9 BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjauan Medis A. KEHAMILAN 1
advertisement
BAB II TINJAUAN PUSTAKA I. Tinjauan Medis A. KEHAMILAN 1. Pengertian Kehamilan Menurut Federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Prawirohardjo, 2010: 213). Menurut Wiknjosastro (1991) kehamilan adalah urutan kejadian yang terdiri atas pembuahan, implantasi, pertumbuhan embrio, pertumbuhan janin dan berakhir pada kehamilan bayi. Ketika spermatozoa bertemu dengan ovum maka dimulailah awal kehamilan, setiap kehamilan selalu diawali dengan konsepsi yaitu pembuahan ovum oleh spermatozoa dan nidasi dari hasil konsepsi tersebut (Yongki, Judha, Rodiyah, dan Sudarti, 2012: 3). 9 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 10 Menurut Saifuddin (2009) kehamilan didefinisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat fertilisasi sampai lahirnya bayi kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester, dimana trimester kesatu berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke-13 hingga ke-27), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke-28 hingga ke-40) (Walyani, 2015: 69). Kehamilan adalah masa dimana seorang wanita membawa embrio atau fetus didalam tubuhnya. Masa kehamilan dimulai dari konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya kehamilan mulai dari ovulasi sampai partus kira – kira 280 hari (40 minggu), dan tidak lebih dari 300 hari (43 minggu) (kuswanti, 2014: 99). Jadi, kehamilan adalah fertilisasi dari spermatozoa dan ovum yang dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Kehamilan berlangsung selama 40 minggu yang terbagi atas tiga trimester. Trimester I (0-12 minggu), trimester II (minggu ke-13 sampai ke-27), dan trimester III (minggu ke-28 sampai ke-40). 2. Proses Kehamilan Proses kehamilan diawali dengan proses pembuahan (konsepsi). Pembuahan atau konsepsi sering disebut fertilisasi. Fertilisasi adalah penyatuan sperma laki-laki dengan ovum perempuan. Spermatozoa merupakan sel yang sangat kecil dengan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 11 ekor yang panjang sehingga memungkinkan untuk bergerak dalam media cair dan dapat mempertahankan fertilisasiya selama 2 sampai 4 hari. Sel telur (ovum) akan hidup maksimal 48 jam setelah ovulasi. Oleh karena itu agar fertilisasi berhasil, senggama harus dilakukan dalam waktu 5 hari di sekitar ovulasi (Hutahaean, 2013: 27). Proses kehamilan merupakan mata rantai yang bersinambung dan terdiri dari: ovulasi, migrasi spermatozoa dan ovum, konsepsi dan pertumbuhan zigot, nidasi (implantasi) pada uterus, pembentukan plasenta, dan tumbuh kembang hasil konsepsi sampai aterm (Manuaba, 2013: 75). Berikut adalah penjelasan proses kehamilan menurut Manuaba: a. Ovulasi Ovulasi adalah proses pelepasan ovum yang dipengaruhi oleh sistem hormonal yang kompleks.Selama masa subur yang berlangsung 20 sampai 35 tahun, hanya 420 buah ovum yang dapat mengikuti proses pematangan dan terjadi ovulasi. b. Spermatozoa Proses pembentukan spermatozoa merupakan proses yang kompleks. Spermatogonium berasal dari sel primitive tubulus, menjadi spermatosit pertama, menjadi spermatosit kedua, menjadi spermatid, akhirnya spermatozoa. c. Konsepsi Pertemuan inti ovum dengan inti spermatozoa disebut konsepsi atau fertilisasi dan membentuk zigot. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 12 d. Nidasi atau Implantasi Dengan masuknya inti spermatozoa kedalam sitoplasma, “vitelus” membangkitkan kembali pembuahan dalam inti ovum yang dalam keadaan “metafase”. e. Pembentukan Plasenta Terjadinya nidasi (implantasi) mendorong sel blastula mengadakan diferensiasi. Sel yang dekat dengan ruangan eksoselom membentuk entoderm dan yolk sac (kantong kuning telur) sedangkan sel lain membentuk ectoderm dan ruangan amnion. Plat embrio terbentuk diantara dua ruang yaitu ruang amnion dan kantung yolk sac. Plat embrio terdiri dari unsur ectoderm, entoderm, dan mesoderm. Ruangan amnion dengan cepat mendekati korion sehingga jaringannya yang terdapat diantara amnion dan embrio padat dan berkembang menjadi tali pusat (Manuaba, 2013: 75). 3. Perubahan Fisiologi pada Kehamilan a. Uterus Rahim atau uterus yang semula besarnya sejempol atau beratnya 30 gram akan mengalami hipertrofi dan hiperplasia, sehingga menjadi berat 1000 gram saat akhir kehamilan. Otot rahim mengalami hipertrofi dan hyperplasia menjadi lebih besar, lunak, dan dapat mengikuti pembesaran Rahim karena pertumbuhan janin (Manuaba, 2013: 83). Menurut Varney (2007: 527) tinggi fundus memberi informasi tentang pertumbuhan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 13 progresif janin dan merupakan cara penapisan mendasar untuk mendeteksi masalah yang terkait dengan tinggi fundus yang terlalu besar atau terlalu kecil untuk perkiraan umur kehamilan sesuai tanggal. Tabel 2.1 Ukuran tinggi fundus uteri menurut spiegelberg. Umur kehamilan (minggu) 22 -28 28 30 32 34 36 38 40 Ukuran (cm) 24 – 25 26,7 29,5 – 30 29,5 – 30 31 32 33 37,7 Sumber: Rustam Mochtar, 2012: 41 Tabel 2.2 Hubungan tua kehamilan, besar uterus dan tinggi fundus uteri. Akhir bulan Besar uterus Tinggi fundus uteri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Lebih besar dari biasa Telur bebek Telur angsa Kepala bayi Kepala dewasa Kepala dewasa Kepala dewasa Kepala dewasa Kepala dewasa 10 Kepala dewasa Belum teraba (palpasi) Di belakang simfisis 1 – 2 jari di atas simfisis Pertengahan simfisis – pusat 2 – 3 jari di bawah pusat Kira – kira setinggi pusat 2 – 3 jari di atas pusat Pertengahan pusat – prosesus xiphoideus 3 jari dibawah Px atau sampai setinggi Px Sama dengan kehamilan 8 bulan, tetapi melebar ke samping Sumber: Rustam Mochtar, 2012: 42. b. Vagina Vagina dan vulva mengalami peningkatan pembuluh darah karena pengaruh estrogen sehigga tampak makin berwarna merah dan kebiru-biruan (tanda Chadwicks) (Manuaba, 2013: 92). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 14 c. Ovarium Dengan mengandung terjadinya korpus kehamilan, luteum indung gravidarum akan telur yang meneruskan fungsinya sampai terbentuknya plasenta yang sempurna pada usia 16 minggu (Manuaba, 2013: 92). d. Payudara Payudara mengalami pertumbuhan dan perkembangan sebagai persiapan memberikan ASI pada saat laktasi (Manuaba, 2013: 92). e. Sirkulasi Darah Ibu Menurut (Manuaba, 2013 : 92) perubahan peredaran darah ibu hamil dipengaruhi beberapa faktor, antara lain: 1) Meningkatnya kebutuhan sirkulasi darah sehingga dapat memenuhi kebutuhan perkembangan dan pertumuuhan janin dalam rahim. 2) Terjadi hubungan langsung antara arteri dan vena pada sirkulasi retroplasenter. 3) Pengaruh hormon estrogen dan progesteron makin meningkat. Menurut (Manuaba, 2013: 93) akibat dari faktor-faktor yang mempengaruhi peredaran darah dijumpai beberapa perubahan, sebagai berikut: 1) Volume darah. Volume darah yang semakin meningkat dan jumlah serum darah lebih besar dari pertumbuhan sel darah, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 15 sehingga terjadi pengenceran darah (hemodilusi), dengan puncaknya pada usia kehamilan 32 minggu. 2) Sel darah. Sel darah merah makin meningkat jumlahnya untuk dapat mengimbangi pertmbuhan janin dalam rahim, tetapi pertambahan sel darah tidak seimbang dengan peningkatan volume darah sehingga terjadi hemodilusi yang disertai anemia fisiologis. Jumlah sel darah putih meningkat hingga mencapai 10.000/ml. 3) Sistem Respirasi. Pada kehamilan terjadi juga perubahan sistem respirasi untuk dapat memenuhi kebutuhan oksigen. Disamping itu terjadi desakan diafragma Karena dorongan rahim yang membesar pada usia kehamilan 32 minggu. Menurut Sukarni (2013: 67) kebutuhan oksigen saat hamil meningkat sampai 20 %, respirasi normal yaitu (20–24 x/menit). 