tinjauan pengisian resume keluar rawat inap ruang teratai triwulan

Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.2, No.1, Maret 2014
TINJAUAN PENGISIAN RESUME KELUAR RAWAT INAP
RUANG TERATAI TRIWULAN IV
DI RSUD KABUPATEN CIAMIS TAHUN 2012
Dewi Kurniawati1, Ida Sugiarti2
Alumni Program Studi D III PIKES Poltekkes Tasikmalaya tahun 2013
2
Dosen Program Studi D III PIKES Poltekkes Tasikmalaya, [email protected]
1
ABSTRACT
room because it has the largest number of patients. The content of completeness reviewed in this study are
material analysis and evaluating quality of patient care, a legal document as patient needs, hospitals and
doctors, generating clinical data for research and education as well as providing information to the insurance
descriptive analysis to do observations. Observations made on secondary data then processed to produce
as much as 97.48%. From these results it can be concluded that the completeness of the whole elements range
from 94, 61%. Refers to the minimal standard documents which proposed the health department in 2007,
that the documents should be 100%. It can be concluded that outcome resume in Ciamis District Hospital is
Keywords: Completed Outcome Resume
References: 12 pieces, (2002-2012)
PENDAHULUAN
Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan
dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien (Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 269/ MENKES/PER/III/2008
BAB I pasal 1 ayat (1)).
Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan
perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat :
identitas pasien, tanggal dan waktu, hasil anamnesis
mencangkup sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang medik, diagnosis, rencana
penatalaksanaan, pengobatan/tindakan, persetujuan
tindakan bila diperlukan, catatan observasi klinis
dan hasil pengobatan, ringkasan pulang (discarge
summary), nama dan tanda tangan dokter/dokter
gigi, tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus
gigi dilengkapi dengan odontogram klinik(Peraturan
26
Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/ PER/
III/ pasal 3 ayat (2)).
Rekam medis yang lengkap adalah rekam medis
setelah selesai pelayanan rawat jalan atau rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan
asuhan dan resume (Depkes, 2006).
Ringkasan keluar pasien pulang adalah ringkasan
dari seluruh masa perawatan dan pengobatan pasien
sebagaimana yang telah diupayakan oleh para tenaga
kesehatan dan pihak terkait. Lembar ini harus
ditandatangani oleh dokter yang merawat pasien
(Hatta, 2008). Susunan dari resume keluar meliputi
: Identitas pasien, diagnosis masuk dan indikasi
dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut; dan Nama dan tanda tangan dokter dan
dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan
(Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/
MENKES/PER/III/2008 pasal (4) ayat 2).
Dewi, dkk. Tinjauan Pengisian Resume Keluar Rawat Inap
Resume keluar mempunyai peranan penting sebagai
sarana komunikasi antara dokter dan petugas
lainnya, mendasari perencanaan pelayanan pasien,
memungkinkan bahan kajian analisis dan evaluasi
kualitas pelayanan pasien, menjadi dokumen hukum
sebagai keperluan pasien, rumah sakit dan dokter,
menghasilkan data klinik dan untuk penelitian
pendidikan serta memberikan informasi kepada
pihak asuransi atau pihak pembayaran yang lain.
Resume keluar ini digunakan untuk kepentingan
pasien bila akan berobat kembali atau control karena
tidak mungkin dokter memberikan dokumennya
kepada pasien.
Hasil survey, data awal pada tanggal 14 Maret
2013 ringkasan keluar di RSUD Kabupaten Ciamis
menunjukan pada autentifikasi data formulir
resume keluar dokumen rekam medis persentase
kelengkapan pengisiannya paling banyak dengan
persentase 80 % sehingga menjadi kurang lengkap.
Berdasarkan hasil penelitian Pamungkas (2010) di
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta,
diperoleh data ketidaklengkapan review
identifikasi pasien menunjukkan angka 45,%,
review ketidaklengkapan 3 laporan yang penting
menunjukkan angka 52,59%, sedangkan review
autentifikasi sebesar 42,55 %, dengan rata-rata
ketidaklengkapan pengisian berkas rekam medis
sebesar 40,43 %. Angka ketidaklengkapan tersebut
diperoleh dari berkas rekam medis yang telah disortir
dan telah dikembalikan ke rak penyimpanan serta
telah berusaha dilengkapi oleh dokter dan perawat
bagian penyakit dalam. Sedangkan hasil penelitian
Ningsih ( 2002) yang dikutip oleh Pamungkas
(2010), di Rumah Sakit Islam Klaten diperoleh data
bahwa persentase ketidaklengkapan pengisian rekam
medis cukup tinggi melebihi 80% tidak lengkap.
