lemak dan diabetes
advertisement
LEMAK DAN DIABETES KELOMPOK INDAH ISTIQOMA RAHAYU PUTRI 101311233001 FITRIA LARAS AZADIRACHTA 101311233006 NURUL LATHIFAH 101311233009 DENNA RAHINDA YULIA FANNI 101311233021 NATHANIA HELSA F. LOSONG 101311233029 ANNISA RIZKY MALICHATI 101311233042 AMIMA FAJRIANA 101311233044 BRIGITA RAINY OKTIVA 101311233054 CLAUDIA NI LUH MERRY M.K 101311233055 SANTIK WIJAYANTI 101311233059 S1 ILMU GIZI FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS AIRLANGGA SURABAYA 2014 KATA PENGANTAR Segala puji dan syukur selalu kami panjatkan kepada Pencipta Yang Maha Esa Allah SWT. Karena hanya dengan izin dan rahmat-Nya lah tim penulis dapat menyusun makalah dalam rangka memenuhi tugas Dasar Ilmu Gizi yang berjudul "Lemak dan Diabetes". Dalam penyusunan makalah ini penulis tentunya mengalami beberapa rintangan. Sehingga membutuhkan dukungan ataupun bantuan dari pihak lain yang bersangkutan dalam penyusunan makalah ini. Tak lupa penulis mengucapkan terimakasih yang sebesar - besarnya kepada tim dosen pengajar Dasar Ilmu Gizi dan juga seluruh teman - teman yang terlibat. Namun makalah ini tentunya jauh dari sempurna. Penulis telah menyusunnya sebaik mungkin agar mudah dipahami. Jika memang makalah ini masih terdapat kekurangan, penulis mengharapkan kritik dan saran dari pembaca. Sehingga penulis dapat memperbaikinya mendatang. Penulis juga berharap agar makalah ini bermanfaat bagi semua yang membacanya. Surabaya, 24 Maret 2014 Tim Penulis DAFTAR ISI i KATA PENGANTAR................................................................................................... .i DAFTAR ISI..................................................................................................................i i BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................. 1 A. Latar Belakang.............................................................................................. ......1 B. Rumusan Masalah............................................................................................... 1 C. Manfaat Penulisan.............................................................................................. 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................3 A. Lemak bagi Tubuh.............................................................................................3 B. Lemak dalam Makanan......................................................................................4 C. Sumber Lemak.................................................................................................. .6 D. Metabolisme Lemak..........................................................................................7 E. Kebutuhan Tubuh akan Lemak.........................................................................12 F. Penyakit-Penyakit Akibat Kelebihan Lemak (hiperlipidemia).........................13 G. Pengertian Diabetes Melitus.............................................................................14 H. Pengaruh Lemak dengan terjadinya Diabetes...................................................14 I. Diet bagi Penderita Diabetes Melitus................................................................15 BAB III PENUTUP......................................................................................................2 0 A. Kesimpulan........................................................................................... ............20 B. Saran.................................................................................................... .............21 DAFTAR PUSTAKA BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang ii Secara awam orang-orang menganggap lemak merupakan sesuatu yang harus dihindari, terutama menurut para wanita yang ingin selalu tampil cantik dan proporsional, karena dapat mengakibatkan naiknya berat badan. Padahal, lemak merupakan salah satu makronutrien yang keberadaannya dibutuhkan oleh tubuh. Lemak menyediakan cadangan energi bagi tubuh ketika glikogen sudah tidak dapat lagi menyediakan energi bagi tubuh. Namun konsumsi lemak juga harus tidak boleh berlebihan, karena lemak berlebih dalam tubuh akan tertimbun dan mengganggu fungsi kerja organ yang lain. Penyakit Diabetes Melitus selain bermasalah dengan kadar glukosa, juga menyebabkan kadar lemak (lipida) dalam darah menjadi tinggi (hiperlipidemia). Sehingga dalam makalah ini kami mengajak pembaca untuk lebih waspada dengan akibat-akibat yang akan ditimbulkan akibat kadar lemak yang tinggi pada penderita Diabetes Melitus. Sehingga para penderita Diabetes Melitus tidak hanya waspada dengan kadar glukosa yang tinggi, tetapi juga kadar lemak dalam darah yang tinggi (hiperlipidemia). B. Rumusan Masalah Makalah kami mengajak pembaca untuk lebih memahami apa sebenarnya yang dimaksud lemak dan diabetes melitus dengan menjabarkan fokus permasalahan sebagai berikut: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Apa pengertian lemak? Dari mana sumber lemak bisa di dapatkan? Bagaimana metabolisme lemak dalam tubuh? Bagaimana kebutuhan tubuh akan lemak? Apa saja penyakit yang disebabkan oleh kelebihan lemak? Apa yang dimaksud Diabetes Melitus Bagaimana diet yang baik untuk penderita Diabetes Melitus? C. Manfaat Penulisan 1 Setelah membaca makalah “Lemak dan Diabetes” ini diharapkan pembaca dapat memahami apa sebenarnya lemak dan esensinya sebagai sumber energi bagi tubuh. Serta lebih waspada lagi akan penyakitpenyakit yang dapat ditimbulkan akibat kelebihan lemak, terutama penyakit Diabetes Melitus yang difokuskan pada makalah ini. Dan juga bagaimana diet yang baik bagi penderita Diabetes Melitus. 