Review Pedoman Nutrisi Enteral

PRAKTIS
Review Pedoman Nutrisi Enteral
Steven Tiro
Departemen Medical PT. Kalbe Farma Jakarta
S
elama 4 tahun terakhir terdapat
beberapa pedoman nutrisi yang
telah direvisi dan dipublikasikan,
di antaranya The American Society
of Enteral and Parenteral Nutrition
(ASPEN), The European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), dan The Canadian Critical Care
Clinical Practice Pedomans Committee (CCPG). Pedoman-pedoman ini
memiliki banyak kesamaan khususnya
mengenai nutrisi pada pasien dengan
penyakit kritis.
Berikut merupakan review dari pedoman-pedoman nutrisi enteral revisi
terakhir yang telah dipublikasikan.
PEMILIHAN PASIEN
Seluruh Pedoman : Nutrisi enteral
(NE) merupakan pilihan utama dalam
support nutrisi pada pasien dengan
penyakit kritis yang tidak dapat mempertahankan asupan makanan yang
adekuat.
ESPEN : NE harus diberikan kepada
semua pasien yang diperkirakan tidak
dapat mengkonsumsi makanan secara
penuh dalam 3 hari.
WAKTU PEMBERIAN
Seluruh Pedoman : NE harus dimulai
dalam waktu 24-48 jam setelah pasien
dirawat.
RUTE PEMBERIAN
Seluruh Pedoman : Baik jalur asupan
ke lambung maupun usus halus dapat digunakan di ICU. Pasien dengan
penyakit kritis harus mendapatkan
nutrisi melalui enteral menggunakan
selang ke usus halus apabila memiliki
risiko tinggi terjadinya aspirasi atau
intoleransi terhadap asupan ke lambung.
ESPEN : Asupan nutrisi ke jejenum
merupakan pilihan terbaik dalam kondisi dimana mudah dilakukan pemasangan selang (pasca trauma abdominal atau operasi abdominal elektif).
CCPG : Asupan nutrisi ke usus halus
direkomendasikan apabila jalur ke
usus halus memungkinkan.
DOSIS
ASPEN : Asupan makanan harus ditingkatkan hingga mencapai target
kebutuhan pasien dalam 48-72 jam.
Kebutuhan energi dapat dihitung
dengan menggunakan rumus atau kalorimetri indirek. Diusahakan pemenuhan asupan > 50%-65% dari target
energi total dalam minggu pertama
perawatan untuk memperoleh manfaat klinis dari NE.
ESPEN : Tidak ada jumlah umum
yang direkomendasikan pada terapi
NE, melainkan harus disesuaikan berdasarkan
progresivitas/perjalanan
penyakit dan toleransi usus. Asupan
energi selama fase akut dan fase inisial dari penyakit kritis sebesar 20-25
kkal/kgBB/hari dapat dikaitkan dengan hasil yang kurang menguntungkan.
Selama fase penyembuhan (fase flow),
asupan energi harus diberikan sebesar
| JANUARI - FEBRUARI 2011
Layout CDK Edisi 182 Januari 2011 oDRk.indd 61
25-30 kkal/kgBB/hari.
Kontroversi :
ASPEN/CCPG : Jika tidak mungkin
memenuhi kebutuhan energi (100%
target) setelah 7-10 hari melalui rute
enteral, pertimbangkan memulai nutrisi parenteral (PN). Memulai supleman PN setelah masa tersebut pada
pasien yang telah mendapatkan EN
tidak memperbaiki luaran dan dapat
merugikan
ESPEN : Semua pasien yang kebutuhan nutrisinya tidak dapat dipenuhi
setelah 2 hari, harus berikan NP tambahan.
KEBUTUHAN PROTEIN
ASPEN : Pada pasien dengan body
mass index (BMI) < 30, kebutuhan proteinnya mencapai 1,2-2 g/kgBB/hari,
dan mungkin dapat lebih tinggi pada
pasien dengan trauma akibat perbedaan suhu/temperatur yang ekstrim
atau trauma multipel.
PASIEN OBESITAS
ASPEN : Pada pasien dengan penyakit kritis, diperbolehkan pemberian
nutrisi enteral hipokalorik. Untuk pasien dengan BMI>30, pemberian NE
tidak boleh melebihi 60-70% dari total kebutuhan atau 11-14 kkal/kgBB/
hari (atau 22-25 kkal/kgBB ideal/hari).
Protein harus diberikan sebanyak > 2
g/kgBB/hari untuk pasien obesitas kelas I dan II (BMI 30-40), dan > 2,5 g/
kgBB/hari untuk pasien obesitas kelas
III (BMI >40).
61
12/29/2010 12:43:59 AM
PRAKTIS
PASIEN DENGAN HEMODINAMIK
YANG TIDAK STABIL
ASPEN : Pada kondisi hemodinamik
tidak stabil (pasien yang membutuhkan bantuan untuk mempertahankan
hemodinamik dengan menggunakan
katekolamin dosis tinggi, baik sendiri
maupun dikombinasi dengan cairan
dalam jumlah yang besar atau darah
untuk mempertahankan perfusi jaringan), pemberian NE harus ditunda
hingga pasien stabil atau resusitasi
berhasil.
PEMANTAUAN TOLERANSI DAN
KECUKUPAN
ASPEN : Pada perawatan ICU, NE dapat diberikan tanpa perlu bukti adanya pergerakan usus. Pada pasien
ICU, ada atau tidaknya bising usus
atau flatus tidak diperlukan untuk memulai pemberian nutrisi enteral.
