PDF (Bab I)

1
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Masalah
Kanker adalah suatu penyakit yang pertumbuhan sel-sel jaringannya tidak
normal, cepat, dan tidak terkendali. Sel-sel kanker akan terus membelah diri,
terlepas dari pengendalian pertumbuhan, dan tidak lagi menuruti hukum-hukum
pembiakan. Bila pertumbuhan ini tidak cepat dihentikan dan diobati maka sel
kanker akan berkembang terus. Sel kanker akan tumbuh menyusup ke jaringan
sekitarnya (invasif), lalu membuat anak sebar (metastasis) ke tempat yang lebih
jauh melalui pembuluh darah dan pembuluh getah bening. Selanjutnya, akan
tumbuh kanker baru di tempat lain sampai akhirnya menyebabkan kematian
penderitanya (Dalimartha,2002).
Kanker paru merupakan masalah kesehatan di negara maju dan juga di
negara berkembang. Pada tahun 2001 ada penelitian tentang tingkat kelangsungan
hidup pada penderita kanker paru di Rumah Sakit Kanker Dharmais. Desain
penelitian ini adalah studi longitudinal, data dikumpulkan dari pasien kanker paru
rekam medis pada Januari 1998 sampai November 2001. Sampel adalah 181
pasien, data dikumpulkan dari catatan medis serta dengan menelepon untuk
menetapkan berapa lama setiap pasien kanker paru selamat. Hasil penelitian ini
menunjukan selama 2 tahun untuk pasien kanker paru di Rumah Sakit kanker
Dharmais adalah 14,55% dengan tingkat kelangsungan hidup rata-rata 5 bulan
(Rasyid,2001).
Kanker paru adalah penyebab utama kematian terkait penyakit kanker di
Amerika Serikat dan seluruh dunia. Pada 2011, diperkirakan 156.900 kematian
(85.600 pada pria, 71.300 pada wanita) dari kanker paru yang terjadi di Amerika
Serikat. Tingkat ketahanan hidup selama lima tahun untuk kanker paru hanya
sekitar 15,6% sebagian karena kebanyakan pasien telah memiliki kanker paru
stadium lanjut pada saat diagnosa awal (NCCN, 2012).
1
2
Selama periode tahun 2005-2006 terdapat 142 (90 pasien pada tahun 2005
dan 52 pasien pada tahun 2006) dengan diagnosa utama kanker paru dan
menjalani rawat inap di RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta, hanya 90 pasien yang
memenuhi ktiteria inklusi. Hasil penelitian disajikan dalam dua bagian, yaitu
berdasarkan pada karakteristik pengobatan dan ketepatan kemoterapi. Pada
karakteristik pengobatan diperoleh premedikasi yang paling banyak digunakan
adalah antiemetik (29,2%), kombinasi premedikasi ysng paling banyak digunakan
adalah dexametason, difenhidramin, ranitidine, ondansetron yaitu sebanyak 27
pasien (30,3%), kemoterapi yang paling banyak digunakan adalah paxus/taxol/
paclitaxel dan carboplatin sebanyak 32 pasien (35,56), dan terdapat 2 pasien
(2,28%) yang menjalani siklus kemoterapi secara lengkap. Sedangkan pada
ketepatan kemoterapi diperoleh hasil tepat indikasi sebanyak 90 pasien (100%),
tepat obat sebanyak 78 pasien (86,66%), tepat pasien sebanyak 90 pasien (100%),
dan ketepaan dosis tidak dapat dianalisis karena rekam medik pasien tidak
terdapat tinggi badan (Syamiatun,2008).
Kemoterapi merupakan pilihan pengobatan pada pasien dengan diagnosa
kanker paru, terutama pada small-cell lung cancer karena metastasis. Kemoterapi
dapat juga digunakan bersamaan dengan terapi surgikal (pembedahan). Agen
kemoterapi yang biasanya diberikan untuk menangani kanker, termasuk
kombinasi
dari:
1)
cyclophospamide,
deoxorubicin,
methotrexate,
dan
procarbazine 2) etoposide dan cisplatin 3) mitomycin, vinblastine, dan cisplatin
(Somantri, 2008).
Penelitian ini dilakukan di Instalasi Rawat Inap RSUD Dr.Moewardi.