2 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Lemak bagi Tubuh Lemak adalah sekelompok ikatan organik yang terdiri atas unsurunsur Carbon (C), Hidrogen (H) dan Oksigen (O), yang mempunyai sifat dapat larut dalam zat-zat pelarut tertentu (zat pelarut lemak), seperti petroleum benzene, ether. Lemak yang mempunyai titik lebur tinggi bersifat padat pada suhu kamar, sedangkan yang mempunyai titik lebur rendah, berifat cair. Lemak yang padat pada suhu kamar disebut lemak atau gaji, sedangkan yang cair pada suhu kamar disebut minyak. Dalam ilmu gizi, lemak dapat diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Lipid sederhana adalah lemak netral (monogliserida, digliserida, trigliserida) juga ester asam lemak dengan berbagai alkohol. Contoh: lilin dan minyak. 2. Lipid majemuk adalah ester asam lemak yang mengandung gugus lain selain alkohol dan asam lemak yang terikat pada alkoholnya. Contoh: fosfolipid, glikolipid, solfolipid, aminolipid dan lipoprotein. 3. Derivat lipid, contoh: alkohol, asam lemak, gliserol, steroid, lemak aldehid dan vitamin A, D, E, K. Terdapat beberapa jenis lemak yang memiliki peranan penting dalam metabolisme tubuh, diantaranya: a. Triglisrida Trigliserida adalah lemak/minyak yang banyak ditemukan di alam. Merupakan suatu ester gliserol. Trigliserida terbentuk dari 3 asam lemak dan gliserol. Apabila terdapat datu asam lemak dalam ikatan dengan gliserol maka dinamakan monogliserida. Lemak disimpan di dalam tubuh dalam bentuk trigliserida. Apabila sel membutuhkan energi, enzim lipase dalam sel lemak akan memecah trigliserida menjadi gliserol dan asam lemak kemudian melepasnya ke dalam pembulih darah. Oleh sel-sel yang membutuhkan komponen- komponen tersebut kemudian dibakar dan menghasilkan energi, karbondioksida (CO2), dan air (H2O). b. Kolesterol 3 Kolesterol adalah jenis lemak yang paling terkenal oleh masyarakat. Kolesterol merupakan komponen utama pada struktur selaput sel dan merupakan komponen utama sel otak dan saraf. Kolesterol merupakan bahan perantara untuk pembentukan sejumlah komponen penting seperti vitamin D (untuk membentuk & mempertahankan tulang yang sehat), asam empedu (untuk fungsi pencernaan). Kolesterol tubuh berasal dari hasil pembentukan di dalam tubuh (sekitar 500 mg/hari) dan dari makanan yang dimakan. Pembentukan kolesterol di dalam tubuh terutama terjadi di hati (50% total sintesis) dan sisanya di usus, kulit, dan semua jaringan yang mempunyai sel-sel berinti. Makanan yang banyak mengandung kolesterol antara lain daging, ikan, dan produk susu. c. Lipid Plasma Umumnya lemak tidak larut air, sehingga tidak dapat larut dalam plasma darah. Agar lemak dapat diangkut ke dalam peredaran darah, maka lemak tersebut harus dibuat larut dengan cara mengikatkannya pada protein yang larut dalam air. Ikatan antara lemak (kolesterol, trigliserida, dan fosfolipid) dengan protein ini disebut Lipoprotein. Lipoprotein bertugas mengangkut lemak dari tempat pembentukannya menuju tempat penggunaannya. Beberapa jenis lipoprotein antara lain: kilomikron, VLDL (Very Low Density Lipoprotein), LDL (Low Density Lipoprotein), dan HDL (High Density Lipoprotein). B. Lemak dalam Makanan Lemak di dalam makanan yang memegang peranan penting ialah yang disebut lemak netral, atau trigliserida, yang molekulnya terdiri atas satu molekul gliserol (gliserin) dan tiga molekul asam lemak, yang diikatkan pada gliserol tersebut dengan ikatan ester. Ketiga asam lemak tersebut bisa sama semua, tetapi dapat juga dua sama atau ketiganya tidak ada yang sama. Jaringan lemak di dalam tubuh dianggap tidak aktif, jadi tidak ikut di dalam proses-proses metabolisme sehari-hari (rutin), tapi merupakan simpanan atau cadangan energi yang kelebihan dan tidak terpakai. Pada seorang penderita penyakit gemuk (obesitas), sejumlah lemak ini merupakan beban yang harus dibawa-bawa terus tanpa memberikan manfaat yang langsung. Lemak dapat diklasifikasikan dengan berbagai cara: 4 a. Menurut struktur kimiawinya: lemak netral (trigliserida), fosfolipida, lesitin, spingomyelin. b. Menurut sumbernya (bahan makanannya): lemak hewani dan lemak nabati. c. Menurut konsistensinya: lemak padat (lemak atau gaji) dan lemak cair (minyak). d. Menurut wujudnya: lemak tak terlihat (invisible fat) dan lemak terlihat (visible fat). Dari cara menentukan lemak total dalam analisa bahan makanan, dapat diketahui bahwa di dalam lemak bahan makanan tercakup lemak netral dan lipoid lainnya, seperti fosfolipida, kolesterol dan karotinoida, yang juga larut dalam zat-zat pelarut lemak. Dalam pembicaraan Ilmu Gizi dan Ilmu Makanan, yang dimaksud dengan lemak, biasanya lemak netral atau trigliserida, tetapi angka-angka untuk kandungan lemak dalam Daftar Analisa Bahan Makanan menunjukkan lemak total, tidak hanya lemak netral saja. Lemak Jenuh terutama yang berasal dari hewan (seperti daging dan susu), tetapi mereka juga dapat ditemukan dalam makanan yang digoreng dan beberapa makanan yang dikemas . Lemak jenuh tidak sehat karena mereka meningkatkan LDL (kolesterol "buruk" ) di dalam tubuh dan meningkatkan risiko penyakit jantung. Kebanyakan lemak jenuh yang dapat Anda lihat berbentuk padat, seperti lemak dalam makan. Sumbersumber lain dari lemak jenuh meliputi: keju dan daging potong, seluruh lemak susu dan krim, mentega, es krim, minyak sawit dan minyak kelapa. Trans fat merupakan minyak cair yang berubah menjadi