evaluasi kelengkapan pengisian dokumen rekam medis instalasi
advertisement
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) EVALUASI KELENGKAPAN PENGISIAN DOKUMEN REKAM MEDIS INSTALASI RAWAT INAP DENGAN PENDEKATAN ANALISA KUALITATIF DAN KUANTITATIF DI RSIA KENDANGSARI MERR SURABAYA Eka Wilda Faida1, Andini Yulina Pramono2 1,2 STIKES Yayasan RS Dr. Soetomo Surabaya Email : [email protected] Abstract Based on the initial survey results indicate that the activity has not done well assembling proven medical records of 10 documents were taken at random showed as much as 34% incomplete and as much as 7% inconsistent. The research purposed to identify the completeness general consent, sign out sheet, initial assessment, and consistency of the general data of patients RSIA Kendangsari Merr Surabaya. This type of research is descriptive using retrospective study which collects data to look back on the causes or variables sampling, on January until March 2016.The results showed the general consent highest data on incomplete answers is authentication patient / family / responsible (18%), on a sheet in and out of the highest incomplete is the date of authentication (74%), on a prior assessment of the highest data on the answer is incomplete is Keywords: Completeness, Document Medical Record, Inpatient Abstrak Kegiatan assembling belum terlaksana dengan baik terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang diambil secara acak menunjukkan sebanyak 34% tidak lengkap dan sebanyak 7% yang tidak konsisten. Tujuan penelitian untuk general consent, lembar masuk keluar, assessment awal, dan kekonsistensian pada data umum pasien RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Jenis penelitian adalah deskriptif menggunakan studi retrospektif. Penelitian dilaksanakan pada bulan April-Juli 2016. Hasil penelitian menunjukkan pada general consent assessment awal data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir (100%). Pada kekonsistensian menunjukkan isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%) adalah konsisten. Sehingga perlu peningkatan kesadaran dan kedisiplinan petugas assembling dalam melengkapi rekam medik, pelatihan, sosialisasi, pembuatan SPO pengisian rekam medik. Kata Kunci: Kelengkapan, Dokumen Rekam Medik, Rawat Inap proses pengumpulan, termasuk menyimpannya secara mudah diakses disertai dengan keamanan yang baik (Hatta, 2008). Dengan semakin kompleksnya pelayanan kesehatan, rekam kesehatan elektronik lebih berfungsi dibandingkan dengan rekam medis atau rekam kesehatan kertas. PENDAHULUAN Menurut Hatta, 2008 menyatakan bahwa fungsi utama rekam medis atau rekam kesehatan (kertas) atau rekam kesehatan elektronik adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Agar fungsi itu tercapai, beragam metode dikembangkan secara efektif seperti dengan melaksanakan ataupun mengembangkan sejumlah sistem, kebijakan dan 46 Pengguna atau pemakai rekam kesehatan (rekam medis) adalah pihak-pihak perorangan yang 46 Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ... memasukkan, memverifikasi, mengoreksi, menganalisa atau memperoleh informasi dari rekaman baik secara langsung ataupun melalui perantara. Pengguna rekam kesehatan (rekam medis) atau yang tergantung dengan data yang ada dalam rekam kesehatan (rekam medis) sangat beragam. Ada pengguna rekam kesehatan perorangan (primer dan sekunder) serta pengguna dari kelompok institusi. gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Bila ada berkas rekam medis yang juga tidak memenuhi kebutuhan kelengkapan diatas maka petugas unit rekam medis wajib meminta petugas kesehatan (medis atau paramedis) yang bersangkutan untuk melengkapinya. Petugas unit rekam medis hanya boleh memasukkan berkas rekam medis yang telah lengkap ke dalam rak penjajaran. (DEPKES RI, 1997) Penyelengaraan Rekam Medik telah diatur dalam Permenkes RI nomor 269/MENKES/PER/III/2008 Bab 1 pasal 1 disebutkan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien dengan adanya rekam medis riwayat perjalanan penyakit seorang pasien dapat berkesinambungan sehingga akan membantu dalam pengobatan pasien. Untuk mendapat informasi medis yang lengkap dan akurat ,maka diperlukan suatu kegiatan pencatatan untuk segala kegiatan yang ada dirumah sakit tersebut. Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan khusus yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis atau dapat disebut juga sebagai analisa ketidaklengkapan baik dari segi formulir yang harus ada maupun dari segi kelengkapan pengisian semua item pertanyaan yang ada pada formulir sesuai dengan pelayanan yang diberikan pada pasien (Huffman, 1994). Berdasarkan Departemen Kesehatan, 1997 yaitu Analisa mutu rekam medis digunakan dua cara yaitu : analisa kantitatif (jumlah atau kelengkapannya) dan analisa kualitatif (mutu). Mutu dalam pengisian memang menjadi tanggung jawab para tenaga kesehatan. Sebab merekalah yang melaksanakan perekam medis. Hal ini juga dijelaskan dalam Permenkes 269 diatas yang dalam pasal 5 ayat 1 berbunyi : Setiap dokter dan dokter gigi dalam menjalankan praktek kedokteran wajib membuat rekam medis. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 2 : Rekam medis sebagaimana dimaksudkan pada ayat 1 harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Sewaktu berkas rekam medis tiba diunit rekam medis maka petugas unit rekam medis yang menerimanaya memeriksa apakah berkas rekam medis tersebut menerima mutu perlengkapan berkas. Dengan adanya 269/MENKEES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis setidaknya mutu rekam medis harus sesuai dengan berbagai pasal yang ditetapakan seperti : Pasal 5 ayat 4: Setiap pencatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Selanjutnya dalam pasal 5 ayat 5 dan 6 : Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan. Pembetulan sebagaimana dimaksudkan pada ayat 5 hanya dapat dilakuakn dengan cara pencoretan tanpa mrnghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhkan paraf dokter, dokter Menurut DEPKES RI, 1997 analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaranlembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang sesuai prosedur yang ditetapkan. Petugas akan menganalisa setiap berkas yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum. Ketidaklengkapan berkas pasien dari lembaran tertentu agar segera menghubungi ke ruang rawat inap dimana pasien dirawat. Kegiatan analisa kuantitatif dimaksudkan untuk menilai kelengkapan dan keakuratan rekam medis rawat inap dan rawat jalan yang dimiliki oleh sarana pelayanan kesehatan. Untuk melakukannya dibutuhkan standar waktu analisa, misalnya yang ditetapkan oleh organisasi profesi ataupun rumah sakit. Analisa kuantitatif rekam medis rawat inap dapat dilaksanakan saat pasien masih berada di sarana pelayanan kesehatan Rumah Sakit (concurrent review) ataupun sesudah pasien pulang (retrospective review). Keuntungan dari penelaahan rekam medis saat pasien masih berada di Rumah Sakit yaitu terjaganya kualitas kelengkapan data/informasi klinis dan pengesahannya (adanya nama lengkap, tanda tangan tenaga kesehatan atau pasien atau wali, waktu pemberian pelayanan, identitas pasien dan lainnya) dalam rekam medis, namun membutuhkan waktu dan petugas yang banyak. Berdasarkan dari hasil survey awal yang telah dilakukan peneliti menunjukkan bahwa kegiatan assembling belum terlaksana dengan baik itu terbukti dari 10 dokumen rekam medis yang diambil secara acak menunjukkan sebanyak 34% yang tidak lengkap dan 47 Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) sebanyak 