KEMAJUAII,I TEKNIK PEMBEDAHAN ..IA`{TUNG UNTUK

l
KEMAJUAII,I TEKNIK PEMBEDAHAN ..IA'{TUNG
UNTUK PENGOBATAN
PENYAKIT JANTUNG KORONER
Profesor Dr.med. dr. PURUHITO
Fakultas Kedokteran Unjversitas Airlangga
Unit Bedah Jantung RSUD Dr Soetomo - SUMBAYA
Jl. Prof.Dr.Moestopo 6-8 SUMBAYA
e-mail Puruhito @ indo.net.id
PENDAHULUAN
Tindakan pembedahan pada penyakil jantung sudah merupakan cara
pengobatan yang mapan Teknik tindak bedah sudah banyak
disempurnakan sejak dimulainya bedah jantung pada pada awal
tahun 1950-an, dengan hasil-hasil pembedahan yang makin baik
bahkan sangat baik pada banyak jenis kelainan
jantung
Pembedahan jantung terbuka tidak menimbulkan elek sampaing, baik
pada segi psikis. neorologik maupun kemampuan fisik. Dominasi
penyakit janlung pada beberapa lahun terakhir berubah ke pola
penyakit jantung koroner. yang banyak menyerlar hipertensi. diabetes
melitus dan abusus rckok pada pola hidup stress dan modem
dengan konsumsi makan trnggi kolesterol. Juga kurang bergerak dan
olah raga akan mendorong timbulnya fahor risiko. Tindakan bedah
pada penyakit jantung koroner juga menunjukan hasil yang sangat
baik. Diagnostik kardiologik dengan teliti akan membantu hasil
pembedahan yang optimal
Gelala-gejala klinis yang disebabkan akibat sumbatan atau penyumbatan
arteria koronaria pada jantung sec€ra historis telah djsebutkan oleh
Hippokrates dengan istilah " Palpitasi ", dan kemudian oleh Ga en
dengan istilah " arrhythmia '.
Barulah pada awal abad ko 18 diperjelas oleh tulisan dad Vieussens
dan Lancini yang yang merryebutkan adanyS pengapuran arteria
koronana akibat arteioklemsis. Adanya konsep hombosis dan emboli
oleh Virchow diikuti oleh is{ilah " nekrocis jaringan, yang pada otot
jantung oleh Weigert kemudian disBbut sebagai infark mioksrd.
Gejala klinis dari keSdaan inj sering. manifest sebagLai'angina pectoris
, yaitu .....rasa nyeri hebat pada daerah p€kordial yang menjalar
'
K€majuan Tsknik Pembedahan Jantung
kelengan kiri disertai rasa tertekan benda berat diseluruh toraks.
serasa akan mati .... " landa klinis dari serangan angina pectoris sering
disertai.. gejala gejala syok, yaitu berkeringal dingin Oin nadi cepai
takikardi. Wlliam Heberden, seorang dokter dari london pada tairun
1786 kemudian meghubungkan ,,angina pecloris. dengan penyumbatan
pembuluh koroner (1,3,8). Usaha-usaha untuk memperbailii kembali
peredaran darah pada miokard jni dilakukan pula oleh para ahii
bedah, yang memerlukan tindakan pembedahan. Usaha jni dinamakan
"revaskularisasi miokard "
Jenis jenis penyakiit iantung koroner yang menimbulkan iskemia
miokard:
Penyakit jantung koroner merupakan sindroma yang metanda
kehidupan modern yang penuh stress dan penggunaan rokok serta ooia
makan kaya kotesterot Sumbatan oaqa anena koronana akan oapal
menyebabkan infark miokard, penyempttan a.teri koronada akan
menimbuikan gejala iskemia. keduanya ditandai dengan nyeri angjna _
pektoris yang khas, disertaj kelainan
pemeriisaan
elektrokardiografi (ECG). lskemta miokard dapat disebabkan oleh
berbagai patogenesis
pada
1.
