Lampiran

-1-
I
Lampiran
:
Nomor
Tanggal
Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik
Indonesia
15 Tahun 2OIO
21 September 2OLO
BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
No.:
Pada hari
ini
/BAP I
Tr]Un
tanggal
| ...... |
...... bulan
2O....
....
.. tahun
jam :
....WIB Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN) terhadap kerugian
negara akibat hilangnya
merk
tahun
dengan Nomor Polisi
milik Badan pertanahan
Nasional/Unit Kerja
yang dibentuk
dengan
Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional/Kepala Kantor Wilayah Badan
Pertanahan Nasional Provinsi
No.
tanggal
bertempat
di
ruang
Kantor
telah melaksanakan
pemeriksaan terhadap
:
1. Nama
2. Unit Kerja
3. Jabatan
Selaku
jawab/pemakai/pengguna Barang Milik
Negara/kendaraan dinas
operasional (Unit Kerla Eselon II)
dinyatakan hilang pada hari
tanggal
,, sesuai laporan surat (Unit Kerja Eselon II)
tanggal
Tim Penyelesaian
penanggung
.
Kerugian Negara (TPKN) yang hadir dalam acara pemeriksaan tersebut di atas
adalah:
1.
: Selaku Ketua Merangkap anggota Tim
2.
: Selaku Sekretaris merangkap anggota Tim
3.
: Selaku anggota Tim
4.
: Selaku anggota Tim
5.
: Selaku anggota Tim
6.
: Selaku anssota Tim
-2Tujuan pemeriksaan adalah untuk memperoleh kejelasan tentang kejadian
hilangnya Barang Miiik Negara/kendaraan dinas operasional tersebut dan
sebagai bahan pertimbangan
untuk menentukan tingkat kelalaian/kesalahan
penanggung jawab/pemakai/pengguna kendaraan operasional.
Pemeriksaan terhadap
Sdr.
.. dilakukan melalui tanya jawab
secara langsung antara anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara (TPKN)
dengan yang bersangkutan.
Dalam Pemeriksaan Tim Sdr.
.
..... melalui tanya jawab (Daftar
Pertanyaan Masalah Kehilangan Barag Milik Negara) telah memberikan
jawaban-jawaban sebagai berikut
:
d
Lampiran
II t
,H::::11
Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik
Nomor : 15 Tahun 2OlO
Tanggal z 2t September 2O1O
PERTANYAAN UNTUK MENYUSUN
LAPORAN PROSES PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA YANG
DILAKUI{AN OLEH BENDAHARA
Pertanyaan:
1. Siapa Bendaharanya
Nama
Jawaban:
:
NIP
Pangkat
Dasar Pengangkatan
Selaku Bendahara
2. Siapa atasan langsung Bendahara
:
Nama
NIP
Pangkat
Dasar Pengangkatan
3. Kapan kerugian negara diketahui?
Jawab:
4. Bagaimana kerugian negara diketahui?
Jawab:
5. Kapan kerugian negara
Jawab
ter.ladi?
:
6. Bagaimana kerugian negara itu terjadi?
Jawab:
A
-+-
Apa kesalahan Bendahara
7.
sehingga
kerugian negara itu?
Jawab
8.
harus mempertanggungjawabkan
:
jumlah kerugian negara?
Berapa
Jawab:
9. Di mana keberadaan uang ketika terjadi kerugian
Jawab
negara?
:
10' Apakah Bendahara telah membuat dan menyampaikan perhitungan pada
saat terjadi kerugian negara?
Jawab
1
:
1. Apakah telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan yang menetapkan
jumlah kerugian negara?
Jawab:
12. Apakah Bendahara telah membuat SKTJM?
Jawab:
13.
Apakah kepada Bendahara telah diterbitkan Keputusan Pembebanan
Sementara?
Jawab:
14.
Berapa jumlah pembebanan
Bendahara?
sementara yang harus diganti oleh
Jawab:
15.
