematian pada trauma toraks adalah gangguan
faal jantung dan pembuluh darah (Kukuh, 2002; David, 2005).
2.3
Kontusio Paru
2.3.1
Definisi Kontusio Paru
Kontusio paru merupakan cedera parenkim paru yang terbanyak
didapatkan pada trauma tumpul toraks (Bruner et al, 2011). Kontusio paru adalah
adanya lesi yang secara anatomi dan fisiologi dari paru yang mengikuti trauma
tumpul, cedera kompresi dan dekompresi pada dinding toraks. Adanya penurunan
integritas kapiler alveoli menyebabkan paru-paru mengalami perdarahan dan
edema dari alveoli dan adanya ruang interstitial (Trickle et al, 1973). Kontusio
paru merupakan faktor risiko utama dari dari terjadinya acute respiratory distress
syndrome (ARDS) pada pasien trauma (Daurat et al 2015).
2.3.2
Epidemiologi
Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab kontusio paru
terbanyak karena tingginya kekuatan akselerasi/deselerasi; jatuh dari ketinggian,
pergerakan yang cepat dari suatu objek yang menimpa dinding toraks, kecelakaan
lalulintas, dan cedera karena ledakan (Vignesh et al, 2004; Bruner et al, 2011;
Ganie et al, 2013).
Trauma toraks terjadi lebih dari 50% pada pasien trauma tumpul. Kontusio
paru merupakan cedera yang paling sering terjadi sekitar 30–75% dari pasien
trauma. Pada beberapa penelitian kejadian kontusio paru berhubungan dengan
tingginya angka kematian khususnya karena kegagalan pertukaran gas dan
timbulnya acute respiratory distress syndrome (ARDS) dan atau kegagalan multi
organ (Vignesh et al, 2004). Kontusio paru merupakan cedera parenkim paru yang
terbanyak didapatkan pada trauma tumpul toraks sekitar 25-35% kasus dengan
200,000 korban per tahun, 15.000 orang dewasa meninggal dengan 25% dari
angka kematian trauma tumpul toraks karena kontusio paru. Pada populasi anakanak, kontusio paru terjadi pada 50,000 anak-anak di Amerika Serikat dengan
angka kematian 8,000 pasien (Bruner et al, 2011).
Sebuah studi dari amerika dengan 6332 responden pasien multipel trauma
dari 1722 (27%) pasien ditemukan dengan kontusio paru dan rata rata angka
kematian sekitar 10%-25% (Daurat et al 2015). Pada negara Cina, kontusio paru
terhitung sekitar 5% dari kejadian trauma. Dan ini merupakan faktor risiko utama
untuk ALI dan ARDS. Angka kematian kontusio paru cukup tinggi yaitu 14%40% (Jin et al, 2014).
2.3.3
Patofisiologi
Sekitar 25-35% dari trauma tumpul toraksmengakibatkan trauma pada
paru. Paru-paru merupakan bagian kedua organ yang sering mengalami trauma.
Kontusio paru merupakan hasil dari konsolidasi dan kolapsnya alveolar sebagai
akibat perdarahan dan oedema interstitial.Wagner et al dalam Bruner et al, 2011
menyebutkan ada 4 kemungkinan dan tipe dari kontusio paru untuk membantu
mengerti resiko dan penyebab dari proses ini.
1. Tipe I
Melalui kompresi langsung dinding toraks terhadap parenkim paru. Ini
merupakan penyebab terbesar kontusio paru.
2. Tipe II
Melalui tekanan organ paru terhadap tulang belakang.
3. Tipe III
Adanya lesi melalui patah tulang kosta yang merupakan trauma langsung pada
paru.
4. Tipe IV
Terjadinya adhesi pleura paru-paru karena trauma toraks yang merusak
parenkim paru-paru.
Paru-paru mengalami cedera karena tekanan langsung dengan tulang
kosta. Bila terjadi patah tulang kosta atau flail chest, akan menimbulkan trauma
pada paru-paru sekitar 5 % - 13 % meskipun tanpa adanya fraktur tulang kosta.
