bentuk model formulir tanda terima permohonan izin
advertisement
Karawang, ................................................. Kepada Yth. Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan IUP/SPI/SPbI/ Karawang SPH/Perubahan/Perpanjangan IUP *) Bapak Bupati Karawang Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten di KARAWANG Yang bertandatangan dibawah ini : 1. N a m a 2. Pekerjaan / Jabatan 3. Bertindak atas nama 4. Akte Notaris (Hak Badan Hukum) 5. Alamat : : : : ................................................................................... ................................................................................... (Perorangan/Perusahaan/Koperasi *) Tanggal : .................... Nomor .......................... Dibuat Oleh : .......................................................... : ................................................................................... ................................................................................... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan : 1. Izin Usaha Perikanan 2. Surat Penangkapan Ikan 3. Surat Pembudidaya Ikan di air tawar/air payau/ laut *) 4. Surat Pengolahan Hasil 5. Perubahan / perpanjangan IUP Guna memenuhi persyaratan yang diwajibkan terlampir disampaikan *) : 1. Kelengkapan persyaratan permohonan IUP : a. Rencana usaha b. Foto Copy KTP c. Foto copy Akte Badan Hukum d. Foto copy NPWP e. Dokumen teknis kapal perikanan f. Foto copy surat kepemilikan tanah g. Surat keterangan dari desa / kelurahan tanah tidak dalam sengketa. 2. Kelengkapan persyaratan permohonan SPI : a. Foto copy IUP b. Foto copy dokumen teknis kapal (Pas Biru) c. Rekomendasi teknis dari Dinas 3. Kelengkapan persyaratan permohonan SPbI a. Foto copy IUP b. Rekomendasi teknis dari Dinas 4. Kelengkapan persyaratan permohonan SPH a. Foto copy IUP b. Daftar fasilitas pengolahan ikan yang digunakan c. Foto copy surat keterangan mutu dari laboratorium pembinaan dan pengujian mutu hasil perikanan 5. Kelengkapan persyaratan permohonan perubahan/perpanjangan SPI/SPbI dan SPH * ) : a. Foto copy IUP b. Foto copy dokumen teknis kapal c. Rekomendasi teknis dari dinas d. Daftar fasilitas pengolahan ikan yang digunakan e. Foto copy surat keterangan mutu dari laboratorium pembinaan dan pengujian mutu hasil perikanan. Demikian permohonan ini kami ajukan untuk dipertimbangkan dan atas perhatian serta persetujuannya kami ucapkan terimakasih. Pemohon, Pimpinan / Penanggungjawab Keterangan : *) Coret yang tidak perlu ( .......................................................... ) RENCANA USAHA PENANGKAPAN IKAN 1. Rencana Kegiatan No. Beri Tanda (V) Bagi Kegiatan yang Direncanakan Jenis Kegiatan 1. 2. 3. 4. 5. Penangkapan udang Penangkapan ikan tuna Penangkapan ikan cakalang Penangkapan ikan lainnya Pengumpulan, Pengangkutan, Pemasaran Hasil Perikanan. Pengolahan & 2. Daerah Penangkapan / Pengumpulan dan Pelabuhan Basis No. Daerah Penangkapan & Koordinat Pelabuhan Basis Keterangan 1. 2. 3. 3. Kapal Perikanan dan Sarana Usaha yang Dimiliki a. Kapal perikanan yang sudah ada No 1. 2. 3. Data kapal Kelengka dilampirkan pan data Surat Ukur Kapal Ada Perikanan Tidak Sertifikat Ada Kesempurnaan Tidak Gross Akte/ Tanda Ada Pendaftaran Kapal Tidak Purse Seine Long Line Pole & Lene Gill Net Pukat Udang Pukat Udang b. Saranan usaha yang sudah ada No Jenis Sarana Usaha 1 2 1. 2. 3. 4. Di .......................... Jumlah (Bh/Unit) 3 Kapasitas Terapasang (m2) 4 Lokasi Di .................................. Jumlah (Bh/Unit) 5 Kapasitas Terapasang (m2) 6 Di ................................ Jumlah (Bh/Unit) 7 Kapasitas Terapasang (m2) 8 Kantor Dermaga Cold Storage Pabrik Es .........................,....................20.. Pemohon Pimpinan/Penanggung Jawab (...........................................) RENCANA USAHA PEMBUDIDAYAAN IKAN JENIS KEGIATAN JENIS IKAN / KOMODITAS KETERANGAN Di Air Payau 1. .......................................................................... 2. .......................................................................... 3. .......................................................................... 4. .......................................................................... 5. .......................................................................... 1. Pola Tunggal *) 2. Pola Ganda Di Air Tawar 1. .......................................................................... 2. .......................................................................... 3. .......................................................................... 4. .......................................................................... 5. .......................................................................... 1. Sungai *) 2. Waduk 3. Danau 4. Kolam Di Laut 1. .......................................................................... 2. .......................................................................... 3. .......................................................................... 4. .......................................................................... 5. .......................................................................... * ) = Coret yang tidak perlu. .........................,....................20.. Pemohon Pimpinan/Penanggung Jawab (........................................) DAFTAR FASILITAS PENGOLAHAN IKAN. a. Sarana dan Prasarana. No. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Daftar Fasilitas Luas Lahan Seluruhnya. Bangunan Utama Kantor Cold Storage Gudang Laboratorium Genset Blower Pompa Air Tabung Gas Sumber Air Bersih a. Sumur Bor b. Mata Air c. Lain-lain Jumlah (Bh/Unit) Luas / Ukuran (m2) Kapasitas Produksi (Kg/Hari) Keterangan b. Pemasaran No. Jenis Komoditas Daerah Pemasaran Dalam Negeri Luar Negeri Volume (Ton/Tahun) Keterangan c. Tenaga Kerja No. Uraian 1. Indonesia 2. Tenaga Kerja Teknis Non Teknis Jumlah Keterangan Asing *) Jumlah Seluruhnya *) Sebutkan Negara Asalnya .........................,....................20.. Pemohon Pimpinan/Penanggung Jawab (.......................................)
