Jangka reproduksi dan kajian faktor-faktor yang

3
TINJAUAN PUSTAKA
Anatomi dan Fisiologi Reproduktif Wanita
Struktur reproduksi wanita terdiri dari organ reproduksi eksternal dan
organ reproduksi internal (Gambar 1). Organ reproduksi eksternal secara umum
disebut vulva, meliputi klitoris, labia mayora, labia minora, dan vestibulum
(tempat bermuara vagina dan ureter). Organ reproduksi internal (Gambar 2)
terdiri dari indung telur (ovarium), oviduk (tuba falopii), uterus (rahim), dan
vagina (Graaff 2001).
Gambar 1 Organ reproduksi wanita (Graaff 2001).
Ovarium masing-masing terletak di setiap sisi rahim pada dinding lateral
di dalam rongga panggul (pelvis). Setiap indung telur tertambat pada sisinya yang
disebut hilus oleh mesovarium, ke ligamentum latum uterus. Ovarium tergolong
kelenjar ganda sebab ia menghasilkan getah eksokrin (sitogenik) dan getah
endokrin.
Oviduk (saluran telur) berupa sepasang bangunan yang membentang dari
indung telur ke rahim. Ujung oviduk (infundibulum) yang menghadap ovarium
4
terbuka langsung ke ruang peritonium sedangkan ujung yang lain (bagian
intramural) bermuara ke dalam rongga rahim.
Gambar 2 Organ reproduksi internal wanita (Graaff 2001).
Uterus merupakan bagian saluran reproduksi yang berdinding tebal dan
ujungnya menonjol ke dalam bagian atas vagina. Uterus mencakup badan rahim
(corpus uteri) dan leher rahim (cervix uteri). Dinding rahim terdiri dari tiga
lapisan yaitu : lapis luar (serosa/peritonium), lapis tengah (lapis otot/miometrium),
dan lapis dalam (mukosa/endometrium) (Vaughan 2002). Uterus berfungsi untuk
menampung fetus hingga menjelang partus.
Vagina merupakan ruangan berdinding tebal yang membentuk saluran
kelahiran yang dilalui bayi saat lahir. Vagina juga sebagai tempat singgah bagi
sperma selama kopulasi.
Menarke
Menarke adalah menstruasi pertama kali yang dialami oleh wanita.
Menarke merupakan tanda umum terjadinya pubertas seorang wanita (Mokha et
al. 2006). Pubertas adalah masa awal pematangan seksual, yaitu suatu periode
dimana seorang anak mengalami perubahan fisik, hormonal dan seksual serta awal
masa reproduksi. Pada saat pubertas, ovarium mulai berfungsi di bawah pengaruh
hormon gonadotropin dari hipofisis, dan hormon ini dikeluarkan atas pengaruh
5
releasing factor dari hipotalamus. Folikel primer mulai tumbuh walaupun folikelfolikel itu tidak sampai menjadi matang karena sebelumnya mengalami atresia,
namun folikel-folikel tersebut sudah sanggup mengeluarkan estrogen.
Usia menarke (pubertas) dapat dipengaruhi oleh faktor hereditas/genetik,
status gizi dan kondisi sosial ekonomi masyarakat. Faktor genetik mempengaruhi
usia menarke seseorang, hal ini dijelaskan dengan adanya hubungan antara
polimorfisme gen SHBG (Seks Hormone-Binding Globulin) dengan usia menarke
(Xita et al. 2005). Gadis yang memiliki alel genotipe TAAAA lebih panjang (>8
ulangan) usia menarkenya 13.24 tahun sedangkan gadis yang memiliki alel lebih
pendek (<8 ulangan) usia menarkenya 12.67 tahun. Usia menarke juga ditentukan
oleh faktor gizi (kegemukan). Anak perempuan yang gemuk cenderung
mengalami menarke lebih awal, sedangkan anak perempuan yang kurus dan
kekurangan gizi cenderung mengalami menarke lebih lambat (Adair & Larsen
2001). Ikaraoha pada tahun 2005 melakukan penelitian di Nigeria dan
menunjukkan hasil bahwa siklus menstruasi yang pertama (menarke) terjadi lebih
awal pada anak perempuan yang tinggal di kota dibandingkan yang tinggal di
pedesaan.
