BAB I PENDAHULUAN I.I Skenario Seorang perempuan 50 tahun mengeluh pusing berputar sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pusing berputar dirasakan saat bangun dari posisi tidur, disertai mual, dan muntah. Tidak ada riwayat pusing berputar sebelumnya. 1.II Kata Sulit 1.III Identifikasi Masalah -Pusing berputar saat bangun dari posisi tidur -Mual & muntah 1.IV Mind Map 1 I.V Peta Konsep BAB II PEMBAHASAN 2 BAB II PEMBAHASAN II.I Anatomi dan Fisiologi Pusat integrasi alat kesimbangan tubuh adalah: 1. Dinukleus vestibularis 2. Serebelum Sistem Vertibularis mempunyai organ penting yaitu Aparatus Vestibularis yang memiliki fungsi untuk mendeteksi posisi dan gerakan kepala (untuk keseimbangan) Aparatus Vestibularis, yang terdiri dari 2 organ penting: 1. kanalis semikularis 2. Organ corti (utriculus dan sacculus) Fisiologi keseimbangan: 3 II.II Patomekanisme keluhan II.II.I Pengendalian Titik Tumpu Zona intermedia pada setiap hemisfer serebelum menerima dua jenis informasi ketika gerakan dilakukan. (1) informasi dari korteks motorik serebri dan dari nukleus rubra otak tengah,yang memberitahu serebelum mengenai urutan rencana gerakan yang akan dilakukan dalam waktu kuramg dari satu detik kemudian. Dan (2) informasi umpan balik dari bagian perifer tubuh,terutama dari proprioseptor distal anggota tubuh.yang memberitahu serebelum mengenai hasil gerakan sekarang. Setelah zona intermedia serebelum membandingkan gerakan yang diinginkan dengan gerakan sekarang,sel-sel nuklear dalam , pada nukleus interpositus mengirimkan sinyal keluaran bersifat korektif (1) kembali ke korteks motorik serebri melalui nuklei rilai ditalamus dan (2) kebagian magnoseluler (bagian lebih bawah) pada nukleus rubra yang membentuk traktus rubrospinalis. II.II.II Pengaruh Perubahan Posisi 4 Pusing berputar saat perubahan posisi: Hipotensi ortostatik (postural) terjadi insufiensi respons kompensatorik terhadap perubahan darah akibat saat seseorang berpindah dari posisi horizontal ke vertical. Ketika seseorang berubah dari berbaring menjadi berdiri, penumpukan darah divena-vena tungkai akibat gravitasi menurunkan aliran balik vena, mengurangi isi sekuncup dan karenanya menurunkan curah jantung dan tekanan darah. Penurunan tekanan darah ini normalnya dideteksi oleh baroreseptor, yang memicu respons kompensatorik segera untuk memulihkan tekanan darah ke tingkat yang sesuai. II.II.III Pusing Berputar Reseptor yang berfungsi sebagai penerima informasi untuk sistem vestibular terdiri dari vestibulum, proprioseptik dan mata,serta integrasi dari ketiga reseptor terkait dengan batang otak serta serebelum. Informasi yang berasal dari sistem vestibular 50 persen terdiri dari vestibulum, sisanya dari mata dan proprioseptik. Adanya gangguan dari sistem vestibular menimbulkan berbagai gejala antara lain vertigo, nystagmus, ataksia, mual muntah, berkeringat, dan psikik. Gejalagejala tersebut dapat timbul secara bersamaan, sendiri, atau terjadi secara bergantian. Gejala tersebut dipengaruhi oleh derajat, sumber, maupun jenis dari rangsangan. Fungsi sistem vestibular terletak pada kanalis semisirkularis yang berada pada dalam apparatus vestibular, terisi cairan yang apabila bergetar berfungsi mengirim informasi tentang gerakan sirkuler atau memutar. Ketiga kanalis semisirkularis bertemu di vestibulum yang terletak berdekatan dengan koklea. Adanya kerjasama dari mata dan sistem vestibular mengakibatkan terjaganya pandangan agar benda terlihat dengan jelas ketika bergerak. Hal ini disebut dengan reflek vestibular-okular. Gerakan cairan dalam kanalis semisirkularis