BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR LAPORAN KASUS MEI 2019 VERTIGO OLEH : Aulia Fatimah Annisa, S.ked PEMBIMBING: dr. Wery Sompa, Sp.S DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2019 LEMBAR PENGESAHAN Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa: Nama : Aulia Fatima Annisa, S.Ked. NIM : Judul Laporan Kasus : Vertigo Telah menyelesaikan tugas laporan kasus dalam rangka kepaniteraan klinik pada bagian Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar. Makassar, Mei 2019 Pembimbing (dr. Wery Sompa, Sp.S) 1 A. PENDAHULUAN Gangguang Keseimbangan dinyatakan sebagai pusing, rasa berputar- putar, seponyongan, pening, rasa seperti melayang atau merasakan badan atau dunia sekelilingnya berputar-putar dan berjungkir balik.1 Istilah kedokteran yang mecakup semua perasaan gangguan keseimbangan ialah vertigo. Tiap jenis vertigo mempunyai segi-seginya yang khas. Vertigo dapat dianggap sebagai suatu perasaan hilang keseimbangan, yang disebabkan karena alat keseimbangan kedua belah sisi tidak dapat memelihara kesimbangan tubuh.1 Vertigo merupakan suatu sensasi berputar, pasien merasa bahwa dia ataupun lingkungannya berputar. Seringkali vertigo terjadi dengan seketika, kadang-kadang, dan ketika berat umumnya dubarengi dengan mual, muntah dan jalan yeng terhuyung-huyung.2 Adapun penyebab dari vertigo diantaranya : 1. Vertigo vestibular Vertigo merupakan suatu gejala,sederet penyebabnya antara lain akibat kecelakaan,stres, gangguan pada telinga bagian dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah ke otak dan lain-lain. Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang berhubungan dengan area tertentu di otak. Vertigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya sendiri. Secara spesifik, penyebab vertigo, adalah 2 a. Vertigo perifer disebabkan oleh Benign Paroxismal Positional Vertigo (BPPV), Meniere’s Disease, neuritis vestibularis, oklusi arteri labirin, labirhinitis, obat ototoksik, autoimun, tumor nervus VIII, microvaskular compression, fistel perilimfe. b. Vertigo sentral disebabkan oleh migren, CVD, tumor, epilepsi, demielinisasi, degenerasi. 2. Vertigo non vestibular Disebabkan oleh polineuropati, mielopati, artrosis servikalis, trauma leher, presinkop, hipotensi ortostatik, hiperventilasi, tension headache, penyakit sistemik.6 Berikut ini Perbedaan dari Vertigo Perifer maupun sentral doantaranya : Tampilan Nistagmus Vertigo Perifer Vertigo sentral Kombinasi horizontal dan Murni vertical, horizontal torsional; dihambat oleh fiksasi atau torsiobak; tidak dari mata ke suatu obyek; dihambat oleh fiksasi mata menghilang selama beberapa ke suatu obyek; bias hari; arahnya tidak berubah berlangsung mingguan dengan tatapan ketiap sisi sampai bulanan; arahnya bias berubah dengan tatapan kea rah fase cepat dari nistagmus Ketidakseimbangan Mual,Muntah Ringan sampai sedang; dapat Berat; tidak dapat berdiri berjalan tegak atau berjalan Bias berat Bervariasi 3 Hilang pendengaran, Sering Jarang Jarang Sering Lebih lama (sampai 20 detik) Lebih singkat (sampai 5 Tinnitus Simptom neurology non auditori Latency setelah maneuver diagnostic detik)2 provokatid Adapun untuk mendiagnosisi pasien tersebut dilakukan langkah ; Riwayat Penyakit : 1. Awitan, dan perjalanan dari symptom 2. Symptom dari dizziness dijelaskan oleh pasien sendiri. 