Bagan Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
INFEKSI
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS
PADA BAYI DAN ANAK
Endang Retnowati
Departemen/Instalasi Patologi Klinik
Tim Medik HIV
FK Unair-RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, 15 – 16 Juli 2011
Pendahuluan
• 85-90% infeksi HIV pada anak melalui
penularan dari ibu dengan infeksi HIV.
• Penularan dari ibu terjadi saat:
 dalam kandungan
 intrapartum
 pasca persalinan saat pemberian air susu
ibu (ASI)
2
Pendahuluan
• Waktu pemeriksaan dan pemilihan
metode pemeriksaan diperlukan untuk
- Penentuan status HIV pada anak
yang dilahirkan dari ibu dengan HIV
- Pemberian terapi HIV
• Pemeriksaan HIV pada bayi dan anak
< 18 bulan berbeda dengan anak > 18
bulan.
3
4
Gambar 1. Struktur Virus HIV
TYPES OF HIV
HIV
TYPE
GROUP
HIV-1 M (A)
HIV-1
HIV-1 (M)
HIV-1 M (C)
HIV-1 M (B)
HIV-2
HIV-1 (O)
HIV-1 M (E)
HIV-1 M (D)
HIV-1 M (G)
HIV-1 M (F)
HIV-1 M (I)
HIV-1 M (H)
HIV-1 M (J)
SUBTYPE
Genus Lentivirus, Famili Retroviridae
Also reported are Group “N” and Subtype “K”
5
Source: http://www.avert.org/hivtypes.htm
Gambar 2. Siklus Hidup HIV ( Schochetman G, 1994 )
6
DIAGNOSIS HIV PADA
BAYI DAN ANAK
• Diagnosis dini HIV anak menentukan
waktu mulainya pengobatan.
• Bayi dan anak lebih cepat progresivitas
penyakit dibanding dewasa.
7
Bagan 1. Penilaian dan tata laksana awal
Anak dengan pajanan HIV
Penilaian kemungkinan infeksi HIV
dengan memeriksa:
- Status penyakit HIV pada ibu
- Pajanan ibu dan bayi terhadap
ARV
- Cara kelahiran dan laktasi
Lakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta evaluasi
bila anak mempunyai tanda dan
gejala infeksi HIV atau infeksi
oportunistik.
Lakukan pemeriksaan dan
pengobatan yang sesuai.
Lakukan uji diagnostik HIV
Metode yang digunakan tergantung
usia anak.
Identifiksai kebutuhan untuk
ART dan kotrimoksazol untuk
mencegah PCP. Identifikasi
kebutuhan anak usia > 1 tahun
untuk meneruskan
kotrimoksazol.
8
Bagan 2. Penilaian dan tata laksana awal
Anak sakit berat, pajanan HIV
tidak diketahui, dicurigai
terinfeksi HIV.
Identifikasi faktor risiko HIV:
- Status penyakit HIV pada ibu
- Tranfusi darah
- Penularan seksual
- Pemakaian narkotika suntik
- Cara kelahiran dan laktasi
Lakukan anamnesis dan
pemeriksaan fisik serta evaluasi
bila anak mempunyai tanda dan
gejala infeksi HIV atau infeksi
oportunistik
Lakukan pemeriksaan dan
pengobatan yang sesuai.
Identifikasi faktor risiko dan atau
tanda/gejala yang sesuai dengan
infeksi HIV atau infeksi oportunistik
yang mungkin disebabkan HIV.
Pertimbangkan uji diagnostik HIV
dan konseling.
Metode yang digunakan
tergantung usia anak.
Pada kasus status HIV ibu tidak
dapat ditentukan dan uji virologik
tidak dapat dikerjakan untuk
diagnosis infeksi HIV pada anak
usia < 18 bulan, uji antibodi
harus dikerjakan.