Padahal formulir resume keluar ini merupakan salah
satu formulir yang mempunyai nilai guna dan harus
dilestarikan.
METODE PENELITIAN
Jenis penelitian yang digunakan ialah deskriptif
observasional. Penelitian yang dilakukan dengan
tujuan untuk mengetahui gambaran atau deskripsi
tentang suatu masalah kesehatan (Riyanto, 2010).
Penelitian dilaksanakan di Ruang Rekam Medis
RSUD Kabupaten Ciamis pada tanggal 6 – 31 Mei
2013.
Populasi dari penelitian ini adalah dokumen rekam
medis Rawat Inap yang berjumlah 500 DRM pada
triwulan IV di RSUD Kabupaten Ciamis tahun
2012. Teknik pengambilan sampel pada penelitian
ini menggunakan Simple Random Sampling yaitu
pengambilan sampel secara acak sederhana jadi
besarnya kesempatan bagi setiap satuan elementer
untuk terpilih pun berbeda-beda. Berdasarkan
perhitungan sampel menurut Slovin jumlah sampel
yang digunakan dalam penelitian ini sebanyak 222
DRM.
Instrumen Penelitian yang digunakan dalam
pengumpulan data adalah pedoman observasi.
Observasi adalah suatu proses pengamatan
secara langsung terhadap suatu kegiatan. Untuk
menganalisis menggunakan observasi dengan
formulir checklist.
Analisis data dengan analisis univariat yaitu
mendeskripsikan data yang telah dikumpulkan dan
diolah menjadi hasil-hasil analisis untuk melihat
tinjauan mengenai kelengkapan pengisian resume
keluar pasien rawat inap triwulan IV RSUD
Kabupaten Ciamis, dengan rumus :
Keterangan :
P : Prosentase
F : Frekuensi
n : Sampel
Penelitian ini hanya dilakukan dengan melihat terisi
tidaknya suatu lembaran ringkasan keluar dan benar
tidaknya penulisannya. Tanpa mengkaji alasan
dalam setiap kesalahan maupun ketidaklengkapan.
HASIL
Analisis kuantitatif yaitu analisis untuk mengetahui
kelengkapan pengisian pada item-item dokumen
rekam medis dengan mereview bagian tertentu
dari isi rekam medis dengan maksud menemukan
kekurangan khusus yang berkaitan dengan
pendokumentasian pada dokumen rekam medis.
Untuk melakukan analisis kuantitatif dapat
menggunakan empat unsur yaitu :
medis
ditentukan
27
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.2, No.1, Maret 2014
3.
4.
Dari hasil analisis ini akan diketahui jumlah berkas
rekam medis yang terisi lengkap, dan terisi tidak
lengkap atau tidak diisi. Hal ini akan dijadikan tolak
ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas pelayanan
kesehatan.
Berdasarkan penelitian yang dilakukan dalam
analisis kuantitatif pengisian resume keluar hasil
kelengkapan terbanyak ialah pada kelengkapan
Berdasarkan data kelengkapan pada formulir
ringkasan keluar dapat dilihat (Tabel 1) bahwa
kelengkapan identifikasi sebanyak 97,93%
dari sembilan item yang diteliti yaitu nomor
rekam medis, nama, umur, jenis kelamin, suku
bangsa, agama, paviliun/kelas, tanggal masuk
serta tanggal keluar.
Kelengkapan
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
b.
Jumlah
Dokumen
Persentase
217
97,93%
5
2,07%
222
100,0%
Kelengkapan Laporan yang Penting
Berdasarkan data kelengkapan pada formulir
ringkasan keluar dapat dilihat bahwa
kelengkapan laporan yang penting sebanyak
89,44 % dari item yang diteliti yaitu diagnose
kerja, diagnosa akhir, riwayat penyakit,
pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang,
komplikasi, keadaan akhir, tanggal pembuatan.
Tabel 2 Keleng kapan Lapo ran yan g
Penting
Jumlah
Dokumen
Persentase
Lengkap
198
89,44%
Tidak Lengkap
24
10,56%
Jumlah
222
100,0%
Kelengkapan
c.
28
Tabel 3 Kelengkapan Autentikasi
Pengisian laporan yang penting pada lembar
berkas medis
Pencatatan yang benar.
Kelengkapan Autentikasi
Berdasarkan data kelengkapan pada formulir
ringkasan keluar dapat dilihat bahwa
kelengkapan autentikasi sebanyak 96,0 % dari
item nama dan tanda tangan dokter.
