formulir pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN
S1 Manajemen Asuransi
S1 Manajemen Aktuaria
S1 Manajemen Keuangan dan Akuntansi
S1 Manajemen Asuransi (Ekskalasi)
S1 Manajemen Aktuaria (Ekskalasi)
D3 Asuransi
Berikan tanda silang (X) pada jurusan yang Anda minati
I.
Indetitas Calon Mahasiswa
1. Nama Calon Mahasiswa : …………………………………………………….
2. Tempat/Tgl. Lahir
: …………………………………………………….
3. Alamat Lengkap
: …………………………………………………….
Rt. …… Rw………
Kelurahan…………Kota …………Kode Pos …….
4. Telp Rumah / HP
: …………………………………………………….
5. Khusus untuk calon dari luar kota
Alamat yang bisa dihubungi: ...………………………………………………..
Rt. … ………Rw. ……….
Kelurahan………Kota ………Kode Pos ..……..
6. Tempat Tinggal
: Asrama/Sendiri/Keluarga/Indekos/Lain-lain *)
7. Jenis Kelamin
: Pria / Wanita *)
8. Agama
: …………………………………………………....
9. Email
: ................................................................................
II.
Data Orang Tua Calon Mahasiswa
III.
10.Nama Orang Tua / Wali : ……………………………………………………
11. Alamat Lengkap
: ……………………………………………………
…………………… Rt. ………… Rw……………
Kota …………Propinsi …………Kode Pos ……...
12. Telp Rmh / HP
: ……………………………………………………
13. Pekerjaan Orang Tua / Wali
: ……………………………………………
14. Pendidikan Orang Tua / wali
: ……………………………………………
15. Keadaan Ayah / Ibu
: Ayah : Masih Hidup / Sudah meninggal *)
Ibu : Masih Hidup / Sudah Meninggal *)
Data Ijazah Terakhir
16. Nama Asal Sekolah
17. Alamat Sekolah
IV.
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
Detail Pekerjaan (bila sudah bekerja)
18. Nama Perusahaan
19. Alamat Perusahaan
20. No Telepon dan Fax
21. Jabatan Saat Ini
*) Lingkari yang dipilih
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
: ……………………………………………………
REFERENSI
Nama
HP
Hubungan
Note :
Berikut ini adalah lampiran yang perlu dibawa saat pendaftaran ke kampus STIMRA
- Fotocopy ijazah SMU/SMK/Sederajat & Nilai yang telah dilegalisir
- Fotocopy KTP & Fotocopy Akte Lahir
- Pas Photo terbaru ukuran 2x3, 3x4, 4x6 sebanyak masing2 2 lembar berwarna dengan
background merah
- Surat Keterangan berkelakuan baik dan bebas narkoba dari Kepolisian
- Surat Kesehatan Jasmani dari Puskesmas/Klinik terdekat
Khusus Calon mahasiswa yang mendaftar S1 Manajemen Aktuaria, lampiran yang perlu
dibawa saat pendaftaran ke kampus STIMRA adalah:
- Nilai UN Matematika minimal 80
- Fotocopy raport kelas III SMU/SMK atau Sederajatnya