9
• Ab-HIV maternal yang ditransfer secara
pasif selama kehamilan dapat
terdeteksi sampai umur anak 18
bulan→ interpretasi hasil positif uji Ab HIV
menjadi lebih sulit pada usia < 18 bulan
• Bayi yang terpajan HIV dengan uji Ab-HIV
pada usia 9-18 bulan → dianggap berisiko
tinggi mendapat inf HIV → diagnois
menggunakan uji Ab-HIV hanya pada usia 18
bulan
• Untuk diagnosis pasti HIV pada anak
dengan usia < 18 bulan → diperlukan uji
virologi HIV yang dapat memeriksa virus atau
komponennya.
• Uji Virologi :
- PCR HIV-DNA
- PCR HIV-RNA
- p24
• Anak dengan hasil positif pada uji virologi
HIV pada usia berapapun dikatakan terinfeksi
HIV
• Anak yang mendapat ASI akan terus berisiko
terinfeksi HIV → infeksi HIV baru bisa
disingkirkan bila pemeriksaan dilakukan
setelah ASI dihentikan > 6 minggu
• Anak > 18 bulan  uji antibodi HIV
sama seperti dewasa
• Diagnosis definitif menggunakan uji
antibodi HIV hanya dapat dilakukan
saat usia ≥ 18 bulan.
13
Cara untuk menyingkirkan diagnosis
infeksi HIV pada bayi dan anak menurut
buku Pedoman Tatalaksana Infeksi HIV
pada Anak dan Terapi Antiretroviral di
Indonesia, 2008:
• Uji virologi HIV negatif pada anak dan
ASI sudah dihentikan > 6 minggu.
• Uji antibodi HIV negatif pada usia 18
bulan dan ASI sudah dihentikan > 6
minggu.
14
Pemeriksaan HIV-DNA, HIV-RNA, atau antigen p24
dilakukan minimal usia 1 bulan, idealnya 6-8 minggu
untuk menyingkirkan infeksi HIV selama persalinan.
Idealnya dilakukan pengulangan uji virologi HIV pada
spesimen yang berbeda untuk konfirmasi hasil uji virologi
positif yang pertama.
Uji antibodi HIV dapat dikerjakan sedini-dininya usia 9-12
bulan karena 74-96% bayi yang tidak terinfeksi HIV akan
menunjukkan hasil antibodi negatif pada usia tersebut.
Pada anak dengan pajanan HIV tidak pasti, lakukan
pemeriksaan pada ibu terlebih dahulu sebelum dilakukan
uji virologi pada anak, apabila hasil pemeriksaan HIV pada
ibu negatif, cari faktor risiko lain untuk transmisi HIV.
15
Bagan 3. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan
dengan status HIV ibu tidak diketahui
Anak usia < 18 bulan, sakit berat, pajanar HIV tidak diketahui
dengan tanda dan gejala mendukung infeksi HIV
Uji Virologi HIV
Tersedia
Tidak tersedia
Positif
Uji antibodi HIV
HIV positif
Prosedur penilaian tindak
lanjut dan tata laksana
setelah konfirmasi diagnosis
HIV
Negatif
Positif
Lihat Bagan 4
Apakah mendapat ASI
selama 6-12 minggu terakhir
Tidak
HIV negatif
Ya
Lihat Bagan 4. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan
dan mendapat ASI
Bagan 4. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan
dan mendapat ASI
Anak usia < 18 bulan dan
mendapat ASI
Ibu terinfeksi HIV
Ya
Tidak diketahui
Hentikan ASI
Uji virologi HIV
Positif
Uji antibodi HIV
Negatif
HIV positif
Prosedur penilaian tindak
lanjut dan tata laksana
setelah konfirmasi diagnosis
HIV
Ulang uji virologi
atau antibodi
HIV setelah ASI