7% yang tidak konsisten. Hal ini sangat erat kaitannya dengan mutu pelayanan rekam medis, agar tidak terjadi mall praktek dan dalam rangka peningkatan mutu rekam medis terutama pada bagian assembling, maka perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang “Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Dengan Pendekatan Analisa Kualitatif Dan Kuantitatif di RSIA Kendangsari Merr Surabaya “ data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah yaitu sebanyak 25 dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Kelengkapan lembar masuk dan keluar pada pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Tabel 2 Kelengkapan Lembar Masuk Keluar Tidak Lengkap (1) Cukup Lengkap (5) Sangat Lengkap (10) METODE Lembar Masuk Keluar Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan retrospektif. Waktu dan tempat penelitian ini dilaksanakan pada bulan April-Juli 2016 di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Populasi penelitian adalah seluruh jumlah kunjungan rawat inap kasus persalinan caesar di RSIA Kendangsari Merr Surabaya pada 3 bulan terakhir tahun 2016. Besar sampel : 142 yang diambil dengan purposive sampling non random. Analisis data dilakukan secara deskriptif. Nomor rekam medic 0 0 142 Nama 0 0 142 Diagnosa 0 0 142 Identitas pasien 0 80 62 Identitas penanggung jawab 12 55 75 Tanggal MRS dan KRS 0 10 132 Diagnosa berdasar ICD-10 0 10 132 Tindakan dan tanggal tindakan 38 65 39 Keadaan keluar 23 48 71 Keterangan rawat inap 5 1 136 Kasus polisi 34 78 30 Identitas DPJP 1 1 140 105 0 37 4 120 18 HASIL kelengkapan autentifikasi general consent pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Tabel 1 Kelengkapan Autentifikasi General Consent General Consent Tidak Lengkap (1) Cukup Lengkap (5) Sangat Lengkap (10) Nomor rekam medic 0 0 142 Nama 0 0 142 Diagnosa 0 0 142 Identitas pasien 2 0 140 17 0 125 medis yang tidak terisi dengan lengkap. 25 40 77 Kelengkapan Assessment Awal Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah tanggal Pasien / Keluarga / Penanggungjawab Assessment Awal 2 17 123 informasi 5 26 Cukup Lengkap (5) Sangat Lengkap (10) Nomor rekam medic 0 0 142 Nama 0 0 142 Diagnosa 0 0 142 Identitas pasien 1 0 141 111 Berdasarkan tabel 1 menunjukkan bahwa terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan 48 Tidak Lengkap (1) Assessment Awal Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ... Tidak Lengkap (1) Cukup Lengkap (5) Sangat Lengkap (10) Data umum 1 121 20 Riwayat pasien 11 0 131 Riwayat keluarga 106 0 36 Psikososial/Ekonomi 14 0 128 1 4 137 Resiko jatuh 97 8 37 Nyeri 142 0 0 Obat terakhir 142 0 0 Resume (rencana keperawatan) 141 0 1 32 51 59 22 28 92 Keterangan kesadaran 2 0 140 Pemeriksaan Norton scale 3 9 130 Pemeriksaan harian dasar (ADL) 34 9 99 Assessment Awal Berdasarkan tabel 3 menunjukkan bahwa terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis terisi dengan sangat lengkap. Sedangkan data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah isian tentang nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak 142 dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Kekonsistensian nama, tanggal lahir, umur, jenis kelamin pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Tabel 4 Kekonsistensian nama, tanggal lahir,umur dan jenis kelamin rawat inap RSIA Kendangsari Surabaya No Data isian Frekuensi konsisteni % 1 Nama 142 100% 2 Tanggal lahir 142 100% 3 Umur 142 100% 4 Jenis kelamin 142 100% Berdasarkan tabel 7 menunjukkan bahwa dari isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan (100%) adalah konsisten. PEMBAHASAN Berdasarkan hasil analisis data yang diperoleh dari hasil penelitian mengenai Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis Instalasi Rawat