Atheroskierosis, yang merupakan proses arteriosklerosis dan
merupakan sebab terbesar dad penyakit jantung koroner. Cifl
khasnya adalah pembentukan dan penrmbunanl pengendapan
bahan "Plague" pada tunika jntima. karena sebab multif;k1or dan
adanya kerusakan dinding yang kronis. plague bensi berbagai
jaringan, a.J jaringan ikat, sel busa (toam cel/) dan lipid.
2.
Arlentis, yang merupakan akibat proses keradangan, yaitu :
(a) sifiiis stadium lll menyebabkan penyempitan ostium koroner,
(b) penyakit Takayasu. yang menyebabkan penyempitan batang
aorta
termasuk c€bang cabangnya yang ke arah ar{eri;
koroner (c) arteriiiis koroner non - spesfik kar;na virus dan
(d) poliartritis nodosa, yaitu penyakit jaringan ikat.
3.
Trauma, yaitu trauma tembus pada jantung yang mengenai
arteria koronaria dan trauma tumpui yang menimbulkan lasereli.
4 Penyakit metabolik atau
menimbulkan penebalan mural
4€ P.6din9 56hha (sr.Iovstular
penyakit proliferasi
arteria koronaria, yaitu.
intima,
Teknik Pembedahan Jantung
KemaJUa'r
(a)
ib,
''
penyakit Hurjer,
oada dinding adena,
adanya
penumpukan mukopolisakarida
iabry' atal, "angpkeratoma corporis dfusum
pada dinding
universale" dengan penumpukan glikolipid
;;;tak*
arteria,
inttma Juvenil menyebabkan kalsifikasr anena
rdrooatik serinq teoadl Pada bayl
,0, iiorioo.toor' iaoa- wanita karena pemakaran steroio dan
,", ;,i"t","
obel kontraseDsr pada fase nifas dlnr'
(e) pseuaoxantoma dbsticum, yang beFifat herediter dan
'-' Oitandai dengan degenerasi janngan elastika da
r..a,"ti massir mediasttnum mrsalnya pada penyakfl
,o -HoOgL,n
"iil"i menyebabkar fibrosrs tunlka medla dan tunika lntima
5
penyempitan
Spasme arteria koroner, yaitu terjadinya mekanisme
lumen artena koroner, misalnya pada:
i"i "nqin" Prinzmetal karena spasme menyebabkan iskemia dan
intark miokard,
&t r"ialunan ergot
dan kokain menyebabkan
pula
spasme
korone[.
"Angina senin pagi yang terjadi pada pekerja pabrik
keEcunan nftroglisenn dan mengalami sakit
amunisi yangironis
-.ngin" pectoris
yaitu karena sekonyong-konyong
t"pit" ,i"n
fct
' ' srniiom"
iepas dari Pengaruh nitrcglisenn
6
7.
jantung rheuma
Emboli arten koronaria karena endokarditis' penyakil
a"no"n J"no"u mitral dan mrokardlopatr dengan trombus mural
.'uo; karena \rombosls (alup janrung prostetlk'
koronaria kongenital, yaitu anomali a Koronaria
menya'tu pada satu
t<iii aal aorta: ostium koroner kanan dan kiri
koroner
ostiurf
awal
sinus Valsava atau hanya ada satu
fa'"in"n .rt"n"
katup aorta dan insufisiensi kaiup aoda karena teriadinya
Stenosis
-Xetiaat-..imOanSan
antara kebutuhan oksigen migkard dan
pasokan darah.
