identitas dan surat pernyataan orangtua/wali

PSB.F003.DS
IDENTITAS DAN SURAT PERNYATAAN ORANGTUA/WALI
NOMOR FORMULIR
A. ORANGTUA
1. NAMA
2. TTL
AYAH KANDUNG
:
IBU KANDUNG
:
AYAH KANDUNG
:
IBU KANDUNG
:
3. AGAMA AYAH KANDUNG
IBU KANDUNG
4. PENDIDIKAN AYAH KANDUNG
IBU KANDUNG
5. PEKERJAAN AYAH KANDUNG
ALAMAT KANTOR
:
ISLAM
PROTESTAN
KATHOLIK
HINDU
BUDHA
LAINNYA
:
ISLAM
PROTESTAN
KATHOLIK
HINDU
BUDHA
LAINNYA
:
SLTP
SLTA
D2
D3
S1
S2
S3
:
SLTP
SLTA
D2
D3
S1
S2
S3
:
PNS
TNI
POLRI
BUMN
PEGAWAI SWASTA
:
WIRASWASTA
*
LAINNYA
:
TELEPON :
*USAHA DI BIDANG
:
APAKAH BERSEDIA MENJADI TEMPAT PEMAGANGAN / PEMBELAJARAN SISWA :
IBU KANDUNG
:
PNS
TNI
POLRI
:
WIRASWASTA
*
LAINNYA
ALAMAT KANTOR
:
*USAHA DI BIDANG
:
YA
BUMN
TIDAK
PEGAWAI SWASTA
TELEPON :
APAKAH BERSEDIA MENJADI TEMPAT PEMAGANGAN / PEMBELAJARAN SISWA :
7. PENGHASILAN PERBULAN
AYAH KANDUNG
IBU KANDUNG
8. ALAMAT AYAH KANDUNG
YA
TIDAK
:
s/d 3 JUTA
3,1 s/d 6 JUTA
6,1 s/d 10 JUTA
10,1 s/d 15 JUTA
> 15 JUTA
:
s/d 3 JUTA
3,1 s/d 6 JUTA
6,1 s/d 10 JUTA
10,1 s/d 15 JUTA
> 15 JUTA
:
(Lengkapi Kelurahan & Kecamatan)
IBU KANDUNG
KOTA
KODE POS
KOTA
KODE POS
:
9. TELEPON DAN HANDPHONE
8. EMAIL
AYAH KANDUNG
:
HP :
IBU KANDUNG
:
HP :
AYAH KANDUNG
:
IBU KANDUNG
:
9. KEWARGANEGARAAN AYAH KANDUNG
:
IBU KANDUNG
:
B. WALI (JIKA ADA) / KELUARGA TERDEKAT :
1. NAMA LENGKAP
:
2. TEMPAT TANGGAL LAHIR
:
3. AGAMA
:
4. ALAMAT
:
5. TELEPON / HANDPHONE
:
6. EMAIL
:
7. PEKERJAAN
:
PNS
TNI
POLRI
:
WIRASWASTA
*
LAINNYA
8. ALAMAT KANTOR
ISLAM
PROTESTAN
KATHOLIK
HP
HINDU
BUDHA
LAINNYA
:
BUMN
PEGAWAI SWASTA
:
TELEPON :
*USAHA DI BIDANG
:
APAKAH BERSEDIA MENJADI TEMPAT PEMAGANGAN / PEMBELAJARAN SISWA :
9. PENGHASILAN
10. HUBUNGAN DENGAN ANAK
:
s/d 3 JUTA
3,1 s/d 6 JUTA
YA
6,1 s/d 10 JUTA
TIDAK
10,1 s/d 15 JUTA
> 15 JUTA
:
Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran saya MENYATAKAN :
1. Data yang telah dituliskan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bersedia membimbing dan mengawasi calon siswa tersebut untuk mematuhi peraturan dan tata tertib sekolah.
3. Bersedia mengikuti semua ketentuan-ketentuan yang berlaku di sekolah.
4. Bersedia mengikuti semua hasil musyawarah antara sekolah dan wali murid.
5. Apabila saya tidak membimbing dan mengawasi sehingga siswa tersebut tidak menaati semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh sekolah,
saya tidak berkeberatan siswa tersebut di atas menerima segala sangsi yang ditetapkan oleh pihak sekolah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat di atas materai Rp. 6.000,- dengan sebenar-benarnya.
Parung, ____________________________
(
Orangtua / Wali Murid
)
PHOTO SISWA
2X3