Mengingat begitu tingginya angka mortalitas akibat kanker paru maka perlu
dilakukan penanganan terapi yang rasional. Dalam usaha untuk mendapatkan
pengobatan yang sesuai pada pasien kanker paru maka perlu dilakukan evaluasi
terhadap pengobatan yang telah dilakukan. Ketepatan dalam suatu pelaksanaan
terapi dipengaruhi oleh proses diagnosa, pemilihan terapi, pemberian terapi serta
evaluasi terapi. Evaluasi pemberian obat merupakan suatu proses jaminan mutu
yang terstruktur, dilakukan terus menerus secara terorganisasi yang diakui dan
ditujukan untuk menjamin agar obat yang digunakan tepat, aman dan efisien.
3
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menggambarkan kemajuan pada
pengobatan pasien kanker paru dengan kemoterapi obat sehingga pengobatan
dapat lebih baik.
B. Perumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang ada beberapa masalah yang perlu dikaji yaitu:
1. Bagaimana pola penggunaan kemoterapi pada pasien kanker paru di instalasi
rawat inap RSUD Dr.Moewardi tahun 2010-2011?
2. Apakah penggunaan kemoterapi pada pasien kanker paru di Instalasi Rawat
Inap RSUD Dr.Moewardi tahun 2010-2011 sudah tepat dilihat dari sisi tepat
indikasi, tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien berdasarkan guidelines dari
National Comprehensive Cancer Network Clinical Practise Guideline In
Oncologi (NCCN) tahun 2009 dan 2010?
C. Tujuan Penelitian
1. Mengetahui pola penggunaan kemoterapi pada pasien kanker paru di Instalasi
Rawat Inap RSUD Dr.Moewardi tahun 2010-2011.
2. Mengetahui penggunaan kemoterapi pada pasien kanker paru di Insatalasi
Rawat Inap RSUD Dr. Moewardi tahun 2010-2011 dilihat dari tepat indikasi,
tepat obat, tepat dosis dan tepat pasien berdasarkan guideline dari National
Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines In Oncologi
(NCCN) tahun 2009 dan 2010.
D. Tinjauan Pustaka
1. Kanker paru
Kanker adalah suatu penyakit pertumbuhan sel, yang tidak hanya terdapat
pada manusia tetapi juga pada binatang dan tumbuh-tumbuhan, akibat adanya
kerusakan gen yang mengatur pertumbuhan dan diferensiasi sel. Salah satu sebab
kerusakan itu ialah adanya mutasi gen. Mutasi gen telah ditemukan adanya bersel
satu, sehingga diduga usia kanker sama tuanya dengan usia binatang bersel satu,
walaupun sampai sekarang belum pernah ditemukan fosil yang mendukungnya
(Sukardja, 2000).
4
a. Epidemiologi dan etiologi
1) Epidemiologi
Survai epidemiologi kanker paru pada umumnya melaporkan lebih 90%
kasus kanker paru didapatkan pada penderita berusia diatas 40 tahun.
Kemungkinan seseorang untuk mendapatkan kanker paru pada pria dimulai pada
usia 40 tahun, dan meningkat sampai pada mencapai puncaknya pada usia 75
tahun, dengan rata-rata 470 penderita tiap 100.000 penduduk. Pada wanita insiden
lebih kecil tetapi mengikuti pola yang sama, mulai meningkat pada usia 40 tahun
dan mencapai puncaknya dengan rata-rata 155 penderita tiap 100.000 pada usia 70
tahun. Tujuh puluh lima persen kasus kanker paru sudah bermanifestasi pada
dekade ke-5 sampai dekade ke-6 dari umur penderita. Perbandingan kasus pria
dan wanita adalah 5 : 1 (Alsagaff, 1995).
2) Etiologi
Seperti kanker pada umumnya, etiologi kanker paru masih belum
diketahui. Diperkirakan bahwa inhalasi jangka panjang bahan-bahan karsinogenik
merupakan faktor utama tanpa mengesampingkan kemungkinan peranan
predisposisi hubungan keluarga, suku bangsa, ras serta status imunologi. Bahan
inhalasi karsinogenik yang merupakan faktor risiko besar untuk terjadinya kanker
paru adalah rokok.
a) Pengaruh Rokok
Rokok meningkatkan risiko terjadinya karsinoma bronkogenik oleh
karsinogen lain. Hal ini penting disadari pekerja pada lapangan yang melibatkan
bahan karsinogenik lain seperti abses, uranium, nikel, arsenikum dan lain-lain.
b) Pengaruh paparan industri
Paparan industri ini biasanya baru tampak pengaruhnya setelah 15-20
tahun. Lapangan pekerjaan lain yang dikaitkan dengan peningkatan risiko
karsinoma bronkogenik adalah: penambang nikel, industri ion exchange resins
yang menggunakan chloromethyl methyl ether dan bis chloromethyl ether,
penambang biji chromite, industri pemakai arsenikum, gas mostar, jelaga, tir dan
hidrokarbon aromatik polisiklik.
