Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 DOI 10.1007/s00247-013-2847-2 Pencitraan long gap esophageal atresia dan proses Foker : temuan dan komplikasi yang diharapkan Mark C. Liszewski & Sigrid Bairdain & Carlo Buonomo & Russell W. Jennings & George A. Taylor Received: 24 June 2013 /Revised: 13 October 2013 /Accepted: 21 November 2013 /Published online: 24 December 2013 # Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 Abstrak Long gap esophageal atresia (EA) ditandai oleh segmen esofagus yang terlalu berjauhan untuk anastomosis primer. Perbaikan bedah dengan menggunakan cangkokan interposisi atau transposisi lambung sering digunakan. The Foker dipentaskan prosedur pemanjangan merupakan metode bedah alternatif yang memanfaatkan traksi kontinu pada kerongkongan untuk menginduksi pertumbuhan esofagus dan memungkinkan untuk anastomosis esofagus primer. Tinjauan bergambar ini menyajikan evaluasi radiografi langkah demi langkah prosedur Foker dan menggambarkan temuan radiografi dalam komplikasi yang paling sering ditemui dalam kohort kami dari 38 pasien yang dikelola dengan prosedur ini dari Januari 2000 hingga Juni 2012. Kata kunci Longgap esophageal atresia. Fokerprocess . Anak-anak . Esophagus . Esophagram Introduction Atresia esofagus (EA) dengan atau tanpa fistula trakeoesofagus (TEF) adalah gangguan kongenital langka, terjadi pada sekitar 1: 4.500 kelahiran hidup [ 1 ]. Istilah long gap esophageal atresia diterapkan ketika jarak antara segmen atretik atas dan bawah terlalu jauh untuk anastomosis primer. Karena anastomosis primer tidak mungkin pada kelompok pasien ini, beberapa teknik bedah digunakan untuk membangun kontinuitas antara segmen atretik. Ini termasuk 1) perbaikan utama di bawah ketegangan; 2) mobilisasi lambung dengan menarik lambung parsial; 3) memperpanjang miotomi; 4) kantong proksimal dan distal yang membentang dengan berbagai metode, dan 5) penggantian esofagus dengan lambung, usus atau jejunum interposisi [ 2 - 4 ]. Pada tahun 1997, Foker dkk. [ 5 ] dijelaskan Departemen Radiologi, Rumah Sakit Boston Children 's, Harvard Medical School, Boston, MA, USA teknik alternatif yang menggunakan jahitan traksi untuk mendorong pertumbuhan esofagus in vivo melalui perbaikan berulang yang menajam dan perbaikan utama yang tertunda. Oleh karena itu, proses Foker memungkinkan kerongkongan asli berfungsi sebagai saluran, bahkan ketika segmen atretik secara luas ditempatkan. Proses Foker adalah prosedur bedah dua tahap. Tahap I terdiri dari menempatkan segmen esofagus di bawah traksi (Gambar 1 ). Stadium II adalah anastomosis esofagus setelah pertumbuhan terinduksi traksi . Seperti halnya semua pasien EA, ada insidensi gastroesophageal reflux (GER) yang tinggi pada anak-anak ini dan sejumlah besar pasien selanjutnya pergi ke fundoplikasi lambung. Adalah penting bahwa ahli radiologi akrab dengan temuan radiografi yang diharapkan pada setiap tahap juga 468 Gbr. 1 Foker Stage I. Skema menunjukkan segmen esofagus yang ditandai dengan klip radiopak (panah hitam) dan ditempelkan ke aparatus yang memanjang di dinding dada (panah hitam) dengan jahitan traksi (panah putih). b Foto intraoperatif menunjukkan segmen esofagus atas (panah hitam) dengan jahitan traksi di tempat (panah putih) Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 seperti yang biasa ditemui komplikasi pada kelompok pasien ini [6 - 8]. Tulisan bergambar yang disetujui oleh Dewan Tinjauan Kelembagaan ini akan menyoroti temuan-temuan pencitraan yang ditemukan dalam kohort kami dari 38 anak yang dikelola dengan prosedur ini dari Januari 2000 hingga Juni 2012 dan akan menguraikan apa yang perlu diketahui oleh ahli radiologi. Imaging