Formulir Izin Toko Obat - Dinas Perijinan Kab. Bantul
advertisement
PERMOHONAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT Lampiran Perihal : 1 (satu) bendel : Permohonan Izin Penyelenggaraan Toko Obat Kepada Yth Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Kabupaten Bantul di Bantul Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini saya : Nama Penanggungjawab : .......................................................... Alamat Penanggungjawab : .......................................................... Tempat, tanggal lahir : .......................................................... Nomor dan tgl . SIK / SIPA: .......................................................... Ijasah : .......................................................... Lulusan dari, tahun : .......................................................... No. Telp. : .......................................................... Badan hukum (bagi yang berbentuk badan usaha) Nama : .......................................................... Alamat : .......................................................... Nama pimpinan : .......................................................... Alamat pimpinan : .......................................................... Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Penyelenggaraan Toko Obat : Nama Toko Obat : .......................................................... Alamat Toko Obat : .......................................................... Hari / Jam buka : .......................................................... Bersama ini kami lampirkan : 1. foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) pemohon dan tenaga kefarmasian yang masih berlaku; 2. foto copy ijazah dan foto copy surat izin kerja atau izin praktik tenaga kefarmasian; 3. foto copy akte pendirian perusahaan bagi yang berbentuk badan usaha dan perubahannya; 4. foto copy izin gangguan; 5. foto copy surat izin usaha perdagangan (SIUP); 6. foto copy proposal studi kelayakan yang sudah disahkan bagi pemohon baru; 7. foto copy bukti kepemilikan atau penggunaan tanah atau izin penggunaan bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan bagi milik pribadi atau surat kontrak minimal selama 5 (lima) tahun bagi yang menyewa bangunan untuk penyelenggaraan kegiatan; 8. denah lokasi dan denah bangunan; 9. surat pernyataan kesediaan bekerja dari tenaga kefarmasian; dan 10. rekomendasi Dinas Kesehatan. Bantul, ……………………201.. Pemohon Materai Rp. 6000 (................................)