Tekanan mekanis dari luar dapat menyebabkan laserasi atau rusaknya parenkim
paru. Ketika trauma tumpul toraks, terjadi fase edema menjadi edema interstitial
dan muncul infiltrate pada 1-2 jam sesudah cedera. Rongga udara menjadi penuh
dengan darah, penanda inflamasi dan debris jaringan yang meningkatkan
permeabilitas alveolar dan kapiler dengan menurunkan produksi surfaktan
(Bruner et al, 2011).
24-48 jam sesudah terjadinya trauma, muncul kolap alveolar dan
konsolidasi yang cepat melalui ekstravasasi dari darah kedalam alveoli.
Konsolidasi
paru
dapat
meningkatkan
tekanan
pembuluh
darah
yang
menyebabkan hipertensi pulmonal dan retensi dari darah (Bruner et al, 2011).
Ketidaksesuaian perfusi/ventilasi menurunkan pertukaran gas dan penurunan
compliance paru sehingga secara klinis muncul gejala seperti hypoxia,
hypercarbia, tachypnea, hemoptysis dan wheezing (Karmakar et al, 2002).
Mekanisme konsolidasi, ketidaksesuaian perfusi dengan ventilasi dapat
menjadi predisposisi pasien dengan kontusio paru menjadi pneumonia dan ARDS.
Terjadinya vasokontriksi paru dan hipertensi pulmonal merupakan mekanisme
proteksi yang terjadi sebagai respon terjadinya kontusio paru. Darah mengalir
menuju area dengan oksigenasi yang lebih baik. Hipoksia merupakan tanda
kontusio paru dan menjadi tanda awal adanya hipoinflasi dan atelectasis sebagai
bagian meluasnya kerusakan pertukaran gas. Hipoksia selalu memburuk 48 jam
sesudah trauma (Ganie et al, 2013).
Tanda pertama dari kontusio paru pada foto polos toraks adalah fokal atau
diffuse kekeruhan pada paru-paru dan muncul 6 jam pertama tetapi mungkin
membutuhkan waktu 24-48 jam untuk menunjukkan konsolidasi maksimal.
Selama waktu tersebut, fase respon inflamasi mengalir kedalam cedara seluler dan
subseluler dengan aktivasi dari koagulan, kaskade komplemen dan mengeluarkan
mediator inflamasi seperti cytokines, chemokines dan radikal bebas. Fase akut
inflamasi ini dipercaya sebagai penyebab morbiditas dan mortalitas dengan
kontusio paru (Bruner et al, 2011; Daurat et al 2015).
Pasien dengan trauma paru dapat menyebabkan kerusakan pada saluran
nafas, alveoli, pembuluh kapiler, kerusakan pada sel endothelial, sel epithel,
meningkatkan permeabilitas kapiler paru yang dapat menimbulkan edema pada
alveolar. Hal ini menyebabkan penurunan oksigenasi, sumbatan jalan nafas
disebabkan karena darah pada bronkus masuk kedalam jaringan yang normal,
terjadi bronkospasme, jalan nafas menyempit, rasio ventilasi dan perfusi tidak
seimbang, penurunan compliance paru dan kapasitas tidak efektif serta
hypoxemia. Semua ini menambah keparahan dari terjadinya edema pada paru.
Pada saat yang sama produksi mukus meningkat, kemampuan pengenceran
menurun, seluruh surfaktan karena cedera alveolar tidak aktif sehingga
menimbulkan paru tidak berfungsi dengan baik (Jin et al, 2014).