sebelum operasi Foto polos sering kali merupakan tes pencitraan pertama yang diperoleh pada kelompok pasien ini. Setelah lahir, radiografi awal dapat menunjukkan segmen esofagus atas yang melebar atau tabung nasoenterik yang berakhir di segmen esophagus bagian atas. Delapan puluh lima persen akan memiliki TEF distal dan udara di saluran GI dan 5% akan memiliki EA murni tanpa fistula dan perut akan menjadi gas (Gambar 2 ). EA dikaitkan dengan anomali tambahan pada sekitar 50% kasus, mayoritas melibatkan satu atau lebih dari asosiasi VACTERL (vertebral, anorektal, jantung, trakeoesophageal, radial ray / ginjal dan anomali ekstremitas) [ 9 ]. Oleh karena itu, perhatian khusus harus diberikan kepada kehadiran anomali terkait ketika menafsirkan radiografi pasien dengan EA. Setelah diagnosis EA didirikan, panjang kesenjangan dievaluasi dengan melakukan “celah-o-gram” esophagram, yang membutuhkan akses melalui gastrostomi perkutan. Jika gastrostomi hadir, pasien dibawa ke suite fluoroskopi dan kateter nasoesophageal diposisikan dengan ujungnya di segmen esofagus proksimal dan kateter kedua diposisikan dengan ujungnya di segmen distal melalui gastrostomi. Panjang celah ditentukan dengan menyuntikkan agen kontras yang larut dalam air seperti ioversol (Optiray-300; Mallinckrodt, St. Louis, MO, USA) dan referensi penguasa yang dikalibrasi ditempatkan di bidang gambar (Gambar 3 ). Jika ada refluks ke segmen esofagus distal, memposisikan kateter distal di lambung sering cukup. Di institusi kami tim bedah hadir selama esophagram dan menempatkan tabung enterik. Kami menggunakan kateter 5-Fr. Jika gastrostomi tidak hadir, awal “celah-o-gram” esophagram dapat dilakukan di ruang operasi pada saat penempatan gastrostomi. Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 469 Pencitraan setelah penempatan jahitan traksi (Stage I) Evaluasi radiografi setelah penempatan jahitan traksi sangat tergantung pada situasi klinis. Semua pasien menerima radiografi dada. Studi tambahan mungkin termasuk tindak lanjut esophagram, AS dan / atau CTAS klinis yang ditunjukkan. Pada periode pra operasi, perawatan harus dilakukan ketika menempatkan tabung enterik Gambar. 2 Radiografi frontal dada dan perut pada pria yang baru lahir dengan atresia esofagus. Perutnya tidak mengandung gas, tabung nasoenterik berakhir di kantong esofagus bagian atas (panah hitam) dan lumbal hemivertebra (panah putih) dicatat. saat melakukan “celah-o-gram” esophagram karena rapuhnya kantong esofagus dan resiko perforasi iatrogenik. Temuan yang diharapkan setelah Tahap I Tahap I dari proses Foker melibatkan torakotomi, penempatan klip bedah pada akhir setiap segmen esofagus untuk bertindak sebagai penanda radiografi dan penempatan jahitan traksi yang externalizedtolengtheningapparatuses onthe kulit ( Gambar 1 dan 4 ). Ketegangan diinduksi secara berkala dengan menambahkan tubing kateter ke aparatus yang memanjang. Pertumbuhan Terserang dipantau pada radiografi dada serial (Gbr. 5) dengan melacak posisi klip dan “celah-o-gram” esophagrams (Gbr. 6) dengan melacak posisi lumen esofagus opacifier. Komplikasi setelah Tahap I Komplikasi yang terjadi setelah Tahap I mungkin termasuk kebocoran segmen esofagus, empiema dan / atau abses. Pasien dibius 470 Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 Gambar 3 Esophagram “ gap-o-gram ” presurgikal pada anak laki-laki berusia 2 hari dengan atresia esofagus. Intraoperatif “celah-o-gram” esophagram dengan penggaris dikalibrasi menunjukkan celah 5,5 cm antara proksimal (panah hitam) dan distal (panah putih) segmen esofagus Gbr.4 Rontgen dada pada anak laki-laki berusia 6 bulan setelah Tahap I. Segmen esofagus proksimal ditandai dengan klip (panah hitam) dan ditempelkan ke alat pemanjangan yang lebih rendah (panah hitam). Segmen esofagus distal juga ditandai dengan klip (kepala panah putih) dan ditempelkan ke alat pemanjangan bagian atas (panah putih) Gambar. 