dengue haemoragic fever/DHF

PENDAHULUAN
Demam dengue/ dengue fever (DF) dan demam berdarah dengue/DBD
(dengue haemoragic fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus
dengue genus Flavivirus, famili Flaviviridae dan mempunyai 4 jenis serotipe yaitu
DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4, disebarkan melalui perantara nyamuk Aedes
aegypti atau Aedes albopictus. Keempat serotipe dengue terdapat di Indonesia, DEN3 merupakan serotipe dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat, diikuti
dengan DEN-2. Manifestasi klinis berupa demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi
yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diathesis
hemoragik. Pada DBD terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan
hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.
Demam berdarah dengue tersebar di wilayah Asia Tenggara, Pasifik Barat
negara Latin dan Amerika. Menurut WHO perkiraan kasus DBD mencapai 500.000
kasus yang membutuhkan perawatan rumah sakit setiap tahun, dimana populasi
terbesar adalah anak-anak. Indonesia merupakan wilayah endemis dengan sebaran di
seluruh wilayah tanah air. Insiden DBD di Indonesia antara 6 hingga 15 per 100.000
penduduk (1989 hingga 1995); dan pernah meningkat tajam saat kejadian luar biasa
hingga 35/100.000 penduduk pada tahun 1998, sedangkan mortalitas DBD cenderung
menurun hingga mencapai 2% pada tahun 1999. Tanpa penanganan yang tepat, angka
kematian akibat DBD bisa meningkat mencapai 20% tetapi dengan terapi yang
suportif, intensif dan modern, dapat menurunkan angka kematian kurang dari 1%.
(WHO, 2006).
Berikut akan disampaikan sebuah laporan kasus seorang anak dengan Demam
berdarah Dengue Derajat II yang dirawat di RSUD Kota Kotamobagu.
1
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: An. A. H. P
Jenis Kelamin
: Laki- laki
Tanggal Lahir/umur : 06 Juni 2002/ 12 tahun 10 bulan
Berat Badan
: 49 kg
TB
: 144cm
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Mongondow/Indonesia
Nama Ayah
: Rahman Potabuga
Pekerjaan
: Wirausaha
Umur
: 42 tahun
Nama Ibu
: Sitti Magita Korompot
Pekerjaan
: PNS
Umur
: 39 tahun
Alamat
: Kotabangon Kotamobagu Timur
Ruangan
: Pediatri
Tanggal/jam
: 16 April 2015/18.40 WITA
PEDIGREE
Jenis Kelamin
♂
Umur
12 tahun 10 bulan
2
Keterangan
Penderita& orang tua
Family Tree
Keterangan Gambar :
♂
:
♀
:
: Penderita
ANAMNESIS
Keluhan utama : Panas sejak 5 hari SMRS( sejak hari minggu). Pasien datang
membawa rujukan dari dr. Siti N. Korompot, Sp.OG dengan keluhan utama panas.
Panas dialami oleh penderita sejak 5 hari SMRS. Panas dialami terus menerus. Panas
turun pada perabaan ketika diberikan obat penurun panas tetapi tidak turun sampai
sampai normal. Panas disertai nyeri kepala dan nyeri di seluruh badan. Pasien juga
mengeluh mual tetapi tidak sampai muntah. Pasien juga mengeluh gusi berdarah
terutama saat sikat gigi. Panas tidak disertai dengan periode menggigil. Batuk pilek
disangkal oleh penderita. Buang air besar biasa, buang air kecil biasa, intake makanan
dan minuman biasa.
Anamnesis Ante Natal
Ante Natal Care teratur di puskesmas dan dokter spesialis
Imunisasi TT sebanyak 2x
Selama hamil ibu dalam keadaan sehat
3
Penyakit yang sudah pernah dialami
Morbili
: (-)
Varicella
: (+)
Pertussis
: (-)
Diarrhea
: (-)
Cacing
: (-)
Batuk/Pilek : (+)
Lain-lain
: (-)
Kepandaian/Kemajuan Bayi
Pertama kali membalik
: 3 bulan
Pertama kali tengkurap
: 3 bulan
Pertama kali duduk
: 6 bulan
Pertama kali merangkak
: 5 bulan
Pertama kali berdiri
: 9 bulan
Pertama kali berjalan
: 12 bulan
Pertama kali tertawa
: 3 bulan
Pertama kali berceloteh
: 4 bulan
Pertama kali memanggil mama : 11 bulan
Pertama kali memanggil papa : 11 bulan
Anamnesis Makanan Terperinci Sejak Bayi Sampai Seakarang
Air Susu Ibu
: 0 bulan – 2 tahun
Pengganti Air Susu Ibu : Bubur Susu
: 4 bulan
Bubur Saring
: 6 bulan
Bubur Halus
: 6 - 8 bulan
Nasi Lembek
: 12 bulan
4
Imunisasi Dasar