5
c) Predisposisi karsinoma bronkogenik karena penyakit lain
Data
Aurbach
(1979)
mendapatkan
bahwa
7%
dari
karsinoma
bronkogenik berasal dari jaringan parut, sedang 23,3% dari karsinoma jaringan
parut ini berasal dari bekas tuberculosis.
d) Pengaruh genetik dan status imunologi
Pada tahun 1954, Tokuhotu dapat membuktikan adanya pengaruh
keturunan yang terlepas dari pada faktor paparan lingkungan. Hal ini membuka
pendapat bahwa karsinoma bronkogenik dapat diturunkan. Penelitian akhir-akhir
ini cenderung bahwa faktor yang terlibat adalah, enzim Aryl Hidrokarbon
Hidroksilase (AHH).
Status imunologi penderita yang dipantau dari cellular mediated
menunjukkan adanya korelasi antara derajat diferensiasi sel, stadium penyakit,
tanggapan terhadap pengobatan, serta prognosis. Penderita yang energi umumnya
tidak memberikan tanggapan yang baik terhadap pengobatan dan lebih cepat
meninggal (Alsagaff, 1995).
b. Gejala kanker paru
Gejala utamanya adanya serangan kanker paru adalah batuk yang
berkepanjangan. Gejala ini sama dengan gejala yang timbul pada kelainan paruparu lainnya, sehingga pada stadium dini akan sulit dibedakan antara serangan
kanker dan bukan kanker. Gejala selanjutnya diantaranya kehilangan nafsu makan
berat badan menurun, lesu dan batuk yang disertai keluar darah. Pada tingkat
lanjut, serangan kanker paru dapat menyebar ke pembuluh getah bening dan
pembuluh darah disekitarnya. Penyebaran ini akan menyebabkan gangguan pada
otak, tulang, ginjal, hati, kulit, dan organ-organ lain (Mangan, 2004).
c. Klasifikasi kanker paru
Lebih dari 90% seluruh tumor kanker primer timbul pada jaringan epitel
bronchial. Kanker ini berkumpul sehingga disebut bronkogenik karsinoma.
Kanker paru-paru diklasifikasikan sesuai dengan tipe histologi selnya, yaitu :
1) Small cell carcinoma
Lokasi tumor ditengah-tengah, berkembang cepat, dan sering berbentuk
maligna. Banyak bermetastasis melalui limfe dan sistem sirkulasi.
6
Berhubungan dengan sindrom paraneoplatik. Prognosis jelek, dapat bertahan
hidup biasanya tidak lebih dari 2 tahun dengan pengobatan.
2) Non small cell carcinoma, mencakup:
a) Karsinoma epidermoid/karsinoma sel skuamus
Sering kali terlokalisasi di tengah atau cabang bronkhus segmental.
Pada
lokasi
perifer,
cavitas
dapat
terbentuk
dijaringan
paru-paru,
berhubungan erat dengan rokok, berkembang lambat, kurang invasif,
metastasis sering kali terbatas dirongga toraks, termasuk nodus limfe
regional, pleura, dan dinding dada, biasanya berhubungan dengan gejala dan
obstruksi dan pneumonia, pasien mengeluh nyeri dada, batuk, dispnea, dan
hemoptisis.
b) Adenokarsinoma
Tumor terletak didaerah perifer, berkembang lambat, penyebaran secara
hematogen, frekuensi tinggi metastasis ke otak, letak lain termasuk adrenal,
hati, tulang dan ginjal. Tipe predominan pada yang bukan perokok dan sering
pada wanita. Sering timbul dalam fibrotik paru-paru.
c) Large cell carcinoma
Perifer, lesi subpleura dengan nekrotik. Sering kali berbentuk tumor
bermassa lebih besar dari pada adenokarsinoma. Berkembang lambat,
prognosis buruk (Somantri, 2008).
d. Stadium kanker paru
Stadium kanker paru dilakukan berdasarkan sistem TNM (T=Tumor
Primer, N=Nodus Limfe, M=Metastasis), berdasarkan guideline dari National
Comprehensive Cancer Network Clinical Practise Guideline In Oncologi (NCCN)
tahun 2012.