3. Sub tipe dari dizziness 4. Terapi obat-obatan oleh pasien Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan awal mencakup pemeriksaan ortostatik, kardiovaskuler, neurootologik, tajam penglihatan, hiperventilasi selama 2 menit, tes Romberg, tes langkah tandem (tandem gait test) pemijatan sinus kortis, maneuver hallpike, status kognitif, symptom depresi, dan ansietas.2 Pemeriksaan Penunjang : Pemeriksaan penunjang dilakukan sesuai dengan etiologi. 1. Pemeriksaan laboratorium yang terdiri atas darah rutin dan urin, dan pemeriksaan lain sesuai indikasi. 2. Foto Rontgen tengkorak, leher, Stenvers (pada neurinoma akustik). 4 3. Neurofisiologi Elektroensefalografi (EEG), Elektromiografi (EMG), Brainstem Auditory Evoked Potential (BAEP). 4. Pencitraan CT-scan, arteriografi, magnetic resonance imaging (MRI). Tatalaksana Penatalaksanaan vertigo perifer maupun sentral tergantung dari penyebabnya. Pada vertigo perifer : Pengobatan yang paripurna dizziness tergantung penyakit dan atau penyakit yang mendasarinya, sebaiknya secara multidisiplin dan intedisiplin. Langkah penghentian obat atau penetusnya, dan atau segera merujuk lebih lanjut ke ahli yang lain yang kompeten dibidangnya, pengobatan simptomatik dapat menggunakan sedative (efek sementara). Setiap pemberian medikasi pada usia lanjut harus dipertimbangkan untung ruginya (memperhatikan efek samping, misalnya falls, bingung). Apabila sebabnya vertigo perifer (BPPV) dapat diberikan desensitasi dengan latihan gerakan khusus yang disebut senam vertigo.2 Beberapa teknik manuver telah dikembangkan untuk menangani BPPV kanalis horizontal. 1. Barbeceau Manuver. 5 2. Log Roll maneuver 3. Gufoni 4. Forced Prolonged Position Barbecue maneuver adalah manuver terapi yang paling banyak digunakan para klinisi untuk BPPV kanalis horizontal tipe kanalolithiasis maupun kupulolithiasis, namun sampai saat ini belum ditemukan laporan yang membandingkan efektifitas masing-masing teknik.6,7 Penatalaksanaan BPPV kanalis horizontal tipe kupulolithiasis sampai saat ini masih merupakan tantangan tersendiri bagi para klinisi. Prinsip penatalaksanaan tipe kupulolithiasis adalah melepaskan otokonia dari kupula, dan memasukkannya 6 kembali ke utrikulus. Hal ini dapat diketahui dengan berubahnya nistagmus apogeotropik menjadi geotropik. Keberhasilan terapi di konfirmasi dengan melakukan manuver provokasi ulang, jika masih terdapat gejala vertigo dan nistagmus, maka manuver terapi diulang kembali. Umumnya pada manuver provokasi yang ketiga, gejala vertigo dan nistagmus tidak muncul lagi.4 Adapun penatalaksanaan untuk vertigo sentral : Medikamentosa 1. Antiedema serebri 2. Antagonis reseptor H-1 3. Benzodiazepin Operatif Tindakan operatif untuk kasus-kasus 1. Spondilosis servikalis bila ada penekanan pada arteria vertebralis 2. Tumor / perdarahan serebellum 3. Tumor serebello pontin 4. Tumor ventrikel IV Rehabilitasi 7 B. LAPORAN KASUS 1. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. NS Umur : 57 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Alamat : Jl. Gunung Lantimojong III No 59 Tanggal Pemeriksaan : 26-April-2019 Tanggal MRS : 26-April-2019 Rumah Sakit : RS. PELAMONIA No. CM : 65.02.94 2. ANAMNESIS a). Keluhan Utama : Pusing berputar 1). Riwayat Penyakit Sekarang : Seorang pasien perempuan berumur 57 tahun dibawa keluarganya ke RS dengan keluhan pusing Seperti melayang-layang yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu hingga tadi subuh. Pasien merasa benda dihadapannya berputar. Kadangkala Pasien merasa berputar seperti ingin