lemak padat selama pengolahan makanan. Ada juga sejumlah kecil lemak trans yang terjadi secara alami di beberapa produk daging dan susu, tetapi mereka ditemukan dalam makanan olahan yang mana cenderung menjadi yang paling Lemak berbahaya trans (kolesterol menggandakan "jahat") dan bagi kolesterol, menurunkan kesehatan. dengan HDL meningkatkan (kolesterol LDL "sehat"). Untuk menghindari lemak trans, lihat di label nutrisi untuk bahan seperti "partially hydrogenated" minyak atau shortening. Selain itu, mencari lemak trans dalam informasi gizi dalam produk, seperti dipanggang komersial kue, kerupuk, dan kue, dan makanan yang digoreng. Makanan Tinggi Lemak Sehat Gunakan Alternatif ... Jenuh… 5 Mentega, lemak babi, shortening, Margarin (mencari 0 gram lemak trans kelapa, minyak kelapa, minyak pada sawit label), penyebaran minyak sayur, minyak zaitun, minyak canola, minyak jagung, minyak goreng semprot canola Seluruh susu, susu 2%, half & half, Skim 1%, half&half bebas lemak krim Daging merah, daging sapi, sosis, Daging putih ayam, kalkun, daging bacon, daging organ (seperti hati, babi dengan lemak dipangkas, daging ginjal) Kulit sapi unggas, lemak terlihat Makanan yang digoreng daging seperti pepperoni, salami sirloin, ikan, produk kedelai, kacang-kacangan / biji atau kacang daging Tanpa kulit dan daging dipangkas dibakar, dipanggang, dikukus, direbus bologna, Daging ham, kalkun, dada ayam atau daging sapi panggang tanpa lemak Telur utuh atau kuning telur Es krim Pengganti telur atau putih telur Yogurt beku, serbat, es krim rendah lemak Keju, keju cottage, krim asam, Lemak bebas atau lemak yang krim keju, whipped cream dikurangi Cokelat, kue, donat, brownies, puding dibuat dengan 1% bebas gula popcorn mentega atau susu skim, wafer vanili, kerupuk hewan, popcorn rendah lemak dibuat dengan microwave C. Sumber Lemak Menurut sumbernya kita membedakan lemak nabati dan lemak hewani. Lemak nabati berasal dari bahan makanan tumbuh-tumbuhan, sedangkan lemak hewani berasal dari binatang, termasuk ikan, telur dan susu. Kedua jenis lemak ini berbeda dalam jenis asam lemak yang menyusunnya. Lemak nabati mengandung lebih banyak asam lemak tak jenuh, yang menyebabkan titik cair yang lebih rendah, dan dalam suhu kamar bebrbentuk cair disebut minyak. Lemak hewani mengandung terutama asam lemak jenuh, khususnya mempunyai rantai karbon panjang, yang mengakibatkan dalam suhu kamar berbentuk padat. Lemak berbentuk padat inilah yang biasa oleh awam disebut lemak atau gaji. Di dalam daging, sel-sel yang mengandung lemak ada yang menyelip tersebar di antara sel-sel otot dan ada pula yang terkumpul membentuk jaringan lemak yang jelas terlihat. Karena itu dibedakanlah lemak tak terlihat (invisible fat) dan lemak terlihat (visible fat). Antara keduanya tidak terdat perbedaan susunan kimiawi. Dalam hidangan di Indonesia terutama hidangan masyarakat yang kurang mampu, kuantum lemak di dalam hidangan sangat rendah, dan terutama berasala dari nabati minyak kelapa. Dekade terakhir ini minyak kelapa sawit (red palm oil) semakin mengambil peran sebagai minyak makan disamping minyak kelapa. Di Indonesia red palm oil (crude palm oil = CPO) dimurnikan lagi menjadi minyak makan (minyak goreng) yang 6 bening, tidak berwarna merah. Minyak kacang tanah semakin kurang dipergunakan di dalam hidangan atau mengolah (menggoreng) makanan di Indonesia. Di negara-negara maju, banyak minyak untuk konsumsi berasal dari biji-bijian, seperti kacang tanah, biji jagung, biji kacang kedelai, biji kapas, dan sebagainya. Lemak hewani terutama berasal dari timbunan cadangan energi, pada babi dan sapi, lemak babi disebut lard. D. Metabolisme Lemak a. Pencernaan Lemak Lemak di dalam bahan makanan tidak mengalami pencernaan di dalam rongga mulut, karena tidak ada enzim yang dapat memecahnya. Di dalam gaster ada enzim lipase, tetapi pengaruhnya terhadap pemecahan lemak dapat diabaikan, karena rendah sekali, pH di dalam gaster tidak cocok untuk aktivitas lipase tersebut. Sekresi cairan empedu dari hati, tidak mengandung enzim pemecah lemak, tapi mengandung garam-garam empedu yang mengemulsikan lemak dan asam lemak. Garam-garam empedu tersebut diserap kembali dalam saluran pencernaan bagian bawah. Hasil pencernaan lemak adalah butir halus yang dapat menembus epithel usus, masuk ke dalam sistem limfa. Lipase yang berasal dari pankreas dan dinding usus halus menghidrolisis lemak dalam bentuk emulsi menjadi digliserida, monogliserida, gliserol dan asam lemak. Di dalam usus halus pun terjadi pemecahan fosfolipida menjadi asam lemak dan lisopospogliserida oleh pospolipase yang berasal dari pankreas. Akhirnya di usus besar, sisa lemak dan kolesterol yang terkurung dalam serat makanan dikeluarkan melalui feses. b. Penyerapan dan Transpor 7 Absorpsi lipida terutama terjadi dalam jejunum. Hasil pencernaan lipida diabsorpsi ke dalam membran mukosa usus halus dengan cara difusi pasif. Perbedaan konsentrasi diperoleh melalui: (1)Kehadiran protein yang segera mengikat asam lemak yang memasuki sel; (2)Esterifikasi kembali asam lemak menjadi monogliserida yaitu produk utama pencernaan yang melintasi mukosa usus halus. Setelah masuk ke dalam mukosa usus, trigliserida, fosfolipid ester kolesterol disintesis kembali, dibungkus dengan sedikit protein kemudian disekresikan ke dalam kilomikron dalam ruang ekstraseluler memasuki sistem limfa. Sebelum diabsorpsi, kolesterol mengalami esterifikasi kembali yang dikatalis oleh asetil KoA dan kolesterol asetil transferase. Pembentukan enzim ini dipengaruhi oleh konsentrasi tinggi kolesterol makanan. Sebagian besar hasil pencernaan lemak berupa monogliserida dan asam lemak rantai panjang di dalam membran mukosa usus diubah kembali menjadi trigliserida. Lemak dalam darah diangkut dengan dua cara, yaitu melalui jalur eksogen dan jalur endogen. 