Ekhokardiografi penyakit katup mitral

BAHAN DAN METODE
Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di klinik Animal Clinic My Vets Kemang Jakarta
Selatan. Penelitian ini berlangsung dari bulan Juni 2010 sampai dengan Juni
2011.
Alat Penelitian
Alat-alat yang digunakan antara lain alat USG (Sonoscape SSI 1000)
(Gambar 6) dengan fungsi B-mode, M-mode dan CFD, scanner transduser tipe
phased array dengan small footprint dengan frekuensi 3,5-7 MHz (Gambar 7),
stetoskop, tissue, alat cukur, tempat berbaring hewan khusus, dan three lead
electrode elektrokardiografi (EKG) yang disambungkan pada mesin USG.
Gambar 6 Alat USG (Sonoscape SSI-1000).
Gambar 7 Scanner transduser tipe phased array dengan small footprint.
Bahan Penelitian
Hewan penelitian yang digunakan adalah 8 (nomor 1-8) ekor anjing pasien
klinik My Vets, ras Pomeranian dengan umur diatas 2 tahun, terdiri dari 6 ekor
jantan dan 2 ekor betina, 7 ekor yang diduga menderita kelainan jantung. Gel
24
USG yang digunakan sebagai media dalam menghantarkan gelombang ultrasound
terbuat dari bahan polimer, humectants, air, parfum, dan pengawet yang tidak
memberikan efek negatif pada hewan coba (Paramitha 2009).
Metode Penelitian
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada 8 ekor anjing.
Fokus pemeriksaan
auskultasi jantung dilakukan untuk mengetahui ritme jantung dan mendengar ada
atau tidaknya suara ikutan murmur. Teknik pemeriksaan auskultasi dilakukan dari
sisi kiri hewan dengan handling dan restrain hewan yang baik.
Stetoskop
diletakkan pada daerah thoraks sebelah kiri tempat jantung berada. Auskultasi
harus dilakukan pada empat area prekordial, yaitu wilayah katup aorta, wilayah
katup pulmonal, wilayah katup trikuspid, dan wilayah katup mitral. Wilayah
katup aorta, diperiksa pada posisi kiri anjing, pada ruang interkostal keempat di
perbatasan costochondral junction.
Wilayah katup pulmonal, diperiksa pada
posisi kiri anjing, antara ruang interkostal kedua dan keempat di perbatasan
sternum kiri. Wilayah katup trikuspid, diperiksa pada posisi kanan anjing, antara
ketiga sampai kelima ruang interkostal dekat dengan costochondral junction.
Wilayah katup mitral, diperiksa pada posisi kiri anjing, dekat apeks jantung, pada
ruang interkostal kelima di costochondral junction (Tilley et al. 2008). Frekuensi
debar jantung serta ritme jantung harus diketahui juga, sehingga dapat ditemukan
suara-suara abnormal jantung, seperti aritmia dan suara ikutan murmur yang khas
terdengar.
Sistem scoring atau pembobotan nilai digunakan pada penelitian ini untuk
memberikan nilai dengan skala tertentu pada tiap-tiap hasil pengamatan. Hasil
data pada pemeriksaan keadaan umum diberikan nilai hanya pada data suara
ikutan (murmur), dengan skala 0, 1, 2, 3, 4, 5, dan 6. Nilai 0 diberikan untuk
jantung yang tidak ada suara murmur, nilai 1 sampai 6, diberikan untuk jantung
yang ada suara murmur sistoliknya. Penentuan nilai 1 sampai 6 disesuaikan
dengan kelas murmur sistolik, yang terdiri dari 6 kelas, dimana makin tinggi
25
nilainya, semakin tinggi juga derajat keparahan dari suara murmur sistolik. Pada
pemeriksaan fisik, diberikan nilai untuk semua data gejala klinis, yaitu dimana
nilai 0 diberikan untuk anjing yang tidak memiliki gejala klinis batuk, sering
pingsan, dan kehilangan nafsu makan. Nilai 1 diberikan untuk anjing yang gejala
klinisnya ada, yaitu nilai 1 untuk anjing dengan batuk, nilai 1 untuk anjing yang
sering pingsan, dan nilai 1 untuk anjing yang kehilangan nafsu makan.
