Lampiran 1 Informed Consent Penjelasan prosedur Anda diminta

Lampiran 1
Informed Consent
Penjelasan prosedur
Anda diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian yang yang akan dilakukan oleh
Gaby Gabriela Langi, SKM, mahasiswa Minat Utama Epidemiologi Lapangan
Program Studi Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Gadjah Mada
Yogyakarta. Formulir persetujuan ini bertujuan untuk memberikan informasi yang
anda butuhkan untuk membantu anda memutuskan apakah akan bergabung dalam
penelitian ini. Anda mungkin bertanya tentang tujuan penelitian, apa yang akan
terjadi apabila anda berpartisipasi dalam penelitian, manfaat dan risikonya, hak
anda sebagai partisipan, dan hal lainnya tentang penelitian. Setelah kami menjawab
seluruh pertanyaan tersebut, anda dapat memutuskan apakah akan bergabung dalam
penelitian ini. Kami akan memberikan salinan dari formulir ini sebagai arsip.
Tujuan penelitian
Tujuan umum penelitian ini adalah untuk mengetahui faktor-faktor apa saja yang
mempengaruhi stigma dan diskriminasi terhadap orang dengan HIV AIDS
(ODHA) diantara tenaga kesehatan. Tujuan khususnya adalah untuk menganalisis
hubungan antara pengetahuan tentang HIV AIDS, ketakutan terinfeksi HIV,
pengalaman kontak dengan ODHA, persepsi terhadap ODHA, sikap terhadap
populasi kunci, tingkat pendidikan, jenis tenaga kesehatan, pelatihan terkait HIV
AIDS, adanya dukungan fasilitas kesehatan dengan stigma dan diskriminasi pada
ODHA diantara tenaga kesehatan. Anda diminta untuk berpartisipasi dalam
penelitian ini karena anda adalah tenaga kesehatan yang menyediakan pelayanan
dan perawatan pada masyarakat di fasilitas pelayanan kesehatan di Kab.
Gunungkidul
Anda akan diminta untuk melengkapi kuesioner secara pribadi (self-administered)
yang berisi pertanyaan tentang latar belakang, pengetahuan tentang HIV AIDS,
pengendalian infeksi, lingkungan fasilitas kesehatan, dukungan fasilitas kesehatan,
pendapat tentang ODHA, sikap terhadap populasi kunci, dan pertanyaan khusus
untuk tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan kepada ibu hamil saat
antenatal care, pencegahan penularan ibu ke anak, saat bersalin dan setelah
bersalin. Kuesioner berisi 36 pertanyaan terstruktur dan pastisipasi dalam penelitian
ini akan menggunakan waktu anda sekitar 20-30 menit.
Risiko dan ketidaknyamanan
Adanya potensi risiko termasuk risiko sosial (misalnya risiko reputasi) apabila
informasi yang anda berikan tentang kekhawatiran terinfeksi HIV, stigma terkait
HIV yang diamati dilingkungan kerja, kebijakan fasilitas kesehatan terkait stigma
dan diskriminasi, dan pendapat tentang ODHA dan populasi kunci disebarkan
kepada orang lain. Untuk menghindari risiko tersebut, maka kami tidak akan
menanyakan informasi pribadi terkait nama, nomor telepon, tempat tanggal lahir
dalam penelitian ini.
Anda dapat menolak untuk menjawab beberapa pertanyaan atau dapat berhenti
berpartisipasi dalam penelitian ini kapan saja. Penelitian ini tidak akan
mempengaruhi pekerjaan anda. Tetapi juga, peneliti dapat memberhentikan anda
dari penelitian ini kapan saja apabila peneliti meyakini bahwa anda tidak memiliki
ketertarikan dalam penelitian ini, jika anda tidak mengikuti aturan penelitian, atau
apabila penelitian telah dihentikan. Semua informasi yang dikumpulkan selama
penelitian akan dijaga kerahasiaannya dengan ketat.
Manfaat
Selain manfaat psikologikal yang dapat berhubungan dengan membagikan
pengetahuan dan pendapat, informasi yang anda berikan akan membantu peneliti
dalam mempelajari faktor-faktor apa saja yang berhubungan dengan stigma dan
diskriminasi terhadap ODHA diantara tenaga kesehatan yang dapat menjadi bahan
masukan bagi puskesmas, RSUD Wonosari, Dinas Kesehatan, dan Pemerintah
Daerah dalam penyusunan program, pembuatan kebijakan dan peraturan sebagai
upaya pencegahan dan penanggulangan HIV AIDS di Kab. Gunungkidul.
Alternatif
Anda diberikan kebebasan menolak untuk berpartisipasi dalam penelitian dan tidak
ada hukuman jika anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi.