jatuh. Pusing dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh merasa mual disertai muntah dengan frekuensi 4 kali dan berkeringat dingin. Keluhan pusing melihat benda berputar dirasakan terus menerus sehingga pasien memutuskan untuk datang kerumah sakit. . Pasien mengeluhkan timbul suara berdengung. Nyeri kepala (+) sejak 2 minggu lalu dan tegang pada leher, 8 Riwayat hipertensi (+) DM (+) pingsang (-) As. Urat (+) Kolesterol (+) serta riwayat trauma (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Pengobatan Amlodipine 5 mg. 2). Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi (+) DM (+) Kolesterol (+) Asam Urat (+) 3) Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal 4). Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan : Pasien adalah seorang Ibu Rumah Tangga 5). Riwayat pengobatan: Pasien mengkonsumsi obat amlodipin 3. PEMERIKSAAN FISIK a). Status Generalis : Kesadaran : GCS E4M6V5 (Compos mentis) Tekanan darah : 140 / 80 mmHg Nadi : 90x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,0oC Anemia : Tidak ada Sianosis : Tidak ada Ikterus : Tidak ada b). Status Internus : Toraks : Paru dan Jantung dalam batas normal Abdomen : Peristaltik (+). Normal, Nyeri tekan (-) c). Status Psikiatri : 9 - Perasaan hati : Dalam batas normal - Perasaan berfikir : Dalam batas normal - Kecerdasan : Dalam batas normal - Memori : Baik - Psikomotor : Tenang d). Status Neurologis : 1). GCS : E4M6V5 2). Kepala : - Bentuk : Normocephal - Penonjolan : (-) - Posisi : (-) - Pulsasi : (-) 3). Leher : - Sikap : Dalam batas normal - Pergerakan : Dalam batas normal - Kaku kuduk : (-) 4). Urat saraf cranial (Nervus Kranialis) 1) Nervus I (Nervus Olfaktorius) : Dalam batas normal 2) Nervus II (Nervus Optikus) : - Ketajaman Penglihatan : dbn / dbn - Lapangan Penglihatan : dbn / dbn - Melihat Warna : dbn / dbn 10 - Funduskopi : dbn / dbn 3) Nervus III, IV, VI (Nervus Okulomotorius, Trokhlearis, Abdusens) : Celah kelopak mata : Kanan Kiri Ptosis : (-) (-) Exoftalmus : (-) (-) Nistagmus : (+) (+) Bentuk/ukuran : Bulat Bulat Isokor/anisokor : Isokor Isokor RL/RCL : (+) (+) Refleks konsensuil : (+) (+) Refleks akomodasi : (+) (+) : (–) (–) Pupil : Gerakan Bola mata Paresis 4) Nervus V (Nervus Trigeminus) : Sensibilitas wajah : Dalam batas normal Menggigit : Dalam batas normal Mengunyah : Dalam batas normal Refleks masseter : Dalam batas normal Refleks kornea : Dalam batas normal 5) Nervus VII (Nervus Fasialis) : Mengerutkan dahi : Dalam batas normal 11 Menutup mata : Dalam batas normal Gerakan mimik : Dalam batas normal Bersiul : Dalam batas normal Pengecap 2/3 lidah depan : Dalam batas normal 6) Nervus VIII (Nervus Vertibulokokhlearis) : Suara berbisik : Dalam batas normal Tes Rinne : Dalam batas normal Tes Weber : Dalam batas normal 7) Nervus XII (Nervus Glossofaringeus) : Pengecap 1/3 lidah belakang : Dalam batas normal Sensibilitas faring : Dalam batas normal 8) Nervus X (Nervus Vagus) : Arkus faring : Dalam batas normal Berbicara : Dalam batas normal Menelan : Dalam batas normal Nadi : Reguler 9) Nervus XI (Nervus Aksesorius) : Memalingkan kepala : Dalam batas normal Mengangkat dagu : Dalam batas normal 10) Nervus XII (Nervus Hipoglossus) : Pergerakan lidah : Dalam batas normal Tremor lidah : (-) Atrofi lidah : (-) 12 Fasikulasi : (-) Artikulasi : Dalam batas normal 5). Badan dan Anggota Gerak 1) Badan Bentuk kol umna vertebralis Pergerakan kolumna vertebralis : Tidak dievaluasi