Dasar
Ulangan
Jenis Imunisasi
I
+
+
+
+
+
BCG
Polio
DPT
Campak
Hepatitis
II
III
+
+
+
+
+
+
I
Riwayat Keluarga
Hanya penderita yang sakit seperti ini didalam keluarga.
PEMERIKSAAN FISIK
Umur
: 12 tahun 10 bulan
Berat Badan
: 49 kg
Panjang badan : 145 cm
Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran
: Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 124 x/m
Respirasi
: 26 x/m
Suhu badan
: 39,00C
Gizi
: Overweigh ( BB ideal 40 kg)
Anemia
: (-)
Kejang
: (-)
Sianosis
: (-)
Ikterus
: (-)
Kulit
Warna
: Sawo matang
Efloresensi
: (-)
5
II
III
Kepala
Pigmentasi
: (-)
Jaringan parut
: (-)
Lapisan Lemak
: (-)
Turgor
: Kembali cepat
Tonus
: Normal
Edema
: (-)
Bentuk
: Mesocephal
Ubun-ubun besar : Menutup
Rambut
: Hitam,tidak mudah dicabut
Mata
Exophtalmus/Enophtalmus (-)
Tekanan bola mata
: Normal pada perabaan
Conjungtiva
: Anemis -/-
Sclera
: Ikterus -/-
Pupil
: Bulat isokor Ø 3mm/3mm, RC +/+
Lensa
: Jernih
Fundus
: Tidak dievaluasi
Visus
: Tidak dievaluasi
Gerakan
: Normal
Telinga
: Sekret -/-
Hidung
: Sekret -/-
Mulut
: Bibir sianosis (-), Lidah beslag (-), Gigi (-), mukosa
mulut : basah,gusi berdarah (+) saat sikat gigi
Tenggorokan
:
Tonsil T1/T1
: Hiperemis (-)
Pharynx
: Hiperemis (-)
Trachea
: Letak tengah
Leher
6
Thorax
Kelenjar
: Pembesaran KGB (-)
Kaku kuduk
: (-)
Bentuk
: Simetris
Rachitic rosary
: Tidak
Ruang intercostal
: Normal
Precordial bulging
: Tidak
Lain-lain
: Tidak
Xiphosternum
: Tidak
Harrison’s groove
: Tidak
Pernapasan paradoxal : Tidak
Paru-paru
Jantung
Retraksi
: Tidak
Inspeksi
: Simetris kanan=kiri
Palpasi
: Stem Fremitus kanan=kiri
Perkusi
: Sonor di kedua lapangan paru
Auskultasi
: Sp.Bronkovesikuler, Ronkhi -/-, Whezing -/-
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba
Perkusi
:
Batas kiri
: Linea midclavicularis sinistra
Batas kanan
: Linea parasternalis dextra
Batas atas
: Setinggi ICS II-III
Auskultasi
:
Bunyi jantung apex : M1<M2
Bunyi jantung aorta : A1>A2
Bunyi jantung pulmo : P1>P2
Abdomen
Genitalia
Bentuk
: Datar, lemas, bising usus (+) Normal
Lain-lain
: Turgor kulit kembali cepat
Hepar
: Teraba 4 Jari di bawah arcus costa, nyeri tekan
Lien
: Tidak teraba
: laki- laki, normal
7
Kelenjar
: Pembesaran tidak teraba
Anggota gerak : Akral hangat, CRT≤ 2”
Tulang belulang : Tidak ada deformitas
Otot-otot
: Eutoni
Refleks-refleks : Refles fisiologi +/+, refleks patologi -/-, tidak ada spastik, tidak ada
klonus
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Darah Lengkap
: (16 April 2015 Lab Prodia)
Hematokrit : 44,7 %
Hemoglobin : 16,1 g/dL
Eritrosit
: 5,62x106/ mm3
Leukosit
: 2800 / mm3
Trombosit
: 59.000 / mm3
Anti dengue Ig-M ( +)
Anti dengue Ig-G (-)
SGOT 107
SGPT 49
Widal S.typhi O 1/20
Widal S.par.A-O typhi O 1/20
Resume
Anak ♂, umur 12 tahun 10 bulan , berat badan 49 kg, tinggi badan 144
cm, masuk rumah sakit pada tanggal 16 April 2015, jam 18.40 wita, dengan keluhan
demam sejak ± 5 hari SMRS. Demam disertai perdarahan dari gusi 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran
: Compos mentis
8
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 124x/menit
Respirasi rate
: 26x/menit
Suhu badan
: 390C
Kepala
: Conjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), Pernapasan
cuping hidung ( - )
THT
: Tonsil T1/T1 hiperemis (-), Faring : hiperemis (-)
Thorax
: Simetris, retraksi (-)
Cor : BJ I-II normal, bising (-)
Pulmo : Sp.Bronkovesikuler, Ronkhi -/-, Whezing -/-
Abdomen
: Datar, lemas, bising usus (+) normal
H: teraba 4 jari di bawah arcus costa, L : tidak teraba
membesar
Ekstremitas
: Akral hangat, CRT ≤2”
Pemeriksaan Laboratorium (16 April 2015 Lab Prodia)
Hematokrit : 44,7 %
Hemoglobin : 16,1 g/dL
Eritrosit
: 5,62x106/ mm3
Leukosit
: 2800 / mm3
Trombosit
: 59.000 / mm3
Anti dengue Ig-M ( +)
Anti dengue Ig-G (-)
SGOT 107
SGPT 49
Widal S.typhi O 1/20
Widal S.par.A-O typhi O 1/20
DIAGNOSIS
: Demam Berdarah Dengue Derajad II
9
Perawatan/pengobatan/makanan:

IVFD RL 26gtt/m




Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV (ST)
PCT 3x500 mg k/p
Observasi tanda vital per 2 jam
Cek DL
Follow UP
17 April 2015
S : Panas hilang timbul
O: KU sedang Kesadaran : CM
T: 110/80mmHg, N :100X/m R : 22x/m
Kepala : conj an -/- scl ic -/Tho
: Cor : SI,II normal bising (-),
Pulmo : suara nafas bronkovesikuler Rh -/-, wh -/-
Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, Hepar teraba 4 jari bac. Lien tidak teraba
Ekstr
: akral hangat, edema -/-
A : DHF grade II
P : -IVFD RL 26 gtt/m
-Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam IV
- Cek DL besok
18 April 2015 (pukul 01.30)
S: Gatal- gatal pada telapak tangan dan kaki
O: T :100/70mmHg N :80x/m R :20x/m Sb : 360C
P: CTM 1 tab (ekstra)
18 April 2015 ( 08.00)
S:-
10
Intake oral baik
O: KU: cukup Kesadaran : CM
T: 100/70mmHg, N :64x/m R : 22x/m Sb: 36,50C
Kepala : conj an -/- scl ic -/Tho
: Cor : SI,II normal bising (-),
Pulmo : suara nafas bronkovesikuler Rh +/+, wh -/-
Abdomen : datar, lemas, BU (+) N, H/L : ttb
Ekst
: akral hangat, edema -/-
Hasil lab Darah
: ( 18 April 2015-laboratorium RS)
Hematokrit : 39,5 %
Hemoglobin : 14,5 g/dl
Eritrosit
: 5,31x106/ mm3
Leukosit
: 4000 / mm3
Trombosit
: 46.000 / mm3
( 18 April 2015-laboratorium Prodia)
Hematokrit : 43,2 %
Hemoglobin : 15,7 g/Dl
Eritrosit
: 5,44x106/ mm3
Leukosit
: 4600 / mm3
Trombosit
: 56.000 / mm3
A : DHF grade II
P : -IVFD aff
-Cefixime 2x1 tab
- Interhistin 1x1 tab
Pasien meminta pulang paksa hari yang sama.
DISKUSI
11
Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue dapat
terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi menjadi
undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue (DD) sebagai
infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari demam berdarah
dengue (DBD) dan expanded dengue syndrome atau isolated organopathy.
Perembesan plasma sebagai akibat plasma leakage merupakan tanda patognomonik
DBD, sedangkan kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak lazim
dikelompokkan ke dalam expanded dengue syndrome atau isolated organopathy.
Secara klinis, DD dapat disertai dengan perdarahan atau tidak; sedangkan DBD dapat
disertai syok atau tidak (Gambar 1).
12
Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik
dan pemeriksaan penunjang. Dari kasus didapatkan pasien masuk rumah sakit dengan
keluhan panas sejak 5 hari SMRS. Panas dialami terus menerus. Panas turun pada
perabaan ketika diberikan obat penurun panas tetapi tidak turun sampai sampai
normal. Panas disertai nyeri di seluruh badan. Pasien juga mengeluh mual tetapi tidak
sampai muntah. Pasien juga mengeluh gusi berdarah terutama saat sikat gigi. Panas
tidak disertai dengan periode menggigil. Batuk pilek disangkal oleh penderita. Buang
air besar biasa, buang air kecil biasa, intake makanan dan minuman biasa.Dari hasil
pemeriksaan fisik ditemukan suhu badan mencapai 390 C, adanya manifestasi
perdarahan berupa perdarahan gusi. Dari hasil pemeriksaan penunjang didapatkan
trombositopenia ( trombosit 59.000), hematokrit 44,7%). Sesuai kepustakaan,