Seiarah singkat pembedahan iantung kotoner
usaha
Tindakan pembedahan pertama sec€ra historis adalah
dilakukan oleh lonesco pada tahun
."ionlf.noi"n rasa nveri yang
'simpateKomr
servikal' Mandi pada tahun
igli o."ii"" tur"xri"nparavertebral, Fanteaux
pada tahun 1946
igzi a"""gl" anestesi
Pr6idng Saminal Kardovakii€r 49
Kefi ajuan Teknik Pembedahan Jantung
dengan
denqan neureKomi perikoroner dan Amulf pada tahun 1948
raJrut"n reseksi pleksus periaortal. Usaha pemb€dahan lain yang
ir"'J' t"iuo"["n tindakan historis adalah melakukan tiroidektomi
'o"k"n ,rju"n untuk mengurangi kerta jantung oleh Blumgan , pada
'neurologll("
tahu'n 1933. Usaha-usaha tersebut dikenal dengan era
teknologi eleKronika kedoKeran modern, pada tahun
O"t"r
irelakukan stimulasi arteria carotis dengan alat
pertama yang
stimulator (semacam alat pacu jantung). Tindakan bedah
Jiil*rr"" J.ng"" iujuan murnr merangsang revasl(ularisasi. mrokard
"t"
iiid e;nr"ia
"karoroadalah oleh Beck pada lahun 1935 dengan teknlk
menempel
perit<arOioptexf , yaitu merangsang miokardium dengan
laln
.aringan yang
denoan rarinqan omentum atau m pectoralis atau
"dengan
"merangsang"
miokard rni uga
;;"1',tk"i;;
lantung usaha
epikardiekaif"fri"n O"ng"n menyemprotkan asbes alau melakukan
mroKard
darah
oeredaran
iomi rrg+sr. t]saha untuk "lempelbaiki
iangsung ,ni luga dilaksanakan dengan c€ra membenruk
oleh Battezat
foaerat-totaterai dengan cara menjiral a lvlammana
'shunt'
antaG aona
oada uhun 1955, atau dengan c€la membual
muara
penyempitan
denoan srnus coronanus disertal
1nu:
."*r.1,0"r
ial-hal terseout sudah ditinggalkan €rena
""io'n""r"
r"no"fJ aur.rng"n
l
I
tidak
dari aspek fisiologi(r'a)
-indakan Dedah yang langsung dapat memberikan 'evasku-larisasi
adalah usaha oleh Vineberg paoa €hun 1950 yang dlkembangKan
melakukan implantasi
;;;; l; sejak tahun tssl, valtu dengan
subepikardial'. agar
secara
o"ri l,t"tm"ti" (a. Thoracica inlerna)
Teknik ini
miokard
". totat"rat melalui sinusoid-sinusoid
Lioettut
implanlasi
f"ruCi"n Oi""tprtakan oleh Sewell dengan melakukanpada
tahun
Bailey
be6amaan
secara
o"n vena mammaria
koronaria
pada
arteria
"rr"rij
igie metakutan endartereKomi langsung
dengan perlolongan sirkulasi ekstra korporil, yariu mengelupas
oho-ue arherom plda anena Koronaria dan menarik keluar sumbatan
i"-rJJut. S"nn'ng pada tahun r959 meiakukan patching yatlu
memperlebar btgian yang menyempit dari a Coronaria dengan
melaiukan penembelan dengan sekeping lembar vena'
oleh
Denoan dilakukannya arteriograli koroner pada tahun '958
penyempiian
dari
SonJ", mata vrsuaiisasi morfologrk dan anatomik
o".uututt
o"r"n koronel
mendorong pada
anli Dedah untuk
kreatif - innovatf '
meEkukan tindakan revaskularisasi lebih sec€ra
Usaha iersebul dirintis oleh Ganet pada tahun 1964 dengan
bedah pintas korond (bypass) menggunakan - -vena
l.n"gn" di antara aorta; Sauvage pada tahun 1963 dan
""pn"n"
Kiossov dari Rusia (1967) mel€kukan pintas koroner dengan
r"i"rr*"n
50
Prcsi<rng Ssminat
Klrdovaslul€r
Kengran Teknik Pembedahan Janlung
menggunakan arteria mammaria intema. Teknik bypass dengan vena
sao;;a maona kemudian drpopulerkan oleh Favaloro pada tahun 1967
di Cleveland Ohro. USA. vang kemudran mendapatkan samoulan luar
yang
biasa dan para ahla bedah jantung, karena menunjukan hasil-hasil