1. Jalur Eksogen Trigliserida & kolesterol yang berasal dari makanan dalam usus dikemas dalam bentuk partikel besar lipoprotein, yang disebut kilomikron. Kilomikron ini akan membawanya ke dalam aliran darah. Kemudian trigliserid dalam kilomikron tadi mengalami penguraian oleh enzim lipoprotein lipase, sehingga terbentuk asam lemak bebas dan kilomikron remnan. Asam lemak bebas akan menembus jaringan lemak atau sel otot untuk diubah menjadi trigliserida kembali sebagai cadangan energi. Sedangkan kilomikron remnan akan dimetabolisme dalam hati sehingga menghasilkan kolesterol bebas. Sebagian kolesterol yang mencapai organ hati diubah menjadi asam empedu, yang akan dikeluarkan ke dalam usus, berfungsi seperti detergen dan membantu proses penyerapan lemak dari makanan. Sebagian lagi dari kolesterol dikeluarkan melalui saluran empedu tanpa dimetabolisme menjadi asam empedu kemudian organ hati akan mendistribusikan kolesterol ke jaringan tubuh lainnya melalui jalur endogen. Pada akhirnya, kilomikron yang tersisa (yang lemaknya telah diambil), dibuang dari aliran darah oleh hati. Kolesterol juga dapat diproduksi oleh hati dengan bantuan enzim yang disebut HMG Koenzim-A Reduktase, kemudian dikirimkan ke8 dalam aliran darah. 2. Jalur Endogen Pembentukan trigliserida dalam hati akan meningkat apabila makanan sehari-hari mengandung karbohidrat yang berlebihan. Hati mengubah karbohidrat menjadi asam lemak, kemudian membentuk trigliserida, trigliserida ini dibawa melalui aliran darah dalam bentuk Very Low Density Lipoprotein (VLDL). VLDL kemudian akan dimetabolisme oleh enzim lipoprotein lipase menjadi IDL (Intermediate Density Lipoprotein). Kemudian IDL melalui serangkaian proses akan berubah menjadi LDL (Low Density Lipoprotein) yang kaya akan kolesterol. Kira-kira ¾ dari kolesterol total dalam plasma normal manusia mengandung partikel LDL. LDL ini bertugas menghantarkan kolesterol ke dalam tubuh. Kolesterol yang tidak diperlukan akan dilepaskan ke dalam darah, dimana pertama-tama akan berikatan dengan HDL (High Density Lipoprotein). HDL bertugas membuang kelebihan kolesterol dari dalam tubuh. Itulah mengapa muncul istilah LDL-Kolesterol disebut lemak “jahat” dan HDL-Kolesterol disebut lembak “baik”. Olehh karena itu, rasio keduanya harus seimbang. Kilomikron membawa lemak dari usus (berasal dari makanan) dan mengirim trigliserid ke sel-sel tubuh. VLDL membawa lemak dari hati dan mengirim trigliserid ke sel-sel tubuh. LDL yang berasal dari pemecahan IDL (sebelumnya berbentuk VLDL) merupakan pengirim kolesterol yang utama ke sel-sel tubuh. HDL membawa kelebihan kolesterol dari dalam sel untuk dibuang. a. Metabolisme gliserol Gliserol dari hasil hidrolisis lipid (trigliserida) dapat menghasilkan energi melalui jalur metabolisme karbohidrat yaitu glikolisis. Pada tahap awal, gliserol mendapatkan 1 gugus fosfat dari ATP membentuk gliserol 3fosfat. Selanjutnya senyawa tersebut masuk ke dalam rantai respirasi membentuk dihidroksi aseton fosfat (produk antara dalam jalur glikolisis). b. Oksidasi asam lemak (oksidasi beta) Asam lemak dapat dioksidasi dalam proses oksidasi beta sehingga diperoleh energi. Sebelumnya asam lemak harus diaktifkan menjadi asilKoA dengan bantuan enzim asil-KoA sintetase (tiokinase) dari ATP. Asam lemak bebas pada umunya berupa asam-asam lemak rantai9 panjang, yang dapat masuk ke dalam mitokondria dengan bantuan senyawa kernitin. Asam lemak masuk ke dalam rangkaian siklus dengan 5 tahapan proses dan pada setiap proses, diangkat 2 atom C dengan hasil akhir berupa asetil KoA. Selanjutnya, asetil KoA masuk ke dalam siklus asam sikrat. Dalam proses oksidasi ini, karbon β asam lemak dioksidasi menjadi keton. Setelah berada di dalam mitokondria, asil-KoA akan mengalami tahap-tahap perubahan sebagai berikut: 1. Asil-KoA diubah menjadi delta2-trans-enoil-KoA. Pada tahap ini terjadi rantai respirasi dengan menghasilkan energi 2P 2. Delta2-trans-enoil-KoA diubah menjadi L(+)-3-hidroksi-asil-KoA 3. L(+)-3-hidroksi-asil-KoA diubah menjadi 3-ketoasil-KoA. Pada tahap ini terjadi rantai respirasi dengan menghasilkan energi 3P 4. Selanjutnya terbentuklah asetil KoA yang mengandung 2 atom C dan asil-KoA yang telah kehilangan 2 atom C Dalam satu oksidasi beta dihasilkan energi 2P dan 3P sehingga total energi satu kali oksidasi beta adalah 5P, karena pada umumnya asam lemak memiliki banyak atom C, maka asil-KoA yang masih ada akan mengalami oksidasi beta kembali dan kehilangan lagi 2 atom C karena membentuk asetil KoA. Demikian seterusnya hingga hasil yang terakhir adalah 2 asetil- KoA. Asetil KoA yang dihasilkan dalam oksidasi beta ini selanjutnya akan masuk siklus asam sitrat. c. Asam Lemak Asam lemak alamiah selalu mengandung jumlah atom karbon genap, dengan rumus umum CnH2nO2 dengan n=4,6,8 dan seterusnya sampai 18. Deretan asam-asam lemak ini termasuk deretan asam lemak jenuh. Anggota deretan ini yang mempunyai jumlah karbon terkecil (n=4) ialah asam butirat, yang terdapat di dalam mentega susu dengan kadar 6%. Anggota deretan asam lemak jenuh yang mempunyai jumlah karbon terbanyak ialah asam stearat (n=18), yang merupakan asam lemak yang terdapat dalam konsistensi padat. Asam lemak jenuh dengan jumlah karbon sampai 6 buah, disebut asam lemak rantai pendek, yang mempunyai jumlah 8-12 termasuk asam lemak rantai intermediet dan sisanya mempunyai jumlah atom karbon lebih dari 12, disebut asam lemak rantai panjang. Makin pendek rantai karbonnya, semakin mudah larut dalam air dan semakin sukar larut dalam zat-zat pelarut lemak. 