4) Sistem Pencernaan. pengeluaran asam Oleh karena lambung pengaruh meningkat estrogen, dan dapat menyebabkan: pengeluaran air liur berlebihan (hipersalivasi), daerah lambung terasa panas, terjadi mual dan sakit/pusing kepala terutama pagi hari yang disebut morning sickness, muntah yang terjadi disebut emesis gravidarum, muntah berlebihan sehingga menggangu kehidupan sehari-hari disebut hiperemesis gravidarum, progesteron menimbulkan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 16 gerak usus makin berkurang dan dapat menyebabkan obstipasi. 5) Traktus urinarius. Karena pengaruh desakan hamil muda dan turunnya kepala bayi pada hamil tua, terjadi gangguan miksi dalam bentuk sering berkemih. Desakan tersebut menyebabkan kandung kemih cepat terasa penuh. 6) Perubahan pada kulit. Pada kulit terjadi perubahan deposit pigmen dan hiperpigmentasi karena pengaruh melanophore stimulating hormone lobus hipofisis anterior dan pengaruh kelenjar suprarenalis. Hiperpigmentasi ini terjadi pada striae gravidarum livide atau alba, areola mamae, papilla mamae, linea nigra, pipi (khloasma gravidarum). Setelah persalinan hiper pigmentasi ini akan menghilang. 7) Metabolisme. Dengan terjadinya kehamilan, metabolisme tubuh mengalami perubahan yang mendasar, dimana kebutuhan nutrisi makin tinggi untuk pertumbuhan janin dan persiapan memberikan ASI. f. Sistem Musculoskeletal Menurut Hutahaean (2013) pada sistem musculoskeletal terjadi juga perubahan, seperti sebagai berikut: 1) Pembesaran payudara dan rotasi anterior panggul memungkinkan untuk terjadinya lordosis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 17 2) Ibu sering mengalami nyeri dibagian punggung dan pinggang karena mempertahankan posisi stabil, beban meningkat pada otot punggung dan kolumna vertebrae. 3) Adaptasi musculoskeletal a) Pengaruh hormonal (1) Relaksasi persendian karena pengaruh hormone relaksin. (2) Mobilitas dan pliabilitas (pelunakan) meningkat pada sendi sakroiliaka. b) Pengaruh mekanik (1) Peningkatan berat badan karena pembesaran uterus. (2) Perubahan postur. (3) Diastasis rekti. (4) Sindroma carpal tunnel. c) Relaksasi dan hipermobilitas sendi pada masa hamil kembali stabil dan ukuran sama dengan sebelum hamil, kecuali pada kaki (Hutahaean, 2013: 45). g. Sistem Endrokin Menurut Hutahaean pada sistem endokrin terjadi juga perubahan, seperti sebagai berikut: 1) Kelenjar tiroid a) Pembesaran kelenjar tiroid merupakan akibat hiperplasia jaringan glandular dan peningkatan vaskularitas. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 18 b) Konsumsi oksigen (O2) dan peningkatan basal metabolic rate (BMR) merupakan akibat aktivitas janin. 2) Kelenjar paratiroid a) Kehamilan menginduksi hiperparatiroidisme sekunder ringan, suatu refleks peningkatan kebutuhan kalsium (Ca) dan vitamin D. b) Saat kebutuhan raangka janin mencapai puncak (pertengahan kedua kehamilan), kadar parathormon plasma meningkat, kadar meningkat antara minggu ke-15 dan ke-35 gestasi. 3) Pankreas a) Janin butuh glukosa sebagai bahan bakar pertumbuhan, tidak hanya menghasilkan simpanan glukosa ibu tetapi juga menurunkan kemampuan ibu menyintesis glukosa dengan menyedot habis asam amino ibu. b) Kadar glukosa ibu menurun, insulin ibu tidak dapat menembus plasenta untuk sampai ke janin. Akibatnya, pada awal kehamilan pankreas meningkatkan produksi insulinnya. c) Seiring peningkatan usia kehamilan, plasenta bertumbuh dan secara progresif memproduksi hormon dalam jumlah yang lebih besar (misalnya: human placental lactogen (HPL), estrogen, dan progesteron). Peningkatan produksi kortisol oleh kelenjar adrenal juga terjadi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 19 d) Estrogen, progesteron, dan kortisol secara kolektif menurunkan kemampuan ibu untuk menggunakan insulin. Hal ini merupakan mekanisme protektif yang menjamin suplai glukosa untuk mencukupi kebutuhan unit fetoplaental. Akibatnya, tubuh ibu hamil membutuhkan lebih banyak insulin. 4) Prolaktin hipofisis a) Pada kehamilan, prolaktin serum mulai meningkat secara progresif pada trimester I sampai aterm. b) Secara umum diyakini bahwa walaupun semua unsur hormonal (estrogen, progesteron, tiroid, insulin, dan kortisol bebas) yang diperlukan untuk pertumbuhan payudara dan produksi susu terdapat dalam kadar yang meningkat selama kehamilan, kadar estrogen yang tinggi menghambat sekresi alveolar aktif dengan menghambat peningkatan prolaktin pada jaringan payudara, sehingga menghambat efek prolaktin pada epitel target. c) Progesteron meyebabkan lemak disimpan dalam jaringan subkutan di abdomen, punggung, dan paha atas. Lemak berfungsi sebagai cadangan energi, baik pada masa hamil maupun menyusi. d) Beberapa hormon lain yang memengaruhi nutrisi adalah sebagai berikut: (1) Aldosteron mempertahankan natrium. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 20 (2) Tiroksin mengatur metabolism. (3) Paratiroid mengatur metabolisme kalsium (Ca) dan magnesium (Mg). (4) Human placental lactogen (HPL) berperan sebagai hormon pertumbuhan kelenjar susu di dalam payudara dan berbagai perubahan metabolik yang mengiringinya. (5) Human chorionic gonadotropin (HCG) menginduksi mual dan muntah pada beberapa wanita selama awal kehamilan (Hutahaean, 2013: 46). h. Sistem Integumen Menurut perubahan Hutahaean, selama sistem hamil integument disebabkan oleh mengalami perubahan keseimbangan hormon dan peregangan mekanis yang ditandai dengan beberapa kondisi berikut: 1) Peningkatan aktivitas melanophore stimulating hormon mengakibatkan hiperpigmentsi wajah (kloasma gravidarum), payudara, linea alba, dan striae gravidarum. Jaringan elastis kulit mudah pecah, menyebabkan striae gravidarum, atau tanda regangan. 2) Perubahan umum lainnya yang timbul adalah peningkatan ketebalan kulit dan lemak subdermal, hiperpigmentasi, pertumbuhan rambut dan kuku, percepatan aktivitas kelenjar Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 21 keringat dan sebasea, serta peningkatan sirkulasi dan aktivitas vasomotor (Hutahaean, 2013: 47). i. Sistem Gastrointestinal Menurut (Hutahaean, 2013: 48) selama masa hamil, nafsu makan meningkat, sekresi usus berkurang, fungsi hati berubah, dan absorbs nutrien meningkat. Aktivitas peristaltik (motilitas) menurun, akibatnya bising usus menghilang, sehingga menyebabkan konstipasi, mual serta muntah. Aliran darah ke panggul dan tekanan vena meningkat, sehingga menyebabkan hemoroid terbentuk pada akhir kehamilan. j. Sistem Kardiovaskuler Hipertrofi atau dilatasi ringan jantung mungkin disebabkan oleh peningkatan volume darah dan curah jantung. Oleh karena diafragma terdorong ke atas, jantung terangkat ke atas lalu berotasi ke depan dan ke kiri. Peningkatan ini juga menimbulkan perubahan hasil auskultasi yang umum terjadi selama masa hamil. Perubahan pada auskultasi mengiringi perubahan ukuran dan posisi jantung (Hutahaean, 2013: 50). Menurut (Hutahaean, 2013: 50) perubahan sistem kardiovaskuler dapat mempengaruhi perubahan-perubahan lain, seperti sebagai berikut: tekanan darah, volume dan komposisi darah, curah jantung, dan waktu sirkulasi dan koagulasi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 22 k. Sistem Neurologi Menurut Hutahaean pada sistem neurologi terjadi juga perubahan, seperti sebagai berikut: 1) Kompresi saraf panggul atau stasis vaskuler akibat pembesaran uterus dapat menyebabkan perubahan sensori di tungkai bawah. 