2.3.4
Manifestasi Klinis
Pasien yang datang ke unit gawat darurat dengan distres pernafasan harus
dicurigai adanya kontusio paru sesudah dilakukan pemeriksaan tidak adanya
tension pneumuthorax atau hemothorax. Pasien mungkin menunjukkan adanya
cedera dinding toraks seperti patah tulang kosta maupun flail chest. Adanya
cedera ini harus dicurigai dengan adanya kerusakan parenkim paru. Kontusio paru
bisa tanpa adanya cedera dinding toraks dengan kemungkinan adanya multipel
trauma sehingga perlu penilaian ulang untuk mengetahui adanya kontusio paru
(Daurat et al 2015).
Tanda dan gejala kontusio paru selalu dengan adanya distres pernafasan.
Tanda fisik ditemukan adanya bruising pada dinding toraksatau bagian belakang
dinding toraks, adanya tenderness lokal atau krepitasi diatas tulang kosta yang
patah atau flail chest. Bila ditemukan adanya patah tulang kosta multiple atau flail
chest harus dicurigai adanya kontusio paru. Penelitian menunjukkan flail chest 75
% berhubungan dengan kontusio parenkim paru. Pada pemeriksaan auskultasi
paru, ditemukan adanya penurunan suara nafas, peningkatan usaha nafas, rales,
ronchi kadang dengan wheezing. Pemeriksaan fisik dan tanda vital untuk
mengetahui adanya hypoxia, hypercarbia, tachycardia dan tanda lain sebagai
tanda tidak berfungsinya organ. Tanda –tanda ini mungkin tidak ditemukan pada
awal terjadinya cedera tetapi akan berkembang secara cepat sehingga memerlukan
pengawasan yang ketat (Bruner et al, 2011).
2.3.5
Penatalaksanaan Kontusio Paru
Ketika pasien tiba di rumah sakit, pasien harus dilakukan pemeriksaan
dengan cepat dan penanganan sesuai protokol ATLS (Advanced Trauma Life
Support). Penanganan awal kontusio paru bersifat supportif dengan fokus pada
penanganan cedera toraksdan memberikan bantuan oksigenasi untuk mencegah
terjadinya hipoksia.Intubasi disiapkan walaupun tanpa adanya tanda impending
respiratory failure. Pedoman ATLS menyatakan bila adanya hipoksia signifikan
seperti paO2 < 65 mmHg atau SaO2 < 90% harus diintubasi dan ventilasi pada
jam pertama cedera. Intubasi dilakukan dengan tujuan menurunkan edema
parenkim paru, meningkatkan kapasitas fungsi residu dan menurunkan
hipoksemia (Bruner et al, 2011).
Tujuan utama penanganan kontusio paru adalah mempertahankan
oksigenasi yang adekuat. Penanganan suportif lainnya seperti noninvasive dan
invasive ventilasi, highfrequency ventilation, surfactant Replacement dan lain–
lainnya sudah dilakukan penelitian untuk meningkatkan harapan hidup pada
kontusio paru (Bruner et al, 2011). Resusitasi cairan masih menjadi kontroversi
pada kontusio paru. Tetapi penelitian dengan model binatang gagal menyatakan
bahwa cairan kristaloid menambah hipoksia pada kontusio paru. Mempertahankan
penggunaan cairan untuk hypovolemia menggunakan kristaloid dan koloid
merupakan standar penanganan (Simon et al, 2012; Genie et al, 2013).
Pemberian tekanan positif ekspirasi melalui intubasi maupun noninvasive
masih kontroversi. Pemberian posisi optimal untuk meningkatkan oksigenasi.
Pemberian surfaktan seperti natural bovine surfactant (Alveofact), porcine-
derived surfactant (Curosurf) yang dikombinasikan dengan broncho-alveolar
lavage (BAL) untuk mengeluarkan komponen darah yang merusak area yang
mengalami kontusio. Studi ini secara statistik menurunkan lama penggunaan
intubasi (Bruner et al, 2011).
Upaya kontrol terhadap nyeri merupakan penanganan yang paling penting.
Pasien membutuhkan kenyamanan dalam menarik nafas dalam dan batuk.
