KLINIK UTAMA BAROKAH Jl. Raya Ciruas Petir Km 5 Walantaka, kota serang Telp. 0254284333 SURAT KETERANGAN SAKIT Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa : Nama : …………………………………………………………………… Umur : …………………………………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………………………………… Alamat : …………………………………………………………………… Pada tanggal ……………, ……………, …………… Sudah dilakukan pemeriksaan kesehatan dari orang tersebut diatas dan ternyata hasilnya Perlu istirahat karena sakit selama …………………………………………………. (………………………………………………………) Hari Sejak Tanggal ………………….. s/d …………………. Dirujuk ke Rs ………………………………………………………………………. Bagian……………………………………………………………………………….. Demikian kami buat untuk diketahui. Catatan : Serang, ……/……/……. …………………………….. Dokter Pemeriksa …………………………….. …………………………….. ………………………….