Apakah ada pegawai lainnya yang terlibat terhadap kerugian negara
tersebut? Jika ada, agar dibuat laporan tersendiri.
16. Apakah ada pihak lain yang diuntungkan dan berapa jumlahnya?
Jawab:
',,
Tim Penyelesaian Kerugian Negara,
2.
3. dst
,,,,
Kuasa Pengguna Anggaran,
-6Lampiran III
Nomor
Tanggal
:
:
:
Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Repubtik
Indonesia
15 Tahun 2OlO
21 September ?OLO
PERTANYAAN UNTUK MENYUSUN
LAPORAN PENYELESAIAN KERUGIAN NEGARA YANG DILAKUKAN OLEH
PEGAWAI NEGERI BUKAN BENDAHARA ATAU PEJABAT LAINNYA
Pertanyaan:
1.
Jawaban:
Siapa pelakunya
Nama
NIP
Pangkat
Jabatan
2. Kapan kerugian negara diketahui?
Jawab:
3. Bagaimana kerugian negara diketahui?
Jawab:
4. Kapan kerugian negara terjadi?
Jawab:
5. Bagaimana kerugian negara itu terjadi?
Jawab
:
6. Apa kesalahan pelaku sehingga harus mempertanggungjawabkan kerugian
negara itu?
Jawab:
7. Berapa jumlah kerugian negara?
Jawab:
-7
-
B. Di mana keberadaan uang ketika terjadi kerugian negara?
Jawab
:
9. Apakah telah dibuatkan Berita Acara Pemeriksaan yang menetapkan
jumlah kerugian negara?
Jawab:
10. Apakah pelaku telah membuat SKTJM?
Jawab:
I
1. Apakah kepada pelaku telah diterbitkan Keputusan
Pembebanan
Sementara?
Jawab:
12. Berapa jumlah pembebanan sementara yang harus diganti oleh pelaku?
Jawab:
Tim Penyelesaian Kerugian
2.
3. dst.
Negara,
Kuasa Pengguna Anggaran,
-BLampiran
IV : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik
:
z
Nomor
Tanggal
Indonesia
15 Tahun 2O1O
2L SePtember 2O1O
DAFTAR PERTANYAAN KERUGIAN NEGARA
I(ARENA KEHILANGAN BARANG MILIK NEGARA
Dalam pemeriksaan ini, yang bersangkutan telah
keterangan-keterangan sebagai berikut
1.
memberikan
:
Apakah Saudara mengetahui maksud dan tujuan pertemuan ini?
Jawab:
2.
Apakah sekarang ini Saudara daiam keadaan sehat jasmani dan rohani?
Jawab:
3.
yang
Sehubungan dengan kehilangan barang berupa
pertanggungjawabannya diberikan kepada Saudara, apakah Saudara
bersedia diperiksa atau memberikan keterangan jawaban yang benar dan
sejujurnya atas pertanyaan yang diajukan?
Jawab:
4.
Coba jelaskan secara singkat bagaimana kejadian BARANG MILIK
NEGARA tersebut samPai hilang
:
kehilangan BARANG MILIK NEGARA tersebut di
kantor. di rumah atau di luar rumah?
- Lokasi terjadinya
Jawab
:
dan bagaimana kejadiannYa?
Jawab:
-
Kalau barang yang bilang berupa kendaraan dan hilang di luar rumah,
-9Jelaskan!
-
Apa yang Saudara lakukan setelah mengetahui adanya kecurian?
Jawab:
5.
Apakah tugas dan jabatan Saudara saat ini?
Jawab:
6.
Sejak
kapan
Saudara
menggunakan Barang
Milik
Negara/penanggunajawab baranglpemakai/pengguna kendaraan
operasional tersebut? Jelaskan!
Jawab:
7. Siapa penanggungjawab atas Barang Milik Negara atau
pengguna
kendaraan opersional (nomor polisi) yang hilang tersebut?