5 radiografi Serial dada pada anak laki-laki berusia 1 bulan yang menjalani proses Foker menunjukkan pertumbuhan esofagus yang diinduksi traksi. Ujung-ujung segmen esofagus ditandai dengan klip (kepala panah) dan perangkat traksi terdiri dari jangkar dan potongan tubing kateter (panah). Segmen esofagus proksimal (panah hitam) melekat pada perangkat yang lebih rendah (panah hitam) dan segmen esofagus distal (panah putih) terpasang ke perangkat atas (panah putih). Dada Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 471 dan lumpuh sepanjang Tahap I, tetapi kelumpuhan secara berkala terangkat dan dapat terjadi gangguan jahitan. Jika ada gangguan dari segmen esofagus, gas ekstraluminal dan puing-puing dapat dilihat pada radiografi dan kebocoran dapat dikonfirmasi pada “celah-o-gram” esophagram (Gbr. 7). Infeksi pada rongga dada, sering berhubungan dengan kebocoran, dapat menyebabkan empiema atau abses (Gambar 8 ). radiografi pada hari pasca operasi 1 (a), 5 (b) dan 11 (c) menunjukkan peningkatan kateter tubing, yang memberikan traksi terus menerus, dan pergerakan penanda esofagus yang menunjukkan pertumbuhan yang diinduksi tegangan, dengan beberapa sentimeter tumpang tindih dengan hari pasca operasi 11. berikutnya “Gapo -gram” esophagram (tidak ditampilkan) menunjukkan utuh segmen esofagus tumpang tindih Imaging setelah esophageal anastomosis (Tahap II) Temuan yang diharapkan setelah Tahap II 472 Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 Once adequate esophageal length is achieved patients undergo Stage II, consisting of repeat thoracotomy and esophageal anastomosis. After anastomosis, an esophagram Gambar 6 “ Gap-o-gram ” esophagrams menunjukkan pertumbuhan yang diinduksi tegangan dari segmen proksimal (panah hitam) dan distal (panah putih) esofagus, terjadi antara esophagram yang dilakukan pada hari setelah transfer ke institusi kami (a) dan setelah 14 hari pertumbuhan yang diinduksi tegangan (b) Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 473 Gbr. 7 Kantung bocor pada pasien yang menjalani proses Foker . Media kontras disuntikkan melalui kateter diposisikan di kantong proksimal dan distal, dan kebocoran (panah) terlihat timbul dari kantong proksimal dilakukan dengan pemberian pakan oral atau memposisikan tabung nasoenterik di dalam esofagus proksimal dan menyuntikkan media kontras yang larut dalam air di bawah pengamatan fluoroskopik (Gambar 9 ). Perawatan harus diambil untuk menghindari mengganggu anastomosis rapuh jika melakukan esophagram melalui tabung nasoenteric. Di lembaga kami, tim bedah hadir selama esophagram dan posisi tabung nasoenteric untuk penelitian. Kontur ketidakteraturan sering dicatat di situs anastomotic, tetapi esophagus diharapkan secara luas paten tanpa kebocoran. Komplikasi setelah Tahap II Komplikasi yang paling umum setelah Tahap II adalah striktur esofagus dan kebocoran. Ketegangan yang diinduksi oleh pembedahan dan GER keduanya dianggap meningkatkan risiko untuk ini 474 Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 Gambar. 8 CT dengan kontras pada dada pada anak laki-laki berusia 2 tahun dengan atresia esofagus celah panjang yang menjalani proses Foker dengan kebocoran segmen bawah, demam, dan leukositosis yang diketahui. Gambar aksial (a) dan koronal (b) menunjukkan empiema yang meningkatkan periferal (panah hitam) dengan ekstensi phlegmon ke dinding dada (panah putih) komplikasi [ 7 , 10 ]. Strictures sering diidentifikasi pada esophagram dan dirawat dengan dilatasi balon (Gambar. 