Kerahasiaan
Informasi yang akan dikumpulkan selama penelitian akan dirahasiakan dan hasil
dari penelitian akan dibagikan kepada pemangku kebijakan disetiap fasilitas
kesehatan yang terlibat dalam penelitian ini dan dapat dipublikasikan untuk tujuan
ilmiah saja. Bagaimanapun juga, identitas anda tidak akan dibuka.
Penolakan
Mengambil bagian dalam penelitian ini adalah pilihan anda. Tidak akan ada
hukuman apabila anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Pilihan anda tidak akan mempengaruhi hubungan anda dengan fasilitas kesehatan
dimana anda bekerja.
Biaya partisipasi
Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak ada biaya partisipasi dalam penelitian.
Namun seluruh subyek penelitian akan menerima kompensasi dalam bentuk
cendramata (souvenir) sebagai bentuk ucapan terima kasih.
Pertanyaan
Jika anda masih memiliki pertanyaan yang ingin ditanyakan terkait keikutsertaan
dalam penelitian ini, silahkan menghubungi peneliti di nomor 081340602388 atau
e-mail ke [email protected] atau menghubungi sekretariat komisi etik
Fakultas Kedokteran UGM di nomor telp: 0274-588688, +62811-2666-869 atau
email ke [email protected]
Kekuatan hukum
Anda tidak akan kehilangan hak anda dengan menandatangani formulir penjelasan
dan persetujuan ini.
Tanda tangan
Tanda tangan anda berarti bahwa anda setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian
ini. Anda akan mendapatkan salinan dari dokumen yang telah ditanda tangani.
Partisipan
Tanggal:
Peneliti
Tanggal:
Lampiran 2
Kode:
KUESIONER
Determinan Stigma dan Diskriminasi terhadap Orang dengan HIV AIDS
diantara Tenaga Kesehatan di Kabupaten Gunungkidul
Petunjuk Pengisian:
1. Lengkapilah isian yang kosong
2. Lingkarilah jawaban yang menurut anda benar
3. Berilah tanda √ pada kotak jawaban yang menurut anda paling tepat
I. Informasi Latar Belakang
1. Usia (Ulang tahun terakhir)
:
2. Jenis Kelamin
: L/P
3. Tempat Kerja
: RSUD Wonosari/Puskesmas......................................................
4. Pekerjaan saat ini
: a. Dokter spesialis
b. Dokter umum
c. Dokter gigi
d. Perawat
e. Bidan
f. Petugas laboratorium
g. Petugas farmasi
h. Tenaga kesehatan masyarakat
i. Petugas rekam medis
j. Petugas sanitasi
k. Petugas gizi
l. Radiografer
m. Petugas registrasi/pendaftaran
n. lainnya...................................................................................
5. Berapa lama anda bekerja di
RS/Puskesmas?
6. Pendidikan terakhir
Tahun
: ........................... Tahun
: a. D3 bidang kesehatan, jurusan................................................
b. D3 non kesehatan, jurusan.....................................................
c. D4 bidang kesehatan, jurusan................................................
d. D4 non kesehatan, jurusan.....................................................
e. S1 kesehatan, jurusan.............................................................
f. S1 non kesehatan, jurusan......................................................
g. S1+ profesi.............................................................................
h. S2 bidang kesehatan, jurusan.................................................
i. S2 non kesehatan, jurusan......................................................
j. Dokter spesialis......................................................................
7.Apakah anda pernah bekerja di klinik/RS/Departemen khusus
a. Ya
perawatan dan pengobatan HIV?
b. Tidak
8. Selama dua belas bulan terakhir, kira-kira berapa banyak pasien
HIV positif yang anda tangani atau layani?
................................Orang
9. Pernahkah anda mengikuti pelatihan terkait topik dibawah ini?
Ya
Tidak
a. HIV stigma dan diskriminasi
b. Pengendalian infeksi dan pencegahan universal (termasuk
setelah paparan profilaxis)
c. Infomed Consent pasien, privasi dan kerahasiaan
d. Stigma dan diskriminasi pada populasi kunci
I. Pengetahuan tentang HIV AIDS
Pertanyaan
Ya
10. Apakah infeksi HIV dapat dicegah dengan berhubungan seksual
dengan suami/istri saja?
11. Apakah infeksi HIV dapat dicegah dengan menggunakan
kondom saat berhubungan seksual dengan pasangan berisiko?
12. Apakah infeksi HIV dapat dicegah dengan tidak menggunakan
jarum suntik yang sama?
13. Apakah HIV dapat ditularkan melalui makan sepiring dengan
orang yang terkena HIV?