memberi pesan kepada otak bagaimana kecepatan kepala berotasi, ketika kepala mengangguk, atau saat kepala menoleh. Setiap kanalis semisirkularis memiliki ujung yang menggembung dan berisi sel rambut. Adanya rotasi kepala mengakibatkan gerakan/aliran cairan yang akan mengubah posisi pada bagian ujung sel rambut terbungkus jelly-like cupula. Selain kanalis semisirkularis, 5 terdapat organ yang termasuk dalam bagian sistem vestibuler, yaitu sakulus dan utrikulus. Kedua organ tersebut termasuk dalam organ otolit. Organ otolit memiliki otokonia yaitu sel rambut terbungkus jelly-like layer bertabur batuan kecil kalsium. Saat kepala menengadah maupun posisi tubuh berubah, terjadilah pergeseran batuan kalsium karena pengaruh gravitasi. Akibatnya, sel rambut menjadi bengkok sehingga terjadinya influx ion kalsium yang selanjutnya neurotransmitter keluar memasuki celah sinap dan ditangkap oleh reseptor. Selanjutnya, terjadi penjalaran impuls melalui nervus vestibularis menuju tingkat yang lebih tinggi. Adanya sistem vestibular bekerja sama dengan sistem visual dan proprioseptik membuat tubuh dapat mempertahankan orientasi atau keseimbangan. Sistem keseimbangan pada manusia adalah suatu mekanisme yang kompleks terdiri dari input sensorik bagian dari alat vestibular, visual, maupun proprioseptif. Ketiganya menuju otak dan medulla spinalis, dimodulasi dan diintegrasikan aktivitas serebrum, sistem limbik, sistem ekstrapiramidal, dan korteks serebri dan mempersepsikan posisi tubuh dan kepala saat berada dalam ruangan, mengontrol gerak mata dan fungsi sikap statik dan dinamik. Adanya perubahan pada input sensorik, organ efektor maupun mekanisme integrasi mengakibatkan persepsivertigo, adanya gangguan gerakan pada bola mata, dan gangguan keseimbangan. Kehilangan pada input dari 2 atau lebih dari sistem vestibular mengakibatkan hilangnya keseimbangan sehingga terjatuh. Karenanya, apabila seorang pasien dengan gangguan proprioseptif berat disertai sensory disequilibrium, atau disfungsi vestibular unilateral uncompensated dan vertigo, akan jatuh bila penglihatan ditutup. Vertigo sentral disebabkan salah satunya oleh karena iskemia batang otak. Pada penyakit vertebrobasiler dan Transient Ischemic Attack batang otak, vertigo dan disekulibrium adalah gejala yang sering muncul disertai gejala iskemia seperti diplopia, disartria, rasa tebal pada muka dan ekstremitas, ataksia, hemiparesis maupun hemianopsia.12Nistagmus posisional dapat dibangkitkan pada iskemia batang otak. Adanya Manuver Nylen Barany dapat membedakan gangguan vestibuler dan batang otak. Pada kasus infark dan perdarahan serebral dapat menyebabkan vertigo dan gangguan keseimbangan berat disertai disartria, sindrom horner, rasa tebal pada wajah dan paresis facialis. Adanya Infark pada kawasan arteri serebelaris posterior dapat menyebabkan disekulibrium jalan dan ataksia pada ekstremitas tanpa disertai vertigo. Berikut merupakan Klasifikasi Vertigo berdasarkan letak lesinya13 a. Sentral 1) Infark batang otak 2) Tumor otak 3) Radang Otak 4) Insufisiensi a.v. basiler 5) Epilepsi b. Perifer 1) Labirin (a) Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV) (b) Meniere (c) Ototoksik (d) Labirinitis 6 2) Saraf vestibuler (a) Neuritis (b) Neuroma Akustikus BPPV ditandai oleh adanya rasa berputar yang hebat dengan atau tanpa rasa mual akibat perpindahan secara cepat seperti bangun ke berbaring atau berbaring ke bangun. Hal ini disebabkan karena adanya kelainan pada otoconial berupa deposit pada kupula kanalis semisirkularis posterior. Adanya deposit menyebabkan kanalis menjadi sensitif saat