10 ). Stent yang dilumasi yang dapat dilepas dapat digunakan pada kasus-kasus tertentu dari striktur bandel [ 11 , 12 ] (Gbr. 10 ). Kebocoran dapat disarankan dengan temuan cairan pleura baru pada radiografi dada atau US dan dikonfirmasi pada esophagram (Gambar. 11 ). Kebocoran cenderung terjadi pada anastomosis dan terjadi selama interval waktu yang luas dengan kebocoran kemudian sering terjadi setelah pelebaran striktur. Seperti kebocoran kantong, kebocoran anastomosis menjadi predisposisi empyema dan abses. Temuan tambahan setelah Tahap II termasuk gastroesophageal reflux (Gbr. 12 ) dan hiatal hernia (Gambar 13 ). Pencitraan setelah fundoplikasi lambung Temuan yang diharapkan setelah fundoplikasi Ada insidensi GER yang tinggi pada semua pasien dengan EA, dan ketika refluks terjadi setelah anastomosis, ini dapat menyebabkan Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 475 Ara. 9 Esophagram pasca operasi memuaskan pada seorang gadis 7 bulan, pasca operasi 13 hari setelah anastomosis. Tabung nasoenterik diposisikan di dalam esofagus proksimal dan media kontras yang larut dalam air disuntikkan. Penyempitan ringan (panah) pada anastomosis diharapkan pada periode pascaoperasi segera peningkatan insidensi striktur dan kebocoran [ 7 , 10 ]. Fundoplikasi lambung dilakukan untuk membantu meringankan ini. Pencitraan setelah fundoplikasi dimulai dengan injeksi gastrostomi untuk mengevaluasi refluks gastroesofagus. Jika tidak ada refluks, pasien menelan media kontras dan esophagram dilakukan. Pada esophagram , pembungkus fundoplication terlihat (Gambar. 14 ) dan harus ada antegrade bagian media kontras melalui bungkus tanpa obstruksi. Komplikasi setelah fundoplikasi Komplikasi setelah fundoplication termasuk transit tertunda di seluruh fundoplication dan reflux gastroesophageal persisten (Gambar 15 dan 16 ). Transit yang tertunda mungkin terkait dengan edema pasca operasi dan menghilang seiring dengan waktu atau karena konfigurasi ketat dari pembungkus yang membutuhkan dilatasi balon atau revisi bedah. Refluks gastroesophageal persisten sering membutuhkan revisi bedah. Temuan Osseus: fraktur dan deformitas dinding dada Pasien yang menjalani proses Foker untuk pengobatan EA celah panjang memiliki insiden fraktur yang tinggi. Lima puluh persen pasien dalam kelompok kami menderita patah tulang panjang. Buckle-type dan fraktur minimal pengungsi paling sering terjadi, dan paling sering terjadi pada humerus proksimal dan femur distal. Kelumpuhan yang berkepanjangan dan pembatasan cairan menyebabkan demineralisasi osseous dan 476 \Gambar. 10 striktur esofagus, dilatasi balon dan stent setelah proses Foker . Esophagram (a) pada hari pasca operasi 13 menunjukkan striktur mid-esofagus (panah hitam). Dilatasi balon (panah putih, b) dilakukan beberapa kali untuk mengobati striktur esofagus. Sebuah striktur gigih diobati dengan stent esofagus tertutup dilepas (hitam panah). Esophagram (c) menunjukkan patensi esofagus melalui stent Gambar. 11 Seorang anak laki-laki berusia 15 bulan dengan kesenjangan panjang EA menjalani proses Foker , status post esophageal anastomosis dengan kebocoran esofagus pada hari pasca operasi 18. Rontgen dada (a) menunjukkan cairan pleura (panah hitam). Esophagram (b) menunjukkan kebocoran dengan fistula esofagopleural (panah putih). Ultrasound (c) menunjukkan cairan pleura (panah putih). Sebuah kateter pigtail pleura 10-Fr ditempatkan. Gambar Fluoroskopi yang diperoleh setelah injeksi kontras nasoenteric tube (d) menunjukkan kebocoran persisten (panah hitam) Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 477 Gambar. 