Jawab
:
8. Siapa penanggLlngjawab penggunaan pemakai atas barang atau
kendaraan tersebut saat teriadi kehilanean?
Jawab:
9.
Apakah dasar pemberian tanggungjawab tersebut, apakah dengan suatu
surat keputusan penunjukkan? Jelaskan tanggal dan nomor surat
keputusannya serta pemberi tugasnya?
Jawab:
10.
Di mana Barang Milik Negara / kendaraan tersebut disimpan, apakah di
rumah/di kantor? Bagaimana penyimpanan dan pengamanannya?
Jelaskan!
Jawab:
-101
1. Siapa saja yang memegang/menyimpan kunci gudang/tempat
penyimpanan barang yang hilang atau kunci kendaraan yang hilang
tersebut?
Jawab:
12. Apakah kunci tersebut mempunyai duplikat dan siapa pemegang kunci
duplikat tersebut?
Jawab
:
13. a. Jika Barang Milik Negara dimaksud berupa kendaraan dan dibawa ke
rumah, apakah terdapat garasi sebagai tempat penyimpanannya?
Jawab:
b. Apakah ada kendaraan lain (pribadi) selain kendaraan operasional
kantor yang disimpan di garasi tersebut?
Jawab:
c. Apakah garasi yang dimaksud cukup untuk menyimpan lebih dari satu
kendaraan?
Jawab:
14. Jika kendaraan tersebut tidak berada dalam garasi, apakah kendaraan
dimaksud dalam keadaan terkunci?
Jawab:
15. Sejak kapan Saudara mengetahui bahwa kendaraan atau barang tersebut
hilang dan apa tindakan Saudara?
Jawab:
16. Apakah peristiwa atau kejadian tersebut sudah dilaporkan kepada pihak
berwajib/ kepolisian setempat?
Jawab
:
--l
- 1117. Kejadian tersebut apakah telah dilengkapi dengan berita acara
pemeriksaan di TKP dari pihak kepolisian setempat? (Jelaskan dan
lampirkan)
Jawab:
i8. Dari manakah sumber dana pengadaan
Barang Milik Negara
/
kendaraan
yang hilang tersebut?
Jawab
:
t9. Apakah Barang Milik Negara / kendaraan yang hilang tersebut telah
tercatat dalam Buku Inventaris? Pengadaan tahun anggaran? Spesifikasi
barang? Harga perolehan?
Jawab:
20. Berapa perkiraan nilai juallbesar kerugian dari Barang Milik
Negara/kendaraan yang hilang dimaksud?
Jawab:
27. Apabila dalam peristiwa kehilangan Barang Milik Negara/kendaraan ini
terdapat unsur kelalaian saudara, apakah Saudara
bersedia
bertanggungj awab untuk mengganti?
Jawab:
22. Apabila tidak bersedia, jelaskan alasan Saudara!
Jawab:
23. Apakah masih ada keterangan yang
akan Saudara berikan/kemukakan
berkaitan dengan hilangnya Barang Milik Negara/kendaraan dinas
operasional tersebut?
Jawab:
24. Apakah keterangan yang Saudara buat ini benar semuanya dan apakah
_12_
25. Apakah Saudara
bersedia dimintai
keterangan kembali apabila
diperlukan?
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya guna melengkapi data
informasi sebagai bahan pertimbangan penilaian tingkat kelalaian/kesalahan
penanggungjawab/pemakai/ pengguna kendaraan dinas operasional dimaksud
dan Berita Acara ini ditutup serta ditandatangani oleh yang bersangkutan dan
seluruh anggota Tim Penyelesaian Kerugian Negara pada hari dan tanggal
seperti tersebut di atas.
Pemeriksaan diakhiri pada jam
.
..... WIB.
Yang memberikan keterangan
.....t
NIP.
Tim Penyelesaian Kerugian Negara
Ketua
1.
2.
Sekretaris
2.
.).