Pemeriksaan Ultrasonografi
Daerah orientasi pemeriksaan ditentukan terlebih dahulu sebelum
dilakukan pemeriksaan dengan USG dan dilakukan pencukuran rambut agar
didapatkan sonogram yang lebih baik.
Pemeriksaan hewan dilakukan tanpa
diberikan sedatikum dan anaesthetikum.
Hewan dibaringkan pada meja
pemeriksaan yang dirancang khusus untuk memudahkan peletakkan transduser.
Pengambilan gambar untuk ekhokardiografi B-mode, M-mode dan CFD dilakukan
dengan posisi hewan right lateral recumbency untuk pemeriksaan right
parasternal long-axis dan right parasternal short-axis view dengan probe yang
telah diberikan gel ultrasound (Penninck & d’Anjou 2008). Posisi dan sudut yang
dibentuk oleh transduser dipertahankan kurang dari 60o dari permukaan tubuh
terhadap jantung (Mannion 2006).
Interpretasi Sonogram
Pada ekhokardiografi, sebagian pulse dipantulkan, diserap dan sebagian
lagi akan diteruskan menembus jaringan yang akan menimbulkan bermacammacam echo sesuai dengan jaringan yang dilaluinya (hiperekhoik, hipoekhoik,
dan anekhoik). Pencitraan hiperekhoik akan dihasilkan ketika gelombang suara
mengenai tulang, udara, dan jaringan ikat, seperti pada endokardium dan katup
mitral yang tersusun atas jaringan ikat.
Warna yang dihasilkan adalah putih
karena echo yang dihasilkan tinggi atau bright.
Pencitraan hipoekhoik akan
dihasilkan ketika gelombang suara mengenai jaringan lunak, seperti mengenai
miokardium dan otot papillari. Warna yang dihasilkan adalah abu-abu karena
echo yang dihasilkan rendah.
Warna hipoekhoik dapat juga dijadikan acuan
dalam mengetahui adanya tumor pada jantung dan adanya cacing pada ruang
26
jantung.
Pada pencitraan anekhoik akan dihasilkan ketika gelombang suara
mengenai cairan dan darah, seperti aliran darah pada ruang jantung dan pembuluh
darah.
Warna yang dihasilkan adalah hitam, karena tidak ada echo yang
dihasilkan.
Teknik pencitraan ekhokardiografi B-mode digunakan untuk mendeteksi
adanya efusi pleura, mendeteksi adanya perubahan pada otot jantung, seperti
adanya penebalan dinding dan perubahan ruang jantung, serta perubahan pada
katup jantung.
Teknik pencitraan ekhokardiografi M-mode digunakan untuk
mendapatkan nilai dari ketebalan dinding dan dimensi jantung diamati langsung
berdasarkan pengukuran melalui ekhokardiografi M-mode.
Parameter left
ventricular internal dimension (LVID) dan left ventricular posterior wall
thickness (LVW) diukur pada saat end-diastole (d) dan saat end-systole (s).
Parameter LVIDd diukur saat akhir diastol yang bertepatan dengan dimensi
internal di left ventricle (LV) yang terbesar pada ruangan LV, segera setelah onset
dari kompleks QRS pada tampilan layar EKG. Parameter LVIDs diukur pada saat
akhir sistol bertepatan dengan dimensi internal LV yang terkecil dan dekat dengan
akhir dari gelombang T dari tampilan layar EKG. Parameter LVWd dan LVWs
diukur pada lokasi yang sama dengan pengukuran LVIDd dan LVIDs, hanya saja
dihitung pada dinding ventrikel kiri yang terletak di bagian bawah dari ruang LV.