Refleks kulit perut atas : Dalam batas normal : Dalam batas normal/dalam batas normal Refleks kulit perut tengah : Dalam batas normal/dalam batas normal Refleks kulit perut bawah Refleks kremaster Sensibilitas - Taktil : Dalam batas normal - Nyeri : Dalam batas normal - Suhu : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak dievaluasi 2) Anggota Gerak P: Motorik : K: T: Refleks Fisiologik : 13 Biseps : (+) / (+) Triseps : (+) / (+) Radius : tidak dievaluasi Ulna : tidak dievaluasi KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Refleks Patologik : Hoffman – Tromner : (-) / (-) Babinski : (-) / (-) Chaddock : (-) / (-) Gordon : (-) / (-) Schaefer : (-) / (-) Oppenheim : (-) / (-) Klonus : (-) / (-) Tes Laseque : (-) / (-) Tes Patrick : (-) / (-) Tes Kontra-Patrick : (-) / (-) Tes Kernig : (-) / (-) Sensorik : Sup(D) Sup(S) Inf(D) Inf(S) Nyeri : (N) (N) (N) (N) Suhu : (N) (N) (N) (N) Raba : (N) (N) (N) (N) 14 Rasa sikap : (N) (N) (N) (N) Diskriminasi : (N) (N) (N) (N) Koordinasi, Gait dan Keseimbangan : Cara berjalan Tes Romberg : Tidak dievaluasi : cenderung goyang ke arah kiri saat mata terbuka. Ataksia : Positif (+) sulit untuk berjalan Rebound phenomenon : Tidak dievaluasi Dismetri : Tidak ditemukan Gerakan – gerakan abnormal : Tremor : (-) Athetosis : (-) Mioklonus : (-) Khorea : (-) Otonom : Miksi : Lancar Defekasi : Baik Ereksi : Tidak dievaluasi 6). Fungsi Luhur 15 Memori : Dalam batas normal Fungsi Bahasa : Dalam batas normal Visuospasial : Dalam batas normal Praksia : Dalam batas normal Kalkulasi : Dalam batas normal a. Pemeriksaan Khusus (Dix-Hallpike) Tidak dalam evaluasi. 4. ASSESSMENT (DIAGNOSIS KERJA) Diagnosis Klinis : Vertigo Central Diagnosis Topis : Vertigo Vestibular Diagnosis Etiologis : Infark Serebellum sinistra 5. PLANNING (RENCANA AWAL) a). Terapi : Non Farmakologis Tirah baring Farmakologi IVFD RL 20 tetes / menit Vastigo 2x1 tab Inj Ranitidin Ap/12 jam/iv Inj Ketorolac Ap/12 jam/iv b). Pemeriksaan Penunjang : 16 a) Pemeriksaan Laboratorium : GDP = 337 mg/dl Kol.Total = 236 mg/dl Kol. HDL = 54 mg/dl Kol LDL = 188 mg/dl Trigleserida = 142 Elektrolit = Na 138,6 mmol/L K 3,03 mmol/L CL 101,2 mmol/L Darah Rutin = WBC 10,52 RBC 5,41 HB 13,7 PLT 379.000 b) Pemeriksaan Radiologi dan lain-lain : CT Scan Kepala : Infark Cerebellum Sinistra dan Brain Atrofi 7. PROGNOSIS 1. Qua ad vitam : Dubia ad bonam 2. Qua ad sanationem : Dubia ad bonam FOLLOW UP PASIEN 17 Tanggal Anamnesis Terapi P/ 26 April 2019 S/ Seorang pasien perempuan berumur 57 tahun dibawa keluarganya ke RS dengan keluhan pusing Seperti melayang-layang yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu hingga tadi subuh. Pasien merasa benda dihadapannya berputar. Kadang Pasien merasa berputar seperti ingin jatuh. Pusing dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh merasa mual disertai muntah dengan frekuensi 4 kali dan IVFD RL 20 tetes / menit Vastigo 2x1 tab Inj Ranitidin Ap/12 jam/iv Inj Ketorolac Ap/12 jam/iv Flunarizin 2x1 berkeringat dingin. Keluhan pusing melihat benda berputar dirasakan terus menerus EKG sehingga pasien memutuskan untuk datang GDS kerumah sakit. . Pasien mengeluhkan timbul suara berdengung. Nyeri kepala (+) sejak 2 minggu lalu dan tegang pada leher, Riwayat hipertensi (+) DM (+) pingsang (-) As. Urat (+) Kolesterol (+) serta riwayat trauma (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Pengobatan Amlodipine 5 mg. O/ GCS E4M6V5 TD 140/90 mmHg N 