Kombinasi model analgetik seperti epidurals, opioid PCA, nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) dan acetaminophen meningkatkan ventilasi dan
fisioterapi. Penggunaan epidural anestesi dengan blok saraf intercostal sangat
berguna bagi pasien yang mengalami nyeri persisten. Tidak ada indikasi
pemberian antibiotika profilaksis atau steroid pada pasien dengan kontusio paru
(Bruner et al, 2011; Unsworth et al, 2015).
2.3.6
Komplikasi
Kontusio paru yang kecil biasanya sembuh tanpa adanya komplikasi dan
dengan intervensi yang minimal. Komplikasi serius dapat terjadi selama proses
cedera yang biasanya terjadi 24 jam setelah cedera dan berhubungan dengan
luasnya kerusakan parenkim paru. ARDS (Acute respiratory distress Syndrome)
diketahui sebagai komplikasi yang signifikan dari kontusio paru (Martin et al,
2009; Genie, 2013.
Lebih dari 50% dari pasien dengan kontusio paru menyebabkan infeksi
bakteri pada respirasi dan menimbulkan pneumonia. Pelaksanaan intubasi
meningkatkan resiko ventilator-associated pneumonia, khususnya penggunaan
ventilator yang lama. Kontusio paru juga meningkatkan risiko terjadinya
posttraumatic empyema dengan odds ratio 3.06. Salah satu penyebab utama
kematian dari kontusio paru adalah sepsis (Bruner et al, 2011).
2.4 Fraktur Kosta
2.4.1
Definisi Fraktur Kosta
Fraktur pada iga merupakan kelainan yang sering terjadi akibat trauma
tumpul pada dinding toraks. Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur
iga, oleh karena luas permukaan trauma yang sempit, sehingga gaya trauma dapat
melalui sela iga. Fraktur iga sering terjadi pada iga IV-X dan sering menyebabkan
kerusakan pada organ intra toraks dan intra abdomen (Sjamsuhidajat,
2005).Toraks terdiri dari 12 tulang toraks dengan bagian depan terdapat;
manubrium, sternum, xyphoid, clavikula dan scapula terletak dibagian belakang.
Fraktur kosta adalah patah tulang yang terjadi pada tulang iga. Flail chest secara
khusus didefinisikan dengan patah tulang pada 4 atau lebih patah tulang kosta
pada dua atau lebih lokasi yang menyebabkan adanya gerakan paradoksal dari
dinding toraks selama pernafasan (Lube, 2013).
2.4.2
Epidemiologi
Patah tulang kosta pada remaja biasanya karena kegiatan olah raga dan
rekreasi sedangkan pada orang dewasa penyebab utamanya adalah kecelakaan lalu
lintas. Pada usia lanjut, penyebab utama terjadinya fraktur kosta adalah jatuh dari
ketinggian. Fraktur kosta juga bisa karena proses patologis. Metastase kanker ke
tulang seperti kanker prostat, kanker payudara, kanker ginjal bisa muncul fraktur
kosta. Kosta lebih tipis daripada tulang panjang dan lebih mudah terjadi metastase
(Assi et al, 2012); Melendez S. L, 2015). Pada anak- anak umur kurang dari 3
tahun penyebab terbanyak karena menjadi korban kekerasan pada anak 82% dari
62 anak-anak dengan umur kurang dari 3 tahun menjadi korban kekerasan pada
anak (Lafferty et al, 2011).
Prevalensi dari fraktur kosta berhubungan dengan prevalensi penyebab
dari trauma. Fraktur kosta di dunia lebih banyak terjadi karena kecelakaan
lalulintas. Fraktur kosta tidak selalu berbahaya. Angka kejadian berhubungan
dengan derajat dari cedera yang didapat. Pada tahun 2004, lebih dari 300,000
orang dirawat dengan fraktur kosta di Amerika. Insiden fraktur kosta di Amerika
serikat banyak dilaporkan dengan lebih dari 2 juta trauma tumpul terjadi yang
biasanya karena kecelakaan kendaraan bermotor, dengan insiden dari trauma
toraks antara 67 dan 70%. Suatu studi pada pasien dengan fraktur kosta, angka
kematian mencapai 12%; dengan 94% berhubungan dengan trauma itu sendiri dan
32% didapatkan dengan hemothorax atau pneumothorax (Laferty et al, 2011).