tubuh mengalami perubahan gravitasi disertai perubahan posisi kepala. II.II.IV Refleks Muntah 7 Mengapa pasien mengalami keluhan mual dan muntah ? Muntah dimulai dengan inspirasi dalam dan penutupan glottis. Kontraksi diafragma menekan ke bawah ke lambung sementara secara bersamaan kontraksi otot-otot perut menekan rongga abdomen, meningkatan tekanan intra-abdomen dan memaksa visera abdomen bergerak ke atas. Sewaktu lambung yang melemas terperas antara diafragma di atas dan rongga abdomen yang mengeil di bawah, isi lambung terdorong ke atas melalui sfingter-sfingter dan esofagus yang melemas serta keluar melalui mulut. Glotis tertutup sehingga bahan muntah tidak masuk ke saluran nafas dan uvula juga terangkat untuk menutup saluran ke hidung. Ketika ada gangguan pada vestibuler, impuls yang dihasilkan akan diteruskan oleh Nervus Vestibulokoklearis ke Nukleus Vestibularis. Selanjutnya impuls ini akan memberi sinyal pada pusat muntah di medulla oblongata otak untuk memulai proses muntah. Proses muntah ini diperankan oleh Nervus Vagus. II.III Alur Diagnosis 1. Anamnesis Identitas : - Nama - Usia - Status pernikahan - Alamat - Pekerajaan Keluhan utama : Pasien mungkin sulit mendeskripsikan gejala neurologis, jadi klasifikasikan dengan jelas apa yang pasien katakan kepada Anda. Kata – kata seperti pandangan gelap, pusing, kelemahan dan baal dapat mengindikasikan berbagai gejala berbeda dari yang anda bayangkan. Oleh sebab itu, pastikan anda memahami apa yang dimaksud oleh pasien. Mengklasifikasikan akan mengkaji anamnesis pasien dan atau saksi mata sangatlah penting dan dapat memberikan petunjuk diagnosis. Tanyakan : - Kapan gejala mulai timbul (atau kapan pasien terakhir kali merasa sehat) ? - Apakah keluhan persisten atau intermiten ? - Jika persisten, apakah ada perbaikan, perburukan atau sama saja? - Jika intermiten, berapa lama hal ini terjadi? - Apakah awal serangan terjadi mendadak, misalnya pada perdarahn subarachnoid atau berharap, misalnya pada sakit kepala migren? Riwayat penyakit sekarang - Apa yang sedang pasien lakukan saat gealan timbul ? - Apakah ada hal tertentu yang membuat gejala bertambah baik atau parah, misalnya waktu tertenu sepanjang hari, siklus menstruasi, posisi? 8 Ada sakit kepala atau tidak ? yang menandakan meningismus Ada potofobia atau sakit kepala tidak ? yang menandakan migren dihubungkan dengan fonofobia (menghindaria suara) Riwayat penyakit dahulu - Pernah memiliki gejala seperti ini sebelumnya ? - Ada riwayat hipertensi atau tidak ? - Penyakit keluarga ? - Riwayat kelahiran dan tumbuh kembang dapat bermakna pada kondisi tertentu. Riwayat obat - obatan - Sebelumnya sudah berobat belum ke dokter? Kalua sudah di beri obat apa ? - Sebelumnya apa sudah minum obat dan terapi tambahan, karena serngkali menimbulkan gejala neurologis. Efek samping dapat berupa idiosinkrasi, reaksi tergantung dosis ataua reaksi yang disebabkan penggunaan obat-obatan kronik. Riwayat penyakit keluarga Banyak kelainan neurologis yang disebabkan defek gen tunggal. Kelaina neurologis lainnya disebabkan pengaruh poligenik yang penting, misalnya multiple sclerosis. Beberapa kondisi memiliki pola penurunan yang bervariasi, penyakit neurologis juga dapat disebabkan kelainan DNA mitokondria. Riwayat social - Apakah pasien merokok ? - Apakah pasien meminum alkohol? 