2) Lordosis dorsolumbar dapat menyebabkan nyeri akibat tarikan pada saraf atau kompresi akar saraf. 3) Akroestesia (rasa baal dan gatal di tangan) timbul akibat posisi bahu yang membungkuk, terkait dengan tarikan pada segmen pleksus brakialis. 4) Nyeri kepala akibat ketegangan umum timbul saat ibu cemas, atau juga gangguan penglihatan seperti kesalahan reflaksi, sinusitis, atau migraine (Hutahaean, 2013: 51). l. Plasenta Plasenta merupakan akar janin untuk mengisap nutrisi dari ibu dalam bentuk O2, asam amino, vitamin, mineral, dan zat lainnya ke janin dan membuang sisa metabolisme janin dan CO2. Plasenta berbentuk bundar dengan ukuran 15 cm x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm dan berat plasenta 500 g. Tali pusat yang menghubungkan plasenta panjangnya 25 sampai 60 cm. Plasenta terbentuk sempurna pada minggu ke-16 dimana desidua parietalis dan desidua kapsulari telah menjadi satu. Sebelum plasenta terbentuk sempurna dan sanggup untuk memelihara janin, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 23 fungsinya dilakukan oleh korpus luteum gravidarum. Saat nidasi vili korialis mengeluarkan hormon korionik gonadotropin sehingga korpus luteum dapat bertahan (Manuaba, 2013: 96). Menurut Manuaba beberapa hormon yang dihasilkan plasenta: korionik gonadotropin, korionik somatomamotrofin, estrogen plasenta, dan progestron. Menurut Manuaba fungsi plasenta adalah sebagai berikut: 1) Sebagai alat nutritive. 2) Sebagai alat pernapasan dimana janin mengambil O2 dan membuang CO2. 3) Menghasilkan hormon pertumbuhan dan persiapan pemberian ASI. Hormon yang dihasilkan oleh plasenta adalah: korionik gonadotropin, korionik somatomamotrofin (plasenta laktogen), estrogen dan progesteron, eorionik tirotropin, relaksin. 4) Sebagai alat penyalur antibodi ketubuh janin. 5) Sebagai barrier atau filter. Sel trofoblas cukup kuat untuk bertindak sebagai barrier terhadap beberapa bakteri atau virus (Manuaba, 2013: 97). m. Likuor amnii Jumlah likuor amni (air ketuban) sekitar 1000 ml sampai 1500 ml pada kehamilan aterm. Berat jenisnya antara 1,007 sampai 1,008. Likuor amnii terdiri dari 2,3% bahan organik (protein, vernik kaseosa, rambut lanugo, zat lemak, lesitin, dan spingomielin) dan 97% sampai 98% bahan anorganik (air, garam, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 24 yang larut dalam air). Menurut (Manuaba, 2013: 98) fungsi air ketuban ada beberapa macam, sebagai berikut: 1) Saat kehamilan berlangsung, fungsinya sebagai berikut: a) Memberikan kesempatan berkembangnya janin dengan bebas ke segala arah. b) Menyebarkan tekanan bila terjadi trauma langsung. c) Sebagai penyangga terhadap panasdan dingin. d) Menghindari trauma langsung terhadap janin. 2) Saat in partu, fungsinya sebagai berikut: a) Menyebarkan kekutan HIS sehingga serviks dapat membuka. b) Membersihkan jalan lahir karena mempunyai kemampuan sebagai desinfektan. c) Sebagai pelicin saat persalinan. 4. Perubahan Fisiologi Janin pada Kehamilan a. Perkembangan Konseptus Konseptus adalah semua jaringan yang membagi diri menjadi berbagai jaringan embrio, korion, amnion, dan plasenta. Sejak konsepsi perkembangan konseptus terjadi sangat cepat yaitu zigot mengalami pembelahan menjadi morula (terdiri atas 16 sel blastomer), kemudian menjadi blastokisis (terdapat cairan di tengah) yang mencapai uterus, dan kemudian sel-sel mengelompok, berkembang menjadi embrio (sampai minggu ke- Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 25 7). Setelah minggu ke-10 hasil konsepsi disebut janin (Prawirohardjo, 2009: 157). b. Embrio dan Janin Embrio akan berkembang sejak usia 3 minggu hasil konsepsi. Secara klinik pada usia gestasi 4 minggu dengan USG akan tampak sebagai kantong gestasi berdiameter 1 cm, tetapi embrio belum tampak. Pada minggu ke-6 dari haid terakhir usia konsepsi 4 dengan embrio berukuran 5mm, kantong gestasi berukuran 2-3 cm. Pada saat itu akan tampak denyut jantung. Pada akhir minggu ke-8 usia gestasi 6 minggu dengan embrio berukuran 22-24 mm, dimana akan tampak kepala yang relative besar dan tonjolan jari (Prawirohardjo, 2009: 157). Tabel 2.3 Perkembangan Fungsi Organ Janin Usia gestasi 6 7 8 9 13-16 17-24 25-28 29-32 33-36 38-40 Organ Pembentukan hidung, dagu, palatum, dan tonjolan paru. Jari-jari telah terbentuk, namun masih tergenggam. Jantung telah terbentuk penuh. Tampak mata pada muka. Pembentukan alis dan lidah. Mirip bentuk manusia, mulai pembentukan genetalia eksterna. Sirkulasi melalui tali pusat dimulai. Tulang mulai terbentuk. Kepala meliputi separuh besar janin, terbentuk namun tak akan membuka sampai 28 minggu. Janin berukuran 15 cm. ini merupakan awal dari trimester ke-. Kulit janin masih transparan, telah mulai tumbuh lanugo. Janin bergerak aktif yaitu menghisap dan menelan air ketuban. Telah terbentuk mekonium dalam usus. Jantung berdenyut 120-150x/menit. Komponen mata terbentuk penuh, juga sidik jari. Seluruh tubuh diliputi oleh verniks kaseosa (lemak). Janin mempunyai refleks. Ini permulan trimester ke-3 dimana terdapat perkembanan otak yang cepat. Sistem saraf mengendalikan gerakan dan fungsi tubuh, mata sudah membuka. Kelangsungan hidup pada periode ini sangat sulit bila lahir. Bila bayi dilahirkan, ada kemungkinan untuk hidup. Tulang telah terbentuk sempurna, gerakan napas telah regular, suhu relative stabil. Berat janin 1500-2500 gram. Lanugo mulai berkurang, pada saat 35 minggu paru telah matur. Janin akan dapat hidup tanpa kesulitan. Sejak 38 minggu kehamilan disebut aterm, dimana bayi akan meliputi seluruh uterus. Air ketuban mulai berkurang, tetapi masih dalam batas normal. Sumber: Prawirohardjo, 2009 Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 26 c. Sistem Kardiovaskuler Semua kebutuhan janin disalurkan melalui vena umbilikal, maka sirkulasi menjadi khusus. Tali pusat berisi 1 vena dan 2 arteri. Vena menyalurkan oksigen dan makanan dari plasenta ke janin. Sebaliknya kedua arteri menjadi pembuluh balik yang menyalurkan darah ke arah plasenta untuk dibersihkan dari sisa metabolisme. Setelah bayi lahir semua pembuluh umbilikal, duktus venosus, dan duktus arteriosus akan mengerut. Pada saat lahir akan terjadi perubahan sirkulasi, dimana terjadi pengembangan paru dan vena pulmonalis, duktus arteriosus akan menutup dalam 3 hari dan total pada minggu ke-2 (Prawirohardjo, 2009: 159) d. Darah Janin Proses pembentukan darah janin yaitu bermula diproduksi yolk sac kemudian di hati dan akhirnya di sum-sum tulang. Eritrosit janin relatif besar dan berinti. Hemoglobin mengalami peningkatan dari 12g/dl pada pertengahan kehamilan menjadi 18 g/dl pada aterm (Prawirohardjo, 2009: 160). e. Sistem Respirasi Gerakan napas janin telah dapat dilihat sejak kehamilan 12 minggu dan pada 34 minggu secara reguler gerak napas ialah 4060x/menit dan diantara jeda adalah periode apnea (Prawirohardjo, 2009: 161). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 27 f. Sistem Gastrointestinal Pada 26 minggu enzim sudah terbentuk meskipun amilase baru nyata pada periode neonatal janin meminum air ketuban dan akan tampak gerakan peristaltik usus. Protein dan cairan amnion yang ditelan akan menghasilkan mekonium di dalam usus (Prawirohardjo, 2009: 161). g. Sistem Ginjal Pada 22 minggu akan tampak pembentukan korpuskel ginjal di zona jukstaglomerularis yang berfungsi filtrasi. Ginjal terbentuk sempurna pada minggu ke-36. Pada janin hanya 2% dari curah jantung mengalir ke ginjal, mengingat sebagian besar sisa metabolisme dialirkan ke plasma. Sementara itu, tubuli juga mampu filtrasi sebelum glomerulus berfungsi penuh. Urin janin menyumbang cukup banyak pada volume cairan amnion. Bila terdapat kondisi oligohidramnion itu merupakan pertanda penurunan fungsi ginjal atau kelainan sirkulasi (Prawirohardjo, 2009: 162). h. Sistem Saraf Mielinisasi saraf spinal terbentuk pada pertengahan kehamilan dan berlanjut sampai usia bayi 1 tahun. Fungsi saraf sudah tampak pada usia 10 minggu yaitu janin bergerak, fleksi kaki, sedangkan genggaman tangan lengkap dapat dilihat pada 4 bulan. Janin sudah dapat menelan pada 10 minggu, sedangkan gerak respirasi pada 14-16 minggu. Janin sudah mampu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 28 mendengar sejak 16 minggu. Kemampuan untuk melihat cahaya baru jelas pada akhir kehamilan. Janin mampu membuat hormon sendiri misalnya tiroid, ACTH. Korteks adrenal dirangsang oleh ACTH (Prawirohardjo, 2009: 162). i. Kelenjar Endokrin Sistem endokrin janin telah bekerja sebelum sistem saraf mencapai maturitas. Kelenjar hipofisis anterior mempunyai 5 jenis sel yang mengeluarkan 6 hormon yaitu laktotrop menghasilkan prolaktin, kortikotrop somatotrop menghasilkan menghasilkan hormon kortikotropin pertumbuhan, (ACTH), tirotrop menghasilkan TSH, dan gonadotrop menghasilkan LH, FSH. Nerohipofisis juga sudah berkembang pada usia 10-12 minggu sehingga oksitosin dan AVP (arginine vasopressin) sudah dihasilkan (Prawirohardjo, 2009: 162). j. Pembentukan Kelamin Sel benih primordial yang berasal dari yolk sac bermigrasi ke lekukan bakal gonad. Perkembangan testis diatur oleh gen testis determining factor (TDF) atau disebut sex determining region (SRY). Sel sertoli pada testis mengeluarkan zat mullerianinhibiting substance yang berfungsi represi duktus Muller. Testosteron diproduksi oleh testis akibat rangsang HCG dan LH. Sebaliknya apabila tidak terdapat testis, akan terbentuk gonad dan fenotip perempuan. Pada kondisi janin perempuan, akibat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 29 terpapar androgen berlebihan, akan timbul genitalia ambiguitas (Prawirohardjo, 2009: 163). 5. Tanda dan Gejala Kehamilan Menurut (Manuaba, 2013: 107) tanda dan gejala kehamilan dibagi 3, sebagai berikut: a. Tanda Dugaan Kehamilan, dijabarkan sebagai berikut: amenorea (terlambat datang bulan), mual dan muntah (emesis), ngidam, sinkope atau pingsan, payudara tegang, sering miksi, konstipasi atau obstipasi, pigmentasi kulit, epulis, varises atau penampakan pembuluh darah vena. b. Tanda tidak Pasti Kehamilan, dijabarkan sebagai berikut: rahim membesar, pada pemeriksaan dalam dijumpai (tanda hegar, tanda chadwicks, tanda piscaseck, kontraksi Braxton hicks, teraba ballottement), pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. c. Tanda Pasti Kehamilan, dijabarkan sebagai berikut: gerakan janin dalam rahim, terlihat/teraba gerakan janin dan teraba bagian-bagian janin, denyut jantung janin terdengar. 6. Ketidaknyamanan dalam Kehamilan dan Cara Mengatasinya Menurut (Varney, 2007: 536) ketidaknyamanan pada kehamilan dibagi berdasarkan usia kehamilan, yaitu sebagai berikut: a. Trimester 1 1) Nausea Nausea disertai muntah-muntah ditafsirkan keliru sebagai morning sickness, tetapi sering terjadi pada siang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 30 atau sore hari atau bahkan sepanjang hari. Cara mengatasi Nausea diantaranya yaitu: makan porsi kecil tetapi sering, jangan menyikat gigi anda segera setelah makan untuk menghindari stimulasi reflek gak, minum lah minuman yang mengandung karbohidra, hindari makanan beraroma kuat atau menyengat, batasi lemak dalam diet anda, istirahat, gunakan obat–obatan anti mual. 2) Ptialisme (Salivasi Berlebihan) Ptialisme merupakan kondisi yang tidak lazim, yang dapat disebabkan oleh peningkatan keasaman didalam mulut atau peningkatan asupan zat pati yang menstimulasi kelenjar saliva pada wanita yang rentan mengalami sekresi yang berlebihan. 3) Keletihan Keletihan diakibatkan oleh penurunan drastis laju metabolisme dasar pada awal kehamilan, tetapi alasan hal ini terjadi masih belum jelas. Dugaan lain adalah bahwa peningkatan progesteron memiliki efek menyebabkan tidur. 4) Nyeri punggung bagian atas (non patologis) Nyeri punggung akibat peningkatan ukuran payudara, yang membuat payudara menjadi berat. Metode untuk mengurangi nyeri ini adalah menggunakan bra yang berukuran sesuai ukuran payudara dengan mengurangi mobilitas payudara,bra penyongkong yang berukuran tepat Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 31 juga untuk menguraingi ketidaknyamanan akibat nyeri tekanan pada payudara yang timbul karena pembesaran payudara. 5) Leukorea Sekresi vagina dalam jumlah besar, dengan konsentrasi kental atau cair, sekresi ini bersifat asam akibat pengubahan sejumlah besar glikogen pada sel epitel vagina menjadi asam laktak oleh basil doderlain untuk mengatasi leukorea adalah dengan memperhatikan kebersihan tubuh pada area tersebut dan mengganti pakaian dalam berbahan katun dengan sering, wanita sebaiknya tidak melakukan douch atau menggunakan semprot untuk menjaga kebersihan area genetalia. 6) Peningkatan frekuensi berkemih (non patologis) Terjadi akibat peningkatan berat pada fundus uterus. Peningkatan berat pada fundus uterus ini membuat istimus menjadi lunak (tanda hegar), menyebabkan antefleksi pada uterus yang membesar, hal ini menimbulkan tekanan langsung pada kandung kemih. Cara mengatasinya: mengurangi asupan cairan sebelum tidur malam sehingga tidak perlu bolak balik kekamar mandi pada saat mencoba tidur. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 32 7) Nokturia Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kafa inferior. Satu–satunya cara untuk mengatasi nokturia adalah menjelaskan mangapa hal ini terjadi lalu membiarkan memilih cara yang nyaman baginya dan menganjurkan mengurangi cairan setelah makan sore sehingga asupannya selama sisa hari tersebut tidak akan memperberat masalah. b. Trimester II 1) Konstipasi Konstipasi dapat diduga terjadi akibat penurunan parites yang disebabkan relaksasi otot polos pada uterus besar ketika terjadi peningkatan jumlah progesteron pergeseran dan tekanan pada usus akibat pembesaran uterus atau bagian presentasi juga dapat menurunkan motilitas dan saluran gastroinstetinal sehingga menyebabkan konstipasi. Cara penanganan konstipasi yang paling efektif menurut yaitu: asupan cairan yang adekuat, yakni minuman air mineral 8 gelas sehari (ukuran gelas minum), mengkonsumsi buah-buahan, berjalan setiap hari, pertahankan postur yang baik, mekanisme tubuh yang baik, latihan kontraksi otot abdomen bagian bawah secara teratur, semua bagian Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 33 memfasilitasi sirkulasi vena sehingga mencegah kongesti pada usus besar, makan makanan (berserat, dan mengandung serat alami (misalnya): slada, daun sledri, kulit padi). 2) Hemoroid Progesteron menyebabkan relaksasi dinding vena dan usus besar. Pembesaran uterus mengakibatkan peningkatan tekanan, secara spesifik juga secara umum pada vena hemoroid. Tekanan ini akan mengganggu sirkulasi vena dan mengakibatkan kongesti pada vena panggul. Cara penanganan hemoroid antara lain: hindari konstipasi, hindari mengejan saat berendam air hangat, tirah defekasi, mandi baring dengan cara mengelevasi panggul dan ekstermitas bagian bawah. 