Lebih dari setengah dari semua pasien memerlukan tindakan operasi atau
penanganan ICU. Suatu penelitian retrospective dari 99 pasien lanjut usia, 16 %
dari pasien dengan confidence interval 95%, sedangkan 9.5-24.9% mengalami
perburukan termasuk 2 orang meninggal. Perburukan yang terjadi karena acute
respiratory distress syndrome (ARDS), pneumonia, intubasi yang tidak
terantisipasi, transfer ke ICU dengan hipoksemia atau meninggal. Sebuah studi
pada orang Jepang dengan rheumatoid arthritis yang diikuti selama lebih dari 5
tahun, 13.5% dilaporkan terjadi fraktur dengan fraktur kosta menjadi kasus
terbanyak pada laki-laki dan patah tulang belakang pada perempuan (Melendez S.
L, 2015).
Pada anak anak lebih banyak terjadi trauma pada bagian bawah toraksdan
bagian perut sehingga bila terjadi fraktur kosta dapat menjadi tanda adanya
kemungkinan cedera dengan tenaga yang lebih besar. Pada anak yang lebih muda
dari 2 tahun dengan fraktur tulang kosta mempunyai prevalensi karena kekerasan
pada anak sekitar 83%.Pada anak-anak jarang terjadi fraktur kosta karena tulang
kosta anak anak lebih elastis dibandingkan orang dewasa (Lafferty et al, 2011;
Bruner et al, 2011).
2.4.3
Patofisiologi Fraktur Kosta
Dinding toraks melindungi dan mengelilingi bagian organ didalamnya
dengan tulang padat seperti tulang kosta, clavikula, sternum dan scapula. Pada
pernafasan normal dibutuhkan sebuah dinding toraks yang normal. Fraktur tulang
kosta mengganggu proses ventilasi dengan berbagai mekanisme. Nyeri dari patah
tulang kosta dapat disebabkan karena penekanan respirasi yang menghasilkan
atelectasis dan pneumonia. Patah tulang kosta yang berdekatan seperti flail chest
mengganggu sudut costovertebral normal dan otot diaphragma, menyebabkan
penurunan ventilasi. Fragmen tulang dari tulang kosta yang patah dapat menusuk
bagian paru yang menimbulkan hemothorax atau pneumothorax (Melendez S. L,
2015).
Fraktur kosta merupakan cedera yang paling sering terjadi pada trauma
tumpul toraks lanjut usia. Posisi dari patahan fraktur kosta membantu untuk
mengidentifikasi kemungkinan cedera pada organ dibawahnya. Fraktur pada kosta
pertama menggambarkan trauma serius pada spinal atau pembuluh darah.Fraktur
pada kosta pertama dapat menjadi prediksi terjadinya cedera serius. Tulang kosta
pertama dilindungi dengan baik oleh bahu, otot leher bagian belakang dan
clavikula sehingga bila terjadi patah pada tulang ini, memerlukan energi lebih
dibandingkan dengan patah pada tulang kosta lainnya. Angka kematian sekitar
36% sudah dilaporkan pada fraktur tulang kosta pertama berhubungan dengan
cedera pada paru, aorta asenden, arteri subklavia dan plexus brachialis. Tulang
kosta biasanya mengalami patah pada bagian posterior karena secara struktural
bagian ini merupakan yang paling lemah. Tulang kosta ke 4 sampai 9 lebih sering
terjadi cedera. Mekanisme terjadinya cedera tulang kosta pertama pada
kecelakaan lalulintas terjadikarena kontraksi otot akibat gerakan tiba-tiba dari
kepala dan leher (Melendez, 2015).