Kelengkapan
Lengkap
Tidak Lengkap
Jumlah
d.
Jumlah
Dokumen
Persentase
213
96,00%
9
4,00%
222
100,0%
Pencatatan yang Benar
Berdasarkan data (Tabel 4) pencatatan yang
baik hampir benar tapi masih belum lengkap.
Kelengkapan pada pencatatan yang benar ialah
97,48 %. Item pencatatan yang benar ialah
pembetulan kesalahan dan item penulisan.
Tabel 4 Kelengkapan Pencatatan yang
Benar
Kelengkapan
Benar
Tidak Benar
Jumlah
Jumlah
Dokumen
Persentase
216
97,48%
6
2,07%
222
100,0%
PEMBAHASAN
RSUD Kabupaten Ciamis menjadikan formulir
ringkasan keluar sebagai formulir penting. Formulir
tersebut menjadi salah satu formulir yang harus
diabadikan. Bagi RSUD Kabupaten Ciamis, formulir
ringkasan keluar menjadi kunci informasi saat
pasien meninggalkan rumah sakit. Formulir tersebut
digunakan untuk pemberian informasi jika suatu saat
pasien datang berobat untuk kontrol kesehatannya
dengan dasar keluhan riwayat penyakit saat ia keluar
dari rawat inap.
Berdasarkan kegunaan rekam medis yang dilihat
dari beberapa aspek, yaitu aspek administrasi,
aspek medis, aspek hukum, aspek keuangan,
aspek penelitian dan aspek dokumentasi. Aspek
administrasi yang dimaksud dalam formulir
ringkasan keluar ialah pada kelengkapan laporan
dimaksud meliputi isi pada laporan yang penting
guna melakukan perencanaan medis yang akan
dilaksanakan. Aspek hukum dapat dilihat dari
autentikasi karena didalamnya terdapat pihak yang
bertanggung jawab memberikan informasi guna
penegakan hukum jika hal buruk terjadi. Aspek
keuangan, penelitian dan dokumentasi ditinjau
dari seluruh aspek, dimana mencakup rangkuman
seluruh untuk penetuan mulai dari harga ruangan,
Dewi, dkk. Tinjauan Pengisian Resume Keluar Rawat Inap
jenis tindakan, pengobatan dalam keuangan serta
pendokumentasian seluruh perjalanan pasien dan
dapat dijadikan bahan penelitian seperti yang
dilakukan sekarang ini.
Melihat dari beberapa aspek tersebut diatas, rekam
medis mempunyai kegunaan yang sangat luas,
karena tidak hanya menyangkut antara pasien
dengan pemberi pelayanan kesehatan saja. Kegunaan
rekam medis secara umum adalah:
1. Sebagai alat komunikasi antara dokter antara
tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di
dalam proses pemberian pelayanan, pengobatan
dan perawatan kepada pasien.
2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/
perawatan yang harus diberikan kepada seorang
pasien.
3. Sebagai bukti tertulis maupun terekam
atas segala tindakan pelayanan, pengobatan
dan perkembangan penyakit selama pasien
berkunjung/ dirawat di rumah sakit.
4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa,
penelitian, dan evaluasi terhadan kualitas
pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.
5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien,
rumah sakit, maupun dokter dan tenaga
kesehatan lainnya.
6. Menyediakan data-data khusus yang sangat
berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan.
7. Sebagai dasar dalam perhitungan biaya
pelayanan medis yang diterima oleh pasien.
8. Me n ja d i s u mb e r i n g a t a n y a n g h a r u s
didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan.
Unit rekam medis sebagai salah satu gerbang
terdepan dalam pelayanan kesehatan, dapat
digunakan sebagai salah satu ukuran kepuasan
pasien dalam menerima pelayanan. Ruang lingkup
unit rekam medis mulai dari penerimaan pasien
sampai dengan informasi penyajian kesehatan.
Tugas unit rekam medis mulai dari pengumpulan
data, pemrosesan data, dan penyajian informasi
kesehatan. Data yang dikumpulkan berupa data
sosial dan data medis. Data sosial didapatkan
ketika pasien mendaftar sebagai pasien, sedangkan
data medis didapatkan setelah pasien mendapat
pemeriksaan dari tenaga kesehatan.
Berdasarkan cara diperolehnya data yang terdapat
dalam formulir ringkasan keluar dikategorikan
jenis data sekunder. Data yang dihasilkan berasal
dari pelayanan rawat inap yang ada di rumah sakit.