Siklus Menstruasi
Siklus menstruasi dimulai dari hari pertama pendarahan menstruasi. Siklus
menstruasi berkisar antara 21–40 hari, hanya 10–15% wanita yang memiliki
siklus 28 hari. Jarak antara siklus yang paling panjang biasanya terjadi sesaat
setelah menarke dan sesaat sebelum menopause. Jarak antar 2 siklus bisa
berlangsung selama 2 bulan atau dalam 1 bulan mungkin terjadi 2 siklus. Hal ini
normal terjadi, karena setelah beberapa lama siklus akan menjadi lebih teratur.
Menstruasi bisa berlangsung selama 3–5 hari, kadang sampai 7 hari.
Siklus menstruasi (Gambar 3) terbagi menjadi 3 fase, yakni:
1. Fase Proliferasi (Folikuler)
Fase ini dimulai pada akhir pendarahan menstruasi dan ditandai oleh
regenerasi cepat endometrium yang tipis (lapisan basal) selepas menstruasi.
Penebalan endometrium ini berbarengan dengan perkembangan folikel di dalam
ovarium dan sekresi estrogen (Graaff 2001).
6
Pada pertengahan fase folikuler, kadar FSH sedikit meningkat sehingga
merangsang
pertumbuhan
sekitar
3–30
folikel.
Masing-masing
folikel
mengandung satu sel telur, tetapi hanya satu folikel yang terus tumbuh, yang
lainnya mengalami regresi. Menjelang akhir fase folikuler kadar LH meningkat
cepat hingga mencapai puncaknya. Setelah 16–32 jam dari puncak produksi LH,
folikel yang matang dan menonjol pada permukaan ovarium, akhirnya pecah dan
melepaskan sel telur (ovulasi).
Gambar 3 Bagan siklus menstruasi (Graaff 2001).
Jumlah folikel primordial seseorang akan semakin berkurang seiring
dengan bertambahnya usia (Gambar 4). Pada usia 10 tahun, rata-rata jumlah
folikel primordial sekitar 500 000 buah. Namun setelah usia 37.5 tahun jumlah
folikel akan menurun drastis hingga kurang dari 100 000 buah. Penurunan jumlah
folikel di dalam ovarium akan terus berlangsung secara cepat selama 10 tahun
menjelang menopause, sehingga pada usia sekitar 50 tahun ovarium tidak
berfungsi lagi (Jones et al. 2007).
7
Gambar 4 Jumlah folikel semakin menurun bersamaan dengan bertambahnya usia
wanita (Jones et al. 2007).
2. Fase Sekresi (Luteal/progestasi)
Fase ini dimulai setelah terjadi ovulasi dan berlangsung sekitar dua
minggu. Endometrium terus menebal, sel-sel pada endometrium menjadi lebih
besar, berkelok-kelok, dan mensekresikan banyak lendir (getah kelenjar yang
mengandung glikogen). Hal ini disebabkan oleh pengaruh hormon progesteron
yang dihasilkan oleh korpus luteum (badan kuning) di dalam ovarium.
Progesteron menyebabkan suhu tubuh sedikit meningkat selama fase luteal dan
tetap tinggi sampai siklus yang baru dimulai. Peningkatan suhu ini bisa digunakan
untuk memperkirakan terjadinya ovulasi. Setelah 13–14 hari setelah ovulasi,
korpus luteum mengecil dan kadar progesteron menurun, kecuali jika terjadi
pembuahan (Graaff 2001).
3. Fase Menstruasi (aliran menstruasi/pendarahan)
Lapisan fungsional (endometrium) nekrosis dan terkelupas disertai
keluarnya darah yang berbaur dengan getah kelenjar. Hal ini disebabkan
penurunan kadar progesteron. Endometrium terdiri dari 3 lapisan. Lapisan paling
atas dan lapisan tengah dilepaskan, sedangkan lapisan dasarnya tetap
dipertahankan dan menghasilkan sel-sel baru untuk kembali membentuk kedua
lapisan yang telah dilepaskan.
8
Pada beberapa tahun sebelum mengalami menopause, menstruasi akan
datang secara tidak teratur. Semakin mendekati menopause maka wanita akan
semakin jarang menstruasi, dan akhirnya tidak mengalami menstruasi sama sekali
(Sievert 2006).