14. Apakah HIV dapat ditularkan melalui gigitan nyamuk?
15. Mungkinkah seseorang yang terlihat sehat terinfeksi HIV?
16. Dapatkah virus HIV hidup diluar tubuh manusia?
17. Apakah risiko terinfeksi HIV melalui jarum suntik sekitar satu
dari 300?
18. Apakah risiko terinfeksi HIV melalui percikan darah ke kulit
yang pecah atau membran mukosa sekitar satu dari 100?
19. Cairan tubuh yang memiliki konsentrasi yang
cukup untuk menularkan virus HIV?
(Jawaban bisa lebih dari satu)
a. ASI
b. Darah
c. Air liur/saliva
Tidak
Tidak Tahu
d.
e.
f.
g.
h.
i.
Air mani/semen
Keringat
Cairan vagina
Cairan tubuh lain yang mengandung darah
Tidak tahu
Lainnya......................................................
II. Pengendalian Infeksi
(TK: tidak khawatir; SK: sedikit khawatir; K: khawatir; SK: sangat khawatir)
20. Bagaimana khawatirnya anda untuk terinfeksi HIV jika melakukan
TK
SK
K
SK
hal-hal berikut ini.(Tidak perlu dilengkapi jika hal-hal dibawah ini
bukan tanggungjawab anda)
a. Menyentuh, menggantikan pakaian, merapikan tempat tidur
pasien dengan HIV
b. Merawat luka pasien dengan HIV
c. Mengambil darah pasien dengan HIV
d. Memeriksa temperatur pasien dengan HIV
21. Apakah anda cenderung menggunakan cara-cara Ya
Tidak
dibawah ini ketika memberikan pelayanan atau
Belum pernah
melayani pasien HIV
pengobatan kepada pasien HIV?
a. Menghindari kontak fisik
b. Menggunakan sarung tangan ganda (double)
c. Menggunakan sarung tangan selama melakukan
pelayanan pada pasien HIV
d. Menggunakan
langkah-langkah
pengendalian
infeksi dengan pasien HIV yang tidak digunakan
untuk pasien lain yang bukan HIV
III. Lingkungan Fasilitas Kesehatan
22. Dalam dua belas bulan terakhir, pernahkan anda melihat pasien HIV di RSUD Wonosari?
Ya  Lanjut ke No. 23
Tidak  Lanjut ke No. 24
Tidak tahu  Lanjut ke No. 24
23. Dalam dua belas bulan terakhir, seberapa Tidak Sekali/
sering anda mengamati hal-hal berikut ini di pernah dua kali
RSUD Wonosari?
Beberapa
kali
Seringkali
a. Tenaga kesehatan tidak mau melayani
pasien HIV atau pasien yang dicurigai
HIV
b. Tenaga
kesehatan
memberikan
pelayanan dengan kualitas yang buruk
kepada pasien dengan HIV atau pasien
yang dicurigai HIV
c. Tenaga kesehatan berbicara buruk
tentang pasien HIV atau pasien yang
dicurigai HIV
IV. Dukungan Fasilitas Kesehatan
(SS=Sangat Setuju; S=Setuju; TS=Tidak Setuju; STS: Sangat Tidak Setuju)
Peryantaan
SS
S
TS
STS
24. Di RS/Puskesmas, tidak bisa melakukan tes HIV tanpa
sepengetahuan pasien
25. Saya akan mendapatkan masalah di tempat kerja apabila saya
mendiskriminasi pasien dengan HIV
26. Tersedia fasilitas yang memadai di RSUD Wonosari dalam
mengurangi risiko saya untuk terinfeksi HIV
27. Terdapat prosedur standar atau protokol di RSUD Wonosari
yang mengurangi risiko saya untuk terinfeksi HIV
28. Rumah sakit/puksesmas memiliki peraturan tertulis untuk melindungi ODHA dari diskriminasi
Ya
Tidak
Tidak tahu
V. Pendapat tentang ODHA
(SS=Sangat Setuju; S=Setuju; TS=Tidak Setuju; STS: Sangat Tidak Setuju)
29. Bagaimana pendapat anda tentang pernyataan-pernyataan SS
dibawah ini
a. Kebanyakan
ODHA
tidak
peduli
apabila
mereka
menularkan HIV ke orang lain
b. ODHA seharusnya merasa malu dengan dirinya
c. Kebanyakan ODHA memiliki banyak pasangan seksual
d. Orang terinfeksi HIV karena mereka melakukan tindakan
yang tidak bertanggungjawab
e. HIV adalah hukuman dari tindakan jahat
S
TS
STS
30. Wanita yang hidup dengan HIV seharusnya diizinkan untuk
memiliki bayi jika mereka ingin.