2. Pemeriksaan Fisik A. Status Generalisata a. Tekanan Darah Pemeriksaan fisik dilakukan dengan mengukur tekanan darah 3 posisi, saat berbaring, duduk dan berdiri (tiga menit untuk setiap posisi). Penurunan yang signifikan pada tekanan darah, misalnya lebih dari 20 mmHg sistolik, ketika bergerak dari terlentang ke dberdiri menunjukan presyncope daripada vertigo. b. Frekuensi Nadi c. Frekuensi Nafas d. Suhu B. Status Neurologis Pemeriksaan neurologis dilakukan dengan perhatian khusus pada fungsi vestibular/ cerebral 1. Uji Romberg Penderita berdiri dengan kedua kaki dirapatkan, mula-mula dengan kedua mata terbuka kemudian tertutup. Biarkan pada posisi demikian selama 20-30 detik. Harus dipastikan bahwa penderita tidak dapat menentukan posisinya (misalnya dengan bantuan titik cahaya atau suara tertentu). Pada kelainan vestibuler hanya 9 pada mata tertutup badan penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah kemudian kembali lagi, pada mata terbuka badan penderita tetap tegak. Sedangkan pada kelainan serebeler badan penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka maupun pada mata tertutup. 2. Tandem Gait Tandem Gait: penderita berjalan lurus dengan tumit kaki kiri/kanan diletakkan pada ujung jari kaki kanan/kiri ganti berganti.Pada kelainan vestibuler perjalanannya akan menyimpang, dan pada kelainan serebeler penderita akan cenderung jatuh. 3. Tes Unterberger Berdiri dengan kedua lengan lurus horisontal ke depan dan jalan di tempat dengan mengangkat lutut setinggi mungkin selama satu menit. Pada kelainan vestibuler posisi penderita akan menyimpang/berputar ke arah lesi dengan gerakan seperti orang melempar cakram; kepala dan badan berputar ke arah lesi, kedua lengan bergerak ke arah lesi dengan lengan pada sisi lesi turun dan yang lainnya naik. Keadaan ini disertai nistagmus dengan fase lambat ke arah lesi. 4. Post – Pointing Tes (Uji Tunjuk Barany) Dengan jari telunjuk ekstensi dan lengan lurus ke depan, penderita disuruh mengangkat lengannya ke atas, kemudian diturunkan sampai menyentuh telunjuk tangan pemeriksa. Hal ini dilakukan berulang-ulang dengan mata terbuka dan tertutup. Pada kelainan vestibuler akan terlihat penyimpangan lengan penderita ke arah lesi. 10 5. Tes Babinsky – Weil Pasien dengan mata tertutup berulang kali berjalan lima langkah ke depan dan lima langkah ke belakang seama setengah menit; jika ada gangguan vestibuler unilateral, pasien akan berjalan dengan arah berbentuk bintang. Pemeriksaan Neurootologi Pemeriksaan ini terutama untuk menentukan apakah letak lesinya di sentral atau perifer. 1. Uji Dix Hallpike Dari posisi duduk di atas tempat tidur, penderita dibaring-kan ke belakang dengan cepat, sehingga kepalanya meng-gantung 45º di bawah garis horisontal, kemudian kepalanya dimiringkan 45º ke kanan lalu ke kiri. Perhatikan saat timbul dan hilangnya vertigo dan nistagmus, dengan uji ini dapat dibedakan apakah lesinya perifer atau sentral. Perifer (benign positional vertigo): vertigo dan nistagmus timbul setelah periode laten 2-10 detik, hilang dalam waktu kurang dari 1 menit, akan berkurang atau menghilang bila tes diulang-ulang beberapa kali (fatigue). Sentral: tidak ada periode laten, nistagmus dan vertigo ber-langsung lebih dari 1 menit, bila diulang-ulang reaksi tetap seperti semula (non-fatigue). 11 2. Tes Kalori Penderita berbaring dengan kepala fleksi 30º, sehingga kanalis semisirkularis lateralis dalam posisi vertikal. Kedua telinga diirigasi bergantian dengan air dingin (30ºC) dan air hangat (44ºC) masing-masing selama 40 detik dan jarak setiap irigasi 5 menit. Nistagmus yang timbul dihitung lamanya sejak permulaan irigasi sampai hilangnya nistagmus tersebut (normal 90-150 detik). Dengan tes ini dapat ditentukan adanya canal paresis atau directional preponderance ke kiri atau ke kanan.Canal paresis ialah jika abnormalitas ditemukan