Anggota
J.
4.
Anggota
4
5.
Anggota
5.
6.
Anggota
6.
-
1lL,
-
Lampiran
-
V : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional
Nomor :
Tanggal :
Indonesia
15 Tahun 2OlO
2l September 2O1O
Republik
DAFTAR KERUGIAN NEGARA
TRIWULAN
KANTOR
TAHUN
No
:
:
:
Nama
Bendahara
No./Tg1.
Uraian
Jml.
Jml.
Sisa
Jenis
SKTJM/
Kasus/
Kerugian
Pembayaran/
Kerugian
dan
SK
Tahun
Negara
(Rp)
Kejadian
(Rp)
Angsuran s.d.
Bulan...
Pembebanan
Sementara/
)
Jumlah
Barang
Jaminan
(Rp)
SK
Ket
Pembebanan
1
2
4
5
6
7
8
9
Instansi,
Petunjuk Pengisian :
1) Diisi dengan nomor urut.
2) Diisi dengan nama Bendahara yang mengakibatkan terjadinya kerugian
negara.
3)
Diisi dengan No./Tgl. SKTJM/SK Pembebanan Sementara/SK Pembebanan
(apabila ada).
4) Diisi dengan uraian kasus/tahun kejadian.
5) Diisi dengan
jumlah kerugian negara (datam rupiah).
6) Diisi dengan jumlah pembayaran yang telah diterima oleh instansi dari
Bendahara.
-148) Diisi dengan jenis dan jumlah barang jaminan (apabila ada).
9) Diisi dengan
:
Pelaksanaan SKTJM, mis. iunas tunai atau melalui penjualan barang;
Pelaksanaan SK Pembebanan Sementara, mis. telah/belum dilaksanakan
Sita Jaminan;
Pelaksanaan SK Pembebanan, mis. tunai atau penyitaan dan penjualan
barang (eksecutoir beslaag).
- 15Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik
Lampiran VI
Indonesia
15 Tahun 2OLO
21 September 2OLO
Nomor
Tanggal
SURAT KETERANGAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
(SKTJMl
Yang bertanda tangan di bawah
Nama
ini
:
NIP
Pangkat/ Golongan
Tempat/ Tgl. Lahir
Alamat
No. & Tgl. SK Pengangkatan Sebagai Bendahara'.
l
.
Menyatakan dengan tidak akan menarik kembali, bahwa sayA
bertanggungjawab atas kerugian Negara sebesar Rp...
illlil:::::
:
I
:i-ll
:::::::::::T*T:
:: :
l
f
Kerugian tersebut akan saya ganti dengan menyetorkan jumlah tersebut keJ
..dalam jangka waktu 40 (empat
Kas Negara/Daerah ") di
puiuh) hari sejak saya menandatangani SKTJM ini. g)
Sebagai jaminan atas pernyataan ini, saya serahkan barang-barang beserta
bukti kepemilikan dan surat kuasa menjual sebagai
berikut:
1: :: :::
11
2'..'.
""'l
3.....
.........r.
o,
Apabila dalam jangka waktu 40 (empat puluh) hari setelah
saya
menandatangani pernyataan ini ternyata saya tidak mengganti
seluruh jumlah kerugian tersebut, maka Negara dapat menjual atau melelang
barang jaminan tersebut.
sl
Mengetahui
Kepala
Saksi
1I
-
Saksi
2.....
:
...... (Satuan Organisasi)
:
7)
o)
meterai cukup
(Nama Bendahara)
'
-16Petunjuk Pengisian :
1) Diisi dengan identitas lengkap Bendahara yang menandatangani SKTJM.
2) Diisi dengan jumlah kerugian negara yang terjadi dan perbuatan yang
dilakukan oleh Bendahara sehingga mengakibatkan terjadinya kerugian
negara.
3) Diisi dengan tempat Kantor Kas Negaraf Daerah dimana uang tersebut akan
disetorkan.