sudah dihentikan
> 6 minggub
Positif
Negatif,
hentikan
ASI
Lihat
Bagan 5
Bagan 5. Pemberian ART pada anak < 18 bulan
tanpa konfirmasi infeksi HIV dengan tanda
dan gejala penyakit HIV yang berat
Anak usia < 18 bulan dengan
Status infeksi belum pasti
Tidak
Uji antibodi HIV positif
Ya
Diagnosis presumptif
Infeksi HIV
Ya
Mulai ART
Jangan mulai ART lanjutkan
pemantauan
Bagan 6. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak < 18 bulan,
status ibu HIV Positif, dengan hasil Negatif Uji Virologi
Awal dan terdapat tanda/gejala HIV pada kunjungan berikutnya
Anak usia < 18 bulan dengan hasil negatif uji virologi awal dan
terdapat tanda dan gejala HIV selama tindak lanjut
Negatif
Ulang uji virologi
HIV
Positif
HIV positif
Tidak
Apakah mendapat
ASI
Ya
Ulang uji virologi atau antibodi HIV
setelah ASI dihentikan > 6 minggu
HIV negatif
Catatan
• Bila anak tidak pernah diperiksa uji virologi
sebelumnya → masih mendapat ASI dan
status ibu positif → segera lakukan uji virologi
Bagan 7. Diagnosis HIV pada Bayi dan Anak ≥18 bulan
Anak usia ≥ 18 bulan dengan pajanan HIV atau anak sakit berat, pajanan
HIV tidak diketahui dengan tanda dan gejala mendukung infeksi HIV
Negatif
Uji antibodi HIV
Mendapat ASI dalam
6 minggu terakhir
Tidak
HIV negatif
Ya
Positif
Ulang uji antibodi HIV setelah ASI
dihentikan > 6 minggu
Negatif
Konfirmasi uji
antobodi HIV
Inkonklusif. Lanjutkan sesuai
Pedoman uji HIV pada dewasa
Positif
Tidak
Tanda / gejala
Sesuai infeksi HIV
Ya
HIV positif
Konfirmasi uji
antibodi HIV
Positif
HIV positif
Negatif
Inkonslusif.
Lanjutkan sesuai
pedoman uji HIV
pada dewasa
A1
Strategi III
A1 +
Diagnosis pada anak > 18
bulan
A1 -
Laporkan
negatif
A2
Anggap
indeterminate
Anggap
Negatif
A1+A2+
A1+A2Ulangi A1 dan A2
Risiko
tinggi
Risiko
rendah
A1+A2+
A3
A1+ A2- A3-
A1+ A2+ A3-
A1+ A2- A3+
A1+A2-
A1-A2Laporkan
negatif
A1+ A2+ A3+
Laporkan positf
Anggap indeterminate
22
Pemilihan reagensia
ELISA
Rapid test
?
3 metode : 3 ELISA
1 ELISA + 2 rapid test
3 rapid test
Penggunaan dan pemilihan
reagensia DEPKES RI 2006
• Sensitivitas dan spesifisitas reagensia
• Tujuan untuk penggunaan reagensia
Diagnosis pasien (strategi III)
dengan persyaratan reagensia :
- sensitivitas reagen I > 99%
- spesifisitas reagen II > 98%
- spesifisitas reagen III > 99%
Anti HIV Positif Palsu
-
Reaksi silang dengan antibodi HLA-DR
Lepra, tuberkulosis, malaria
Penyakit autoimun
Otoreaktif antibodi
Steven-Johnson Syndrom
Penyakit hati yang berat
Pemberian imunoglobulin secara pasif
Keganasan tertentu
Vaksinasi Flu
Serum lipemik
Hiperbilirubinemia
Anti HIV Negatif Palsu
-
Kesalahan penanganan sampel
Pemeriksaan terlalu dini
Disfungsi sel B
Defek sintesis antibodi
Pemeriksaan Limfosit T-CD4+
• Parameter terbaik untuk mengukur
imunodefisiensi
• Digunakan bersaman dengan penilaian
klinis.Limfosit T-CD4+→ petunjuk dini
progresifitas penyakit, karena ↓lebih dahulu
dibandingkan kondisi klinis.