Inap Dengan Pendekatan Analisa Kualitatif Dan Kuantitatif Di RSIA Kendangsari Merr Surabaya dapat dijelaskan sebagai berikut: Mengidentifikasi kelengkapan autentifikasi general consent pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Di dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, kelengkapan berkas rekam medis 24 jam setelah pelayanan di Rumah Sakit adalah 100%. Rekam medis yang lengkap dan legal mencerminkan mutu pelayanan medis yang diberikan kepada penderita (Huffman,1994). Asuhan medis yang baik pada umumnya menggambarkan rekam medis yang baik, sedangkan ketidaklengkapan rekam medis akan mencerminkan kurang baiknya asuhan medis (Hatta, 2003). Berdasarkan pada hasil penelitian menunjukkan bahwa data isian dinyatakan sangat lengkap adalah hanya pada isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 dokumen rekam medis. Namun data tertinggi pada jawaban Penanggungjawab yaitu sebanyak 18% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu terdapat isian waktu autentifikasi (2%), autentifikasi saksi (3,5%), (1,4%) dinyatakan tidak lengkap. Berdasarkan teori yaitu isian tanggal pengisian, tanda tangan dokter, nama dokter pada dokumen rekam medis merupakan data klinis yang diartikan sebagai data hasil pemeriksaan, pengobatan, perawatan yang dilakukan oleh praktisi kesehatan dan penunjang medis terhadap pasien rawat inap maupun rawat jalan oleh karena itu perlu diisinya item tanggal pengisian guna mengetahui dan mencatat kapan pasien keluar rumah sakit, tanda tangan dokter untuk memperkuat tanggungjawab seorang dokter dalam pemberian tindakan medis, nama dokter untuk mempertanggungjawabkan pelaksanaan pelayanan medis terhadap pasien, sehingga hal tersebut dapat menunjang pelayanan medis (Hatta, 2010). yaitu sebanyak 18% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap hal ini menunjukkan bahwa pihak manajemen rumah sakit 49 Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) terutama di bagian rekam medis diharapkan dapat lebih memperhatikan masalah yang ada. Karena hal ini sangat terkait dengan kualitas pelayanan rekam medis, tentu saja jika menginginkan pelayanan rumah sakit yang berkualitas tentunya diawali dari mutu yang baik pula di setiap unit pelayanan yang ada di rumah sakit. Dalam hal ini unit rekam medis berperan penting dalam menentukan kualitas pelayanan rumah sakit sehingga peraturan maupun kebijakan terkait kelengkapan pengisian rekam medis yang bersifat mengikat kepada seluruh petugas melalui sosialisasi di dalam pelaksanaan rapat, pertemuan rutin, maupun menjadi sangat penting, agar seluruh petugas yang terkait dalam pengisian rekam medis mengetahui dan memahami pentingnya pengisian rekam medis dengan lengkap beserta resiko yang terjadi jika tidak dilakukan pengisian rekam medis dengan lengkap. Ketidaklengkapan pada autentifikasi/ Keluarga/ Penanggungjawab sebanyak 18% menjadi beresiko bagi pihak rumah sakit terutama apabila pasien tersebut dalam keadaan emergency dan membutuhkan pertolongan segera, sehingga apabila pada pasien tersebut harus segera dilakukan pembedahan/terapi/pengobatan yang lainnya maka dokter tidak akan bertindak sebelum lembar penandatanganan dari pihak keluarga pasien dalam hal ini adalah sebagai penanggungjawab pasien, sehingga hal tersebut akan mempengaruhi kondisi pasien yang semakin parah dan memungkinkan berujung pada kehilangan nyawa. Tidak hanya dengan lengkap maka pada saat itu juga rumah sakit akan bermasalah dengan pembiayaan pasien. Pasien yang tidak ada penanggungjawabnya, maka segala tindakan, pelayanan, dan pengobatan yang diberikan pihak rumah sakit menjadi kemungkinan tidak terbayarkan, terutama apabila kondisi pasien tersebut kritis dan meninggal. Akibat dokumen rekam medis (DRM) rawat inap tidak lengkap pada