diagnosis DBD ditegakkan menurut kriteria WHO dimana semua hal di bawah ini
terpenuhi :
 Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari, biasanya bifasik/pola
pelana.
 Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut
-Uji bendung positif
-Petekie, ekimosis atau purpura
-Perdarahan mukosa atau perdarahan dari tempat lain
-Hematemesis dan/atau melena
 Trombositopenia ( jumlah trombosit < 100.000/ul
 Terdapat minimal satu tanda- tanda kebocoran plasma sebagai berikut
-Peningkatan hematokrit> 20% dibandingkan standard sesuai dengan umur
dan jenis kelamin
-Penurunan hematokrit>20% setelah mendapat terapi cairan,dibandingkan
dengan hematokrit sebelumnya.
-Tanda kebocoran plasma, seperti efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.
Klasifikasi derajat DBD dibagi dalam 4 derajat (pada setiap derajat sudah ditemukan
trombositopenia dan hemokonsentrasi )
Derajat DBD berdasarkan klasifikasi WHO 2011
DD/DBD Derajat
DD
Tanda dan gejala
Demam disertai minimal
dengan 2 gejala
13
Laboratorium
o Leukopenia (jumlah
leukosit ≤4000 sel/mm3)
-Nyeri kepala
- Nyeri retro-orbital
- Nyeri otot
- Nyeri sendi/ tulang
- Ruam kulit makulopapular
- Manifestasi perdarahan
- Tidak ada tanda
perembesan plasma
DBD
I
II
III
Demam dan manifestasi
perdarahan (uji bendung
positif) dan tanda
perembesan plasma
Seperti derajat I ditambah
perdarahan spontan
o Trombositopenia (jumlah
trombosit <100.000
sel/mm3)
o Peningkatan hematokrit
(5%-10%)
o Tidak ada bukti
perembesan plasma
Trombositopenia <100.000
sel/mm3; peningkatan hematokrit
≥20%
Trombositopenia <100.000
sel/mm3; peningkatan hematokrit
≥20%
Seperti derajat I atau II Trombositopenia <100.000
sel/mm3; peningkatan hematokrit
ditambah
kegagalan
≥20%
sirkulasi
(nadi
lemah,
tekanan nadi ≤ 20 mmHg,
hipotensi, gelisah, diuresis
IV
menurun
Syok hebat dengan tekanan Trombositopenia
<100.000
sel/mm3; peningkatan hematokrit
darah dan nadi yang tidak
≥20%
terdeteksi
Diagnosis infeksi dengue: Gejala klinis + trombositopenia + hemokonsentrasi,
dikonfirmasi dengan deteksi antigen virus dengue (NS-1) atau dan uji serologi anti
dengue positif (IgM anti dengue atau IgM/IgG anti dengue positif)
Pada kasus ini, pasien termasuk dalam DBD derajat II .
Ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis
DBD antara lain :
Laboratorium
14
-Darah perifer; kadar hemoglobin, leukosit & hitung jenis, hematokrit, trombosit.
Pada apusan darah perifer juga dapat dinilai limfosit plasma biru, peningkatan 15%
menunjang diagnosis DBD
-Uji serologis, uji hemaglutinasi dilakukan saat fase akut dan fase konvalesen

Infeksi primer, serum akut < 1:20, serum konvalesen naik 4x atau lebih namun

tidak melebihi 1:1280
Infeksi sekunder, serum akut <1:20, konvalesens 1:2560; atau serum akut

1:20, konvalesens naik 4x atau lebih
Persangkaan infeksi sekunder yang baru terjadi (presumptive secondary
infection): serum akut 1:1280, serum konvalesens dapat lebih besar atau sama
-Pemeriksaan radiologis ( urutan pemeriksaan sesuai indikasi klinis)