VI. Sikap Terhadap Populasi Kunci
(SS=Sangat Setuju; S=Setuju; TS=Tidak Setuju; STS: Sangat Tidak Setuju)
31. Mohon beritahu kami bagaimana tanggapan anda terhadap
SS
S
TS
STS
pernyataan dibawah ini:
31a. Jika saya dapat memilih, saya lebih baik tidak
memberikan
pelayanan
kepada
orang
yang
menggunakan narkoba suntik.
(jika jawaban SS/S maka lanjut ke pertanyaan 31b, jika
jawaban TS/STS maka lanjut ke pertanyaan 32)
31b. Saya lebih memilih tidak memberikan pelayanan
Setuju
Tidak Setuju
kepada mereka yang menggunakan narkoba suntik
karena
i. Mereka membuat saya berisiko terjangkit penyakit
ii. Kelompok ini melakukan perbuatan tidak bermoral
iii. Saya tidak pernah mendapatkan pelatihan untuk
bekerja dengan kelompok ini
32. Mohon beritahu kami bagaimana tanggapan anda terhadap
SS
S
TS
STS
pernyataan dibawah ini:
32a. Jika saya bisa memilih, Saya lebih baik tidak
memberikan pelayanan kepada lelaki yang melakukan
hubungan seks dengan lelaki (LSL)
(jika jawaban SS/S maka lanjut ke pertanyaan 32b, jika
jawaban TS/STS maka lanjut ke pertanyaan 33)
32b. Saya lebih memilih tidak memberikan pelayanan kepada
LSL karena:
i. Mereka membuat saya berisiko terjangkit penyakit
ii. Kelompok ini melakukan perbuatan tidak bermoral
Setuju
Tidak Setuju
iii. Saya tidak pernah mendapatkan pelatihan untuk
bekerja dengan kelompok ini
33. Mohon beritahu kami bagaimana tanggapan anda terhadap
SS
S
TS
STS
pernyataan dibawah ini:
33a. Jika saya bisa memilih, saya lebih baik tidak memberikan
pelayanan kepada pekerja seks komersial (PSK)
(jika jawaban SS/S maka lanjut ke pertanyaan 33b, jika
jawaban TS/STS maka lanjut ke pertanyaan 34)
33b. Saya lebih memilih tidak memberikan pelayanan kepada
Setuju
Tidak Setuju
PSK karena:
i. Mereka membuat saya berisiko terjangkit penyakit
ii. Kelompok ini melakukan perbuatan tidak bermoral
iii. Saya tidak pernah mendapatkan pelatihan untuk
bekerja dengan kelompok ini
Modul 1. Antenatal Care, Pencegahan Penularan dari Ibu ke Anak (PPIA) dan Bangsal Melahirkan
(Bagian ini (No. 34, 35 & 36) hanya dilengkapi oleh tenaga kesehatan yang memberikan
pelayanan kepada ibu hamil saat ANC, PPIA, saat bersalin dan setelah persalinan)
Mohon beritahu kami apakah anda tidak khawatir (TK), sedikit TK
SK
K
SK
Sekali/
Beberapa
Seringkali
Dua kali
kali
khawatit (SK), khawatir (K), atau sangat khawatir (SK)
34. Seberapa khawatir anda saat memberikan bantuan persalinan
kepada wanita yang terinfeksi HIV?
35. Dalam 12 bulan terakhir, seberapa sering Tidak
anda mengamati tenaga kesehatan lainnya pernah
a. Melakukan tes HIV kepada ibu hamil
tanpa informed consent dari ibu?
b. Mengabaikan
wanita
dengan
HIV
selama proses persalinan karena status
HIVnya?
c. Menggunakan prosedur pengendalian
infeksi tambahan (seperti sarung tangan
ganda) pada wanita hamil dengan HIV?
d. Membuka status ibu hamil sebagai
penderita HIV kepada orang lain tanpa
persetujuan mereka?
36. Mohon beritahu kami apakah anda sangat setuju (SS), SS
setuju (S), tidak setuju (TS) atau sangat tidak setuju (STS)
terhadap pernyataan dibawah ini:
a. Jika
wanita
hamil
adalah
HIV
positif,
maka
keluarganya berhak mengetahui statusnya.
b. Wanita hamil yang menolak untuk dilakukan tes HIV
adalah orang yang tidak bertanggungjawab
c. Wanita dengan HIV seharusnya tidak hamil jika mereka
sudah memiliki anak
d. Dapat dilakukan sterilisasi pada wanita dengan HIV,
meskipun itu bukan pilihannya
S
TS
STS
Lampiran 3
Lampiran 4