sanoal memuaskan untuk usaha revaskularisasl miokard lnl Favaloro
\em-udian dranggap sebagai bapak dan bedah Dintas koroner lcolonary
attery bypass grafting - CABG )
INDIKASI PEMBEDAHAN PENYAKIT JANTUNG KORONER
studi kohorl maupun retrospektif diketahui bahwa
Dar berbagai
-oenvembunan
secara alamlan oenyak Jantung koroner
oeriannan
secara statrstlx'trdak selalL sama Kelompok penderita yang tldak
dibedah selama periode sebelum tahun 1970 dan diteliti, tidak sesuai
L"ti o"ng"n cara diagnostik dan pengobatan yang bedaku saat ini
SJOagian- oesar penderita yang diberi pengobatan konservatif'
urnyJta feluhannya tetap dan kemudian pada grup penderita inl
tindakan pembedahan hlngga metakukan randomisasi untuk
ne4yataKan dan mengamo,l kesimpulan adalal^ tedalu sullt
Prognosis yang dibeikan untuk penyumbatan satu, dua, tiga atau
lebii dai p;mbuluh koroner sering dibandingkan secara sepihak
dilaiuKan
jantung
Dan angka-angka perbandingan ini, pembedahan untuk penyakit
pengobatan
dibandingkan
koroner menunJukan hasil-hasil yang lebih baik
jelas sangat
konservaiip. Risiko spontan dari penyakit jantung koroner
teroantunq oan tumlan massa otot mlokard yang mengalami hipoksia dan
sejikit t.igantung dan jumlah pembuluh koroner yang mengalami
slenosis. tiniuk rienilai jumlah massa otot miokard yang terancam ini
secaia kuantitatif masih belum dapat sempuma dilakukan (scintigrafl
Thalium Ventrjkulografi Radionuklid, PET, dsb )
Saai ini orang maiih mengukurnya dengan jumiah pembuluh koroner
yang mengalimi stenosis atau penyumbatan, yaitu satu, dua, tiga atau
iebi; (r a6t Sebin itu, kemampuan membuat kolateral dari sistem
oeredaran darah koroner juga belum dapat diukur secara kuantitatif
k"r"rnpu"n ini berbeda untuk tiap individu dan justru pada
p"nyur'ba"n banyak pembuluh koroner, kemampuan ini umumnya tidak
mencukupi.
jantung koroner
lndikasi untuk melakukan pembedahan pada penyakit
pembuluh
pembuluh
harus diikuian pintas. Juga bila nampak pembuluh koroner yang
Ountu tetapi ada pengisian rctrograd dengan daerah otot miokard
angiografi koroner' Stenosis
koronei yang l6bih dari 70% pada satu atau lebih
utamanya adalalt hasil
Prcsiln! soldnar radovakulor
51
Kemaiuan Teknik P€mb€dahan Jantung
yang diraw€i masih 'vital'. lndikasi pembedahan makin jelas bila
terdapat lebih dari saiu pembuluh darah koroner yang mengalami
penyumbatan. Gejala klinis yang .nemberi indikasi pembedahan adanya
rasa nyed ini lebih mendukung adanya indikasi pembedahan adalah
adanya angina pectoris yang berulang dengan derajat nyeri yang tinggi.
Untuk ini memang tidak ierdapal kolerasi dengan kemalian mendadak,
akan tetapi adanya rasa nyeri ini lebih mendukung adanya indikasi
pembedahan, baik dari ilhak penderita maupun dari pihak dokter.
Adanya gejala infurk miokard dari temuan obyekiif, yaitu kelainan
g€lombang ST pada FCG pada waKu beban (treadrnill dsb,) atau
justru sudah pada waktu istirahat merupakan indikasi yang kuat
untuk menempuh pengobatan bedah. Selain tlu juga adanya indikasrlndikasi tersebut, maka harus pula dipikirkan tentang kemungkinan
untuk menempuh tindakan pengobatan dengan PTCA, harus selalu
disiapkan kemungkinan untuk pembedahan pinlas koroner. Waktu yang
tepat untuk melakukan pembedahan adalah bila lndikasi yang
disebutkan tadi ada, untuk ltu pembedahan harus segera dilakukan.