10 Asam lemak tak jenuh yang mempunyai dua atau lebih ikatan kembar (ikatan tak jenuh), disebut Polyunsaturated Fattyacid (PUFA). Asam lemak PUFA tidak dapat disintesa di dalam tubuh, padahal ia sangat diperlukan untuk kesehatan. Karena itu PUFA merupakan asam-asam lemak yang esensial, harus ada di dalam hidangan. Defisiensi PUFA memberikan gejala-gejala kulit dalam bentuk eczema bersisik dan rambut di daerah lesio tampak tidak normal dan mudah rontok. Pemberian salah satu atau campuran beberapa PUFA dapat menyembuhkan gejal-gejala tersebut. Lemak hewani pada umumnya berisi asam lemak jenuh rantai panjang dan sangat miskin akan kadar asam PUFA. Karena itu lemak hewani cenderung meningkatkan kadar kolestrol di dalam darah. Pada umumnya ikan dan berbagai jenis burung termasuk ayam, dagingnya mengandung sedikit lemak. Kelinci juga mengandung sedikit lemak dalam dagingnya. Karena itu daging hewan-hewan teesebut baik dipergunakan sebagai sumber protein hewani dalam hidangan rendah lemak yang dianjurkan pada penderita penyakit-penyakit kardiovaskular. Minyak jagung dikenal tinggi kandungannya akan PUFA, sehingga dianjurkan untuk para penderita penyakit kardiovaskular, termasuk tekanan darah tinggi (hipertensi). Minyak biji bunga matahari dan minyak safflower dikenal sebagai minyak nabati yang tertinggi kandungannya akan PUFA. d. Ekskresi Lemak diekskresikan sebagai bahan sisa (waste product) CO2 dan H2O. Lemak di dalam makanan tidak dicerna dan diserap seluruhnya melainkan ada sebagian yang terbuang di dalam tinja. Kalau tinja mengandung kadar lemak tinggi dari biasanya, disebut steatorrhea. Dalam kondisi demikian, tinja mempunyai volume besar dan berwarna agak pucat karena garam kalsium dari asam lemak. Absorbsi lemak mudah terganggu pada berbagai penyakit gastrointestinal, di antaranya pada penyakit yang disertai diarrhea, seperti sprue tropik. Juga pada penyakit yang disertai gangguan sekresi empedu, pencernaan dan penyerapan lemak menderita gangguan dan banyak lemak terbuang di dalam tinja. 11 Ilustrasi Proses Pencernaan dan Penyerapan Lemak: E. Kebutuhan Tubuh akan Lemak Kebutuhan tubuh akan lemak ditinjau dari sudut fungsinya: a. Lemak sebagai sumber energi utama, b. Lemak sebagai sumber PUFA, dan c. Lemak sebagai pelarut vitamin-vitamin yang larut lemak (vitamin A, D, E, K) Lemak merupakan zat gizi padat energi, nilai kalorinya 9 Kalori setiap gram lemak. Dalam bentuk lemak dapat disimpan energi dalam jumlah besar di dalam massa yang kecil, dan tidak memerlukan banyak air seperti pada penimbunan karbohidrat dan protein, sehingga mempunyai volume maupun berat yang relatif rendah. Di dalam hidangan sebaiknya dari jumlah kalori total, sebesar 1520% berasal dari lemak. Di negara-negara kaya, bagian energi yang berasal dari lemak mencapai 30-40% dari kalori total. Jumlah ini dianggap terlalu tinggi, karena masyarakat menunjukkan kesehatan yang tidak optimal. Dalam hidangan rata-rata di Indonesia, lemak hanya memberikan iuran kalori sebanyak 7-8% dari energi total. Jumlah ini dianggap terlalu rendah. Dengan memperhitungkan berbagai faktor, dianggap bahwa kebutuhan lemak di dalam hidangan sebaiknya memberikan 15-20% dari kalori total. Ini akan memenuhi kebutuhan ketiga sudut keperluan seperti yang disebut di atas. F. Penyakit-penyakit akibat Kelebihan Lemak (Hiperlipidemia) 12 1. Kelebihan Lemak (Obesitas) Meskipun bukan merupakan penyakit, tetapi dapat menyebabkan timbulnya penyakit, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung, hipertensi dan lain-lain. Obesitas terjadi jika ada kelebihan kalori hasil metabolisme. Pada penderita obesitas, lemak berlebihan ditimbun pada jaringanjaringan otot, terkadang juga dalam pankreas ataupun hati. Penimbunan lemak yang tidak merata dapat menyebabkan semacam tumor. Glukosa dalam darah yang berlebih dapat diubah menjadi komponen lemak, yaitu dalam bentuk trigliserida atau disebut lemak kolesterol. Darah yang bersifat seperti air dapat melarutkan lemak dalam bentuk emulsi dengan bantuan lipoprotein. Bila kadar gula glukosa darah berlebih maka pembentukan lemak kolesterol juga berlebih, sedangkan kemampuan lipoprotein terbatas sehingga sebagian kolesterol tidak terlarut. Selanjutnya dapat menimbulkan endapan kolesterol pada dinding pembuluh darah, sehingga rongga pembuluh darah menyempit dan pasokan darah ke sel jaringan organ berkurang. Pada jaringan otak berdampak memperparah stroke hipoglikemia akibat komplikasi metabolisme protein tersebut. Bila mengenai pembuluh darah jantung yang mengaliri dinding otot jantung (arteria koronaria), menimbulkan gangguan penyakit jantung koroner. 2. Hiperlipidemia Suatu kondisi yang ditandai oleh peningkatan kadar lipid/lemak darah. Hiperlipidemia terbagi menjadi: a. Hiperlipidemia Primer Banyak disebabkan oleh kelainan genetik. Pada keadaan yang agak berat tampak adanya xantoma (penumpukan lemak di bawah jaringan kulit). b. Hiperlipidemia Sekunder Pada jenis ini, peningkatan kadar lipid darah disebabkan oleh suatu penyakit tertentu, misalnya: diabetes mellitus, gangguan tiroid, penyakit hepar dan penyakit ginjal. 