Nilai fraction shortening (FS), dihitung secara otomatis oleh alat USG. Nilai FS
berguna untuk penentuan jenis kardiomiopati, yaitu dilated cardiomyopathy atau
hypertrophic cardiomyopathy. Pengukuran aortic root dimension at end-diastole
(AOD) didapat pada saat akhir diastol, bertepatan dengan jarak maksimal AOD
dari tranduser, dan pengukuran left atrial dimension during ventricular systole
(LAD) didapat pada saat dimensi maksimumnya terjadi, bertepatan dengan akhir
sistol (Paramitha 2009). Diameter aorta (AOD) dan atrium kiri (LAD) dihitung
untuk melihat nilai rasio LAD:AOD, sehingga dapat diketahui adanya dilatasi
pada atrium kiri. Nilai LAD:AOD yang normal seharusnya 1:1 tetapi apabila ada
dilatasi atrium kiri nilai LAD:AOD >1 (Penninck & d’Anjou 2008). Pencitraan
ekhokardiografi CFD adalah suatu teknik untuk melihat apakah ada regurgitasi
katup mitral, yang ditandai dengan ditemukannya warna turbulensi (Mannion
2006).
27
Sistem scoring digunakan juga untuk pemberian nilai pada hasil data
untuk ekhotekstur endokardium, katup mitral dan kelainan pergerakan katup
mitral. Cara ini mempermudah untuk menunjukkan adanya kelainan pada daerah
endokardium dan katup mitral, dengan menggunakan skala 0, 1, 2, dan 3. Nilai 0
diberikan untuk hasil ekhogenitas endokardium dan katup mitral yang
hiperekhoik, karena pencitraan echo pada endokardium dan katup mitral
normalnya adalah hiperekhoik. Pada derajat ketebalan dari endokardium dan
katup mitral, masing-masing disesuaikan dengan semakin parahnya ketebalan.
Nilai 0 diberikan pada endokardium dan katup mitral yang tipis karena tidak ada
perubahan, sedangkan nilai 1 untuk ketebalan (+). Nilai 2 untuk ketebalan (++),
nilai 3 untuk ketebalan (+++), dan nilai 4 untuk ketebalan (++++). Pergerakan
katup mitral yang tidak ada kelainan atau membuka dan menutup sempurna
diberikan nilai 0, untuk katup yang memendek diberi nilai 1.
Katup yang
membuka dan menutup kurang sempurna diberi nilai 2 dan untuk katup yang
prolaps diberikan nilai 3 karena keadaan katup yang prolaps berarti katup sudah
dalam tahap yang cukup parah mengalami perubahan, sehingga menyebabkan
fungsi dari pemompaan darah tidak lagi berjalan sempurna.
Pemberian nilai untuk ketebalan otot ventrikel kiri, didasarkan pada hasil
dari nilai LVW saat sistol dan diastol, dengan skala 0, 1, 2, dan 3. Nilai LVW
saat sistol apabila didalam kisaran normal (6-10 mm) diberi nilai 0, sedangkan
yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan otot sudah menebal saat sistol,
sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVWs (10-12 mm). Nilai 2 untuk nilai LVWs
(12-14 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVWs lebih dari 14 mm. Pada nilai LVW
saat diastol yang berada dalam kisaran normal (4-6 mm) diberi nilai 0, sedangkan
yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan otot sudah menebal saat diastol,
sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVWd (6-8 mm). Nilai 2 untuk nilai LVWd (810 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVWd lebih dari 10 mm.
Pemberian nilai untuk dimensi ruang ventrikel kiri, didasarkan pada hasil
dari nilai LVID saat sistol dan diastol, dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila
nilai LVID saat sistol didalam kisaran normal (8-16 mm) diberi nilai 0. Nilai
LVIDs yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan dimensi ruang sudah
membesar saat sistol, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVIDs (16-18 mm), nilai
28
2 untuk nilai LVIDs (19-20 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVIDs lebih dari 20 mm.