Menopause
Menopause merupakan penghentian menstruasi secara permanen akibat
hilangnya aktivitas folikel ovarium (Burger et al. 2002). Usia wanita yang
menopause secara alamiah di beberapa negara secara internasional rata-rata
berkisar antara 44.6–52.0 tahun (Thomas et al. 2001). Wanita yang mengalami
pembedahan (histerektomi dengan atau tanpa bilateral ooforektomi) akan
memasuki menopause lebih cepat dari seharusnya (Akahoshi et al. 1996).
Klimaksterium (perimenopause) dimulai 3–4 tahun sebelum menopause.
Penurunan atau menghilangnya sekresi estrogen dan progesteron di ovarium
menyebabkan perubahan hormon-hormon endokrin yang terjadi selama masa
klimaksterium dan pascamenopause. Kadar Follicle Stimulating Hormone (FSH)
dan Luteinizing Hormone (LH) yang bersirkulasi (beredar melalui peredaran
darah) mulai meningkat beberapa tahun sebelum penghentian produksi estrogen
sebenarnya oleh ovarium (Burger et al. 2002). Pada wanita pascamenopause,
kadar FSH dan LH meningkat di atas kadar yang terdapat pada wanita
pramenopause, dengan FSH yang biasanya lebih tinggi daripada LH. Hal inilah
yang menyebabkan melambatnya FSH hilang atau bersih dari peredaran darah.
Peningkatan kadar gonadotropin pada wanita menopause disebabkan oleh tidak
terdapatnya umpan balik negatif hormon estrogen pada ovarium dan mungkin
pula adanya penghambatan pelepasan gonadotropin setelah berusia 60 tahun
(Sievert 2006).
Peningkatan FSH dalam darah dapat mengindikasikan adanya kegagalan
ovarium yang tidak dapat menghasilkan estrogen (Sievert 2006). Gangguan fungsi
ovarium menyebabkan produksi estrogen menurun dan gejala klimaksterium.
Akibat dari menurunnya estrogen akan menimbulkan sindrom baik secara fisik
ataupun psikologis pada wanita menopause (Wirakusumah 2004).
9
Sindrom menopause secara fisik antara lain: dirasakannya arus panas pada
kulit (hot flashes), kalau bersetubuh merasa sakit (dispareunia), kekeringan pada
vagina (lubrikasi/pelumasan tidak normal), peradangan vagina (Nelson 2005),
kulit cepat berkeriput (penuaan), osteoporosis (Burger et al. 2002; Luborsky et al.
2002), penyakit jantung, darah tinggi (Schulman et al. 2006; Janssen et al. 2008),
lensa mata keruh (Worzala et al. 2001). Sedangkan gejala-gejala secara psikologis
yang menyertai menopause antara lain: gelisah dan cemas, mudah tersinggung,
kesepian, disfungsi seksual/gairah seks menurun, sulit tidur (insomnia), depresi
dan stress (Wirakusumah 2004; Gracia et al. 2007).
Hot flashes akan dirasakan pada leher, wajah, dan bagian atas dada,
biasanya berlangsung selama 15 detik sampai satu menit. Arus panas terjadi
karena berfluktuasinya kadar hormon. Diduga, perubahan kadar estrogen
menyebabkan pembuluh darah membesar secara mendadak sehingga terjadi arus
dan hilang secara cepat, sehingga tubuh merasakan panas. Selain itu, dapat
disebabkan oleh perubahan fungsi hipotalamus yang mengatur suhu tubuh.
Rasa sakit saat bersetubuh disebabkan menipisnya jaringan lapisan vagina
dan berkurangnya sekresi lendir/lubrikasi. Hal ini diakibatkan oleh menurunnya
kadar estrogen. Aktivitas seks yang teratur akan memelihara dinding vagina.
Kulit yang cepat berkeriput dikarenakan elastisitasnya berkurang,
disebabkan oleh penurunan estrogen. Kadar estrogen yang menurun akan
berpengaruh terhadap sel-sel tubuh yang memproduksi kolagen dan elastin
(protein yang berfungsi memberi kekuatan dan elastisitas pada persendian, otot,
dan kulit).
Osteoporosis disebabkan oleh hilangnya kalsium dari jaringan tulang dan
berkurangnya aktifitas osteoblas sebagai pembentuk tulang. Aktifitas osteoblas
akan terganggu jika terjadi penurunan estrogen dan progesteron pada saat
menopause.