13 G. Pengertian Diabetes Melitus Diabetes melitus (DM) merupakan kumpulan keadaan yang disebabkan oleh kegagalan pengendalian gula darah. Kegagalan ini terjadi karena produksi hormon insulin yang tidak memadai. Hormon insulin dihasilkan oleh sel-sel beta (islet cells) pada bagian endokrin pankreas dan resistensi insulin yang meningkat. Resistensi insulin terjadi pada pintu masuk di permukaan sel tubuh yang dinamakan reseptor insulin. Reseptor insulin memungkinkan lewatnya gula (glukosa) yang dibawa oleh hormon insulin masuk ke dalam sel dan gula tersebut kemudian di dalam mitokondria akan digunakan untuk menghasilkan energi atau tenaga yang diperlukan dalam pelaksanaan fungsi setiap sel tubuh. Tidak adanya atau tidak memadainya produksi hormon insulin mengakibatkan Diabetes Melitus Tipe 1, sedangkan peningkatan resistensi insulin dengan penurunan kuantitas atau kualitas menyebabkan Diabetes Melitus Tipe 2. Penyandang Diabetes Tipe 1 memerlukan pemberian insulin dari luar sehingga dinamakan pula diabetes tergantung insulin (DMTI). Diabetes Tipe 2, produksi insulin mungkin masih cukup atau hanya berkurang sehingga bisa diatasi dngan obat-obat hipoglikemin yang dapat mengurangi resistensi insulin atau merangsang sel-sel beta pankreas untuk memproduksi insulin. Hormon insulin memiliki 2 macam pekerjaan, yatu membawa gula masuk ke dalam sel lewat reseptor insulin dan mengubah gula yang berlebih menjadi gula simpanan. H. Pengaruh Lemak dengan terjadinya Diabetes Resistensi insulin adalah landasan pertama dalam pengembangan diabetes mellitus non -insulin-dependent atau non-insulin-dependent diabetes mellitus (NIDDM). Asam lemak bebas atau free fatty acid (FFA) menyebabkan resistensi insulin pada otot dan hati, meningkatkan glukoneogenesis hepatik dan produksi lipoprotein, serta memungkinkan kurangnya pembersihan hati dari insulin. Efek buruk insulin pada sirkulasi konsentrasi FFA tergantung pada fraksi yang berasal dari adiposit visceral, yang mana memiliki respon rendah untuk efek antilipolytic insulin. Peningkatan sekresi kortisol dan/atau testosteron menginduksi resistensi insulin pada otot. Hal ini tampaknya juga menjadi kasus untuk konsentrasi testosteron rendah pada pria. Kortisol dapat meningkatkan glukoneogenesis hati. Kortisol dan testosteron memiliki permisif efek pada adiposa lipolisis yang dapat memperkuat stimulasi lipolitik, FFA, kortisol, dan testosteron sehingga memiliki efek gabungan yang kuat, yang akhirnya meningkatkan resistensi insulin dan glukoneogenesis hati. Semua faktor ini meningkatkan resistensi insulin aktif dalam obesitas visceral perut, yang erat kaitannya dengan resistensi insulin, NIDDM, 14 dan sindrom metabolik. Penyimpangan endokrin juga dapat memberikan alasan untuk akumulasi lemak visceral, karena kemugkinan adanya perbedaan regional kepadatan steroid - hormon reseptor. Selain peningkatan aktivitas sepanjang sumbu adrenocorticosteroid, adanya tandatanda peningkatan aktivitas dari sistem saraf simpatik pusat semakin menjelaskan kondisi yang dimaksud. Tidak dapat dipungkiri bahwa ini adalah konsekuensi endokrin pada hipotalamus dalam reaksi mengalahkan dan bertahan. Ada beberapa bukti yang menunjukkan peningkatan prevalensi faktor stres psikososial yang dikaitkan dengan distribusi visceral lemak tubuh. Oleh karena itu, hipotesis bahwa faktor-faktor tersebut mungkin memberikan latar belakang tidak hanya untuk reaksi pertahanan dan hipertensi prime , tetapi juga untuk reaksi mengalahkan yang mana memberikan kontribusi untuk penyimpangan endokrin yang mengarah ke penyimpangan metabolisme dan akumulasi lemak visceral, yang pada gilirannya menyebabkan beberapa penyakit salah satunya diabetes mellitus. I. Diet Bagi Penderita Diabetes Melitus Penyakit diabetes mellitus (DM), yang juga dikenal sebagai penyakit kencing manis atau penyakit gula darah adalah golongan penyakit kronis yang ditandai dengan peningkatan kadar gula dalam darah akibat adanya gangguan pada sistem metabolisme tubuh, dimana organ pankreas tidak mampu memproduksi hormon insulin sesuai kebutuhan tubuh. Insulin adalah salah satu hormon yang diproduksi oleh pankreas, yang bertanggung jawab dalam mengontrol jumlah/kadar gula dalam darah. Insulin dibutuhkan untuk mengubah (memproses) karbohidrat, lemak, dan protein menjadi energi yang diperlukan oleh tubuh manusia. Hormon insulin berfungsi menurunkan kadar gula dalam darah. Diabetes mellitus (DM) merupakan salah satu penyakit yang prevalensinya kian meningkat. Kini, jumlah penderita diabetes di Indonesia semakin bertambah. Tidak hanya orang tua, remaja dan dewasa muda pun ternyata diserang penyakit gula ini. Menurut data Badan Kesehatan Dunia (WHO) pada tahun 2003, tercatat hampir 200 juta orang di dunia menderita diabetes dan diperkirakan pada tahun 2025 jumlah penderita mencapai 330 juta jiwa. Di Indonesia sendiri, berdasarkan data WHO pada tahun 2003, tercatat lebih dari 13 juta orang menderita diabetes. Dari jumlah tersebut, diperkirakan akan meningkat menjadi lebih dari 20 juta penderita pada tahun 2030. 