90x/m P 20x/m S 36 C 18 Motorik : P: K: T: Refleks Fisiologik : Biseps : (+) / (+) Triseps : (+) / (+) Radius : tidak dievaluasi Ulna : tidak dievaluasi KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Refleks Patologik (-) A/ Vertigo berat P/ 27 April 2019 S/ Pusing berputar (+) pagi ini, Nyeri kepala (+) Mual (+) Muntah (+) IVFD RL 20 tetes / menit Vastigo 2x1 tab O/ GCS E4M6V5 Inj Ranitidin Ap/12 TD 160/100 mmHg jam/iv Inj Ketorolac Ap/12 N 90x/m jam/iv P 22x/m Metformin 3x1 S 36 C Flunarizin 2x1 P: Motorik : K: Dimendhidrinat 2x1 T: EKG GDS 211 mg/dl 19 Refleks Fisiologik : Biseps : (+) / (+) Triseps : (+) / (+) Radius : tidak dievaluasi Ulna : tidak dievaluasi KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Refleks Patologik (-) A/ Vertigo berat 28April 2019 P/ S/ Pusing berputar (+) pagi ini, Nyeri kepala (+) Mual (+) Muntah (-) IVFD RL 20 tetes / menit Vastigo O/ GCS E4M6V5 2x1 tab STOP TD 160/100 mmHg Ganti dengan natrium N 90x/m diklofenat 3x1 Inj Ranitidin Ap/12 P 22x/m jam/iv S 36 C Caps PDF 2x1 Motorik : P: K: Metformin 3x1 T: Flunarizin 2x1 Dimendhidrinat 2x1 Refleks Fisiologik : Biseps : (+) / (+) Triseps : (+) / (+) Radius : tidak dievaluasi 20 Ulna : tidak dievaluasi KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Refleks Patologik (-) A/ Vertigo Vestibuler perifer DM tipe II P/ 29 April 2019 S/ Pusing berputar (+) pagi ini, Nyeri kepala (+) Mual (+) Muntah (+) 1x telinga kiri berdengung (+), bibir mencong ke kiri (+) IVFD RL 20 tetes / menit Vastigo 2x1 tab STOP Autonom : BAK : lancer BAB terakhir 2x kemarin encer, ampas ada Ganti dengan natrium diklofenat 3x1 Inj Ranitidin Ap/12 O/ GCS E4M6V5 jam/iv TD 200/100 mmHg Caps PDF 2x1 N 84x/m Metformin 3x1 S 36, C Flunarizin 2x1 Dimendhidrinat 2x1 Motorik : P: K: Inj 4 T: citicoline 500 mg/12 jam/iv 4 Rencana Refleks Fisiologik : Biseps : (+) / (+) Triseps : (+) / (+) Radius : tidak dievaluasi Ulna : tidak dievaluasi ct scan kepala hari ini 21 KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Refleks Patologik (-) A/ Vertigo vestibuler sentral DM tipe II Hemiparese sinistra tipika ec susp NHS P/ 30 April 2019 S/ Pusing berputar (+) pagi ini, Nyeri kepala (+) Mual (+) Muntah (+) 1x telinga kiri berdengung (+), bibir mencong ke kiri (+) IVFD RL 20 tetes / menit Ganti dengan natrium diklofenat 3x1 Autonom : BAK : lancer BAB terakhir 2x kemarin encer, ampas ada Inj Ranitidin Ap/12 jam/iv Caps PDF 2x1 O/ GCS E4M6V5 Metformin 3x1 TD 200/100 mmHg Flunarizin 2x1 N 84x/m Dimendhidrinat 2x1 S 36, C Inj K: 500 mg/12 jam/iv Motorik : P: citicoline Amlodipine 10 mg 4 T: 4 1x1 Clopidogrel 1x1 Inj lasix Ap iv extra Refleks Fisiologik : Biseps : (+) / (+) Triseps : (+) / (+) Radius : tidak dievaluasi Vastigo 3x1 22 Ulna : tidak dievaluasi KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Refleks Patologik (-) A/ Vertigo Vestibuler sentral DM tipe II Hemiparese Sinistra Tipika ec Susp NHS 01 Mei 2019 S/ P/ Pusing berputar (+) pagi ini, Nyeri kepala (+) O/ GCS E4M6V5 IVFD RL 20 tetes / menit Ganti dengan natrium TD 180/90 mmHg diklofenat 3x1 N 84x/m Inj Ranitidin Ap/12 S 36, C jam/iv Nn.Cr lain : parese N VII dan XII sinistra Metformin 3x1 Motorik : P: K: Caps PDF 2x1 Flunarizin 2x1 4 T: 4 Dimendhidrinat 2x1 Inj citicoline 500 mg/12 jam/iv Refleks Fisiologik : Amlodipine 10 mg Biseps : (+) / (+) Triseps : (+) / (+) Clopidogrel 1x1 Radius : tidak dievaluasi Inj lasix Ap iv extra Ulna : tidak dievaluasi Vastigo 