Lensa mata keruh (katarak) kemungkinan disebabkan oleh penurunan
methylnitrosourea akibat tidak berfungsinya ovarium. Pada lensa mata terdapat
reseptor estrogen tipe α dan β yang harus dipelihara dengan selalu tersedianya
estrogen agar lensa mata tetap berfungsi dengan baik.
10
Penyakit
jantung
(kardiovaskuler)
kemungkinan
disebabkan
oleh
menurunnya sensitifitas garam (sodium kuat) dan meningkatnya tekanan darah.
Hal ini diakibatkan disfungsi ovarium yang disertai hilangnya estrogen dalam
tubuh.
Gelisah dan cemas, mudah tersinggung, kesepian, dan gairah seks
menurun disebabkan oleh reseptor estrogen yang terdapat pada bagian otak
(amigdala) berespon terhadap penurunan estrogen. Amigdala menciptakan rasa
sejahtera dan meningkatkan gairah seksual.
Sulit tidur (insomnia), depresi dan stress disebabkan oleh penurunan
jumlah serotonin (salah satu bentuk neurotransmiter) akibat menurunnya kadar
estrogen. Mengkonsumsi karbohidrat dapat meningkatkan serotonin.
Banyak faktor yang mempengaruhi usia menopause seseorang. Faktorfaktor tersebut antara lain: faktor genetik, etnis, merokok, pendidikan, berat
badan, dan penggunaan alat kontrasepsi.
Murabito et al. (2005) menyatakan bahwa setidaknya 50% variabilitas usia
menopause antar individu disebabkan efek genetik. Kontribusi faktor lingkungan
relatif kecil mempengaruhi usia menopause alami.
Luborsky (2002) melaporkan bahwa Prevalensi Premature Ovarian
Failure (POF) berbeda-beda menurut etnisitas. Faktor kesehatan yang terkait
dengan POF juga berbeda-beda berdasarkan etnisitas. Pada wanita Kaukasia,
penggunaan hormon wanita, osteoporosis, kecacatan yang parah dan merokok
secara signifikan terkait dengan POF. Sebaliknya, pada wanita Afrika Amerika
POF dikaitkan dengan BMI yang lebih tinggi dan pengguna hormon wanita, tetapi
osteoporosis tidak berhubungan.
Martin et al. (2006) menyatakan bahwa menopause akan lebih cepat pada
wanita yang merokok, usia melahirkan anak pertama yang lebih tua, pendidikan
rendah, berat badan kurang (kurus). Wanita yang merokok akan lebih cepat
menopause dibanding wanita yang tidak pernah merokok. Hal ini dikarenakan
racun yang terdapat dalam rokok akan berdampak negatif terhadap fungsi
ovarium, yakni kemungkinan akan meningkatkan atresia. Polycyclic aromatic
hydrocarbons yang terdapat pada rokok sigaret (rokok putih) akan meracuni
11
folikel dalam ovarium, mengakibatkan atrofi ovarium (Mattisson & Thorgeirsson
1978).
Wanita yang usia melahirkan anak pertamannya lebih muda memiliki
peluang untuk hamil (graviditas) dan melahirkan anak (paritas) lebih banyak. Pada
wanita yang hamil dan melahirkan akan terjadi penghentian siklus menstruasi dan
keletihan folikel, sehingga mengakibatkan usia menopause lebih lambat. Wanita
yang usia melahirkan anak pertamanya lebih muda secara tidak langsung akan
berpengaruh terhadap penundaan usia menopause (Reis et al. 1998). Wanita yang
kegemukan (obese) akan mengalami menopause lebih lambat dibanding wanita
yang normal dan kurus. Wanita yang gemuk kadar SHBG (Seks Hormone-Binding
Globulin) akan menurun, sehingga kadar estrogen akan meningkat dan FSH
menurun. Penurunan kandungan FSH dalam darah akan menghambat proses
berhentinya kerja folikel dan melambatnya menopause (Speroff et al. 1988).
Noord et al. (1997) melaporkan bahwa alat kontrasepsi Keluarga
Berencana (KB) yang mengandung hormon estrogen dan progesteron secara
langsung akan mempengaruhi siklus menstruasi, sehingga hormon sintetis ini
akan mempengaruhi daur alamiah dan memperlambat usia menopause. Hal ini
berbeda dengan hasil penelitian Reis et al. 1998 yang menyatakan bahwa wanita
yang menggunakan kontrasepsi oral akan mengalami menopause lebih cepat.