15 Diabetes terdiri dari dua tipe, yaitu diabetes mellitus tipe 1 dan diabetes mellitus tipe 2. Pertama, diabetes mellitus tipe 1 adalah diabetes yang bergantung pada insulin, dimana tubuh kekurangan hormon insulin atau dikenal dengan istilah insulin dependent diabetes mellitus (IDDM). Hal tersebut disebabkan oleh hilangnya sel beta penghasil insulin pada pulau-pulau Langerhans pankreas. Diabetes tipe 1 banyak ditemukan pada balita, anak-anak, dan remaja. Kedua, diabetes mellitus tipe 2 adalah diabetes yang terjadi akibat hormon insulin dalam tubuh tidak dapat berfungsi dengan semestinya, dikenal dengan istilah non-insulin dependent diabetes mellitus (NIDDM). Hal tersebut terjadi dikarenakan berbagai kemungkinan, seperti kecacatan dalam produksi insulin, resistensi terhadap insulin, atau berkurangnya sensitivitas (respons) sel dan jaringan tubuh terhadap insulin, yang ditandai dengan meningkatnya kadar insulin di dalam darah. Adapun gejala-gejala penderita diabetes (meskipun tidak semua dialami oleh penderita) adalah sebagai berikut: 1. Jumlah urin yang dikeluarkan lebih banyak (polyuria) 2. Sering atau cepat merasa haus/dahaga (polydipsia) 3. Lapar yang berlebihan atau makan banyak (polyphagia) 4. Frekuensi urin meningkat/kencing terus (glycosuria) 5. Kehilangan berat badan yang tidak jelas sebabnya 6. Kesemutan/mati rasa pada ujung saraf di telapak tangan dan kaki 7. Cepat lelah dan lemah setiap waktu 8. Mengalami rabun penglihatan secara tiba-tiba 9. Apabila luka/tergores (korengan) lambat penyembuhannya 10. Mudah terkena infeksi, terutama pada kulit Dengan demikian, apabila merasakan gejala-gejala tersebut, maka Anda harus segera memeriksakan kondisi Anda ke dokter atau spesialisnya. Semakin cepat Anda mendiagnosisnya, maka semakin besar peluang untuk sembuh. Sampai saat ini, obat paten yang dapat menyembuhkan diabetes mellitus belum ditemukan. Dengan kata lain, tidak ada obat untuk menyembuhkan diabetes. Diabetes hanya dapat dikelola dan dikendalikan. Pengelolaan diabetes dilakukan dengan tiga cara, yakni obat, insulin, dan diet. Mengelola diabetes melalui diet berarti menerapkan pola makan seimbang dan membatasi diet secara terkendali. Hal tersebut berlaku bagi semua penderita diabetes, tidak memandang jenis diabetesnya. Dalam 16 beberapa kasus, pola diet yang baik sudah cukup untuk mengendalikan diabetes tipe 2. Namun, jika menderita diabetes tipe 1, Anda perlu menyeimbangkan asupan makanan dan suntikan insulin guna mencapai kadar gula darah terbaik. Semua penderita diabetes tipe 1 harus mendapatkan suntikan insulin, tetapi hanya sebagian kecil dari penderita diabetes tipe 2 yang memerlukannya. Pada intinya, tidak ada diet khusus bagi penderita diabetes. Makanan yang dimakan penderita diabetes adalah makanan yang sama dengan yang dimakan semua orang. Pola makan yang direkomendasikan bagi penderita diabetes berikut juga baik untuk dikonsumsi oleh semua orang. Perbedaannya, pola makan ini jauh lebih penting bagi penderita diabetes, yakni sebagai berikut: 1. Makan secara teratur Anda dapat menjaga kadar gula darah dibawah kontrol jika makan secara teratur. Jika Anda membutuhkan insulin, maka ahli diet atau dokter akan menjelaskan pentingnya menyeimbangkan makanan dengan suntikan insulin serta menemukan cara Anda sendiri agar menjaga asupan makanan guna memproduksi energi. Mungkin, hal ini akan sulit awalnya. Tetapi, dengan disiplin yang baik, Anda dapat melakukannya. Umumnya, Anda harus mengonsumsi makanan besar atau makanan ringan setiap 3-4 jam dan mengambil obat-obatan atau suntikan insulin guna membantu mengendalikan kadar gula. Jika bekerja di malam hari, mungkin Anda memerlukan makanan tambahan atau makanan ringan. 2. Mengontrol berat badan Bagi penderita diabetes yang kelebihan berat badan, dianjurkan agar menurunkan berat badan. Anda perlu mengikuti beberapa panduan sederhana berikut guna menurunkan berat badan. Adapun aturannya adalah makan dengan porsi lebih sedikit dari biasanya; kurangi konsumsi makanan yang digoreng dan berlemak; kurangi makanan ringan, seperti keripik dan biskuit, ganti dengan buah-buahan atau jus tanpa gula; serta tingkatkan aktivitas fisik dan olah raga. 3. Makan sumber karbohidrat yang tepat Ketika karbohidrat dicerna didalam tubuh, maka akan menghasilkan glukosa, yang memberikan Anda energi. Ada dua jenis karbohidrat, yakni gula dan tepung. Sebaiknya, makanan bergula, misalnya minuman ringan, permen, coklat, biskuit manis, dan puding dihindari karena menyebabkan lonjakan glukosa darah secara cepat. Anda dapt memilih makanan/minuman berpemanis buatan, seperti sakarin atau aspartame (namun, penggunaan secara berlebihan dapat berdampak buruk bagi kesehatan). Sedangkan, sumber karbohidrat yang berasal dari tepung adalah nasi, roti, kentang, pasta, sereal, dan buah. Sumber ini lebih lambat diserap oleh tubuh, namun merupakan sumber energi yang baik. Anda dapat mengonsumsinya secara teratur sepanjang hari. Guna mengukur seberapa cepat atau lambat sumber karbohidrat meningkatkan glukosa darah, para ahli menggunakan ukuran yang disebut indeks glikemik atau GI. 4. Pertahankan diet yang seimbang Melakukan diet secara seimbang memungkinkan Anda 17 bisa mengontrol diabetes dan memastikan efektivitas pengobatan yang sedang Anda jalani. Sebagai panduan, diet Anda harus memenuhi kriteria berikut, yaitu dua per lima dari piring Anda harus terdiri dari makanan yang mengandung karbohidrat dan berserat tinggi; dua per lima dari piring Anda harus terdiri dari sayuran atau buah; serta satu per lima dari piring Anda harus berisi protein, misalnya daging, ikan, telur, tempe, atau tahu. Jika Anda mengikuti diet seimbang, maka Anda tidak perlu suplemen vitamin atau mineral. Beberapa ahli berpendapat bahwa kekurangan beberapa unsur, misalnya kromium dan selenium, dapat mempercepat terjadinya komplikasi diabetes. Cara terbaik guna mengatasi diabetes adalah menciptakan keberagaman makanan yang Anda makan. Diet yang sehat berarti mengonsumsi makanan yang memiliki kombinasi yang tepat dan mengganti