Perlu diingatkan kepada penderita, bahwa adanya stenosis pembuluh
koroner merupakan keadaan yang progresif dan tidak regresif.
l\,lenunggu adalah merupakan risiko karena akan lebih menjelekkan
prognosis. Pembedahan harus dilaksanakan dalam waktu bebeEpa
hari apabib '43):
-
angjna pectoris tidak dapat diobali lagi/tidak hilang dengan obatobatan,
iskemia derajat berat pada waktu ECG- beban, dan
banyak pembuluh koroner yang tersumbat derajat berat.
Pembedahan dilakukan sec€ra cito apabila:
- Terjadi status anginosum dengan infark yang mengancam,
- penyumbatan akut dalam waKu 3 jam,
- terapi trombosit yang tidak berhasil,
- terdapat robekan miokard dan
terjadinya kegagalan PTCA: diseksi, komplikasi. aiau terjadinya
infark
-
Pembedahan dapai dilakukan secara elektif bila:
- angina pectoris dpaat membaik dengan obat-obatan,
- landa iskemia yang tidak berat p€da ECG/ECG beban,
- penyumbaian pembuiuh koroner tidak derajat berat.
52
Prosidng s€minar Kardil'akul€t
Kamajuan Teknik Pembed3han Jant'rng
Tlndakan bedah harus didahului diagnostik dengan angiografl koroner,
untuk menentukan lokasi penyumbatan alau penyempitan arteria
yang dilakukan
koronaria dan fungsi dan ventrikel kiri Tindakan bedah
umumnya adalah melakukan pintas koroner dengan vena satenamagma
dan atau a. Mamaria (CABG : Comnary Nlety Bypass Graft) Sebagai
altematif vena satena magma atau arteria radialis Pilihan utama adalah
vena safena magma dan atau a mamaria
rsarhenous viin CABG. Lefr/ Right intemat mammary adery - LIMA
semua
RIMA CABG) Pemakaian grafl dengan menggunakan panjang
hasil
graff)
menunjukan
Jangka
oemburuh arteria ltotal aftenal
pembuluh
korone'
pada
penyakit
bedah
ttndakan
Hasil
baik.
;ano lebrh
baik dengan kualitas hidup yang lebih barx dibandrng
io"Ln
""ng"t
sebelum pembedahan.
Teknik-teknik Pembedahan Koroner
Kemajuan teknologi dan pengalaman teknik pembedahan memungkinan
pengobatan
dikem'bangkannya berbagai cara pembedahan pada
oleh
pada tahun
fenyafit jantung koroner. PTCA yang dimulai
-1974
memang
1979
tahun
sejak
ruting
Gruentzig'dan dilaksanakan secara
menjaOi'satatr satu afternatip pengobatan yang bersifat invasif dan
o'ootnokan sebaoa kardolog lntervengonal Secara pembedahar'
ar6rnatli-afternatif tang saar inr { 1999/2ooor aoa dan terus drkembangkan adalah:
-
,
-
Pintas koroner (Coronary Ntety Bypass Grafi-CABG) dengan
parva '
memakai transplantat vena (v saphena magma, v saphena
a
gastroepiploica
a
interna.
