Lampiran - Disnaker Gresik

LAMPIRAN I
CONTOH LAMARAN
Gresik,
Lampiran : 1 (satu) bendel
Perihal
: Permohonan menjadi Perawat
Ponkesdes Tahun 2012
2012
Kepada
Yth. BAPAK BUPATI GRESIK
di
GRESIK
Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat/Tgl Lahir :
Jenis Kelamin
:
Agama
:
Alamat
:
No. Telepon/HP
:
Bersama ini kami mengajukan untuk diangkat menjadi Perawat Ponkesdes
di lingkungan Pemerintah Kabupaten Gresik, sebagai bahan pertimbangan
bersama ini kami lampirkan:
1. Fotocopy Ijazah dan Indeks Prestasi yang dilegalisir oleh Pejabat yang
berwenang;
2. Fotocopy dan KSK yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang (Kepala Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil atau Camat);
3. Fotocopy SIP / STR Perawat yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang;
4. Asli dan fotocopy Sukwan pada Puskesmas/Puskesmas Pembantu yang
dilegalisir oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Gresik;
5. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter Pemerintah;
6. Surat Pernyataan sebagaimana tercantum dalam Lampiran II;
7. Pasfoto berwarna 3 x 4 sebanyak 4 lembar;
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kebijaksanaannya kami
sampaikan terima kasih.
Hormat Kami,
Materai Rp. 6.000,00
(Nama Terang)