di satu telinga, baik setelah rangsang air hangat maupun air dingin, sedangkan directional preponderance ialah jika abnormalitas ditemukan pada arah nistagmus yang sama di masing-masing telinga. Canal paresis menunjukkan lesi perifer di labirin atau n. VIII, sedangkan directional preponderance menunjukkan lesi sentral. II.IV Gangguan Keseimbangan Vertigo Vertigo merupakan ilusi ketika seseorang merasa dirinya bergerak (berputar) terhadap sekitarnya atau lingkungan yang bergerak terhadap dirinya. Terdapat beberapa etiologi, yaitu : 12 Perbedaan ciri-ciri vertigo vestibular : Gejala Gangguan Vertigo Mual-Muntah Gangguan Pendengaran Defisit Neurologi Nistagmus Perifer Berat Berat Sering Unidireksional (satu arah) Sentral Ringan Ringan Jarang Sering Vertikal,rotaroar, bidireksional II.V Penyakit Terkait Keluhan Pusing Berputar A. BPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo) Laporan Kasus : Seorang laki-laki, Tn. A, umur 56 tahun, bekerja sebagai seorang eksekutif di perusahaan swasta, datang ke poliklinik THT-KL sub-bagian Neurotologi RS. Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 20 Maret 2010 dengan keluhan rasa pusing berputar sejak 3 hari yang lalu. 13 Rasa pusing berputar pertama kali dirasakan pasien sewaktu baru bangun dari tidur, pada waktu rukuk dan bersujud sewaktu shalat subuh. Pasien merasakan lingkungan disekelilingnya berputar, diikuti oleh mual dan muntah disertai keringat dingin. Rasa berputar berlangsung sekitar 1 - 2 menit dan hilang dengan sendirinya. Intensitas serangan makin lama makin berkurang, hilang timbul, muncul jika pasien berubah posisi, terutama jika pasien tidur miring ke kiri. Tidak ada riwayat penurunan pendengaran, tidak ada riwayat telinga berdengung, tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya, kelainan darah, diabetes dan hipertensi. Tidak ditemukan riwayat gangguan keseimbangan sebelumnya, penggunaan obat-obatan jantung, paru, ginjal dan malaria. Pasien mempunyai kebiasaan tidur miring ke kiri. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik, komposmentis kooperatif, dan gizi baik. Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 86x/menit, frekwensi nafas 18x/menit. Pemeriksaan telinga hidung dan tenggorok dalam batas normal. Tes penala memberi kesan normal, dan dipastikan dengan hasil audiogram dalam batas normal. Pemeriksaan Laboratorium rutin dan gambaran faal hemostasis, pemeriksaan keseimbangan sederhana (tes Romberg, Romberg dipertajam, Stepping test, Nose to finger test, Past Pointing test, disdiadokinesis), Ro foto servikal AP dan Lateral, memberikan kesan normal. Pemeriksaan dilanjutkan dengan melakukan manuver Dix-Hallpike, tidak ditemukan keluhan vertigo dan nistagmus pada Dix-Halpike kanan dan kiri. Pemeriksaan dilanjutkan dengan manuver head roll test, dimulai dengan kepala ditolehkan ke kanan, tidak ditemukan adanya vertigo dan nistagmus. Pada waktu dilakukan manuver head rol test ke kiri, setelah lebih kurang sepuluh detik, pasien mengeluhkan rasa pusing berputar yang hebat, dan terlihat adanya nistagmus horizontal dengan fase cepat ke arah kanan. Pasien tidak dapat menahan muntah yang disertai keringat dingin sehingga head roll test tidak dilanjutkan. Pasien diistirahatkan lebih kurang setengah jam. Ditegakkan diagnosis BPPV kanalis horizontal kiri tipe kanalolithiasis apogeotropik, dan diberikan terapi reposisi kanalith dengan barbecue maneuver, dimulai dari sisi telinga yang sakit. Rasa pusing berputar yang dirasakan pasien tetap sehebat yang pertama, tapi pasien mampu menjalaninya sampai rasa pusing berputar hilang, kepala pasien diputar 900 ke kanan (hidung menghadap ke atas). Pasien merasakan rasa pusing berputar dan setelah 53 detik, pasien muntah kembali. Diputuskan untuk tidak melanjutkan terapi reposisi kanal. Untuk keluhan simptomatik, pasien diberikan terapi betahistin messilat satu tablet 2 kali sehari, dianjurkan untuk tidur miring ke sisi kanan dengan kepala ditinggikan 300 . Pasien diminta untuk kontrol 2 hari kemudian. 