T = Tumor Primer
Tis
:
karsinoma in situ
T0
:
Tak ada tumor primer
T1
:
Tumor ≤ 3 cm, dikelilingi oleh paru-paru atau pleura visceralis dan tak
ada bukti-bukti adanya invasi proksimal dari bronkhus dalam lobus pada
bronchoscopy
7
T1a : Tumor ≤ 2 cm
T1b : Tumor > 2 cm tapi ≤ 3 cm
T2
:
Tumor > 3 cm tapi ≤ 7 cm, atau tumor primer pada ukuran apa pun
dengan tambahan adanya atelektatis atau pneumonitis obstruktif dan
membesar kearah hilus. Pada bronchoscopy, ujung proksimal tumor
yang tampak, ≥ 2 cm distal dari karina. Setiap atelektasis atau
pneumonia obstruktif yang menyertai, harus melibatkan kurang dari
sebelah paru-paru dan tidak ada efusi pleura.
T2a : Tumor > 3 cm tapi ≤ 5 cm
T2b : Tumor > 5 cm tapi ≤ 7 cm
T3
:
Tumor > 7 cm atau dengan ukuran berapa pun, langsung membesar dan
menyebar ke struktur di sekitarnya seperti dinding dada, diafragma atau
medistinum; tumor yang pada bronchoscopy berjarak dua cm distal dari
karina; atau tumor yang disertai atelektasis dan pneumonitis obstruktif
dari satu paru-paru atau adanya efusi pleura.
T4
:
tumor dari berbagai ukuran yang menyerang salah satu dari berikut:
mediastinum,
jantung,
pembuluh
darah
besar,
trakea,
saraf
laringealrekuren, esofagus, tubuh vetebral, carina; tumor trepisah nodeul
dalam lobus ipsilateral yang berbeda.
Tx
:
Tiap tumor yang tidak bisa diketahui atau dibuktikan dengan radiografi
atau bronchoscopy, tapi didapatkan adanya sel ganas dari sekresi
broncopulmoner.
N = Nodus Limfe
N0
:
Tidak ada metastasis simpul getah bening regional
N1
:
Terdapat tanda terkenanya kelenjar peribronkhial/atau hilus homolateral,
termasuk penjalaran/pembesaran langsung tumor primer
N2
:
Metastasis di mediastinal ipsilateral dan/atau kelenjar getah bening
subcarinal
N3
:
Metastasis di hilus kontralateral mediastinal, kontralateral, sisi tak sama
panjang ipsilateral atau kontralateral, atau kelenjar getah bening
supraklavikula
8
Nx
:
Syarat minimal untuk membuktian terkenanya kelenjar regional tak
terpenuhi.
M = Metastasis
M0 :
Tak ada bukti adanya metastasis jauh
M1 :
Terdapat bukti adanya metastasis jauh
M1a : Tumor nodul yang terpisah dalam lobus kontralateral, tumor
pleura dengan nodul atau efusi pleura ganas (atau perikardia)
M1b : metastasis jauh
Mx :
Syarat minimal untuk menentukan adanya metastasis jauh tak bisa
dipenuhi
Tabel 1. Derajat (Stadium) Klinis Berdasarkan Klasifikasi TNM
Occult carcinoma
Stage 0
Stage IA
Stage IB
Stage IIA
Stage IIB
Stage IIIA
Stage IIIB
Stage IV
TX
Tis
T1
T2a
T2b
T1
T2a
T2b
T3
T1-2
T3
T4
T1-2
T3
T4
T apa saja
T apa saja
N
N0
N0
N0
N0
N1
N1
N1
N0
N2
N1-2
N0-1
N3
N3
N2-3
N apa saja
N apa saja
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1a
M1b
e. Diagnosa kanker paru
Untuk mendiagnosa kanker paru dibutuhkan pemeriksaan radiologi,
seperti fototoraks, CT-scan paru, dan MRI (magnetic resonance imaging).
Pemeriksaan invasif yang dilakukan berupa bronkoskopi dan biopsy paru.
Pemeriksaan petanda tumor berupa CEA (carcinoembryonic antigen) yang
merupakan petanda tumor pada umumnya. Pemeriksaan berupa SCC (squamos
cell carcinoma), Cyfra 21.1, dan NSE (neuron specific enolase) dapat menunjang
diagnosis kanker paru jenis karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, atau
karsinoma sel kecil. Pemeriksaan histologik diperoleh dari biopsi jaringan atau
pemeriksaan sitologi dari bahan sputum, bilasan bronkus, bahan aspirat paru, dan
sebagainya (Dalimartha, 2004).
9
f. Pencegahan kanker paru
Kanker paru adalah jenis kanker yang paling mudah dicegah, meskipun
data menunjukan bahwa kanker ini merupakan kanker pembunuh terbesar.