3) Kesemutan dan baal pada jari Perubahan pada pusat gravitalis akibat uterus yang membesar dan bertambah berat dapat menyebabkan wanita mengambil prostur dengan posisi bahu terlalu jauh kebelakang dan kepala antefleksi sebagai upaya menyeimbangkan berat bagian depanya dan lengkung punggungnya. Postur ini diduga menyebabkan penekanan pada syaraf median dan ulnar lengan, yang akan mengakibatkan kesemutan dan baal pada jari–jari. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 34 c. Trimester III 1) Nokturia Aliran balik vena dari ekstremitas difasilitasi saat wanita sedang berbaring pada posisi lateral rekumben karena uterus tidak lagi menekan pembuluh darah panggul dan vena kava inferior. Cara untuk mengatasi nokturia adalah cairan setelah makan sore sehingga asupan selama sisa hari tersebut tidak akan memberatkan masalah. 2) Nyeri ulu hati Penyebab nyeri ulu hati adalah sebagai berikut: a) Relaksasi sfingter jantung pada lambung akibat pengaruh yang ditimbulkan peningkatan jumlah progesteron. b) Penurunan mortilitas gastrointestinal yang terjadi akibat relaksasi otot halus yang kemungkinan disebabkan peningkatan jumlah progesteron dan tekanan uterus. c) Tidak ada ruang fungsional untuk lambung akibat perubahan tempat dan penekanan oleh uterus. Saran yang dapat diberikan untuk nyeri ulu hati antara lain: makan dengan porsi kecil, tetapi sering, untuk menghindari lambung menjadi terlalu penuh, regangkan lengan anda melampaui kepala untuk memberi ruang bagi perut anda untuk berfungsi, hindari makanan berlemak, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 35 menghindari makanan dingin, menghindari makanan pedas atau makanan lain yang dapat menyebabkan gangguan pencernaan, menghindari makanan berserat atau makanan lengkap saat sebelum tidur. 3) Dispareunia Nyeri pada saat berhubungan seksual dapat berasal dari sejumlah penyebab selama kehamilan. Cara menangani dispareunia antara lain: perubahan posisi dapat mengurangi masalah yang disebabkan oleh pembesaran abdomen atau nyeri akibat penetrasi yang terlalu dalam, kompres es dapat mengurangi kongesti yang dapat ditangani juga menimbulkan ketidaknyamanan tersendiri. 4) Hiperventilasi dan sesak nafas Peningkatan jumlah progesterone selama kehamilan diduga mempengaruhi langsung pusat pernafasan untuk menurunkan kadar karbon dioksida dan meningkatkan kadar oksigen. Hiperventilasi akan menurunkan kadar karbon dioksida. Cara–cara penanganannya antara lain: melakukan berdiri dan meregangkan lengannya diatas kepalanya secara berkala dan mengambil nafas dalam, mempertahankan postur yang baik, jangan menjatuhkan bahu, melakukan pernafasan interkosta, melakukan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 36 peregangan yang sama ditempat tidur seperti saat sedang berdiri. 5) Varises Perubahan ini diakibatkan penekanan uterus yang membesar pada vena panggul saat wanita tersebut duduk atau berdiri dan penekanan pada vena kava inferior saat ia berbaring. Penanganan untuk mengatasi varises vulva sebagai berikut: menghindari menggunakan pakaian ketat, menghindari berdiri lama, menyediakan waktu istirahat, dengan kaki dielevasi secara periodik sepanjang hari, mempertahankan tungkai anda tidak menyilang saat duduk, melakukan latihan kegel untuk mengurangi varises vulva atau hemoroid untuk meningkatkan sirkulasi. 7. Komplikasi selama kehamilan Menurut Prawirohardjo & Mochtar komplikasi selama kehamilan antara lain: a. Perdarahan Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran. Pada umumnya disebabkan oleh molahidatidosa. Perdarahan pada kehamilan muda dengan uji kehamilan yang tidak jelas, pembesaran uterus yang tidak sesuai (lebih kecil) dari usia kehamilan, dan adanya massa di adneksa biasanya disebabkan oleh kehamilan ektopi. Perdarahan pada usia kehamilan lanjut Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 37 atau diatas 20 minggu pada umumnya disebabkan oleh plasenta previa (Prawirohardjo, 2010: 282) b. Preeklamsi Pada umumnya ibu hamil dengan usia kehamilan diatas 20 minggu disertai dengan peningkatan tekanan darah diatas normal sering diasosiasikan dengan preeklamsia. Menurut (Prawirohardjo, 2010: 283) gejala dan tanda yang lain dari preeklamsi adalah sebagai berikut: 1. Sakit kepala atau sefalgia (frontal atau oksipital) yang tidak membaik dengan pengobatan umum. 2. Gangguan penglihatan seperti pandangan kabur, skotomata, silau, atau berkunang–kunang. 3. Nyeri epigastrik. 4. Oliguria (iuaran kurang dari 500 ml/24 jam). 5. Tekanan darah sistolik 20–30 mmhg dan diastolik 10-20 mmhg diatas normal. 6. Protein uria (diatas positif 3). 7. Oedem menyeluruh c. Hiperemesis Gravidarum Adalah mual dan muntah yang berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk, karena terjadi dehidrasi (Mochtar, 2012: 141). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 38 d. Abortus (keguguran) dan Kelain dalam Kehamilan Tua Menurut (Mochtar, 2012: 150) keguguran adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin dapat hidup di luar kandungan. Abortus dibagi menjadi: 1) Abortus imminens. Keguguran mengancam keguguran belum terjadi kehamilan dapat dipertahankan. 2) Abortus insipien, adalah proses keguguran yang sedang berlangsung. Ditandai dengan adanya rasa sakit karena telah terjadi kontraksi rahim untuk mengelurakan hasil konsepsi. Ostium bisa ditemukan sudah terbuka dan kehamilan tidak dapat dipertahankan lagi. 3) Abortus inkompletus (keguguran bersisa): hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta. 4) Abortus komplektus (keguguran lengkap). Artinya seluruh hasil konsepsi dikeluarkan (desidua dan fetus), sehingga rongga rahim kosong. 5) Missed abortion. Adalah keadaan dimana janin yang telah mati masih berada di dalam rahim. e. Dismaturitas Dismaturitas adalah istilah yang dipakai untuk menunjukan ketidak sesuaian tuanya kehamilan dengan berat janin lahir (Mochtar, 2012: 155). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 39 f. Postmatur Kehamilan postmatur adalah kehamilan yang berlangsung lebih lama dari 42 minggu, dihitung bedasarkan rumus Neagele dengan siklus haid rata-rata 28 hari. Partusnya disebut partus postmaturus atau serotinus dan bayinya disebut post-maturitas (serotinus) (Mochtar, 2012: 156). g. Kematian Janin dalam Kandungan Hal ini adalah keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan. Kematian Janin Dalam Kandungan (KJDK) atau intra uterine fetal death (IUFD) sering dijumpai, baik pada kehamilan di bawah 20 minggu maupun sesudah kehamilan 20 minggu (Mochtar, 2012: 157). h. Kelainan Letak Kehamilan (Kehamilan Ektopik) Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi di luar endometrium Rahim (Mochtar, 2012: 159). i. Penyakit Trofoblas Menurut (Mochtar, 2012: 167), penyakit trofoblas dalam komplikasi kehamilan dapat menyebabkan seperti: 1) Molahidatidosa, adalah jontot-jontot korion yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan. Karena itu disebut juga hamil anggur atau mata ikan. Kelainan ini merupakan neoplasma trofoblas yang jinak (benigna). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 40 2) Mola ivasif, muncul dari invasif myometrium melalui penyebaran langsung maupun aliran darah vena. Dianogsia ditegakkan secara klinis bedasarkan peningkatan atau pendataran kadar B HCG yang tidak kunjung normal sesudah evakuasi mola hidatidosa. 