• Pemantauan Limfosit T-CD4+ dapat digunakan
untuk mulai pemberian ARV atau penggantian
obat.
• Jumlah limfosit T-CD4+ anak < 5 tahun lebih
tinggi dari dewasa.
Bagan 8. Pemberian ART menggunakan Kriteria Klinis
Anak dengan HIV positif
CD4+
Menunjukkan
Imonodefisiensi
berat yang
dikatkan
dengan HIV
Tidak
Stadium WHO 3 atau 4
Ya
Anak usia > 12 bulan
Tidak
Ya
TB, LIP, OHL
atau trombositopenia
Ya
Pemeriksaan
CD4+ tersedia
Ya
Jika CD4+ tidak
Menunjukkan
imunodefisiensi berat
yang dikaitkan dengan
HIV, tunda ART
Ya
Tidak
Mulai ART
Tidak
Tidak
Ulang
pemeriksaan
CD4+ dengan
sampel
berbeda
Tabel 2. Klasifikasi imunologi pada bayi
dan anak yang terinfeksi HIV.
Klasifikasi WHO Tentang Imunodefisiensi HIV Menggunakan Limfosit T-CD4+
Jumlah Limfosit T-CD4+ Berdasarkan Umur
sel/µL (%)
Imunodefisiensi
1 2– 35 bulan
36 – 59 bulan
> 5 tahun
(%)
(%)
(sel/mm3)
> 35
> 30
> 25
> 500
Ringan
30-35
25-30
20-25
350-499
Sedang
25-30
20-25
15-20
200-349
Berat
< 25
< 20
< 15
< 200 atau 15%
< 1 bulan (%)
Tidak ada
29
Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan hitung
Limfosit Total
Klasifikasi WHO Tentang Imunodefisiensi HIV Menggunakan Hitung Limfosit Total
Nilai Limfosit Total Berdasarkan Umur
Imunodefisiensi
< 1 bulan
1 2– 35 bulan
36 – 59 bulan
(sel/mm3)
(sel/mm3)
(sel/mm3)
(sel/mm3)
Hitung Limfosit
Total
Limfosit T-CD4+
> 5 tahun
< 4000
< 3000
<2500
< 200
< 1500
< 750
< 350
Atau < 200
30
Gambar 3. Perjalanan Penyakit HIV 1
(Schochetman, 1994)
32
Pustaka
•
•
•
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit menular dan Penyehatan Lingkungan Departemen
Kesehatan RI, Pedoman Tatalaksana Infeksi HUV dan Terapi Antiretroviral Pada Anak
Indonesia.Jakarta, 2008, 1-20
Roitt I, Brostoff J, Male D. Secondary immunodeficiency. In Immunology. Roitt,Brostoff, Male
editors, sixth ed. Mosby, Spain,2002, 317-32
A Service of the U.S. Department of Health and Human Service, 2005. The HIV Life Cycle. AIDS
Info. Accessed October 27, 2009.
Alur pemeriksaan anti-HIV untuk
penyaring darah donor & transplantasi
organ
A1
A1 positif
Anggap
sebagai
“positif”
A1 negatif
Anggap
sebagai
“negatif”
Jangan dipakai !!
34
Strategi II
A1
Surveilans, Diagnosis
A1 +
A1 -
Laporkan negatif
A2
A1+A2Ulangi A1 dan A2
A1+A2+
Laporkan positf
A1+A2+
Laporkan positf
A1+A2Laporkan indeterminate
A1-A2Laporkan negatif
35
Tabel 1. Protein pada HIV-1 dan HIV-2
Inti
HIV-1
p 24
HIV-2
p 26
Transmembran
gp 41
gp 34
Membran luar
gp 160/120
gp 140
36