Formulir Tanda Daftar Gudang (TDG)

LAMPIRAN I
PERATURAN MENTEREI PERDAGANGAN RI
NOMOR
: 16/M-DAG/PER/3/2006
TANGGAL : 29 MARET 2006
DAFTAR ISIAN PERMOHONAN
TANDA DAFTAR GUDANG (TDG)
Kepada Yth :
Ibu Kepala Kantor Penanaman Modal
dan Pelayanan Terpadu Kab. Agam
Di
Tempat.
I.
IDENTITAS PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaa /Perorangan
2. Alamat perusahaan
3. Jalan dan Nomor
4. RT/RW, Desa/Kelurahan
5. Kecamatan
6. Kabupaten
7. Propinsi
8. No.Telp. dan Fax
9. Jenis Kegiatan Usaha
:
:
:
:
:
:
:
:
:
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
..................................................................
Agam.
Sumatera Barat.
................................ / ...............................
..................................................................
II.
IDENTITAS PEMILIK GUDANG.
1. Nama Pemilik Gudang
2. Alamat Pemilik Gudang
3. Jalan dan Nomor
4. RT/RW, Desa/Kelurahan
5. Kecamatan
6. Kabupaten
7. Propinsi
8. No.Telp. dan Fax
:
:
:
:
:
:
:
:
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................
Agam.
Sumatera Barat.
..................................................................
III. IDENTITAS GUDANG.
1. Lokasi Gudang
Jalan dan Nomor (sebutkan
Bila berada di komplek pertokoan/
Perkantoran, lantai dan ruang)
RT/RW, Desa.Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
: ......................................................
: ......................................................
......................................................
......................................................
: ......................................................
: ......................................................
: Agam
: Sumatera Barat
2. Luas Gudang
3. Macam dan Jenis isi gudang
4. Sarana Gudang :
a. Listrik
b. Air PAM
c. Forklif
d. Komputerisasi
e. Otoritas Gudang
IV.
: .......................... m2 ( dalam huruf)
: ......................................................
a. ..................................................
b. ..................................................
c. .................................................
d. Dll (boleh ditambah)
:
:
:
:
:
...................... Watt.
PAM/Sumur Bor
.......................................................
.......................................................
......................................................
IDENTITAS LAIN.
1. Nomor izin pendirian gudang
: .................................................................
Dari pemerintah daerah setempat .................................................................
(Foto copy terlampir)
2. Izin usaha lain dari instansi teknis : .................................................................
3. Jumlah pegawai
: ................... orang
Sebagai bahan pertimbangan bagi Ibu bersama ini kami lampirkan bahan sebagai berikut :
a. Surat permohonan yang ditandatangani di atas materai Rp. 6000,b. Foto copy KTP 4 (empat) buah.
c. Foto copy SIUP 4 (empat) buah.
d. Foto copy TDP 4 (empat)) buah.
e. Foto Copy SKTU 4 (empat) buah.
f. Foto copy NPWP 4 (empat) buah.
g. Pas foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar.
h. Denah Lokasi 4 (empat) buah.
i. Surat keterangan penyewaan gedung (bila ada) 4 (empat) buah
j. Fotocopy IMB
Demikialah permohonan ini diisi/dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut TDG nya dan atau dituntut
sesuai dengan peraturan-perundangan yang berlaku.
..........................,....................20....
Tanda Tangan
Pemilik/Pengelola/Penyewa gudang
Materai
6000
...................................................