13 Esophagram pada seorang anak laki-laki berusia 4 bulan yang menjalani proses Foker . Gambar. 12 Gastrostomy port injeksi dari tabung gastrojejunostomy dalam 2- 53 hari setelah anastomosis menunjukkan hiatal hernia (anak panah hitam) dan anak laki-laki berusia 14 bulan setelah 14 hari anastomosis menunjukkan penyempitan GER pada anastomosis (panah putih) Gambar. 14 Esophagram setelah proses Foker dan fundoplikasi untuk pengobatan GER menunjukkan defek pengisian yang diharapkan dari fundoplikasi lambung (panah) diperkirakan mendasari peningkatan risiko fraktur ini. Ulangi torakotomi menyebabkan berbagai tingkat dinding dada Gambar .15 Esophagram dilakukan pada hari pasca operasi 6 setelah funcoplikasi menunjukkan obstruksi di fundoplication (panah) dengan dilatasi esofagus dan tidak ada bagian media kontras ke perut. 478 Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 Gbr. 16 Injeksi media kontras gastrostomi pada anak perempuan berusia 12 bulan pasca operasi 8 setelah fundoplication menunjukkan kesan samar dari fundoplication (panah hitam) dan gastroesophageal reflux (panah putih) deformitas (Gambar 17 ), dan harus dicatat karena peningkatan risiko skoliosis di kemudian hari. Gambar. 17 Radiografi thoraks pada seorang anak perempuan berusia 2 tahun dengan celah panjang EA status post Proses Foker menunjukkan rusuk signifikan dan deformitas dinding dada (panah) dan opasitas paru atas kanan kronis karena penebalan jamak dan parenkim parut Kesimpulan Radiologi merupakan bagian integral dari manajemen celah panjang EA yang memanfaatkan proses Foker . Keakraban dengan temuan pencitraan yang diharapkan dan tidak terduga dalam prosedur multistage ini akan membantu ahli radiologi untuk memberikan perawatan optimal untuk anak-anak. Konflik kepentingan Tidak ada. Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 479 References 1. 2. 3. 4. David TJ, O'Callaghan SE (1975) Oesophageal atresia in the SouthWest of England. J Med Genet 12:1–11 Ein SH, Shandling B (1994) Pure esophageal atresia: a 50-yearreview. J Pediatr Surg 29:1208–1211 Spitz L (1996) Esophageal atresia: past, present, and future. J PediatrSurg 31:19–25 Vogel AM, Yang EY, Fishman SJ (2006) Hydrostatic stretch-inducedgrowth facilitating primary anastomosis in long-gap esophageal atresia. J Pediatr Surg 41:1170–1172 View publication stats 5. Foker JE, Linden BC, Boyle EM Jr et al (1997) Development of atrue primary repair for the full spectrum of esophageal atresia. Ann Surg 226:533–541, discussion 541-533 6. Sri Paran T, Decaluwe D, Corbally M et al (2007) Longterm results of delayed primary anastomosis for pure oesophageal atresia: a 27-year follow up. Pediatr Surg Int 23: 647–651 7. Friedmacher F, Puri P (2012) Delayed primary anastomosis for management of long-gap esophageal atresia: a metaanalysis of complications and long-term outcome. Pediatr Surg Int 28:899–906 8. Sodhi KS, Saxena AK, Ahuja CK et al (2013) Postoperativeappearances of esophageal atresia repair: retrospective study of 210 patients with review of literature—what the radiologist should know. Acta Radiol 54:221–225 9. Spitz L (2007) Oesophageal atresia. Orphanet J Rare Dis 2:24 10. Seguier-Lipszyc E, Bonnard A, Aizenfisz S et al (2005) Themanagement of long gap esophageal atresia. J Pediatr Surg 40:1542–1546 480 Pediatr Radiol (2014) 44:467–475 11. Best C, Sudel B, Foker JE et al (2009) Esophageal stenting inchildren: indications, application, effectiveness, and complications. Gastrointest Endosc 70:1248–1253 12. Kramer RE, Quiros JA (2010) Esophageal stents for severe stricturesin young children: experience, benefits, and risk. Curr Gastroenterol Rep 12:203–210