v.cephalica)i arteri (a.mammaria
menggunakan
a epigastrica) , atau
mesenteica inferior, a. radialis (3)
'
proiese pembuluh darah (PTFE)
plastik koroner/plastik ostium koroner, dengan menggunakan secara
vena, perikardium atau Protese,
endarteriektgmi. baik terbuka, manual, dengan Laser atau ablatio
uhrasgnik,
dilatasi intraoperatip, baik secara retrograd maupun antegrad,
"revaskularisasi
pengeboran miokard dengan Laser,
iranimiokardial' (Laser Transmyocatdial Revasc{]lansator), (1992)
at€u
Akhir-akhir ini telah telah pula diperkenalkan "Tindakan bedah minimal
invas"; sayatan kuln dan pemaparan lapangan pembedahan dilakukan
dengan caia minimal (sayatan kecil petnapaEn sesedikh mungkin) , dan
tek;k bedah ini menunjukan hasil yang sama baiknya dengan kesakitan
yang lebih sedikil. Uniuk pembedahan koroner' misalnya dilakukan
Prosidng S€minar KaKlovatkul$ 53
Puruhito
K€fiajuan Tel(nik Pembodahan Jantung
Dkect Corcnary Adery Bypass), dapat
pemakaian
bypass juga dalam teknik
cardiopulmonary
menghindari
penggantian katup dengan memakai sayatan kecjl ditepi stemum, atau
"MIDCAB" (Minimal Invase
menggunakan pod-access, yang semuanya memerjukan pula dukungan
obat-obal bius khusus dan sejumlah alauinslrumen pembedahan
khusus.
Secara umum semuanya dikaiegorikan dalam istilah MICS (Mininal
Invasive Cadiac Surcrery) yang bertujuan:
a. memperkecil sayatan yang membawa konsekwensi perbaikan
tampilan kosmestik,
b. mengurangi morbiditas. karena memperpendek waktu rawat
inap,
c. mengurangi invasi, berarti mengurangi irauma pembedahan
dengan segala perlepasam medialor bedah intra-operativ dan
Pasc€ - bedah.
Konsekwensi lain yang masih diperdebatkan dalam segi sosioperhitungan untung-rugi serta kemungkinan
ekonomis
komplikasinya, adalah relatif mahalnya alat-alat dan inslrumen
penoukung yang memungkinkan MICSAIIDCAB/PORT-ACCESS
3)
SURGERY dapat dilakukan
dan
Hasil-hasil lntervensi Bedah pada PJK
Setelah dilakukan bypass aorta koroner yang pertama pada tahun
1967 oleh Favaloro, maka teknik revaskularisasi miokard yang
sampai saat ini dapat menunjukan hasil dengan follow-up Jangka
panjang adalah pembedahan pintas koroner iersebut. Tindak-lanjut
hasil bedah pintas koroner ini dilakukan dalam waKu 5,'10,15 dan 20
tahun setelah pembedahan, dan hasil multisenter di seluruh dunia
menunjukkan hasil yang kurang lebih (rsta-rata) sama seperti berikut
Tabel. Tindak-lanjul Terhadap Hasil Iniervensi Bedah
10 tahun
54
Prosding
s.mrB
K4diovaskul€r
15 tahun
20lahun
Kemaiuan Teknik Psmbedahan
Jantung i
lllf '":#ili"i?#Jil*JH"[?ti"ll"*"i::il:J1*j;:il1
(reoperasl)
*ff#
pembedahan ulang
*f*-**#
Fufitr#Nt*fitrr,ffi
xti:lTJ'ffi I-n
l$"ld:ll;rl:"'*'*ru,1"il;?.{;l1]"i#fi
i*ltl:+;i,:;li,lp{il''ii'l;iii':3:i[i:':fil::l
- lJmur,
- Jenis kelamin,
fraksi ejeksi)'
-Faal ventrikel kn (LVOEP dan
indikasi
koronaria (> 70% adalah
ai(eria
stenosis
- berat - ringannya
pembedahan /CABG)
- adanya
-
'
stenosis pada
yang
iumlah bypass
teft
main coronary aftery
diterima'
prosidns s.mindt Kardovaskuler 55
Kemaiuan Teknik
Pemdahan Janlung
- ada tidaknya aneurisma ventrikel (direseksi/Batista),
- lengkap tidaknya revaskularisasi, dan
-
adatidaknya diabetes mellitus dan hipertensi.