2.4.4
Manifestasi Klinis
Pasien dengan patah tulang kosta biasanya dengan nyeri berat khususnya
saat inspirasi atau ketika bergerak. Tanda dan gejala lainnya termasuk tenderness
dan kesulitan dalam pernafasan. Ketidaksimetrisan dari pergerakan dinding
toraks(flail chest). Pasien juga biasanya ditemukan tanda adanya kecemasan,
kelemahan, keluhan nyeri kepala dan mengantuk (Assi et al, 2012).
2.5 Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan
fisik
dilakukan
setelah
dilakukan
anamnesa
untuk
mengetahui mekanisme kejadian kemudian perlu dilakukan pemeriksaan untuk
menunjang diagnosis. Beberapa pemeriksaan penunjang yang dilakukan meliputi;
2.5.1
Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium secara umum tidak begitu berguna untuk
mengevaluasi pada kasus isolated rib fractures. Pemeriksaan urinalisis pada kasus
patah tulang kosta bagian bawah diindikasikan pada trauma ginjal. Tes fungsi
paru seperti analisa gas darah digunakan untuk mengetahui adanya kontusio paru
tetapi bukan pemeriksaan untuk patah tulang toraks itu sendiri (Melendez S.L,
2015).
2.5.2
Foto Polos Toraks
Pemeriksaan pertama pada pasien dengan trauma toraks adalah foto polos
toraks. X-ray hanya membutuhkan sedikit waktu sesudah terjadinya cedera.
Deteksi dini adanya kontusio paru, hematoma, laserasi sangat penting untuk
mengetahui kelainan patologis dan perencanaan perawatan. Angka kematian dapat
diturunkan dengan kerjasama antara radiologis dengan dokter emergensi (Elmali
et al, 2007).
Pemeriksaan foto polos toraks sangat berguna untuk mengetahui cedera
lainnya seperti adanya hemothorax, pneumothorax, kontusio paru, atelectasis,
pneumonia dan cedera pembuluh darah. Adanya patah tulang sternum dan scapula
dapat menjadi kecurigaan adanya patah tulang kosta. Cedera aorta tampak ada
pelebaran > 8 cm dari mediastinum pada bagian atas kanan dari hasil foto polos
Toraks (Assi et al, 2012).
Gambar 2.2 Foto Toraks Kontusio Paru
2.5.3
Ultrasonography
Pemeriksaan USG memberikan diagnosa yang cepat tanpa radiasi.
Pemeriksaan Ultrasonography juga dapat mendeteksi kartilago tulang kosta dan
costochondral junction (Christenson et al, 2005). Proses penyembuhan dengan
callous formation juga dapat dideteksi dengan USG (Melendez S.L, 2015).
Ultrasonography dilaporkan mempunyai sensitivitas yang bisa diterima dengan
hasil sensitivitas lebih tinggi dibandingkan dengan radiografi (0.92 vs. 0.44) tetapi
hasil ini sangat tergantung pada operator alat dan alat yang digunakan (Hosseini et
al, 2015).
2.5.4
CT ScanToraks
CT scantoraks lebih sensitif daripada foto polos toraksuntuk mengetahui
fraktur tulang kosta. Jika dicurigai adanya komplikasi dari fraktur kosta pada
pemeriksaan foto polos toraks, CT scan toraks dapat dilakukan untuk mengetahui
cedera yang spesifik sehingga dapat membantu penanganan selanjutnya. Foto
polos toraks dapat menjadi tidak efektif pada beberapa kondisi sehingga
diperlukan CT scan toraks yang dapat mencegah dari kondisi yang serius (Elmali
et al, 2007; Taylor et al, 2013). Computed tomography (CT) sangat sensitive
untuk mendiagnosa kontusio paru dengan ukuran 3 dimensi. CT scan dapat
membedakan area dari kontusio paru terjadi atelectasis atau aspirasi (Genie,
2013).
