Formulir Surat Keterangan Masih Kuliah
advertisement
Perihal : Permohonan Surat Pernyataan Masih Kuliah Kepada : Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Univ.Jenderal Soedirman Purwokerto Dengan ini mohon untuk dibuatkan surat pernyataan masih kuliah : Nama NIM Tempat/Tgl.Lahir Fakultas Jurusan Tahun Angkatan Semester Alamat Asal No. Telp/HP : : : : Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Unsoed : : : : : Adalah benar-benar Mahasiswa Jurusan .................................. FIKES Unsoed Purwokerto Tahun Akademik 20........../20............ dan bahwa Orang Tua/Wali anak tersebut adalah : Nama NIP/NRP Tempat/Tgl. Lahir Pangkat/Gol.Ruang Instansi : : : : : Keterangan : Mahasiswa tersebut di atas benar-benar masih menjadi tanggungan orangtua,dan belum/sudah menikah serta tidak mendapat/mendapat beasiswa/ikatan dinas.*) Demikian permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, sebagai sarana untuk mendapatkan tunjangan keluarga atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih. Purwokerto, Pemohon Nama terang : ................................. NIM : ................................... Catatan : Harap menyerahkan fotocopy KTM 1 lembar. *) Coret salah satu Perihal : Permohonan Surat Keterangan Kepada : Yth. Wakil Dekan Bidang Akademik Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Univ.Jenderal Soedirman Purwokerto Dengan ini mohon untuk dibuatkan surat keterangan : Nama NIM Tempat/Tgl.Lahir Fakultas Jurusan Tahun Angkatan Semester Alamat Asal No. Telp/HP Keperluan Untuk : : : : Fakultas Ilmu-Ilmu Kesehatan Unsoed : : : : : : Demikian permohonan ini dibuat dengan sesungguhnya, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih. Purwokerto, Pemohon Nama terang : ................................. NIM : ................................... Catatan : Harap menyerahkan fotocopy KTM 1 lembar.