Mengecek berkas rekam medis dilakukan setelah
pasien pulang di ruang sub bagian assembling.
Asssembling berarti merakit, tetapi untuk kegiatan
assembling berkas rekam medis di fasilitas pelayanan
kesehatan tidaklah hanya sekedar mengurutkan satu
halaman ke halaman yang lain sesuai dengan aturan
yang berlaku. Pengurutan halaman ini dimulai dari
berkas rekam medis rawat darurat, rawat jalan
dan rawat inap. Pergantian pada masing-masing
pelayanan akan di beri kertas pembatas yang
menonjol sehingga dapat mempermudah pencarian
formulir dalam berkas rekam medis.
Ringkasan riwayat pulang menjadi hal penting
yang harus ada dalam berkas rekam medis,
meski perawatan yang dilakukan hanya satu hari.
Ringkasan keluar menjadi formulir yang tidak
boleh dimusnahkan, maka kelengkapannya harus
100%. Namun pada kenyataannya, kelengkapan
isi formulir ringkasan keluar di RSUD Kabupaten
Ciamis hanya 94,61%.
Mengacu pada PERMENKES 269/MENKES/
PER /III/2008 isi ringkasan pulang minimalnya
harus memuat, identitas pasien, diagnosis pasien
masuk dan indikasi pasien dirawat, ringkasan
akhir, pengobatan dan tindak lanjut serta nama dan
tanda tangan dokter yang memberikan pelayanan
kesehatan. Item tersebut diatas telah terpenuhi
dalam formulir ringkasan keluar. Dalam hal ini,
item tersebut diatas harus diisi dengan lengkap.
Merujuk pada kegunaan ringkasan keluar itu
sendiri, ialah menjaga kelangsungan perawatan
dikemudian hari dengan memberikan tembusannya
kepada dokter yang merujuk dan konsultan yang
membutuhkan, memberikan informasi untuk
menunjang kegiatan komite telaah staf medis,
memberikan informasi kepada pihak ketiga yang
berwenang serta memberikan informasi kepada
pihak pengirim pasien ke RS. Namun kategori di
RSUD Kabupaten Ciamis dinyatakan tidak lengkap.
Pemeriksaan kelengkapan dokumen rekam medis
dilaksanakan pada bagian assembling yaitu meneliti
kelengkapan yang harusnya ada pada formuir
ringkasan keluar. Analisis yang dilaksanakan untuk
kelengkapan formulir ini ialah analisis kuantitatif
yang menyatakan bahwa formulir yang diteliti
lengkap atau tidak lengkap. Meliputi komponen
identifikasi, laporan yang penting, autentikasi
29
Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia, ISSN:2337-585X, Vol.2, No.1, Maret 2014
ialah dengan memeriksa halaman catatan medis
pada identitas pasien minimal terdapat nama dan
catatan medis.
Laporan-laporan yang penting didalamnya terdapat
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, observasi
klinis (catatan kemajuan) dan kesimpulan pada
akhir perawatan inap (resume klinis dan keterangan
diagnosis dan frosedur final). Pada komponen
autentifikasi memastikan bahwa suatu entri
diotentikasi. Otentikasi berupa tanda tangan,
gelar profesional (dokter, RN,dsb). Sedangkan,
pencatatan yang baik adalah perbaikan kesalahan
catatan medis pada pasien yang salah, terutama pada
catatan kemajuan perintah dokter, Penyedia layanan
dianjurkan untuk membuat satu garis tunggal
melewati setiap baris yang salah dan menambahkan
catatan yang menjelaskan kesalahan tersebut.
Dari hasil analisis kuantitatif akan diketahui jumlah
berkas rekam medis yang terisi lengkap, dan terisi
tidak lengkap dan tidak diisi. Hal ini akan dijadikan
tolak ukur mutu berkas rekam medis di fasilitas
pelayanan kesehatan. Kegiatan pengecekan lembar
yang harus ada pada kasus tertentu pasien yang
berobat di fasilitas pelayanan kesehatan juga harus
dilakukan pada kegiatan assembling. Namun dalam
penelitian ini, pengecekan kelengkapan formulir
ringkasan keluar hanya sebatas terisi tidaknya item
yang ada didalamnya untuk kemudian dikategorikan
lengkap atau tidak lengkap. Penelitian ini juga hanya
meneliti dokumen rekam medis tanpa membedakan
jenis kasus atau diagnosanya.