makanan yang berbahaya dengan yang menguntungkan. Jika Anda masih khawatir atau cemas dengan apa yang Anda makan, mintalah nasehat dari ahli diet atau dokter. Perencanaan makan yang baik (diet seimbang) akan mengurangi beban kerja insulin dengan meniadakan pekerjaan insulin dalam mengubah gula menjadi glikogen serta kegiatan sehari-hari dan olahraga akan memperbaiki resistensi insulin. Hal ini akan mengendalikan gula darah. jika terjadi kegagalan dalam pengendalian gula darah dapat membawa komplikasi akut seperti koma hipoglemik dan ketoasidosisdiabetik maupun komplikasi kronis seperti gagal ginjal, kebutaan, impotensi, stroke, penyakit jantung koroner dll. Kadar gula darah Sewaktu Puasa Setelah makan 80 mg % 90 mg % 140 mg % Pengaturan makanan yang tepat bagi penderita Diabetes melitus: 18 1. Komposisi 60 – 70 % karbohidrat, 25 – 30 % lemak dan 10 – 25 % protein. 2. Cukup kalori, cukup vitamin dan mineral. 3. Batasi garam. 4. Hindari karbohidrat sederhana (gula, madu, sirup) Tujuan dari pengaturan makan pada penderita Diabetes Melitus adalah: 1. Mencapai dan mempertahankan kadar glukosa darah mendekati normal dengan menyeimbangkan asupan makanan dengan insulin (endogenous atau exogenous) dengan penurun glukosa oral dan aktivitas fisik. 2. Mencapai dan mempertahankan kadar lipid/lemak mendekati kadar optimal. 3. Mencegah komplikasi klinis dan akut. 4. Meningkatkan kualitas hidup melalui gizi yang optimal memberi cukup energi untuk mempertahankan atau mencapai berat badan normal. BAB III 19 PENUTUP A. Kesimpulan Lemak di dalam bahan makanan tidak mengalami pencernaan di dalam rongga mulut, karena tidak ada enzim yang dapat memecahnya. Di dalam gaster ada enzim lipase, tetapi pengaruhnya terhadap pemecahan lemak dapat diabaikan. Di dalam usus halus pun terjadi pemecahan fosfolipida menjadi asam lemak dan lisopospogliserida oleh pospolipase yang berasal dari pankreas. Akhirnya di usus besar, sisa lemak dan kolesterol yang terkurung dalam serat makanan dikeluarkan melalui feses. Absorpsi lipida terutama terjadi dalam jejunum. Hasil pencernaan lipida diabsorpsi ke dalam membran mukosa usus halus dengan cara difusi pasif. Lemak diekskresikan sebagai bahan sisa (waste product) CO2 dan H2O. Lemak di dalam makanan tidak dicerna dan diserap seluruhnya melainkan ada sebagian yang terbuang di dalam tinja. Lemak merupakan zat gizi padat energi, nilai kalorinya 9 Kalori setiap gram lemak. Dalam bentuk lemak dapat disimpan energi dalam jumlah besar di dalam massa yang kecil, dan tidak memerlukan banyak air seperti pada penimbunan karbohidrat dan protein, sehingga mempunyai volume maupun berat yang relatif rendah. Di dalam hidangan sebaiknya dari jumlah kalori total, sebesar 15-20% berasal dari lemak. Meskipun bukan merupakan penyakit, obesitas dapat menyebabkan timbulnya penyakit, seperti diabetes mellitus, penyakit jantung, hipertensi dan lain-lain. Obesitas terjadi jika ada kelebihan kalori hasil metabolisme. Pada penderita obesitas, lemak berlebihan ditimbun pada jaringanjaringan otot, terkadang juga dalam pankreas ataupun hati. Penimbunan lemak yang tidak merata dapat menyebabkan semacam tumor. Suatu kondisi yang ditandai oleh peningkatan kadar lipid/lemak darah disebut Hiperlipidemia. Hiperlipidemia primer banyak disebabkan oleh kelainan genetik. Sementara hiperlipidemia Sekunder disebabkan oleh suatu penyakit tertentu, misalnya: diabetes mellitus, gangguan tiroid, penyakit hepar dan penyakit ginjal. Diabetes melitus (DM) merupakan kumpulan keadaan yang 20 disebabkan oleh kegagalan pengendalian gula darah. Kegagalan ini terjadi karena produksi hormon insulin yang tidak memadai. Asam lemak bebas atau free fatty acid (FFA) menyebabkan resistensi insulin pada otot dan hati, meningkatkan glukoneogenesis hepatik dan produksi lipoprotein, serta memungkinkan kurangnya pembersihan hati dari insulin. Efek buruk insulin pada sirkulasi konsentrasi FFA tergantung pada fraksi yang berasal dari adiposit visceral, yang mana memiliki respon rendah untuk efek antilipolytic insulin. B. Saran Sampai saat ini, obat paten yang dapat menyembuhkan diabetes mellitus belum ditemukan. Dengan kata lain, tidak ada obat untuk menyembuhkan diabetes. Diabetes hanya dapat dikelola dan dikendalikan. Pengelolaan diabetes dilakukan dengan tiga cara, yakni obat, insulin, dan diet. Perencanaan makan yang baik (diet seimbang) akan mengurangi beban kerja insulin dengan meniadakan pekerjaan insulin dalam mengubah gula menjadi glikogen serta kegiatan sehari-hari dan olahraga akan memperbaiki resistensi insulin. Hal ini akan mengendalikan gula darah. Inti dari diet untuk pada penderita Diabetes Melitus adalah makan secara teratur, mengontrol berat badan, makan sumber karbohidrat yang tepat, dan mempertahankan diet yang seimbang. DAFTAR PUSTAKA 21 Cakrawati, H & Mustika, NH 2012, Bahan Pangan, Gizi dan Kesehatan. Alfabeta, Bandung. Bjorntorp, P 1991, 'Metabolic Implication of Body Fat Distribution', Diabetes Care Journal, vol. 14 no. 12, pp. 1132-1143. Putra, SR 2013, Pengantar Ilmu Gizi dan Diet, Penerbit D-Medika, Jogjakarta. Irianto & Pekik, D 2007. Panduan Gizi Lengkap Keluarga dan Olahragawan. C.V Andi OFFSET, Yogyakarta. Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi Dietisien Indonesia. 2010. Penuntun Diet Edisi Baru. PT. Gramedia Pustaka Utama. Jakarta. Andry, H 2006. Terapi Gizi dan Diet Rumah Sakit. Edisi 2. EGC, Jakarta. Jauhari, A 2013. Dasar-dasar Ilmu Gizi: Karbohidrat, Protein, Lemak, Vitamin. Jaya Ilmu. Yogyakarta.