Pemeriksaan foto dada, dapat dilakukan atas indikasi (1) dalam keadaan klinis
ragu-ragu, namun perlu diingat bahwa terdapat kelainan radiologis pada
perembesan plasma 20-40%, (2) pemantauan klinis, sebagai pedoman

pemberian cairan
Kelainan radiologi, dilatasi pembuluh darah paru terutama daerah hilus kanan,
hemitoraks kanan lebih radio opak dibandingkan kanan, kubah diafragma

kanan lebih tinggi daripada kanan, dan efusi pleura.
USG : efusi pleura, ascites, kelainan (penebalan) dinding vesica felea dan
vesica urinaria.
Pada kasus ini, pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis
adalah pemeriksaan darah lengkap. Urutan pemeriksaan penunjang lain di atas
dilakukan bila ada indikasi klinis.
Tata laksana
Penatalaksanaan kasus DD/DBD meliputi :



Terapi asimptomatik dengan analgesik antipiretik
Pemeliharaan volume sirkulasi
Alur penanganan pasien dengan DD/DBD yaitu :
15
16
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada DBD yaitu
 Ensefalopati dengue, dapat terjadi pada DBD dengan syok ataupun tanpa syok
 Kelainan ginjal, akibat syok berkepanjangan dapat terjadi gagal ginjal akut
 Edema paru, seringkali terjadi akibat overloading cairan.
Indikasi transfusi bila terdapat perdarahan secara klinis :

Setelah pemberian cairan kristaloid dan koloid, syok menetap, hematokrit

turun, diduga telah terjadi perdarahan, berikan plasma segar 10ml/kgbb
Apabila kadar hematokrit tetap >40% maka berikan darah dalam volume
kecil.
17

Plasma segar beku dan suspense trombosit berguna untuk koreksi gangguan
koagulopati atau koagulasi intravaskuler diseminata (KID) pada syok berat

yang menimbulkan perdarahan masif.
Pemberian transfuse suspense trombosit pada KID harus selalu disertai plasma
segar( berisi faktor koagulasi yang diperlukan), untuk mencegah perdarahan
lebih hebat.
Kriteria untuk memulangkan pasien :
o
o
o
o
o
o
o
Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik
Nafsu makan membaik
Secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Jumlah trombosit > 50.000/ml
Tidak dijumpai distress pernapasan
Prognosis
Prognosis pada pasien jika tanpa komplikasi
Vitam : dubia ad bonam
Fungsionam : Dubia ad bonam
Sanationam : Dubia ad bonam
Prognosis pada kasus ini adalah dubia ad bonam
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
18
1. Demam dengue/ DF dan demam berdarah dengue/DBD (dengue haemoragic
fever/DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue
2. Penangan yang cepat tepat pada pasien dengan infeksi virus dengue dapat
menurunkan angka kematian hingga <1%.
3. Keterlambatan penanganan pada pasien dengan infeksi virus dengue dapat
meningkatkan angka kematian hingga >20%.
Saran
1. Pentingnya pemberian konseling dan edukasi pada pasien dan keluarganya
tentang perjalanan penyakit dan tata laksananya, sehingga pasien dapat
mengerti bahwa penanganan pada pasien dengue bersifat suportif
dan
mencegah perburukan penyakit.
2. Melakukan modifikasi gaya hidup
-Melakukan kegiatan 3M : menguras, menutup dan mengubur
-Meningkatkan daya tahan tubuh dengan mengkonsumsi makanan bergizi dan
melakukan olahraga secara rutin.
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization. Comprehensive Guidelines for Preventions
and Control of Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. India:
WHO;2011.p.1-67
19
2. Center for Disease Control and Prevention. Dengue Clinical Guidance.
Update 2010 sep 1. Available from :
3.
http://www.cdc.gov/dengue/clinicallab/clinical.html.
Dengue Hemorrhagic Fever. Diagnosis, treatment prevention and control.
Edisi kedua. WHO, Geneva, 1997.
4. WHO. Dengue for Diagnosis, treatment, prevention and control. 2009:1146
5. Holiday MA, Segar WE. Maintenance need for water in parenteral fluid
6.
therapy. Pediatrics 1957;19:823
Demam Berdarah Dengue. Naskah lengkap Pelatihan bagi Pelatih Dokter
Spesialis Anak & Dokter Spesialis Penyakit Dalam dalam Tata laksana
Kasus DBD. Hadinegoro SR, Satari HI, penyunting. Balai Penerbit,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2005.
20