Dari penelitian ini dapat dihasilkan data kelengkapan
yang penting, autentikasi serta pencatatan yang
benar. Hasil kelengkapan 94,61% tersebut terdiri
yang penting, kelengkapan autentikasi serta
ialah 97,93% angka tersebut menunjukan bahwa
kelengkapan pada identifikasi dinyatakan tidak
lengkap berdasarkan SPM namun hampir mendekati
sempurna.
Pada kelengkapan laporan yang penting dihasilkan
kelengkapannya ialah 89,67%. Hasil tersebut
memang lebih kecil dibandingkan dengan
sempurna. Pada laporan yang penting salah satunya
terdapat item komplikasi. Komplikasi menjadi yang
terkecil dalam kelengkapannya karena tidak semua
penyakit disertai komplikasi.
30
Begitu pula dengan kelengkapan pada autentikasi
dan pencatatan yang benar, keduanya hempir
mendekati sempurna namun masih tetap belum
lengkap 100 % sebagaimana yang terdapat pada
SPM. Kelengkapan keduanya ialah 96,00% dan
97,48%.
Alur data rekam medis berasal dari tempat
penerimaan pasien rawat inap yang disatukan
dengan rawat darurat. Berkas yang disiapkan oleh
petugas penerimaan pasien akan didistribusikan ke
unit pelayanan sesuai tujuan bangsal. Setelah berkas
rekam medis selesai digunakan untuk mencatat data
medis pasien, berkas rekam medis harus segera
dikembalikan ke unit rekam medis namun kurun
waktu pengembalian yang seharusnya maksimal 2 x
24 jam setelah pasien pulang banyak yang melebihi
batas tersebut. Pengembalian berkas rekam medis
melalui bagian assembling. Sebelum berkas rekam
medis disimpan dipastikan lengkap dan sudah
melalui proses pengkodean penyakit dan tindakan
medis yang diberikan kepada pasien.
Namun, tidak demikian di RSUD Kabupaten Ciamis.
Dokumen yang tidak lengkap langsung dilakukan
pengkodean dan kemudian disimpan karena saat
dikembalikan ke pihak pelayanan untuk dilengkapi,
dokumen menjadi tertahan dan lama untuk kembali.
Selain itu, dokumen tetap saja tidak terisi secara
lengkap. Maka pihak rekam medis langsung
saja kepada tahap selanjutnya yaitu pengkodean
penyakit.
SIMPULAN
Berdasarkan hasil kegiatan penelitian di RSUD
Kabupaten Ciamis bahwa dalam hal kelengkapan
dokumen rekam medis pada resume keluar rata-rata
persentase kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis pada resume keluar sebesar 94% yang terisi,
6% tidak lengkap atau tidak terisi, sedangkan dalam
standar pelayanan minimum menurut Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2006, dikatakan
lengkap itu mencapai 100%, sehingga kelengkapan
dokumen rekam medis pada resume keluar di RSUD
Kabupaten Ciamis dikategorikan belum lengkap.
Oleh karena itu diperlukan pembuatan SOP yang
jelas dan disosialisasikan kepada seluruh petugas
kesehatan yang berkepentingan.
Dewi, dkk. Tinjauan Pengisian Resume Keluar Rawat Inap
DAFTAR PUSTAKA
Budi, Savitri Citra. (2011). Manajemen Unit Kerja
Rekam Medis. Yogyakarta : Quantum Sinergis
Media.
Budiarto, Eko. (2002). Biostatistik Untuk Kedokteran
dan Kesehatan Maasyarakat. Jakarta : EGC.
Depkes. (2006). Pedoman Penyelenggaraan &
Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit. Jakarta
: Depkes RI.
DPP PORMIKI. (2007). Materi pelatihan dan
statistik kesehatan dan ICD-10. Yogyakarta.
Hatta, Gemala R. (2008). Pedoman Manajemen
Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan
Kesehatan. Jakarta : UI
Noor, Juliansyah. (2012). Metodologi Penelitian.
Jakarta : Kencana Predana Media Group.
Pamungkas, Tiara Wahyu.,dkk. (2010). Analisis
Ketidaklengkapan Pengisian Berkas Rekam
Medis Di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
Riyanto, Agus. (2010). Aplikasi Metodologi
Penelitian Kesehatan. Bandung : Nuha
Medika.
Undang-Undang No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran.
Undang-Undang No.36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
Yogyakarta. 20 Maret 2013. http://lontar.ui.ac.
id/552-1952-1-PB.pdf.
Notoatmoodjo, Soekidjo. (2010). Metodologi
Penelitian Kesehatan. Jakarta : Rineka Cipta.
31