Borang Yudisium - FMIPA Unsoed - Universitas Jenderal Soedirman

NAMA
JUR/NIM
PAS FOTO
(berwarna, boleh berupa file
foto yang di-print atau dicrop, kemudian di tempel di
ruang ini)
Alamat
No HP
e-mail
CEK BERKAS PENDAFTARAN YUDISIUM
(Lembar ini ditempel pada halaman depan StopMap Folio, kemudian diserahkan ke Bapendik)
(Berkas lengkap, diparaf oleh Bapendik kemudian diserahkan ke Komisi TA Fakultas)
NO
BERKAS
1.
Form Permohonan Yudisium yang telah diisi
2.
Transkrip Sementara yang disahkan oleh Ketua Jurusan
3.
Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) tiap semester
4.
Lembar asli Berita Acara SemProp, SHP, Ujian Skripsi dan Komprehensif
5.
Surat Keterangan Bebas Pinjaman Pustaka (SBPP) Perpustakaan Pusat
UNSOED
6.
Surat Keterangan Bebas Pinjaman PII FMIPA UNSOED
7.
Surat Keterangan Bebas Pinjaman Alat dan Laboratorium FMIPA UNSOED
8.
1 lembar copy Bukti Pembayaran SPP semester ini
9.
Isian Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UNSOED
10.
1 ekspemplar cetak Skripsi Lengkap yang sudah disahkan oleh Dekan
11.
1 lembar bukti upload artikel ilmiah yang ditanda tangani oleh
Pembimbing Skripsi
12.
Fotocopy sertifikat TOEFL ≥ 450

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. Soeparno Kampus UNSOED Karangwangkal Purwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : [email protected]
CEK LIST KELENGKAPAN YUDISIUM S1
Telah di terima berkas yudisium sebagaimana tercantum di bawah ini, atas nama :
Nama
: …………………………………………………………….
No. Mhs.
: …………………………………………………………….
Jurusan/Program studi
: …………………………………………………………….
Nomor HP
: …………………………………………………………….
1.
Form Permohonan Yudisium
2.
Transkrip Sementara yang disahkan oleh Ketua Jurusan
3.
Fotocopi KHS semester pertama sampai terakhir
4.
Berita Acara Ujian Tugas Akhir (Seminar Proposal, SHP, Ujian Skripsi, dan
Ujian Kompre)
(masing-masing 1 lbr asli)
5.
Surat Keterangan Bebas Pinjaman Pustaka (SBPP) Perpustakaan UNSOED
6.
Surat Keterangan Bebas Pinjaman PII F MIPA UNSOED (l lbr asli)
7.
Skripsi Lengkap yang sudah disahkan oleh dekan (1)
8.
Profil Mahasiswa dari Bag. Kemahasiswaan FMIPA UNSOED (1 lbr asli)
9.
Surat Keterangan Bebas Pinjaman Alat dan Laboratorium FMIPA UNSOED
10.
Bukti Pembayaran SPP semester ini.
11.
Bukti upload artikel ilmiah yang ditanda tangani oleh pembimbing.
Lampiran
Hal
: 1 Bendel
: Permohonan Yudisium Sarjana
Kepada
: Yth. Dekan
Fakultas MIPA UNSOED
Purwokerto.
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini saya.
Nama
: .....................................................................................
Nomor mahasiswa : .....................................................................................
Program Studi
: .....................................................................................
Jurusan
: .....................................................................................
Mengajukan permohonan untuk dinyatakan lulus Sarjana, berdasarkan hasil studi
saya (terlampir).
Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Mengetahui :
Dosen Pembimbing Akademik,
----------------------------------
........ ............................
Pemohon
-----------------------------------
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. SoeparnoKampus UNSOED KarangwangkalPurwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : [email protected]
DATA ALUMNI
( diketik dan diprint untuk syarat yudisium)
Nama
NIM/Tahun Angkatan
Tempat/Tanggal Lahir
Jurusan
Agama
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
: …………………………………………………………….
Riwayat Pendidikan
- Lulus SD
- Lulus SLTP
- Lulus SLTA
- Asal SLTA
:
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Tanggal Masuk Fakultas MIPA UNSOED : ……………………………………………
Tanggal Lulus Sarjana Fakultas MIPA UNSOED:..………………………………………
Skripsi Mata Kuliah (Bidang Kajian) : ………………………………………………
Judul Skripsi
: ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Pembimbing I
: ……………………………………………………………
Pembimbing II
: ……………………………………………………………
Pembimbing III
: ……………………………………………………………
Tanggal Ujian Sidang/TA/Skripsi : ……………………………………………………
Tanggal Wisuda Sarjana
: ……………………………………………………………
Indeks Prestasi Kumulatif
: ……………………………………………………………
Predikat Kelulusan
: ……………………………………………………………
Nama Orang Tua
- Ayah
- Ibu
Pekerjaan Orang Tua
- Ayah
- Ibu
Alamat
No. Telp/HP orangtua
No. HP Mahasiswa
:
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
:
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
: …………………………………………………………...
…………………………………………………………...
: ……………………………………………………………
: ……………………………………………………………
Purwokerto, ………………………
Yang Bersangkutan,
4 x 6 Cm
(berwarna dan
ditempel)
____________________________
NIM.