tanggal pengisian pada lembar resume medis akan mengakibatkan petugas rekam medis sulit mencocokkan dengan lembar lainnya pada DRM jika pasien dirawat kembali di rumah sakit dengan diagnosis berbeda dan tanggal pengisian pada resume medis termasuk bagian dari dokumen rekam medis, apabila tidak terdapat tanda tangan dokter dan nama dokter akan mengakibatkan petugas rekam medis sulit menentukan dokter yang bertanggungjawab terhadap perawatan yang diberikan kepada pasien, oleh karena itu dokter harus membubuhkan tandatangan dan nama dokter di resume medis tersebut (Depkes, 2006). 50 keluar pada pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa terdapat data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang terisi dengan sangat lengkap. Namun data tertinggi pada jawaban tidak 74% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian identitas penanggung jawab (8,5%), tindakan dan tanggal tindakan (26%), keadaan keluar (16%), keterangan rawat inap (3,5%), kasus polisi (24%), dinyatakan tidak lengkap. Seperti telah diketahui diatas, bahwa lembar masuk keluar yang terkait dengan pengisian tindakan dan tanggal tindakan terdapat 26% tidak lengkap, hal ini akan beresiko pada terjadinya persepsi pasien terhadap mal praktek dokter sehingga dapat berpengaruh pada citra rumah sakit. Adapun ketidaklengkapan pada pengisian keadaan keluar sebesar 16% hal ini menunjukkan bahwa pasien yang telah melakukan rawat inap dan telah diijinkan untuk KRS (Keluar Rumah Sakit) oleh dokter penanggungjawab namun tidak dilakukan pengisian pada form/dokumen keadaan keluar, maka akan berpengaruh pada pelayanan berobat/ kontrol selanjutnya. Lebih penting lagi apabila pasien tersebut dalam keadaan meninggal namun form keadaan keluarnya tidak diisi, maka kaitannya dengan aspek penjaminan pembiayaan misalkan dengan pihak asuransi yang dikhawatirkan akan ada penyalahgunaan klaim berlanjut meskipun pasien telah meninggal. Pada hasil penelitian juga menunjukkan adanya keterangan rawat inap yang tidak terisi dengan lengkap sebesar 3,4% hal ini akan merugikan baik bagi pihak pasien maupun pihak rumah sakit. Bagi pihak pasien apabila pasien tersebut ingin melakukan rujukan ke rumah sakit lain jika keterangan rawat inap tidak terisi dengan lengkap maka akan menimbulkan kerugian biaya yang lebih besar, karena syarat rawat inap juga ditentukan dari hasil pemeriksaan penunjang seperti laboratorium dan radiologi yang memerlukan biaya besar jika harus dilakukan pengulangan pemeriksaan penunjang. Jika kaitannya dengan pembayaran oleh asuransi maka pihak asuransi juga tidak akan memberikan ganti biaya apabila keterangan rawat Eka Wilda Faida dan Andini Yulina Pramono. Evaluasi Kelengkapan Pengisian Dokumen Rekam Medis ... inap tidak terisi dengan lengkap sehingga hal ini akan merugikan pasien jika pasien merasa rugi maka ada kemungkinan tidak mau melakukan pengobatan kembali ke rumah sakit sehingga akan mempengaruhi rendahnya kunjungan rumah sakit. dokumen rekam medik termasuk data administratif lengkap karena jika tidak diisi berakibat tidak dapat menginformasikan identitas pasien sebagai basis data statistik, riset dan sumber perencanaan rumah sakit atau organisasi pelayanan kesehatan (Hatta, 2010). tidak dapat memberikan informasi penting pada aspek hukum sebagai jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan pada kegunaan rekam medis (Depkes, 2006). Assessment Awal pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa data yang tertinggi pada jawaban sangat lengkap adalah isian data nomor rekam medis, nama, diagnosa yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang ada. Namun data tertinggi pada jawaban tidak lengkap adalah nyeri, dan obat terakhir yaitu sebanyak 100% dari 142 seluruh dokumen rekam medis