LEMBAR KUESIONER

LEMBAR KUESIONER PENELITIAN
Pengaruh pengetahuan dan sikap remaja tentang kesehatan reproduksi
dalam program PIK-KRR (pusat informasi dan konseling kesehatan
reproduksi remaja) terhadap perilaku kesehatan reproduksi remaja
No. Responden
:
I. Identitas
1.
2.
3.
4.
Nama
:
Umur
:
Jenis kelamin :
Pernahkah anda mendapat pendidikan atau informasi tentang seks?
a. Pernah
b. Tidak Pernah
5. Jika pernah darimana sumber informasi yang anda peroleh?
Boleh lebih diisi lebih dari satu!
a. Saudara/keluarga
f. Koran/buku/majalah
b. Orang tua
g. Radio/tv/internet
c. Teman
h. BKKBN/Dinkes
d. Pacar
i. LSM
e. Lingkungan Sekolah: Guru/pepustakaan j. Lainnya
II. Petunjuk pengisian
a. Bacalah pertanyaan dengan baik dan telitilah sebelum anda menjawab
pertanyaan.
b. Kuesioner ini tidak berpengaruh pada nilai akademis anda.
c. Untuk kelancaran penelitian, mohon diisi jawaban sesuai dengan
pengetahuan anda, tidak perlu bertanya kepada teman. Jawab dengan jujur
apa adanya.
d. Kerahasiaan anda akan tetap kami jaga.
I. Pertanyaan Pengetahuan
Isi dan jawablah pertanyaan dibawah ini dengan tanda ceklis ( √ ) pada kolom
Benar atau Salah yang menurut anda benar !!
No
1
2
3
4
5
Pertanyaan
Jawaban
Benar Salah
Seksualitas Pada Remaja
Memegang kemaluan sendiri dengan tujuan untuk
kenikmatan
seksual
merupakan
perilaku
seksual
menyimpang.
Berpacaran dengan melakukan sentuhan, pegangan tangan
sampai ciuman merupakan perilaku seksual yang ringan.
Perempuan bisa hamil hanya bila melakukan hubungan seks
beberapa kali.
Payudara termasuk organ seksual pada wanita.
Perilaku seksual adalah bentuk tingkah laku yang didorong
oleh hasrat seksual baik dilakukan dengan lawan jenis
maupun sesama jenis.
6 Penularan HIV AIDS tidak dapat dicegah dengan
menggunakan kondom saat melakukan seksual.
II. Pertanyaan Sikap
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tanda ceklis ( √ )
pada kolom berikut !!
No
Pertanyaan
1 Tidak menggunakan alat ( benda asing ) kedalam alat
genital dalam rangka menyalurkan hasrat seksual untuk
pemenuhan kenikmatan yang seringkali menimbulkan
goncangan pribadi dan emosi.
2 Menghindari perilaku seksual menyimpang dengan
melakukan kegiatan yang positif ( kegiatan agama,
kegiatan ekstrakurikuler ).
3 Menghindari perilaku seksual dalam berpacaran seperti
ciuman, sentuhan dan pegangan tangan.
4 Menghindari makanan atau menggunakan alat makan
bersama untuk pencegahan penularan HIV AIDS.
5 Hindari hubungan seks di luar nikah untuk pencegahan
penularan HIV AIDS.
6 Mencegah penularan HIV AIDS dengan menghindari
hubungan seksual sebelum menikah, menghindari
transfusi darah ilegal,pemakaian jarum suntik bekas, dll
STS TS S SS
1 2 3 4
III.Pertanyaan Tindakan
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan sejujur – jujurnya sesuai dengan
yang pernah anda alami dengan membubuhkan tanda cheklist ( √ ) pada
kolom Ya atau Tidak !!
No
Pertanyaan
1 Tidak pacaran untuk mencegah kehamilan tidak
diinginkan.
2 Menolak berhubungan seksual dengan pacar dengan alas
an apapun.
3 Menolak berciuman dengan lawan jenis pada saat
berpacaran.
4 Bergaul dengan bebas pada malam hari.
5 Menjauhi teman lawan jenis untuk menghindari HIV
AIDS.
6 Memeriksakan diri setiap tahun untuk pencegahan HIV
AIDS
DAFTAR PUSTAKA
Jawaban
Ya Tidak
Alimul, A. ( 2003 ). Riset Keperawatan dan teknik Penulisan Ilmiah. Jakarta:
Salemba Medika.
BKKBN. ( 2009 ). Panduan Pengelolaan Pusat Informasi Pusat Informasi dan
Konseling Remaja ( PIK – KRR ). Edisi IV: Jakarta.
BKKBN. ( 2008 ). Kurikulum dan Modul Pelatihan Pengelolaan Pusat Informasi
dan Konseling Kesehatan Reproduksi Remaja ( PIK-KRR ). Direktorat Remaja
dan Perlindungan Hak-hak Reproduksi : Jakarta.
BKKBN Indonesia. (
http://[email protected]
2009
).
Data
PIK
-
KRR
Per
Propinsi.
Hurlock, E.B. ( 1999 ).Adolescent development.Tokyo: McGraw-Hill Kogakusha.
BKKBN Riau. ( 2008 ). Kurikulum dan Modul Pelatihan Pengelolaan Pusat
Informasi dan Konseling Kesehatan Reproduksi Remaja : Riau.
Notoatmodjo, S. ( 2007 ). Pendidikan – Promosi dan Perilaku Kesehatan. Jakarta
: Universitas Indonesia.
Notoatmodjo, S. ( 2005 ). Metodologi Penelitian Kesehatan.Jakarta : Universitas
Indonesia.
Suryoputro, A. ( 2006 ). Faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku seksual
remaja di jawa tengah: implikasinya terhadap kebijakan dan layanan kesehatan
seksual dan reproduksi. Semarang : Fakultas Kesehatan Masyarakat, Universitas
Diponegoro.
Widianti, E. ( 2007 ). Bahaya merokok, penyimpangan seks pada remaja, dan
bahaya penyalahgunaan minuman keras/narkoba. Bandung : Fakultas Ilmu
Keperawatan, Universitas Padjadjaran .
Riduwan, ( 2005 ). Skala Pengukuran Variabel – variable Penelitian. Bandung :
IKAPI.