formulir pendaftaran

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH BESAR
DINAS KEBUDAYAAN, PARIWISATA, PEMUDA
DAN OLAH RAGA
Jalan T. Bachtiar Panglima Polem, SH. Kota Jantho Telp. (0651) 92180 Fax. (0651) 92059
Email : [email protected] Kode Pos : 23917
KETENTUAN/ PERSYARATAN SELEKSI
PEMILIHAN DUTA WISATA KABUPATEN ACEH BESAR TAHUN 2015
A. Persyaratan Teknis
a. Warga Negara Indonesia, Berdomisili di Kabupaten Aceh Besar yang dibuktikan dengan KTP atau
surat keterangan pejabat daerah setempat
b. Belum pernah menikah,
c. Pendidikan minimal SMA/SMK/MA sederajat,
d. Umur minimal 17 tahun dan maksimal 25 tahun terhitung Bulan Agustus Tahun 2015
e. Tinggi Badan Minimal
o
Pria
: 165cm
o
Wanita
: 160cm
f. Berpenampilan Menarik dan berwawasan luas
g. Belum pernah menjadi duta wisata perwakilan kabupaten/kota lain di Aceh
B. Kriteria / Materi seleksi umum
 Keterampilan/ Potensi diri
 Dapat berkomunikasi dalam bahasa Asing
 Dapat berkomunikasi dalam bahasa Indonesia dan Aceh
 Pengetahuan Umum, Kepariwisataan, Keagamaan, dan Ke-Acehan
 Etika dan Kepribadian yang baik

Berkomitmen penuh menjalankan tugas selama 1(satu) tahun masa jabatan sebagai Duta Wisata
Aceh Besar
C. Persyaratan Administrasi
Persyaratan administrasi Pemilihan Duta Wisata, Meliputi:
a. Formulir Pendaftaran (Dapat diunduh di www.acehbesartourism.com)
b. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk/ Surat keterangan domisili di Aceh Besar dari pejabat setempat
c. Fotocopy Ijazah Terakhir
d. Surat keterangan berbadan sehat baik jasmani maupun rohani dari dokter.
e. Curriculum Vitae/ daftar riwayat hidup (Form disediakan panitia).
f. Surat izin dari orang tua peserta (Form disediakan panitia).
g. Surat pernyataan berkomitmen mengikuti kegiatan duta wisata aceh besar 2015 (Form disediakan
panitia).
h. Pasfoto 3x4 (warna) sebanyak 2 lembar, dan Foto Full Body ukuran 4R 1 lembar.
i. Berkas dimasukkan kedalam Map Biru untuk calon Agam dan Map Merah untuk Calon Inong.
Pendaftaran Peserta Calon Duta Wisata Kabupaten Aceh Besar Tahun 2015 dimulai sejak tanggal 23
April s/d 10 Mei 2015 dan pengembalian berkas pendaftaran mulai tanggal 1 s/d 10 Mei di Kantor
DISBUDPARPORA Kabupaten Aceh Besar atau Sekretariat PP HIMAB serta dapat menghubungi CP :
085260976120 (Sarona Maisarah)
FORMULIR PENDAFTARAN
DUTA WISATA ACEH BESAR TAHUN 2015
I.
II.
IDENTITAS
1
Nomor
:_________________________ (di isi panitia)
2
Nama Lengkap
:____________________________________________
3
Jenis Kelamin
:____________________________________________
4
Tempat, Tanggal lahir
:____________________________________________
5
Pendidikan
:____________________________________________
6
Alamat Rumah
:____________________________________________
7
Tinggi / Berat Badan
:____________________________________________
8
No Telp / HP
:____________________________________________
9
E-Mail
:____________________________________________
PENDIDIKAN
1. Formal
Pendidikan
Nama Sekolah
Tempat Sekolah
(Kota/Kab)
Jurusan /
Fakultas
Th. MasukKeluar
SD
SMP
SMU
AKADEMI
UNIVERSITAS
2. Kursus dan Penataran
Jenis Kursus/Penataran
Tahun
Lama Kursus
Ijazah Keterangan
Dibiayai Oleh
3. Kemampuan Berbahasa Asing
Inggris
:
Aktif/pasif
Perancis
: Aktif/pasif
Arab
:
Aktif/pasif
Jerman
: Aktif/pasif
………..
: ………….
Mandarin
:
Aktif/pasif
4. Kemampuan Berbahasa Daerah
………… : Aktif/pasif
…………
: Aktif/pasif
………… : Aktif/pasif
…………
: Aktif/pasif
III. RIWAYAT KEGIATAN LAIN DAN PENGALAMAN
1. Bidang Pendidikan
Tahun
Jenis Kegiatan
Jabatan
Jenis Kegiatan
Jabatan
Jenis Kegiatan
Jabatan
Jenis Kegiatan
Jabatan
2. Organisasi dan Kepemimpinan
Tahun
4. Kesenian
Tahun
5. Lain-lain
Tahun
IV. PRESTASI
1. Bidang Akademis
2. Lainnya
V.
TUJUAN
1. Uraikan deskripsi tentang anda :
2. Alasan dan motivasi anda mengikuti ajang pemilihan duta wisata :
3. Harapan yang bisa dicapai dari keikutsertaan anda dalam ajang ini :
Aceh Besar, ……………. 2015
SURAT PERNYATAAN IZIN
ORANG TUA/WALI
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
:
Tempat, Tgl Lahir
:
Alamat
:
Adalah ayah /ibu /wali dari :
Nama
:
Tempat, Tgl Lahir
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan mengizinkan anak saya tersebut di atas untuk mengikuti Pemilihan Duta Wisata
Aceh Besar Tahun 2015 dan sanggup mengikuti kegiatan pariwisata yang melibatkan Duta Wisata jika terpilih
menjadi Duta Wisata Aceh Besar 2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Aceh Besar,
2015
SURAT PERNYATAAN BERKOMITMEN
MENGIKUTI KEGIATAN DUTA WISATA ACEH BESAR 2015
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama
:
Tempat, Tgl Lahir
:
Alamat
:
Dengan ini menyatakan sanggup mengikuti dan berkomitmen atas semua rangkaian kegiatan Pemilihan
Duta Wisata 2015 dan kegiatan Pariwisata yang melibatkan Duta Wisata jika terpilih menjadi Duta Wisata
Aceh Besar 2015.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Pelamar
Aceh Besar,
2015
Materai Rp.6.000,-