RINGKASAT{
Pada penyakit jantung koroner yang terdapat nyen angina pektons, dan
pada koroangiografi didapatkan stenosis lebih dai 71a/o. maka
dianjurkan unluk melakukan intervensi bedah. Kemampuan teknik
pembedahan memungkinkan banyak alternatit pelaksanaannya, yang
pada saat ini masih didominasi oleh teknik revaskularisasi dengan bedah
pintas koroner dengan transplantat vena safena magma, tetapi iotal
attial graft makin banyak mendapatkan tempat dan selalu diusahakan
memakai graft arteri sejauh memungkinkan. Teknik invasi minimal
([/lDCAB. i\rllCS) mulaibanyak dilakukan meskipun di dunia internasionai
perhitungan untung rugi menunJUkkan biaya yang lebih murah dibanding
pembedahan konvensional, tetapi di Indonesia kendala keterbatasan
alat dan sa€na masih dapal menyebabkan pembedahan konvensional
lebih dipilih.
plaque arleriosklerosis pada arteria kgronana
dengan Laser atau endartenektomi, merupakan teknik untuk
Tindakan eliminasi
menambah aliran darah ke bagian distal koroner. Sekarang ini sedang
dikembanqkan teknik revaskularisasi transmiokardial.
Bagian miokardium yang sudah mengalami proses flbrosis atau sikatriks
dan menjadi aneurisma memedukan eksisi bedah.
Hasil-hasil inlevensi bedah ini tergantung pada banyak faktor, baik
secara umum maupun dari jantung sendiri yang menyangkut faal
ventrikel kiri. Penentuan baik tidaknya faal ventrikel pada masa
prabedah sangat diperlukan. Jumlah bypass yang dilakukan
tergantung dari kebutuhan yang diperoleh dari masukan arteriograli
koroner dan hasil faal ventrikel.
Pemakaian dan aplikasi rcboic surgery dengan memakai fasilitas
teknologi komputer dan robot membantu pelaksanaan dengan memakai
alat-alat yang dapat dikendalikan dad jarak jauh agar memudahkan
pengoperasian beberapa indrumen bedah yang digunakan ahli bedah.
56 Pr€dng Sednar (ddovaluior
Kematuan Teknik Pemb€dahan Janlung
KEPUSTAKMN
heat dlsease Eur
Coolev DA, Surgicar perspecttves ln coronary
(1992r 6 5-10
-. Cardiolhorac surg
I
-
K A-new
M,
Shimuzu K, lkata H Horii H' Nakamura
Okada,
2
' ;;il; ot myocardial tevascularisation by Laser -lhor
(1991):1-a
cardiovasc surgeon 39,
pp 153-72' Airlangga
Puruhito, Pembedahan Pada Jantung'
University Press, 1975
lschemic Heart Disease
Buxion B. Frazier OH, Stephen Westaby
1999
Surgical management, luosby, London
c..h,.t H Heimlscn W Mendler N Models of coronary artea
#'":"
;;i;;f::
ir,or"" atra,ou"""
I
funtronar " coronarv artery stenosrs
Surgeor 39 11991):'13-18
vetsus
J; ."i,n"".rt-'""'.
"orto*r.on"ry
Surg (1992)i 53.258-62
'
Twenty-year follow-r'ro
byDass graftrng Ann Thorac
ll'.nv i(C Fleoe JB. Callard GM Todd
'
H
Von der Emde J, Koronare Hezkranhheit dalaml
Ki"""r' cjJ.n
G Borst W
i"os)r Hezchirurgie Springer Verlag
Berlrn'
Heidelberg ('1991), PP 339-68
.
Buxton Ptfalls rr
Puruniio HerJ Koesbranto Tr' WahyL Bnan
(1ee6
.r,ierv 'ru"tra'asian card vasc surs
r
Wheatlev DJ, ied/ Surgery of Coronary Artery Dlsease
.lall Lonoon l989
313-369. Cnaopman &
;;;;; ;";;
.
op
Surgery' 199010 Yacoub M, Pepper J, (eds) Annual of Cardiac
]5ii.pp ii:-i!, cuffent science Publ' Glassow uK le92
"
Progking somr@ Kddovaskul€r 57