4) Diisi dengan barang-barang milik Bendahara yang dijadikan jaminan atas
pelunasan kerugian negara.
5) Diisi dengan nama tempat dan tanggal SKTJM ditandatangani.
6) Diisi dengan nama Satker yang bersangkutan dan ditandatangai oleh kepala
Satker.
7) Diisi dengan nama dua orang saksi dari Pemeriksa BADAN PEMERIKSA
KEUANGAN atau lingkungan instansi yang bersangkutan yang ikut
menyaksikan penandatanganan SKTJM ini.
-17Lampiran
VII
:
Nomor
Tanggal
Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Repubrik
Indonesia
15 Tahun 2OLO
21 September 2OlO
SURAT KUASA MENJUAL BARANG JAMINAN
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama
NIP
Pangkat/golongan
Jabatan
Unit kerja
terhitung sejak ditandatanganinya Surat Kuasa Menjual Barang Jaminan ini,
memberi kuasa, dan tidak akan menarik kembali keoada
nama
NIP
pangkat/golongan
jabatan
selaku KPA
untuk menjual atas barang jaminan sebagaimana tersebut dalam Surat
Keterangan Tanggung Jawab Mutlak yang dibuat pada tanggai
.......guna
pengembalian kerugian negara sebesar
Rp
(.......
.......dengan huruf.
..... ...) yakni kerugian negara yang
disebabkan karena
-18Selanjutnya, Surat Kuasa Menjual Barang Jaminan ini tidak berlaku lagi
apabila:
a. Negara telah membebaskan
saya dari Tuntutan Ganti Rugi;
b. Telah dilakukan pelunasan sebagaimana dimaksud daiam Surat
Keterangan Tanggung Jawab Mutlak tanggal
Yang menerima kuasa
Yang memberi kuasa
Materai
NIP.
NIP.
-19Lampiran
VIII
:
Nomor
Tanggal
Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik
Indonesia
15 Tahun 2O1O
21 September ?OLO
KEPUTUSAN
..........1)
Nomor
Tentang
PEMBEBANAN KERUGIAN NEGARA SEMENTARA
BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
KEPALA BADAN PERTANAHAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
Menimbang
a.
),r
b.
Mengingat
1.
1.,
2.
MEMUTUSKAN
Menetapkan
Keputusan Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik
Indonesia tentang Pembebanan Kerugian Negara Sementara.
PERTAMA
Membebani penggantian kerugian negara sementara terhadap
Saudara. .....(nama, pangkat, jabatan, NIP) selaku
BendaharafPengampu/Waris/Keluarga dari Bendahara*)
pada.
(.......
KEDUA
sebesar
.dengan
huruf.
....).
Rp
ol
Menugaskan kepada Saudara
selaku
Ketua TPKN di.....
untuk menagih dan meminta
kepada Saudara.
agar
menyetor
Negara/Daerah*) sejumlah kerugian negara tersebut.
ke
5l
Kas
-20-
KETIGA
: Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
di
tanggal
.l
Ditetapkan
Pada
...
-f
o,
"
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia,
(............Nama dan NIP..............
Tembusan Keputusan disampaikan kepada: -)
1. Ketua Badan Pemeriksa Keuangan di Jakarta;!
2. ....
r
3. Yang bersangkutan.
)
_,
*) Coret yang tidak perlu
Petunjuk Pengisian :
1) Diisi dengan nomor keputusan yang berlaku sesuai dengan ketentuan yang
berlaku pada Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia.
2) Diisi dengan uraian singkat mengenai fakta dan keadaan yang menjadi
alasan / tujuan / kepentingan/ pertimbangan tentang perlunya ditetapkannya
keputusan ini.
3) Diisi dengan peraturan perundang-undangan sebagai dasar hukum
pengeluaran keputusan yang tingkatannya sama atau lebih tinggi.