yang tidak terisi dengan lengkap. Selain itu pada isian Identitas pasien dan Data umum (0,7%), Riwayat pasien (7,7%), Riwayat keluarga (75%), Psikososial/Ekonomi (9,8%), Hasil pemeriksaan fisik (0,7%), Resiko jatuh (68%), Resume (rencana keperawatan) sebesar (99%), Waktu autentifikasi (23%), Autentifikasi petugas medis (15%), Keterangan kesadaran (1,4%), Pemeriksaan Norton scale (2%), Pemeriksaan harian dasar (ADL) sebesar (24%). Prosentase ini merupakan gambaran kualitas rumah sakit sehingga perlu tindak lanjut dari pihak manajemen rekam medis agar dokumen rekam medis mampu menjadi dokumen yang menjelaskan kronologis kejadian. Pembetulan kesalahan yang belum sesuai seperti dicoret dengan menghilangkan bekas catatan, menghilangkan catatan sebelumnya dengan tipe-x, dan hanya dilakukan pencoretan tanpa ada paraf serta tanggal. Hal ini tidak sesuai dengan Permenkes No.269 MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis bab III pasal 5 ayat (6) bahwa pembetulan sebagaimana disebutkan pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan prosentase terbesar adalah pada Riwayat keluarga (75%) dan Resume (rencana keperawatan) sebesar (99%). Akibat yang ditimbulkan oleh pihak rumah sakit ketika riwayat keluarga tidak terisi dengan lengkap adalah mengurangi ketepatan pada diagnosa utama maupun diagnosa sekunder oleh dokter atau kesulitan menyimpulkan diagnosa disamping pasien tersebut telah melakukan pemeriksaan penunjang. Artinya jika pasien mempunyai sign and simptoms menyerupai penyakit asma namun setelah dilakukan pemeriksaan penunjang tidak terbukti adanya penyakit asma, namun ketika lembar rekam medis pada riwayat keluarga terisi dengan lengkap berdasarkan hasil wawancara dengan pasien dan keluarganya dan hasilnya adalah menyatakan bahwa sebagian besar terdapat riwayat keluarga dengan status penyakit positif asma, maka lembar riwayat keluarga tersebut dapat digunakan sebagai penambah bukti untuk menetapkan diagnosa pasien. Artinya meskipun pasien tidak terbukti positif asma, namun ada kemungkina pasien tersebut menunjukkan gejala alergi pada pernafasan, karena alergi sudah jelas berdasarkan teori kedokteran adalah selain dipicu oleh faktor makanan, lingkungan, juga oleh faktor riwayat keluarga. Oleh karena itu menjadi penting bahwa rekam medis pada pengisian riwayat keluarga harus betul-betul terisi dengan lengkap yaitu dapat membantu dan memudahkan praktisi medis/dokter dalam menentukan ketepatan diagnosa yang nantinya berpengaruh pada mekanisme pengobatan yang akan diberikan oleh pasien, sehingga berpengaruh pada keuntungan pasien. Jika rekam medis terisi lengkap maka diagnosa dokter akurat sehingga pengobatan dan resume keperawatan juga sesuai dengan diagnosa yang ditentukan dan pada akhirnya pasien dapat sembuh dengan puas. Pengisian riwayat keluarga pada rekam medis dilihat dari aspek penelitian juga sangat bermanfaat untuk menentukan faktor determinan yang mempengaruhi penyakit seseorang. Pada resume keperawatan yang sebagian besar tidak terisi dengan lengkap juga akan mempengaruhi ketepatan dokter dalam memberikan terapi maupun pengobatan yang akan diberikan kepada pasien. Hal itu disebabkan karena kesulitan dokter dalam memantau perjalanan keperawatan yang telah dilakukan perawat kepada pasien misalkan kondisi tekanan darah, suhu tubuh, tanda alergi pasien setelah pasien dilakukan perawatan rawat inap melalui pemberian obat-obatan, injeksi, dan infus selama beberapa hari di rumah sakit. Hal ini juga 51 Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia Vol. 5 No.1 Maret 2017 ISSN: 2337-6007 (online); 2337-585X (Printed) akan memberikan negative perception yang timbul dari keluarga pasien kepada rumah sakit, karena dengan tidak lengkapnya pengisian resume medis maka dianggap rumah sakit tidak melakukan upaya keperawatan dan dianggap tidak melakukan koordinasi dan monitoring antara perawat dengan dokter dalam mengobati pasien rawat inap. lahir, umur, jenis kelamin pada instalasi rawat inap di RSIA Kendangsari Merr Surabaya. Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa dari isian nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan adalah konsisten. Hal ini menunjukkan bahwa pada isian data umum pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin dari lembar satu ke lembar yang lain dari 142 dokumen rekam medis yang telah dilakukan evaluasi kelengkapan dengan pendekatan kuantitatif dan kualitatif telah menunjukkan kecocokan pada data umum pasien dan tidak ada perbedaan antara yang ada di halaman rekam medis pertama sampai dengan halaman rekam medis berikutnya, begitu juga kekonsistensian pada penyediaan sarana makan, peresepan pada bungkus obat, sampai dengan kuitansi pembayaran akhir pasien pulang. Hal ini dikarenakan untuk data umum pasien yang meliputi nama, tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin di RSIA Kendangsari Merr Surabaya telah menggunakan sistem barcode. Jadi sangat tidak dimungkinkan terjadi kesalahan dan duplikasi data umum pasien. Sehingga pada evaluasi keajegan dapat dinyatakan telah sesuai dengan teori dan peraturan yang berlaku karena saat ini perlu tuntutan tinggi terhadap kualitas kelengkapan rekaman dan pelayanan medis. Menurut teori pada review kekonsistensian pencatatan memeriksa suatu kekonsistensian berdasarkan pada pelayanan rawat inap operasi, hasil pemeriksaan patologi anatomi, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten apabila berbeda menunjukkan rekam medis yang kurang baik. Menurut teori tulisan dalam dokumen rekam medis harus dapat terbaca , singkatan baku, menghindari sindiran, pengisian tidak senjang,dan tinta catatan jelas. Implementasi analisis kelengkapan perlu dievaluasi karena menyangkut oleh karena itu memerlukan sumber daya yang ada untuk dilaksanakan secara optimal. Dengan dilakukan analisis Kualitatif ini maka akan menghasilkan peningkatan prosentase kelengkapan rekam medis dan diharapkan 100% lengkap dan konsisten, 52 sehingga akan meningkatkan kualitas informasi ke penanggung biaya yang juga akan meningkatkan income ke institusi pelayanan kesehatan. SIMPULAN Ketidaklengkapan pengisian tertinggi formulir general consent, lembar masuk keluar, assessment tanggal lahir, umur, dan jenis kelamin menunjukkan hasil secara keseluruhan adalah (100%) konsisten. DAFTAR PUSTAKA Ann Alpers. 2006. Buku Ajar Pediatri Rudolph. Jakarta: EGC Taber Ben-zion. Departemen Kesehatan RI.2008. Direktorat Jendral Pelayanan Medik. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit di Indonesia. Revisi 1.Jakarta Depertemen kesehatan RI. 2006. Pedoman penyelenggaraan dan prosedur rekam medis rumah sakit di Indonesia Direktorat jenderal bina pelayanan medik: Jakarta Errol R. Norwitz dan John O. Schorge. 2007. Obstetrics and gynaecology at a Glance . Jakarta: Erlangga Hatta, R. Gemala., 2008. Pedoman Manajemen Informasi Pembelian dan Pe njualan. Universitas Indonesia: Jakarta. Hatta, R. Gemala., 2010, Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan. Jakarta: UI-PRESS Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis, Sugeng Seto. Jakarta. Notoatmojdo, Soekidjo. 2012. Metodologi Penelitian Kesehatan Edisi Revisi. Jakarta: Rineka Cipta. Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmu Kebidanan, Patologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta: Yayasan Esentia Medika Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor : 269/MENKES/PER/III/2008 Tentang Rekam Medis Shofari, Bambang. 2008. Modul Kuliah Rekam Medis di Pelayanan Kesehatan, Semarang. (Tidak dipublikasikan )