22 Maret 2010 Pasien masih mengeluhkan rasa pusing berputar pada waktu bangun dari tidur, rukuk dan sujud, namun dengan intensitas yang lebih ringan, sehingga masih takut untuk menggerakkan kepala. Kembali dilakukan manuver head roll test. Pada manuver head roll test kearah kiri, pasien merasakan pusing berputar dengan intensitas yang lebih ringan dibanding sebelumnya, tidak disertai dengan mual muntah dan keringat dingin, nistagmus horizontal dengan fase cepat ke arah kanan masih terlihat pada pada waktu telinga kirir berada pada posisi bawah. Head roll test kemudian dilanjutkan dengan barbecue maneuver untuk mereposisi otokonia yang berada di kanalis horizontal kiri. 14 Dirumah tetap dianjurkan tidur dengan posisi miring ke kanan. Pasien dianjurkan kontrol tiga hari kemudian. 25 maret 2010 Pasien masih mengeluhkan rasa pusing berputar, tapi telah jauh berkurang, pusing terasa jika bangun dari tidur. Kembali dilakukan head roll test. Pasien masih mengeluhkan adanya rasa pusing berputar sewaktu telinga kiri di posisi bawah, nistagmus horizontal masih muncul, tapi dengan intensitas yang jauh telah berkurang. Dilakukan log roll maneuver untuk mengatasi gejala sisa yang masih ada. Pasien diminta untuk kontrol 1 minggu kemudian. 31 maret 2010 Keluhan rasa pusing berputar tidak lagi dirasakan pasien, tapi pasien masih cemas untuk menggerakkan kepalanya atau tidur miring ke kiri. Head roll test yang dilakukan tidak menimbulkan vertigo dan nistagmus. Diputuskan untuk tidak melakukan manuver terapi, pasien masih dianjurkan untuk tidur dengan posisi miring ke kanan sampai 2 minggu bebas serangan. Sampai saat ini keluhan rasa pusing berputar tidak lagi dirasakan pasien. Diskusi : Telah dilaporkan sebuah kasus BPPV kanalis horizontal kiri dengan tipe kanalolithiasis apogeotropik yang terjadi pada seorang laki-laki berusia 56 tahun. Etiologi pada pasien ini adalah idiopatik, yang merupakan etiologi terbanyak untuk kasus BPPV. Diagnosis BPPV kanalis horizontal kiri ditegakkan berdasarkan anamnesis adanya keluhan rasa pusing berputar sewaktu posisi kepala berubah, diikuti dengan gejala mual muntah dan keringat dingin. Tes provokasi dengan manuver head roll test menimbulkan vertigo hebat sewaktu kepala dimiringkan kekiri dengan nistagmus apogeotropik yang muncul sesudah 10 detik dan mengalami penurunan intensitas dengan pengulangan manuver. Menurut Heidenreich dkk, nistagmus geotropik kiri muncul pada waktu tes provokasi karena otokonia yang berada pada bagian posterior kanal bergerak ke arah kupula sewaktu telinga kiri berada di bawah, sehingga mengakibatkan nistagmus horizontal dengan fase cepat ke kiri. Pada nistagmus apogeotropik kiri, otokonia berada pada bagian anterior kanalis horizontal kiri, atau melekat pada kupula, sehingga kupula menjadi lebih sensitif terhadap gravitasi, mengakibatkan nistagmus horizontal dengan arah fase cepat ke kanan sewaktu telinga kiri berada pada posisi bawah. Nistagmus apogeotropik pada tipe kupulolithiasis tidak mempunyai fase laten, intensitas menetap selama kepala berada pada posisi provokatif dan tidak mempunyai fatigabilitas. Sebaliknya nistagmus apogeotropik pada tipe kanalolithiasis