Toleransi pasien terhadap NE harus
dipantau (dinilai dari keluhan penderita berupa nyeri dan / atau distensi,
pemeriksaan fisik, flatus dan feses, radiografi perut). Penghentian NE yang
tidak tepat harus dihindari.
ESPEN/CCPG : Pemberian metoclopramide atau eritromisin intravena harus
dipertimbangkan pada pasien dengan
intoleransi terhadap nutrisi enteral,
contoh, residu lambung yang tinggi.
ASPEN/CCPG : Penggunaan protokol
asupan enteral meningkatkan kemungkinan pencapaian keseluruhan
persentase energi yang ditarget dan
harus dilaksanakan.
ditemukan, pemberian formula enteral
dengan serat larut (soluble fibre) atau
peptida kecil dapat digunakan.
NUTRISI IMUNOMODULASI
ASPEN/ESPEN : Formula nutrisi
imunomodulasi (dengan tambahan
arginine, glutamine, asam nukleat,
omega-3, dan antioksidan) harus digunakan untuk pasien yang tepat (operasi elektif mayor, trauma, luka bakar,
kanker kepala leher, pasien kritis dengan ventilasi mekanik), dan digunakan
dengan hati-hati pada pasien dengan
sepsis berat. Pasien ICU yang tidak
memenuhi kriteria harus mendapatkan formula nutrisi standar.
Untuk mendapatkan manfaat terapi
optimal, nutrisi imunomodulasi harus
diberikan hingga mencapai setidaknya
50-65% dari total kebutuhan energi
harian pasien.
CCPG : Berdasarkan 4 studi level 1 (A)
dan 17 studi level 2 (B), penggunaan
arginine dan nutrisi khusus lainnya
tidak direkomendasikan untuk diberikan kepada pasien penyakit kritis.
Seluruh Pedoman : Pasien dengan sindroma distres napas akut dan trauma
paru akut berat harus diberikan formula enteral yang memiliki profil antiinflamasi seperti omega-3 dan antioksidan.
ASPEN : Penilaian risiko aspirasi terhadap pasien yang mendapatkan NE
harus dilakukan. Langkah-langkah untuk mengurangi risiko aspirasi harus
digunakan. Kepala pasien yang diintubasi dan menerima NE harus ditinggikan 30-45O untuk mencegah aspirasi.
Penggunaan obat kumur chlorhexidine
dua kali sehari harus dipertimbangkan
untuk mengurangi risiko pneumonia
akibat ventilator.
PROBIOTIK
Kontroversi :
ASPEN : Pemberian probiotik menunjukkan hasil yang lebih baik (menurunnya infeksi) pada pasien penyakit
kritis spesifik termasuk pasien yang
menjalani transplantasi, operasi abdomen mayor, dan trauma berat. Tidak
ada rekomendasi yang dapat dibuat
saat ini untuk penggunaan probiotik
pada pasien ICU dikarenakan kurangnya konsistensi hasil yang ditemukan.
Tampaknya terdapat perbedaan efek
dan dampak dari setiap spesies probiotik terhadap pasien sehingga sulit
dibuat rekomendasi umum.
ASPEN : Diare yang diakibatkan asupan melalui enteral tube memerlukan evaluasi penyebab. Apabila diare
CCPG : Tidak cukup data untuk membuat rekomendasi penggunaan prebiotik/probiotik/synbiotics pada pasien
dengan penyakit kritis.
VITAMIN ANTIOKSIDAN DAN
SELENIUM
ASPEN/CCPG : Kombinasi vitamin antioksidan dan trace element (utamanya
selenium) harus diberikan pada semua
pasien dengan penyakit kritis yang
mendapatkan terapi nutrisi khusus.
Tidak cukup data untuk membuat rekomendasi pemberian selenium intravena baik tunggal maupun dikombinasi dengan antioksidan lainnya pada
pasien dengan penyakit kritis.
GLUTAMIN (ENTERAL)
Seluruh pedoman : Penambahan glutamin enteral pada regimen nutrisi
enteral harus dipertimbangkan pada
pasien dengan trauma akibat perbedaan suhu/temperatur yang ekstrim,
trauma dan pasien ICU.
SERAT
ASPEN : Serat larut bermanfaat terhadap pasien penyakit kronis dengan
hemodinamik stabil yang menderita
diare. Konsumsi serat tidak larut sebaiknya dihindari pada semua pasien
dengan penyakit kritis. Baik serat larut
maupun tidak larut harus dihindari
penggunaannya pada pasien dengan
risiko tinggi iskemia usus atau dismotilitas berat.
CCPG : Tidak cukup data untuk mendukung penggunaan serat (pektin
atau polisakarida kedelai) secara rutin dalam formula nutrisi enteral pada
pasien penyakit kritis.
REFERENSI
1.
Kreymann G. New developments in clinical
practice guidelines. S Afr J Clin Nutr 2010;
23(1):S29-S32
2.
McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, et al.
Guidelines for the Provision and Assessment
of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient:: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J
Parenter Enteral Nutr 2009;33(3):277–316.
| JANUARI - FEBRUARI 2011
Layout CDK Edisi 182 Januari 2011 oDRk.indd 63
3.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, et al.
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr 2006;25(2):210–23.
63
12/29/2010 12:44:00 AM