TANDA TERIMA SKRIPSI (Pembimbing I)
(Syarat mengambil Transkrip)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………………………………
Jabatan
: Pembimbing Sripsi
Adalah Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa Jurusan MIPA UNSOED ;
Nama
: …………………………………………………………..
NIM
: …………………………………………………………..
Judul
: …………………………………………………………..
………………………………………………………….
Menyatakan telah menerima skripsi dari mahasiswa yang bersangkutan.
Demikian untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Purwokerto,…………………………..
Yang Menerima,
………………………………………..
(NIP.
)
TANDA TERIMA SKRIPSI (Pembimbing II)
(Syarat mengambil Transkrip)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………………………………
Jabatan
: Pembimbing Sripsi
Adalah Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa Jurusan MIPA UNSOED ;
Nama
: …………………………………………………………..
NIM
: …………………………………………………………..
Judul
: …………………………………………………………..
………………………………………………………….
Menyatakan telah menerima skripsi dari mahasiswa yang bersangkutan.
Demikian untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Purwokerto,…………………………..
Yang Menerima,
………………………………………..
(NIP.
)
TANDA TERIMA SKRIPSI (Pembimbing III)
(Syarat mengambil Transkrip)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ……………………………………………………………
Jabatan
: Pembimbing Sripsi
Adalah Dosen Pembimbing Skripsi Mahasiswa Jurusan MIPA UNSOED ;
Nama
: …………………………………………………………..
NIM
: …………………………………………………………..
Judul
: …………………………………………………………..
………………………………………………………….
Menyatakan telah menerima skripsi dari mahasiswa yang bersangkutan.
Demikian untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Purwokerto,…………………………..
Yang Menerima,
………………………………………..
(NIP.
)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. SoeparnoKampus UNSOED KarangwangkalPurwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : [email protected]
DATA EVALUASI STUDI AKHIR
(diketikdandiprintuntuksyaratYudisium)
: ……………….…………………………………………………..…
: ……………….…………………………………………………..…
: ……………….…………………………………………………..…
……………….…………………………………………………..…
: Tahun…
: Tahun…
: Tahun…
: Tahun…
: Tahun… Desa ……………………. Kecamatan…….…...………
Kabupaten …………………………………………….………….
BidangKajian
: ……………….…………………………………………………..…
Pembimbing I
: ……………….…………………………………………………..…
Pembimbing II
: ……………….…………………………………………………..…
Pembimbing III
: ……………….…………………………………………………..…
JudulSkripsi
: ……………….…………………………………………………..…
……………….…………………………………………………..…
Tanggal Seminar Proposal : ……………….…………………………………………………..…
TanggalUjian Skripsi/Sidang Sarjana /TA : ……………………………………………………
IPK
: ……………………………………………………
Beasiswa yang pernah diperoleh
: …….Tahun…
Penghargaan dan Pemenang Kejuaraan : ……………………Tahun….(fotocopy sertifikat
yang pernah diperoleh
dilampirkan)
Keterlibatan dalam Forum Ilmiah
: ...Tahun..(fotocopybukti keterlibatan dilampirkan)
Pengalaman berorganisasi
: ..Tahun..(fotocopy bukti keterlibatan dilampirkan)
TOEFL / UEPT
: Th……Skor……(fotocopy sertifikat dilampirkan)
KerjaPraktek
: Tempat……………………………………………
Sebagai……………………………………………
Periode KP……………….s/d …………………..
Nama Orang Tua
: Bapak …………………………………………….
Ibu ……………………………………………….
Alamat Orang Tua
: ……………………………………………………
……………………………………………………
NomorTelp/HP Orang Tua
: ……………………………………………………
Nomor HP Mahasiswa
: ……………………………………………………
N a m a
NIM / Jurusan / Angkatan
Tempat / TanggalLahir
RiwayatPendidikan :
Lulus SD
Lulus SLTP
Lulus SLTA
Masuk F.MIPA UNSOED
KuliahKerjaNyata (KKN)
Purwokerto, (DiisiTanggalYudisium)
Yang bersangkutan
………………………………
NIM
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM
Jl. Dr. SoeparnoKampus UNSOED KarangwangkalPurwokerto 53123
Telp. (0281) 638793 e-mail : [email protected]
SURAT KETERANGAN BEBAS PINJAMAN
NAMA MAHASISWA
: ………………………………………………………….
NIM
: ………………………………………………………….
Jurusan
: Kimia / Matematika / Fisika
No.
Laboratorium / Perpustakaan
Tehnisi / Petugas
Kepala Lab /
Perpustakaan
1.
Laboratorium Komputer/Statistika
3.
Laboratorium Statistik
4.
Laboratorim Kimia Dasar
5.
Laboratorium Kimia Organik
6.
Laboratorium Kimia Anorganik
7.
Laboratorium Kimia Fisik
8.
Laboratorium Kimia Analitik
9.
Laboratorium Biokimia
10.
Laboratorium Fisika Dasar
11.
Laboratorium Elektronika, Instrumentasi
dan Geofisika
12.
Laboratorium Fisika Inti dan Material
13.
Laboratorium Fisika Komputasi dan Medik
14.
Perpustakaan Jurusan
Kimia/Matematika/Fisika
13.
Perpustakaan Fakultas MIPA UNSOED
15.
Perpustakaan UNSOED