3x1 KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) 1x1 Refleks Patologik (-) 23 A/ Vertigo Vestibuler dan sentral DM tipe II Hemiparese Sinistra Tipika ec Susp NHS 02 Mei 2019 P/ IVFD RL 20 tetes S/ Pusing berputar (+) pagi ini, Nyeri kepala (+) / menit Ganti dengan natrium Mual (+) Muntah (+) 1x diklofenat 3x1 O/ GCS E4M6V5 Inj Ranitidin Ap/12 TD 180/90 mmHg jam/iv Caps PDF 2x1 N 84x/m Metformin 3x1 S 36, C Flunarizin 2x1 Nn.Cr lain : parese N VII dan XII sinistra Dimendhidrinat 2x1 Inj Motorik : citicoline 500 mg/12 jam/iv P: K: 4 T: 4 Refleks Fisiologik : Biseps : (+) / (+) Triseps : (+) / (+) Radius : tidak dievaluasi Ulna : tidak dievaluasi KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Amlodipine 10 mg 1x1 Clopidogrel 1x1 Inj lasix Ap iv extra Vastigo 3x1 Cek elektrolit dan DR dan Profil lipid Refleks Patologik (-) A/ Vertigo Vestibuler dan sentral DM tipe II Hemiparese Sinistra Tipika ec Susp NHS 24 03 Mei 2019 P/ S/ Pusing berputar (+) pagi ini, Nyeri kepala (+) Mual (+) Muntah (+) 1x IVFD RL 20 tetes / menit Ganti dengan natrium O/ GCS E4M6V5 diklofenat 3x1 TD 160/90 mmHg Inj Ranitidin Ap/12 N 84x/m jam/iv Caps PDF 2x1 S 36, C Nn.Cr lain : parese N VII dan XII sinistra Motorik : P: K: Metformin 3x1 Flunarizin 2x1 Dimendhidrinat 2x1 4 T: 4 Inj citicoline 500 mg/12 jam/iv Amlodipine 10 mg Refleks Fisiologik : 1x1 Biseps : (+) / (+) Clopidogrel 1x1 Triseps : (+) / (+) Inj lasix Ap iv extra Radius : tidak dievaluasi Vastigo 3x1 Ulna : tidak dievaluasi KSR 600 mg 2x1 KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Refleks Patologik (-) A/ Vertigo Vestibuler dan sentral DM tipe II Hemiparese Sinistra Tipika ec Susp NHS 04 Mei 2019 S/ Pusing berputar (+) pagi ini, Nyeri kepala (+) badan terasa bergetar IVFD RL 20 tetes / menit 25 Ganti dengan natrium O/ GCS E4M6V5 diklofenat 3x1 TD 180/90 mmHg Inj Ranitidin Ap/12 N 84x/m jam/iv Caps PDF 2x1 S 36, C Nn.Cr lain : parese N VII dan XII sinistra Flunarizin 2x1 Motorik : P: K: Metformin 3x1 Dimendhidrinat 2x1 4 T: 4 Inj citicoline 500 mg/12 jam/iv Amlodipine 10 mg Refleks Fisiologik : 1x1 Biseps : (+) / (+) Clopidogrel 1x1 Triseps : (+) / (+) Inj lasix Ap iv extra Radius : tidak dievaluasi Vastigo 3x1 Ulna : tidak dievaluasi KSR 600 mg 2x1 KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Refleks Patologik (-) A/ Vertigo Vestibuler dan sentral DM tipe II Hemiparese Sinistra Tipika ec Susp NHS 05 Mei 2019 S/ Pusing berputar (+) pagi ini, Nyeri kepala (+) badan terasa bergetar, bibir mencong ke kiri, badan lemah sebelah kiri IVFD RL 20 tetes / menit Ganti dengan natrium diklofenat 3x1 O/ GCS E4M6V5 TD 180/90 mmHg Inj Ranitidin Ap/12 jam/iv 26 N 84x/m Caps PDF 2x1 S 36, C Metformin 3x1 Flunarizin 2x1 Nn.Cr lain : parese N VII dan XII sinistra Inj Motorik : P: K: Dimendhidrinat 2x1 4 T: 4 citicoline 500 mg/12 jam/iv Amlodipine 10 mg 1x1 Refleks Fisiologik : Clopidogrel 1x1 Biseps : (+) / (+) Inj lasix Ap iv extra Triseps : (+) / (+) Vastigo 3x1 Radius : tidak dievaluasi KSR 600 mg 2x1 Ulna : tidak dievaluasi KPR : (+) / (+) APR : (+) / (+) Refleks Patologik (-) A/ Vertigo Vestibuler dan sentral DM tipe II Hemiparese Sinistra Tipika ec Susp NHS 27 Laboratorium GULA DARAH SEWAKTU FOTO CT SCAN KEPALA 28 29 DARAH RUTIN PROFIL LIPID DAN ELEKTROLIT 30 C. DISKUSI Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan neurologis yang dilakukan terhadap pasien, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami vertigo vestibuler tipe Sentral. Pasien dibawa ke RS dengan keluhan utama, yaitu pusing berputar melihat objek berputar. Terkadang pasien juga merasa berputar seperti ingin jatuh. Berdasarkan keluhan utama, kita dapat menyimpulkan bahwa pasien mengalami vertigo. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa vertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dimana pasien merasa ruangan sekitarnya atau dirinya berputar. Vertigo dapat dianggap sebagai salah suatu perasaan hilang keseimbangan, yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang disebut juga Vertigo Vestibuler, atau disebabkan bukan oleh gangguan alat keseimbangan yang disebut Vertigo Non vestibuler. Rasa berputar hebat yang dialami pasien, lama timbulnya vertigo, hilang timbul, serta gejala penyerta lainnya, yaitu adanya keringat dingin, dan muntah, Berdasarkan letak lesi, vertigo dapat dibedakan menjadi vertigo sentral dan vertigo perifer. Gejala Vertigo vestibuler Sifat vertigo Rasa berputar Vertigo non vestibuler (true Melayang, vertigo) keseimbangan Serangan Episodik Kontinu, konstan Mual dan muntah + - hilang 31 Gangguan +/_ - Gerakan kepala Gerakan objek visual pendengaran Gerakan pencetus Gambar 1. Perbedaan Vertigo vestibuler dan non vestibuler Seorang pasien perempuan berumur 57 tahun dibawa keluarganya ke RS dengan keluhan pusing Seperti melayang-layang yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu hingga tadi subuh. Pasien merasa benda dihadapannya berputar. Kadang Pasien merasa berputar seperti ingin jatuh. Pusing dirasakan terus menerus. Pasien mengeluh merasa mual disertai muntah dengan frekuensi 4 kali dan berkeringat dingin. Keluhan pusing melihat benda berputar dirasakan terus menerus sehingga pasien memutuskan untuk datang kerumah sakit. Nyeri kepala (+) sejak 2 minggu lalu dan tegang pada leher, Riwayat hipertensi (+) DM (+) pingsang (-) As. Urat (+) Kolesterol (+) serta riwayat trauma (-). BAB dan BAK dalam batas normal. Riwayat Pengobatan Amlodipine 5 mg. Semua data anamnesis ini mengarahkan kita bahwa vertigo yang dialami pasien adalah vertigo tipe sentral. didapatkan gejala dan tanda dari lesi sentral yang mungkin terjadi, seperti pada follow up adanya kelemahan anggota gerak, rasa hilangnya sensasi anggota gerak, mulut mencong, bicara pelo, kesadaran menurun tidak ditemukan pada pasien ini, adanya hipertonus, reflex patologis tidak ditemukan pada pasien ini, dan tanda lesi UMN lainnya. Untuk memastikan penyebab vertigo, kita dapat melakukan pemeriksaan neurologis sederhana, yaitu pemeriksaan nistagmus. Pada pasien ini, setelah 32 melakukan pemeriksaan nistagmus, didapatkan nistagmus horizontal pada kedua mata (berubah/circuler). Hal tersebut menandakan kausa sentral. GEJALA TIPE SENTRAL Keluhan Pusing (tapi masih bisa Rasa mau gulingberaktifitas) TIPE PERIFER guling (pusing hebat) Keringat dingin + + Gejala lain Minimal/tidak ada Ada gejala lain Nistagmus Circuler/vertikal/berubah Horizontal/rotator Etiologi Infark, tumor otak, radang Pada otak, epilspsi BPPV labirin : (70%), meniere, ototoxik, labirintis pada saraf vestibuler, neuritis Gambar 2. Perbedaan Vertigo Sentral dan Perifer6 Dari anamnesis, Pasien mengeluhkan timbul suara berdengung. Tidak ada riwayat demam sebelumnya, dan pada saat sakit pasien tidak mengalami demam, sehingga kausa infeksi seperti Labirintitis akut dan Neuritis Vestibuler dapat disingkirkan. Tidak ada riwayat trauma sebelum serangan vertigo, sehingga gangguan keseimbangan akibat trauma dapat disingkirkan. Tidak didapatkan penggunaan obat – obat ototoksik pada pasien, sehingga kausa obat – obatan dapat disingkirkan. 