Hampir 90% kanker paru mengakibatkan kematian dan 30% orang yang mati
karena kanker paru.
Pencegahan yang dapat dilakukan sebagai berikut.
1). Tidak merokok dan menjauhi asap rokok karena asap rokok mengandung
karsinogen yang paling aktif
2). Hidup di lingkungan yang sehat dan terbebas dari polusi udara
3). Membiasakan diri mengkonsumsi makanan bergizi dan berserat (Mangan,
2004).
g. Pengobatan kanker paru
Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama
harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus
lebih dan 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut WHO. Kemoterapi
dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi
regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker
dapat dilakukan (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003)
Kemoterapi merupakan pilihan utama untuk kanker paru karsinoma sel
kecil (KPKSK) dan beberapa tahun sebelumnya diberikan sebagai terapi paliatif
untuk kanker paru karsinoma bukan sel kecil (KPKBSK) stage lanjut. Tujuan
pemberian kemoterapi paliatif adalah mengurangi atau menghilangkan gejala
yang diakibatkan kualiti hidup penderita. Tetapi akhir-akhir ini berbagai
penelitian telah memperlihatkan manfaat kemoterapi untuk KPKBSK sebagai
upaya memperbaiki prognosis, baik sebagai modality maupun bersama modality
lain, yaitu radioterapi dan/atau pembedahan (Jusuf, 2009).
Kemoterapi berdasarkan guidelie dari National Comphrehensive Cancer
Network Clinical Practise Guideline in Oncologi (NCCN) Small Cell Lung
Cancer tahun 2010 dan Non-Small Cell Lung Cancer tahun 2010.
10
Tabel 2. Regimen kemoterapi untuk pasien kanker paru jenis Small Cell Lung Cancer
Limited stage
Extensive stage
Relapse <2-3 mo, PS 0-2
Relapse >2-3 mo up to 6 mo
Regimen kemoterapi
Cisplatin 60 mg/m2 dan etoposide 120 mg/m2
Cisplatin 80 mg/m2 dan etoposide 100 mg/m2
Carboplatin AUC 5-6 dan etoposide 100 mg/m2
Selama kemoterapi, cisplatin/etoposide adalah
rekomendasi kategori 1
Cisplatin 75 mg/m2 dan etoposide 100 mg/m2
Cisplatin 80 mg/m2 dan etoposide 80 mg/m2
Cisplatin 25 mg/m2 dan etoposide 100 mg/m2
Carboplatin AUC 5-6 dan etoposide 100 mg/m2
Cisplatin 60 mg/m2 dan irinotecan 60 mg/m2
Cisplatin 30 mg/m2 dan irinorecan 65 mg/m2
Carboplatin AUC 5 dan irinotecan 50 mg/m2
Cyclophospamide 1000 mg/m2 dan doxorubicin 45 mg/m2
dan vincristine 1,4 mg/m2
Paclitaxel
Docetaxel
Topotecan
Irinotecan
Ifosfamid
Gemcitabine
Topotecan PO atau IV (kategori 1)
Paclitaxel
Docetaxel
Irinotecan
Gemcitabine
Vinorelbine
Etoposdie oral
Cyclophosphamide/doxorubicin/vinblastine
(NCCN, 2010)
Tabel 3. Regimen kemoterapi untuk pasien kanker paru jenis Non-Small Cell Lung Cancer
Published Chemotherapy Regimens
Regimen kemoterapi
Cisplatin 50 mg/m2 atau Vinorelbine 25 mg/m2
Cisplatin 100 mg/m2 atau Vinorelbine 30 mg/m2
Cisplatin 75-80 mg/m2 atau Vinorelbine 25-30 mg/m2
Cisplatin 100 mg/m2 atau Etoposide 100 mg/m2
Cisplatin 80 mg/m2 atau Vinblastin 4 mg/m2
Other Acceptable Cisplatin-based Regimen
Cisplatin 80 mg/m2 atau Gemcitabine 1250 mg/m2
Cisplatin 75 mg/m2 atau Docetaxel 75 mg/m2
Chemotherapy Regimen for patient with
comorbidities or patients not able to
tolerate cisplatin
Paclitaxel 200 mg/m2 atau Carboplatin AUC 6
(NCCN, 2009)
Tabel 4. Stage nilai ClCr untuk pasien kanker paru
Degree of impairment
Normal – Stage 1
Mild – Satge 2
Moderate –Stage 3
Severe –Stage 4
Established renal failure – Stage 5
eGFR mL/minute?/1,73m
>90
60-89
30-59
15-29
<15
(BNF, 2009)