Pada nilai LVID saat diastol yang berada dalam kisaran normal (16-28 mm) diberi
nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan dimensi ruang
sudah membesar saat diastol, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LVIDd (28-30
mm), nilai 2 untuk nilai LVIDd (30-32 mm), dan nilai 3 untuk nilai LVIDd lebih
dari 32 mm. Pada hasil dari FS dapat diketahui, hasil yang berada pada kisaran
normal (25-45)% diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat
dikatakan keadaan kelainan jantung, yaitu kardiomiopati hipertropik, dimana otot
menebal tetapi lumen jantung mengecil. Nilai 1 diberikan dengan FS (45-55)%,
nilai 2 dengan FS (55-65)%, dan nilai 3 untuk FS lebih dari 65%. Sistem scoring
diberikan sesuai dengan semakin parahnya derajat kardiomiopati hipertropik.
Pemberian nilai untuk ukuran diameter aorta, didasarkan pada hasil dari
nilai AOD, dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila nilai AOD didalam kisaran
normal (8-13 mm) diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran normal, dapat
dikatakan lumen aorta sudah berdilatasi, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai AOD
(13-15 mm), nilai 2 untuk nilai AOD (15-17 mm), dan nilai 3 untuk nilai AOD
lebih dari 17 mm. Hasil dari ukuran diameter ruang atrium kiri diberikan juga
sistem scoring yang mana pemberian nilai untuk ukuran diameter ruang atrium
kiri, didasarkan pada hasil dari nilai LAD, dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana
apabila nilai LAD didalam kisaran normal (8-18 mm) diberi nilai 0, sedangkan
yang lebih dari kisaran normal, dapat dikatakan ruang atrium kiri sudah
berdilatasi, sehingga diberi nilai 1 untuk nilai LAD (18-20 mm), nilai 2 untuk
nilai LAD (20-22 mm), dan nilai 3 untuk nilai LAD lebih dari 22 mm. Pemberian
nilai untuk perbandingan LAD:AOD digunakan untuk menunjukkan derajat
keparahan dari keadaan atrium kiri yang membesar (left atrial enlargement),
dengan skala 0, 1, 2, dan 3 dimana apabila nilai perbandingan LAD:AOD didalam
kisaran normal yaitu 1:1, maka diberi nilai 0, sedangkan yang lebih dari kisaran
normal, dapat dikatakan telah terjadi dilatasi atrium kiri, sehingga diberi nilai 1
untuk nilai perbandingan LAD:AOD = 1:1 sampai 1:1.5. Nilai 2 untuk nilai
perbandingan LAD:AOD = 1:1.5 sampai 1:2, dan nilai 3 untuk nilai perbandingan
LAD:AOD = 1:2 sampai 1:2.5.
29
Hasil dari regurgitasi katup mitral diberikan nilai yang tinggi, dengan kata
lain skalanya bukan 0, 1, 2, dan 3, melainkan dengan skala 0, 2, 4, dan 6, hal ini
dikarenakan keparahan katup mitral sudah berada dalam derajat yang tinggi
dengan adanya bukti yang terlihat bahwa aliran balik sudah terjadi pada area
katup mitral. Katup yang tidak ada regurgitasinya diberi nilai 0, sedangkan nilai 2
untuk katup dengan regurgitasi derajat ringan (+). Nilai 4 untuk katup dengan
regurgitasi derajat sedang (++), dan nilai 6 untuk katup dengan regurgitasi derajat
berat (+++).
Derajat keparahan penyakit endokardiosis dapat diketahui dari
penjumlahan semua nilai pada tiap-tiap data penelitian yang didapatkan pada
penelitian ini. Jumlah total nilai keseluruhan dari 1 sampai 15 diberikan untuk
tipe endokardiosis derajat ringan.
Nilai 15 sampai 30 diberikan untuk tipe
endokardiosis derajat sedang, dan nilai 30 sampai 45 diberikan untuk tipe
endokardiosis derajat parah.
Analisis Data
Analisa data yang digunakan adalah analisa secara deskriptif.