33 Penyebab – penyebab tersering dari vertigo sentral , yaitu iskemik serebrovaskuler yang paling sering terjadi.2 dimana pada pasien ini didapatkan hasil Pemeriksaan Ct scan yaitu Infark serebellum sinistra dan Brain Atrofi. Jadi bias disimpulkan pasien ini memiliki syarat yang cukup untuk dikatakan vertigo sentral. Adapun pengobatan vertigo itu sendiri dengan menggunakan betahistine (vastigo) pemberian obat dengan fungsi peningkatan aliran darah pada vertigo lebih sering diberikan. Survey internasional menemukan bahwa betahistin lebih banyak digunakan dalam pengobatan berbagai jenis vertigo. mekanisme efek vertigolitik atau betahistin yang menaikkan aliran vena kranial.8 Pemberian betahistin pada vertigo perifer dibandingkan dengan plasebo menunjukkan adanya perbaikan yang signifikan terhadap frekuensi, intensitas, dan durasi serangan vertigo perifer. Beberapa obat ditemukan memiliki aktivitas antivertigo. Betahistin menyerupai histamin untuk terapi gangguan vaskuler dan vasomotor, dipakai untuk pengobatan vertigo, motionsickness, dan gangguan vestibuler sentral atau perifer. Kesimpulan Vertigo merupakan gejala dari berbagai kelainan, baik pada organ pendengaran maupun otak (medulla, pons, dan serebelum), sehingga secara umum dikelompokkan atas vertigo sentral dan perifer. Vertigo merupakan keluhan yang dapat dijumpai dalam praktek, umumnya disebabkan oleh kelainan/gangguan 34 fungsi alat-alat keseimbangan, bisa alat dan saraf vestibuler, koordinasi gerak bola mata (di batang otak) atau serebelar. Penatalaksanaan berupa anamnesis yang teliti untuk mengungkapkan jenis vertigo dan kemungkinan penyebabnya, terapi dapat menggunakan obat dan atau manuver-manuver tertentu untuk melatih alat vestibuler dan atau menyingkirkan otoconia ketempat yang stabil; selain pengobatan kaudal jika penyebabnya dapat ditemukandan diobati. Sehingga dapat disimpulakan diagnosis pada penderita meliputi: Diagnosis Klinis : Vertigo Central Diagnosis Topis : Vertigo Vestibular Diagnosis Etiologis : Infark Serebellum sinistra 35 DAFTAR PUSTAKA 1. Prof DR.Mardojono Mahar ,Prof DR Priguna Sidharta. Neurologi Klinis Dasar.2012.jakarta 2. Setiati S, Simadibrata KM,Idrus A,Sudoyo AW. Buku Ajar Ilmu Penyekit Dalam.Interna Publishing.Jilid 1 Edisi V.2009.Jakarta 3. Sutarni Sri, Kusumastuti R. Sindroma Vertigo Sentral Sebagai Manefestasi Klinis Stroke Vertebrobasiler Pada Pasien Pemfigus Vulgaris.Fakultas Kedokteran Gadja Mada.Volume 03.Nomoe01.2018.Yogyakarta 36 4. Roza Y,Edward Y. Diagnosis dan Tatalaksana Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) Horizontal berdasarkan Head Roll Test.Jurnal FK Unand.Sumatera Barat. 5. Nafsiah Mboi. Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta:menkes RI; 2014. P.234-7.diakses pada tanggal 20-5-2017. Diakses dari:https://www.labcito.co.id/wpcontent/uploads/2015/ref/ref/PMK_No_5_ttg_Pand uan_Praktik_Klinis_Dokter_di_FASYANKES_Primer.pdf 6. Badrul M, 2015, Neurologi Dasar Jilid 2, Jakarta :Sagung Seto. 7. Wahyudi, Kupiya Timbul.2012. Vertigo. Medical Departemen, PT Kalbe Farma. Jakarta 8. Rizaldy Taslim Pinzon, Kristina Reny Indriawati. Dampak Penggunaan Betahistin Mesilate terhadap perbaikan gejala vertigo perifer dirumah sakit Bethesda Yogyakarta. Volume 02 Nomor 03.2017. 37
