formulir pendaftaran ujian penerimaan mahasiswa baru universitas
advertisement
No : Gel FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN PENERIMAAN MAHASISWA: BARU UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SUNAN GIRI BOJONEGORO TAHUN AKADEMIK : 2016/2017 1. 2. 3. Nomor Pendaftaran (di isi Panitia): ....................................................................................... Fakultas : ........................................................................................ Program Studi yang dipilih : 1. Fakultas Ilmu Kesehatan Farmasi 2. Fakultas Sains dan Teknologi Teknik Informatika Manajemen Informatika Teknik Mesin Sistem Informasi Statistika 3. Fakultas Keguruan dan Ilmu Pendidikan Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Jasmani, Kesehatan dan Rekreasi Bimbingan Konseling Pendidikan Matematika Data Pribadi Mahasiswa a. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : ........................................................................................................ b. Tempat / Tanggal Lahir : ........................................................................................ c. Jenis Kelamin : ( Laki – laki / Perempuan * ) d. Agama : Islam e. Pekerjaan : ........................................................................................ f. Ijazah Terakhir : ........................................................................................ g. Tahun Lulus : ........................................................................................ h. Alamat Rumah ( lengkap ) : ........................................................................................ i. No. Telp / HP : ........................................................................................ j. Email Pribadi : ........................................................................................ Data Orangtua a. Nama Orang Tua Ibu : ........................................................................................ b. Agama : ........................................................................................ c. Pendidikan Terakhir : ........................................................................................ d. Pekerjaan : ........................................................................................ e. Alamat Rumah : ........................................................................................ ......................................................................................... Bojonegoro, ………………………………….. Pendaftar, 4. 5. ( ……………………………….. ) Tanda Tangan dan Nama Lengkap Ket : *) Coret yang tidak perlu CHECK LIST BERKAS NO. PERSYARATAN 1. Biaya Pendaftaran 2. 3. 4. Fotocopy Ijazah Fotocopy STL/STK/Transkip Foto ukuran (3x3) + (3x4) = 5 lembar Belum Sudah Kurang