akan memperlihatkan adanya fase laten sebelum onset vertigo dengan onset yang lebih singkat sekitar satu menit dan mempunyai fatigabilitas. Kedua hal diatas sangat penting untuk dibedakan karena merupakan dasar penentuan letak lesi dan awal manuver terapi. Posisi telinga yang sakit ditentukan dengan membandingkan intensitas vertigo dan nistagmus serta arah dari fase cepat nistagmus. Pada pasien yang tidak memperlihatkan perbedaan intensitas yang bermakna, atau dengan intensitas yang sama antara kiri dan kanan, letak lesi dapat ditentukan dengan maneuver bow and lean test atau lying down dan head-bending nystagmus, yaitu dengan menentukan arah nistagmus. Manuver Dix-Hallpike yang 15 dilakukan pada pasien ini tidak menimbulkan gejala vertigo, sehingga bisa disimpulkan bahwa tidak ada otokonia pada kanalis posterior dan anterior. Secara statistik, BPPV yang paling banyak ditemui adalah BPPV kanalis posterior, keterlibatan kanalis horizontal dilaporkan berkisar 10-30% dari jumlah BPPV. Hal ini dapat terjadi karena BPPV kanalis horizontal dapat beremisi spontan pada waktu kepala sejajar dengan bidang horizontal bumi. Menurut guidelines yang dikeluarkan AAOHNS pada tahun 2008, pasien dengan gejala khas BPPV tapi dengan Dix-Hallpike yang negatif pada waktu tes provokasi, haruslah dilanjutkan dengan head roll test, karena manuver Dix-Hallpike bukanlah manuver provokasi yang terbaik untuk BPPV kanalis horizontalis.6.7 BPPV kanalis horizontal dapat ditatalaksana dengan berbagai macam manuver terapi, namun yang terbanyak dan paling umum dipakai dan yang terdapat dalam modul perhati KL untuk tatalaksana BPPV kanalis horizontal adalah barbecue maneuver dengan efektifitas >85%.Barbecue maneuver dapat dilakukan untuk BPPV kanalis horizontal tipe kanalolithiasis dan kupulolithiasis. Pada tipe kanalolithiasis, putaran barbecue dilakukan mulai dengan telinga sakit berada diposisi bawah, yaitu telinga dimana intensitas vertigo dan nistagmus yang terjadi lebih kuat kearah telinga yang sehat, sementara pada kupulolithiasis putaran barbecue dilakukan pada telinga yang memperlihatkan intensitas vertigo dan nistagmus yang lebih lemah diposisi bawah, ke telinga dengan intensitas vertigo dan nistagmus yang kuat. Pada pasien ini, walaupun nistagmus yang muncul merupakan nistagmus apogeotropik, akan tetapi mempunyai karakteristik yang sesuai dengan tipe kanalolithiasis, sehingga putaran barbecue maneuver tetap dimulai dari telinga yang memperlihatkan vertigo dan nistagmus dengan intensitas yang kuat pada waktu berada diposisi bawah. Pada waktu pertama kali dilakukan manuver terapi, pasien tidak mampu menyelesaikan satu putaran barbecue, karena rasa pusing berputar dan gejala otonom yang muncul begitu hebat, sehingga diputuskan untuk tidak melanjutkan terapi dan diberikan pengobatan vestibulodepresan serta nasehat agar tidur miring dengan telinga yang sakit berada di posisi atas (Forced Prolonged Position/FPP) selama 12 jam, dengan FPP, diharapkan otokonia yang berada pada bagian anterior kanalis horizontal dapat bergerak ke bagian posterior dengan bantuan gravitasi. Barbecue maneuver pada pasien ini pertama kali dapat dilakukan secara lengkap pada waktu pasien datang kontrol pertama, yaitu dua hari kemudian. Pada saat ini pasien masih merasakan pusing berputar sewaktu perubahan posisi, walaupun tidak sehebat yang pertama namun pasien masih takut untuk menggerakkan kepalanya. Terlihat bahwa terapi medikamentosa yang diberikan tidak memberikan respon yang memuaskan, sesuai dengan literatur dimana pilihan terapi untuk BPPV adalah terapi reposisi