Gambar 2.3 Ct Scan Toraks Axial
2.5.5
Angiography
Patah tulang kosta pertama dan kedua biasanya berhubungan dengan
cedera pembuluh darah maka dokter di unit gawat darurat dapat melakukan
angiography khususnya pada pasien dengan tanda dan gejala gangguan
neurovascular. Hal ini penting khususnya pada fraktur kosta tulang kedua dengan
kemungkinan hasil abnormal yang lebih tinggi ditemukan daripada patah tulang
kosta yang lain (Melendez S.L, 2015).
2.5.6
MRI
MRI digunakan untuk mengetahui angulasi patah tulang kosta bagian
posterior lateral meskipun MRI tidak digunakan untuk diagnose pertama pada
patah tulang kosta.
2.6 Penatalaksanaan Fraktur Kosta
2.6.1
Penatalaksanaan Prehospital
Penatalaksanaan prehospital harus fokus dalam mempertahankan jalan
nafas dan dengan bantuan oksigenasi.
2.6.2
Penatalaksanaan di unit gawat darurat
Tujuan utama dari penatalaksanaan di unit gawat darurat adalah untuk
menstabilkan kondisi pasien trauma dan evaluasi dari multi trauma. Manajemen
dan kontrol nyeri mutlak pada penatalaksanaan fraktur tulang kosta. Untuk
menurunkan alveolar yang kolap dan membersihkan sekresi paru. Manajemen
nyeri dapat dimulai dengan pemberian analgetik NSAID bila tidak ada
kontraindikasi. Dilanjutkan dengan golongan narkotik bila hasilnya tidak
memuaskan. Pilihan lain adalah narkotik parenteral untuk mencegah depresi
pernafasan. Beberapa penelitian merekomendasikan rawat inap untuk pasien
dengan 3 atau lebih patah tulang kosta dan perawatan ICU untuk pasien lanjut
usia dengan 6 atau lebih patah tulang kosta karena ada hubungan yang signifikan
dari patah tulang tersebut dengan adanya cedera serius pada organ dalam seperti
pneumothorax dan kontusio paru (Melendez, 2015).
Kontrol nyeri perlu dipertahankan selama perawatan kontrol nyeri
merupakan dasar dari kualitas perawatan pasien untuk menjamin kenyamanan
pasien. Pasien dengan patah tulang kosta akan mengalami nyeri berat ketika
bernafas, berbicara, batuk maupun ketika menggerakkan tubuh. Sehingga kontrol
nyeri merupakan prioritas untuk menurunkan risiko paru dan efek sistemik dari
fraktur seperti penurunan fungsi pernafasan yang memicu terjadinya hypoxia,
atelectasis, dan pneumonia (Esmailian et al, 2015).
Penggunaan fiksasi patah tulang kosta meningkat untuk penanganan flail
chest karena peningkatan jumlah publikasi tentang peningkatan outcome pasien.
Belum ada publiksasi tentang keunggulan dari fiksasi patah tulang kosta tetapi ada
perbedaan dari teknik muscle sparing dan tradisional untuk penanganan toraks
dan pembedahan spinal (Taylor et al, 2013). Fiksasi patah tulang melalui
pembedahan/Surgical Rib fixation (SRF) merupakan suatu penanganan pada flail
chest untuk menjaga stabilitas dinding toraks (Unsworth et al, 2015).
2.7
2.7.1
Komplikasi fraktur Kosta
Kegagalan fungsi respirasi
Nyeri pada dinding toraks karena patah tulang kosta meningkatkan kerja
dari pernafasan dan resiko terjadi kelemahan pada paru-paru. Kegagalan respirasi
dapat terjadi karena trauma pada dinding toraks dan lebih sering terjadi kontusio
paru atau terjadinya pneumonia nosokomial (Melendez S.L, 2015).