4) Diisi
dengan nama pangkat, jabatan, NIp seiaku
Bendahara/Pengampu/waris/Keluarga dari Bendahara, dan iumlah
kerugian negara yang terjadi.
5) Diisi dengan nama Ketua TPKN dan nama instansi serta nama bendahara.
6) Diisi dengan tempat dan tanggal keputusan ditetapkan.
7) Diisi dengan nama-nama instansi yang terkait dengan keputusan ini.
-2r
Lampiran
IX : Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional
:
:
Nomor
Tanggal
Indonesia
15 Tahun 2OIO
2L September 2O10
Republik
SURAT PENGALIHAN KEWAJIBAN PEMANTAUAN
DAN PENATAUSAHAAN PELAKSANAAN KERUGIAN NEGARA
Nomor
Lampiran
Hal
Jakarta,
:
:
Pengalihan Kewajiban
Pemantauan dan Penatausahaan
Pelaksanaan Kerugian Negara
a.n. .
NIP
.
Yth. Kepala Kantor/Satuan Kerja
di
Sehubungan dengan adanya pemindahan tempat tugas/perpindahan
domisili*) atas narna pegawai/pensiunan/pihak ketiga*) nama
NIp
.. berdasarkan keputusan/pemberitahuan*) nomor
tanggal
....... ke Satker yang Saudara pimpin/ke alamat dalam lingkup daerah
pengawasan Saudara*), maka guna kelanjutan pemenuhan yang telah
dibuatnya, dengan ini pemantauan dan penatausahaannya kami alihkan
kepada Saudara.
Berdasarkan surat Keterangan Tanggung Jawab Mutlak (SKTJM) yang
telah dibuatnya, kewajiban saudara
untuk melunasi kerugian
negara sebesar Rp
(.....
.
.. dengan huruf
...........).
Jumlah yang telah disetor oleh yang bersangkutan adalah sebesar Rp
(............. dengan huruf............), sedangkan sisa yang masih
harus disetor adalah sebesar Rn ...
-22Mengingat yang bersangkutan sudah bertugas/pindah domisili pada
wilayah kerja Saudara, kiranya penyelesaian kerugian Negara dimaksud dapat
dilanjutkan.
Tindak lanjut penyelesaian Kerugian Negara tersebut agar dilaporkan
perkembangannya kepada Sekretaris Utama.
Demikian untuk mendapat perhatian dan dilaksanakan sebagaimana
mestinya.
a.n. Kepala Badan Pertanahan Nasional
Republik Indonesia
Sekretaris Utama.
Nama
NIP
.
Tembusan:
1. Kepala Badan Pertanahan Nasional Republik Indonesia;
2. Inspektur Utama;
3. Kepala Biro Keuangan dan Pelaksanaan Anggaran;
4. Kepala
...... (atasan kantor pengirim)
5. Kepala
...... (atasan kantor penerima)
*) Coret yang tidak perlu
-23Lampiran
Nomor
Tanggal
X
: Peraturan Kepala Badan Pertanahan Nasional Repubtik
Indonesia
15 Tahun 2OLO
z 2l September 2O1O
:
SURAT KUASA MEMOTONG GAJI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:
Nama
:
NIP
Pangkat/golongan
Jabatan
dengan ini memberi kuasa kepada:
Nama
NIP
Pangkat/golongan
Jabatan
Bendahara
untuk melakukan pemotongan langsung atas gaji saya sebesar
Rp......:...:.........(.
setiap bulan, untuk selami
..bulan, yat<ni
mulai bulan .....:..,..s-ampai) dengan buran
sebagai kompensasi atas
pembayaran kembali kerugian negara yang menjadi tangging.lawan saya.
Nama tempat, tanggal ...
Yang Menerima Kuasa,
NIP.
Yang Memberi Kuasa,
Materai
NIP.
Tembusan:
1. Sekretaris Utama
2. Inspektur Utama
3. KPA Satker
4. Kepala Biro Keuangan dan pelaksanaan Anggaran