kanalith. Respon dari manuver terapi yang dilakukan dievaluasi tiga hari berikutnya, dimana rasa pusing berputar yang dirasakan pasien telah berkurang lebih dari 70%, pusing hanya terasa pada saat bangun dari tidur. Head roll test masih memprovokasi terjadinya vertigo dan nistagmus apogeotropik, namun dengan intensitas yang telah jauh berkurang. Pasien mampu menyelesaikan satu putaran lengkap log roll maneuver dan mengalami perbaikan dengan terapi yang diberikan., Barbecue maneuver dan log roll 16 maneuver mempunyai prinsip terapi yang sama, yaitu mendorong otokonia untuk kembali ke utrikulus melalui ujung non ampulatory kanal dengan bantuan gravitasi. Kontrol ketiga yang dilakukan satu minggu kemudian tidak lagi menimbulkan vertigo dan nistagmus dengan manuver head roll test, sehingga manuver terapi tidak dilakukan lagi. Keberhasilan terapi telah sampai pada kategori asimptomatis. Pasien tetap dianjurkan untuk tidur miring ke telinga yang sehat sampai 2 minggu bebas gejala, sesuai dengan literatur yang menganjurkan forced prolonged position dilakukan sampai 2 minggu setelah tidak ditemukannya lagi nistagmus dan vertigo pada tes provokasi. Tipe kanalolithiasis adalah kasus BPPV kanalis horizontal yang lebih sering terjadi daripada tipe kupulolithiasis dan merupakan tipe BPPV kanalis horizontal yang lebih respon terhadap manuver terapi daripada tipe kupulolithiasis B. Penyakit yang disebabkan oleh infeksi, yaitu : 1. Penyakit Meniere Definisi Penyakit Meniere adalah penyakit multifaktoral yang menyebabkan kelainan di telinga dalam dan bermanifestasi sebagai sindrom episodik disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala a. Vertigo b. Tinnitus c. Terdapat gangguan pendengaran Gejala terbagi ke dalam dua tahap 1. Tahap Fluktuasi Gangguan pedengaran masih mengalami perbaikan setelah serangan, lalu diikuti dengan tahap neural. Pada tahap fluktuasi pasien masih bisa merespon jika diterapi dengan obat 2. Tahap Neural Gangguan pendengaran bersifat menetap dan makin memberat. Pada tahap ini butuh terapi lebih invasive pada pasien. 2. Penyakit Neuritis Vestibularis Definisi Kondisi inflamasi pada nervus vestibularis, yang disebabkan oleh virus. Awalnya terdapat gejala prodromal, infeksi menyerupai viral-like illness dan terdapat riwayat Infeksi saluran napas. Gejala : a. Ada gejala otonom 17 b. c. d. e. f. g. Vertigo timbul mendadak, berlangsung beberapa hari Tidak ada gejala koklear Vertigo vestibular (rotatoar) persisten Nistagmus horizontal spontan Mual-muntah Gangguan gait Penatalaksanaan Farmakologi Pada indikasi vertigo, tinitus dan kehilangan pendengaran, dapat diberikan betahistin 16mg 3x/hari, obat diuretik, dan steroid untuk vertigo. C. Trauma (Cedera Kepala) II.VI Penatalaksanaan Tatalaksana non-medikamentosa : Maneuver epley Maneuver sement Latihan brandt-daroff Tatalaksana medikamentosa : Indikasi obat antivertigo hanya untuk : Gejala vertigo vestibular perifer atau sentral akut Profilaksis mual dan muntah dalam tindakan liberatory maneuver pada PPV Profilaksis mabuk perjalanan Sebagai terap pada vertigo sentral dengal mual 18 Tatalaksana Simtomatik Pada Vertigo : Pemberian obat-obatan simptomatik untuk mengobat gejala dizziness,mual, dan muntah. Pada vertigo meliputi golongan antikolinergik, antihistamin, dan benzodiazepine. Berikut uraian nama-nama obat tersebut : Antihistamin : 1. Dimenhidrinat : 50mg/4-8 jam 2. Prometazin : 25mg/4-8 jam 3. Cinarizin : 25mg/8 jam Benzodiazepin 1. Diazepam 2-5mg/8 jam 2. Klonazepam 0,5mg/4-6jam Buirofenon Haloperidol 0,5-2mg/8 jam Histaminic Betahistin 24mg/12 jam 19 20