2.7.2
Hipoksia
Fraktur tulang kosta mengganggu proses ventilasi dengan berbagai
mekanisme. Ketidaksesuaian perfusi/ventilasi menurunkan pertukaran gas dan
penurunan compliance paru sehingga secara klinis muncul gejala seperti hipoksia
(Karmakar et al, 2002). Kegagalan pernafasan terjadi ketika pertukaran O2
dengan CO2 tidak adekuat sesuai kebutuhan metabolisme sehingga menyebabkan
hypoxaemia (Gunning, 2003).
2.7.3
Atelektasis
Nyeri dari patah tulang kosta dapat disebabkan karena penekanan respirasi
yang menyebabkan atelektasis dan pneumonia. Hipoksemia berhubungan dengan
ketidak sesuaian ventilasi dan perfusi karena penurunan ventilasi sehingga
meningkatkan FiO2. Bila atelectasis muncul, positive end expiratory pressure
(PEEP) akan meningkatkan PaO2 (Gunning, 2003).
2.7.4
Pneumonia
Pneumonia merupakan salah satu komplikasi yang paling sering terjadi
pada patah tulang kosta. Pneumonia dapat bervariasi tergantung pada patah tulang
kosta dan umur pasien.Insiden terjadinya pneumonia pada semua pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan satu atau lebih patah tulang kosta sekitar 6 %
(Melendez S.L, 2015).
2.7.5
Kerusakan Organ Viseral
Fraktur pada kosta bagian bawah biasanya berhubungan dengan trauma
pada organ abdomen dibandingkan dengan parenkim paru. Fraktur pada bagian
bawah kiri berhubungan dengan trauma lien dan fraktur pada bagian bawah kanan
berhubungan trauma liver dengan fraktur pada kosta 11 dan 12 biasanya
berhubungan dengan cedera ginjal (Melendez S.L, 2015).
2.7.6
Pneumotoraks
Adanya akumulasi udara dalam rongga pleura yang menekan paru-paru
dapat dilihat pada pemeriksaan diagnostik foto polos toraks. Pneumotoraks adalah
suatu kondisi adanya udara yang terperangkap di rongga pleura akibat robeknya
pleura visceral, dapat terjadi spontan atau karena trauma, yang mengakibatkan
terjadinya peningkatan btekanan negatif intrapleura sehingga mengganggu proses
pengembangan paru. Pneumotoraks terjadi karena trauma tumpul atau tembus
torak. Dapat pula terjadi karena robekan pleura viseral yang disebut dengan
barotrauma, atau robekan pleura mediastinal yang disebut dengan trauma
trakheobronkhial(Neto, 2015).
2.7.7
Hemotoraks
Hemotoraks berhubungan dengan adanya darah/bekuan darah pada rongga
toraks dan memerlukan tindakan segera thoracostomy drainage. Risiko empyema
meningkat pada pasien dengan hemotoraks. Terakumulasinya darah pada rongga
toraks akibat trauma tumpul atau tembus pada toraks. Sumber perdarahan
umumnya berasal dari arteri interkostalis atau arteri mamaria interna. Perlu
diingat bahwa rongga hemitoraks dapat menampung 3 liter cairan, sehingga
pasien hematotoraks dapat terjadi syok hipovolemik berat yang mengakibatkan
terjadinya kegagalan sirkulasi, tanpa terlihat adanya perdarahan yang nyata oleh
karena perdarahan masif yang terjadi, yang terkumpul di dalam rongga toraks
(Melendez S.L, 2015).
2.7.8
Kontusio paru
Trauma tumpul toraksmenyebabkan kontusio paru merupakan kasus yang
sering terjadi dengan 10%-17% dari semua pasien yang masuk rumah sakit
dengan angka kematian 10% - 25% (Martin et al, 2009). Fraktur kosta selalu
berhubungan dengan kontusio paru. Patah tulang kosta multipel ditemukan
menjadi predisposisi terjadinya penurunan fungsi paru dan compromised
ventilation. (Lafferty et al, 2011).