3) Choriokarsinorma, adalah penyakit keganasan dengan karakteristik hiperplasia dan anaplasia trofoblas abnormal. 4) Placental site throphoblastic tumor. Berasal dari tempat implantasi plasenta yang mirip dengan syncytial endomyometritis. Secara patologi sel tumor menginfiltrasi miometrium dan tumbuh diantara sel-sel otot polos dan menginvasi pembuluh darah. j. Penyakit dan Kelainan Plasenta dan Tali Pusat Plasenta normal beratnya kira-kira 500 gr atau 1/6 dari berat badan janin, diameternya rata-rata 15-20 cm dengan tebal 2,5 cm. kelainan yang dapat dialami plasenta yaitu kelainan ukuran dan bobot dan kelainan bentuk dan variasi bentuk (Mochtar, 2012: 171). k. Air Ketuban Menurut (Mochtar, 2012: 175), terdapat komplikasi kehamilan pada air ketuban, seperti: 1) Oligohidramnion, adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu lebih kecil dari setengah liter. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 41 2) Hidramnion, adalah suatu keadaan di mana jumlah air ketuban jauh lebih banyak dari normal, biasanya kalau lebih dari 2 liter. 3) Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum ini perlu. l. Perdarahan Antepartum (Hamil Tua) Menurut (Mochtar, 2012: 187), perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu. Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang tetap berbahaya dan mengancam jiwa ibu, perdarahan dalam kehamilan terjadi bisa saja karena: plasenta previa dan solusio plasenta. 8. Perubahan Psikologis Ibu Hamil Menurut Kusmiyati (2009) perubahan psikologis ibu hamil setiap trimesternya sebagai berikut: a. Trimester I Trimester pertama sering dikatakan sebagai masa penentuan. Penentuan untuk membuktikan bahwa wanita dalam keadaan hamil. Pada saat inilah tugas psikologis pertama sebagai calon ibu untuk dapat menerima kenyataan akan kehamilannya. Akibat dari peningkatan hormon estrogen dan progesteron pada tubuh ibu hamil, banyak ibu hamil yang merasakan kekecewaan, penolakan, kecemasan, dan kesedihan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 42 Akan timbul kebingungan tentang kehamilannya terkait pengalaman buruk sebelum kehamilan, efek kehamilan yang akan terjadi pada hidupnya, tanggung jawab baru atau tambahan yang akan dipikul, kecemasannya tentang kemampuan dirinya untuk menjadi seorang ibu, dan penerimaan kehamilannya oleh orang lain. Kebingungan ini biasanya akan berakhir spontan pada saat dia menerima kehamilannya, dan penerimaan terjadi pada akhir trimester pertama. Pada trimester pertama ini juga timbul kekhawatiran dalam menunggu kehamilan menjadi aman. Pada trimester ini seorang ibu akan selalu mencari tandatanda untuk lebih meyakinkan bahwa dirinya memang hamil. Perubahan pada hasrat untuk melakukan hubungan seksual kebanyakan mengalami penurunan libido, ini dipengaruhi oleh beberapa faktor seperti fisik, emosi, maslah disfungsi seksual, dan perubahan fisik pada wanita. Maka ibu hamil perlu diberi kasih sayang dan perhatian yang lebih dari biasanya. b. Trimester II Pada trimester ini ibu hamil sudah bisa menerima kehamilannya dan mulai dapat menggunakan energy dan pikirannya secara lebih konstruktif. Mulai merasakan kehadiran bayinya dari gerakan yang ditimbulkan sang bayi. Trimester kedua dibagi menjadi 2 fase yaitu prequickening dan postquickening. Akhir dari trimester pertama dan selama prequickening wanita tersebut akan terusmelengkapi dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 43 mengevaluasi segala aspek yang menghubungkannya dengan ibunya sendiri. Sebagai pembelajaran menjadi seorang ibu. Hubungan sosial wanita akan meningkat dengan wanita hamil lainnya atau yang baru menjadi ibu. Ketertarikan dan aktivitasnya terfokus pada kehamilan, kelahiran dan persiapan untuk peran yang baru. Quickening mungkin menyerang wanita untuk memikirkan bayinya sebagai individu yang merupakan bagian dari dirinya. Kesadaran yang baru ini memulai perubahan dalam memusatkan dirinya ke bayi. Perhatian ditujukan pada kesehatan bayi dan kehadiran didalam keluarga. c. Trimester III Trimester ketiga sering disebut sebagai periode penantian. Pada periode ini wanita menanti kehadiran bayinya sebagai bagian dari dirinya dan tidak sabar ingin cepat melihat bayinya. Kegelisahan terjadi jika bayinya tidak lahir tepat pada waktunya. Perhatiannya terpusat pada kelahiran bayi, maka wanita mempersiapkan kelahiran dan kedudukan sebagai orang tua. Wanita mungkin khawatir terhadap hidupnya dan bayinya, dia tidak akan tahu kapan dia melahirkan. Ibu mulai merasa takut akan rasa sakit dan bahaya fisik yang akan timbul pada waktu melahirkan. Rasa tidak nyaman timbul kembali karena perubahan body image yaitu merasa dirinya aneh dan jelek. Ibu memerlukan dukungan dari suami, keluarga, dan bidan. Wanita Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 44 juga mengalami proses berduka seperti kehilangan perhatian dan hak istimewa yang dimiliki selama kehamilan, terpisahnya bayi dari bagian tubuhnya, dan merasa kehilangan kandungan dan menjadi kosong. Perasaan mudah terluka juga terjadi karena merasa canggung, jelek, tidak rapi, dia membutuhkan perhatian yang lebih besar dari pasangannya. 9. Pemeriksaan Leopold Pada saat melakukan pemeriksaan ANC, pada ibu hamil trimester II perlu dilakukan pemeriksaan leopold. Menurut Manuaba tahapan pemeriksaan Leopold sebagai berikut: 1) Leopold I, dilakukan dengan cara sebagai berikut a) Kedua telapak tangan pada fundus uteri untuk menetukan tinggi fundus uteri, sehingga perkiraan usia kehamilan dapat dapat disesuaikan dengan tanggal haid terakhir. b) Bagian apa yang terletak di fundus uteri. Pada letak membujur sungsang, kepala bulat keras dan melintang pada goyangan; pada letak kepala akan teraba bokong pada fundus: tidak keras tak melenting, dan tidak bulat; pada letak lintang, fundus uteri tidak diisi oleh bagian-bagian janin. 2) Leopold II, dilakukan dengan cara sebagai berikut: a) Kemudian kedua tangan diturunkan menelusuri tepi uterus untuk menentukan bagian apa yang terletak disamping. b) Letak membujur dapat ditetapkan punggung anak, yang teraba rata dengan tulang iga seperti papan cuci. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 45 c) Pada letak lintang dapat ditetapkan dimana letak kepala janin. 3) Leopold III, dilakukan dengan cara sebagai berikut: a) Menetapkan bagian apa yang terdapat diatas simfisis pubis. b) Kepala akan teraba bulat dan keras sedangkan bokong teraba tidak keras dan tidak bulat. Pada letak lintang simfisis pubis akan kosong. 4) Leopold IV, dilakukan dengan cara sebagai berikut: a) Pada pemeriksaan Leopold IV, pemeriksa menghadap kea rah kaki ibu untuk menetapkan bagian terendah janin yang masuk ke pintu atas panggul. b) Bila bagian terendah masuk PAP telah melampaui lingkaran terbesarnya, maka tangan yang melakukan pemeriksaan divergen, sedangkan bila lingkaran terbesarnya belum masuk PAP maka tangan pemeriksa konvergen (Manuaba, 2013: 117). 10. Pengawasan Antenatal Pengawasan antenatal memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan yang menyertai kehamilan secara dini, sehingga dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkahlangkah dalam pertolongan persalinannya. Ibu hamil dianjurkan untuk melakukan pengawasan antenatal sebanyak 4 kali, yaitu pada setiap trimester, sedangkan trimester terakhir sebanyak dua kali (Manuaba, 2013: 109). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 46 Menurut (Manuaba, 2013: 110) WHO Expert Commite on the Midwife in Maternity Care mengemukakan tujuan maternity care (pelayanan kebidanan) yaitu: a. Pengawasan serta penanganan wanita hamil dan saat persalinan. b. Perawatan dan pemeriksaan wanita sesudah persalinan. c. Perawatan neonatus bayi. d. Pemeliharaan dan pemberian laktasi. (Manuaba, 2013: 111) mengemukakan, dengan memerhatikan batasan dan tujuan pengawasan antenatal, maka jadwal pemeriksaan adalah sebagai berikut: a. Pemeriksaan pertama : pemeriksaan pertama dilakukan segera setelah diketahui terlambat haid b. Pemeriksaa ulang : 1) Setiap bulan sampai usia kehamilan 6 sampai 7 bulan. 2) Setiap 2 minggu sampai usia kehamilan 8 bulan. 3) Setiap minggu sejak usia kehamilan 8 bulan sampai terjadi persalinan c. Pemeriksaan khusus bila terdapat keluhan tertentu Menurut (Manuaba, 2013: 114) jadwal pemeriksaan antenatal care: Trimester I dan II a. Setiap bulan sekali. b. Diambil data tentang laboratorium. c. Pemeriksaan ultrasonograf. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 47 d. Nasehat tentang diet empat sehat lima sempurna, tambahan protein 0,5g/kg BB (satu telur/hari). e. Observasi adanya penyakit yang dapat memengaruhi kehamilan, komplikasi kehamilan. f. Rencana untuk pengobatan penyakitnya, menghindari terjadinya komplikasi kehamilan, dan imunisasi tetanus 1. Trimester III a. Setiap dua minggu sekali sampai ada tanda kelahiran. b. Evaluasi data laboratorium untuk melihat hasil pengobatan. c. Diet empat sehat lima sempurna. d. Pemeriksaan ultrasonografi. e. Imunisasi tetanus II. f. Observasi adanya penyakit yang menyertai kehamilan, komplikasi hamil trimester ketiga. g. Rencana pengobatan. h. Nasihat tentang tanda inpartu, kemana harus datang untuk melahirkan. B. PERSALINAN 1. Pengertian Persalinan Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan plasenta) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) (Manuaba, 2013: 164). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 48 Persalinan atau kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi karena cukup bulan (36-42 minggu) dan bersifat spontan kurang dari 18 jam tanpa ada faktor penyulit dan komplikasi baik bagi ibu maupun janin (Yongki, Judha, Rodiyah, Sudarti, 2012: 47). Menurut (Johariyah dan Ningrum, 2012: 1) persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan diebut normal apabila prosesnya terjadi pada usia cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai danya penyulit atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri) Dapat disimpulkan bahwa persalinan adalah pengeluaran hasil konsepsi yang telah cukup bulan melalui jalan lahir dengan bantuan maupun tanpa bantuan (persalinan spontan). Bentuk persalinan berdasarkan definisi menurut (Manuaba, 2013: 164) dan (Johariyah dan Ningrum, 2012: 1) adalah sebagai berikut: a. Persalinan spontan. Bila persalinan seluruhnya berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri. b. Persalinan buatan. Bila proses perssalinan dengan bantuan tenaga dari luar. c. Persalinan anjuran (partus presipitatus).bila kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 49 Beberapa istilah yang berkaitan dengan usia kehamilan dan berat janin yang dilahirkan menurut (Manuaba, 2013: 166) dan (Johariyah dan Ningrum, 2012: 1) adalah sebagai berikut: a. Abortus, terhentinya dan dikeluarkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup di luar kandungan; usia kehamilan 28 minggu; berat janin kurang dari 1000 g. b. Persalinan prematuritas. Persalinan sebelum usia kehamilan 28 sampai 36 minggu; berat janin kurang dari 2499 g. c. Persalinan aterm. Persalinan antara usia kehamilan 37 dan 42 minggu; berat janin diatas 2500 g. d. Persalinan serotinus. Persalinan melampaui usia kehamilan 42 minggu. Pada janin terdapaat tanda postmaturitas. e. Persalinan presipitatus. Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam. 2. Proses Terjadi Persalinan Bagaimana terjadinya persalinan belum diketahui dengan pasti, sehingga menimbulkan beberapa teori yang berkaitan dengan mulai terjadinya kekuatan His (Manuaba, 2013: 166). Perlu diketahui bahwa ada dua hormon yang dominan saat hamil menurut Manuaba dan Johariyah & Ningrum, yaitu: a. Estrogen yang memudahkan meningkatkan penerimaan sensitivitas rangsangan dari otot rahim, luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 50 b. Progesteron menyulitkan yang menurunkan penerimaan sensitivitas rangsangan dari otot rahim, luar seperti rangsangan oksitosin, rangsangan prostaglandin, rangsangan mekanis, dan menyebabkan otot rahim dan otot polos relaksasi (Johariyah dan Ningrum, 2012: 2). Oksitosin diduga bekerja bersama prostaglandin yang makin meningkat mulai dari usia kehamilan minggu ke-15. Di samping itu, faktor gizi ibu hamil dan keregangan otot rahim. Berdasarkan uraian terseut dapat dikemukakan beberapa teori yang menyatakan kemungkinan proses persalinan (Manuaba, 2013: 167). 3. Mekanisme Persalinan Menurut (Varney, 2008: 754) mekanisme persalinan adalah: a. Enggagement: terjadi ketika diameter biparental kepala janin telah melalui pintu atas panggul. b. Penurunan: terjadi selama persalinan. Penurunan merupakan hasil dari sejumlah kekuatan yang meliputi kontraksi dan pada kala dua, dorongan yang dilakukan ibu disebabkan karena kontraksi otot – otot abdomennya c. Fleksi: melalui mekanisme ini, diameter suboksipitobregmatik yang lebih kecil digantikana dengan diameter kepala janin yang lebih besar. Fleksi terjadi ketika kepala janin bertemu dengan tekanan, tahapan ini meningkat ketika terjadi penurunan dan yang kali pertama ditemui adalah dari serviks, lalu dari sisi–sisi dinding pelvis, hingga akhirnya dari dasar pelvis. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 51 d. Rotasi internal: mekanisme ini menyebabkan diametir anteroposterior kepala janin menjadi sejajar dengan diametir anteroposterior pelvis ibu. Oksiput berotasi kebagian anterior pelvis ibu, dibawah simfisis pubis. e. Pelahiran kepala: berlangsung melalui ekstensi kepalan untuk mengeluarkan oksiput-anterior-ektensi harus terjadi ketika oksiput berada dibagian anterior karena kekuatan tahanan pada dasar pelvis yang membentuk sumbu carus yang mengarahkan kepala menuju pintu bawah vulva dengan demikian, kepala dilahirkan dengan ekstensi meliputi oksiput, sutura sagital,fontanela anterior, alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari perinium. f. Rotasi eksternal: terjadi pada saat bahu berotasi 45 derajat menyebabkan diameter bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada pintu bawah panggul. g. Pelahiran bahu: bahu anterior terlihat pada orifisum vulvovagina yang menyentuh dibawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian menggembungkan perinium dan lahir dengan fleksi lateral. Setelah bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu carus dan segera lahir. Sumbu carus adalah ujung keluar paling bawah pada lengkung pelvis. 4. Faktor-faktor dalam Persalinan a. Penumpang (passanger). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 52 Penumpang dalam persalinan adalah janin dan plasenta. Hal-hal yang harus diperhatikan mengenai janin adalah ukuran kepala janin, presentasi, letak, sikap, dan posisi janin; sedangkan yang perlu diperhatikan pada plasenta adalah letak, besar, dan luasnya. b. Jalan lahir (passage). Jalan lahir terbagi atas dua, yaitu jalan lahir keras dan jalan lahir lunak. Hal-hal yang perlu diperhatikan dari jalan lahir keras adalah ukuran dan bentuk tulang pangggul; sedangkan yang perlu diperhatikan pada jalan lahir lunak adalah segmen bawah uterus yang dapat meregang, serviks, otot dasar panggul, vagina dan introitus vagina. c. Kekuatan (power). Faktor kekuatan dalam persalinan dibagi atas dua, yaitu: 1) Kekuatan primer (kontraksi involuter) 2) kontraksi berasal dari segmen atas uterus yang menebal dan hihantarkan ke uterus bawah dalam bentuk gelombang. 3) Kekuatan sekunder (kontraksi volunter) 4) Kekuatan sekunder tidak mempengaruhi dilatasi serviks, tetapi setelah dilatasi serviks lengkap, kekuatan ini cukup penting dalam usaha untuk mendorong keluar dari uterus dan vagina (Sondakh, 2013 hal 4). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 53 d. Posisi ibu (positioning). Perubahan posisi yang diberikan pada ibu bertujuan untuk menghilangkan rasa letih, memberi rasa nyaman, dan memperbaiki sirkulasi. Posisi tegak (contoh: posisi berdiri, berjalan, duduk, dan jongkok) memberi sejumlah keuntungan, salah satunya adalah memungkinkan gaya gravitasi membantu penurunan janin (Sondakh, 2013. Hal: 5). e. Respons psikologis (psychology response). Respon psikologi ibu dapat dipengaruhi oleh: 1) Dukungan ayah bayi/pasangan selama proses persalinan. 2) Dukungan kakek-nenek (saudara dekat) selama persalinan. 3) Saudara kandung bayi selama persalinan. 5. Tanda Persalinan Menurut Manuaba tanda-tanda persalinan dijabarkan sebagai berikut: a. Kekuatan His, makin sering terjadi dan teratur dengan jarak kontraksi yang semakin pendek. b. Dapat terjadi pengeluaran pembawa tanda (pengeluaran lender, lender bercampur darah). c. Dapat disertai ketuban pecah. d. Pada pemeriksaan dalam, dijumpai perubahan serviks (perlunakan serviks, pendataran serviks, terjadi pembukaan serviks). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 54 e. Kekuatan yang Mendorong Janin dalam Persalinan (Manuaba, 2013: 169). 6. Tanda-tanda Vital saat Persalinan Selama kontraksi persalinan tekanan darah meningkat sistolik 15 mmHg dan diastolik 5-10 mmHg, peningkatan tersebut dikarenakan rasa cemas, takut dalam menghadapi persalinan. Peningkatan suhu dianggap normal tidak lebih 0,5 sampai 1°C yang disebabkan peningkatan metabolisme. Saat menjelang persalinan pernapasan akan sedikit terjadi peningkatan dikarenakan adanya peningkatan metabolisme. Frekuensi denyut nadi akan mengalami sedikit kenaikan saat ada kontraksi, dan akan kembali rendah saat penurunan HIS (Varney, 2008: 686-687). 7. Gambaran Perjalanan Persalinan secara Klinis a. Tanda persalinan sudah dekat Terjadi lightening. Menjelang minggu ke-36, pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan oleh kontraksi Braxton Hicks, ketegangan dinding perut, ketegangan ligamentum rotundum, gaya berat janin dimana kepala ke arah bawah (Manuaba, 2013: 172). Terjadi His Permulaan. Kontraksi Braxton Hicks terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen, progesteron, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua usia kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesteron Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 55 makin berkurang, sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering, sebagai His palsu. Saat His permulaan (palsu) adalah rasa nyeri ringan dibagian bawah, datangnya tidak teratur, tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda, durasinya pendek, dan tidak bertambah bila beraktivitas (Manuaba, 2013: 172). b. Tanda persalinan Terjadinya His persalinan. His persalinan mempunyai ciri khas pinggang terasa nyeri yang menjalar ke depan, sifatnya teratur, interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar, mempunyai pegaruh terhadap perubahan serviks, makin beraktivitas (jalan) kekuatan makin bertambah (Manuaba, 2013). Pengeluaran lendir dan darah (pembawa tanda). Dengan His persalinan menimbulkan terjadi pendataran perubahan dan pada pembukaan. serviks yang Pembukaan menyebabkan lendir yang terdapat pada kanalis servikalis lepas. Terjadi perdarahan karena apiler pembuluh darah pecah (Manuaba, 2013 173). c. Tahap persalinan Kala I. Kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan His, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan-jalan. Lamanya kala I Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 56 untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan untuk multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurva Friedman, diperhitungkan pembukaan primigravida 1cm/jam dan pembukaan multigravida 2cm/jam (Manuaba, 2013: 173). Menurut (Johariyah dan Ningrum, 2012: 4) kala I dibagi menjadi dua fase, yaitu: 1) Fase laten, ciri-ciri fase laten: dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap, berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm, pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam, kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih antara 20-30 detik. 2) Fase aktif, ciri-ciri fase aktif: frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40 detik atau lebih), dari pembukaan 4 cm sampai dengan 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm/jam (nullipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm pada multipara, terjadi penurunan bagian terbawah janin. Fase aktif dibagi kedalam 3 fase, yaitu: a) Fase akselerasi. Dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 57 b) Fase dilatasi maksimal. Dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm. c) Fase deselerasi. Pembukaan menjadi lambat. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap. Menurut Maryunani (2016: 275) persiapan asuhan persalinan pada kala 1 yaitu : menyiapkan kelahiran (ruangan dan perlengkapan persalinan), menyiapkan perlengkapan, bahan-bahan dan obat-obatan yang dibutuhkan, memberikan asuhan sayang ibu kala 1 persalinan, kaji prinsip-prinsip umum asuhan sayang ibu, mengatur posisi, pencatatan pada partograf (DJJ, HIS, nadi setiap ½ jam, pembukaan, penurunan bagian terbawah janin, TD, dan suhu setiap 4 jam, pengosongan urin setiap 2-4 jam (APN, 2008: 58)). Kala II dimulai dengan pembukaan lengkap (10 cm) sampai janin lahir. Lama kala II 1-2 jam (Yongky, Judha, Rodiyah, Sudarti, 2012: 48). Kala II atau kala pengusiran. Menurut (Yongky, Judha, Rodiyah, Sudarti, 2012: 48) gejala utama kala II (pengusiran) adalah: a. His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik. b. Menjelang akhir kala I, ketuban pecah dan ditandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 58 c. Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan, karena tertekannya pleksus Frankenhauser. d. Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30 menit. Kala III dimulai dari setelah janin lahir sampai pengeluaran plasenta, lamanya proses ini harus kurang dari 30 menit, menurut (Yongky, Judha, Rodiyah, Sudarti, 2012: 48). Kala III (pelepasan uri). Setelah kala II, kontraksi uterus berheni sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahrnya bayi, mulai berlangsung pelepasan plasenta pada lapisan Nitabusch, karena sifat retraksi otot rahim dan terasa mules. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memerhatikan tanda-tanda: uterus menjadi bundar, uterus terdorong kearah atas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim, tali pusat bertambah panjang, terjadi perdarahan. Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara Crede pada fundus uteri (Manuaba, 2013, 174). Uterus setelah kelahiran plasenta dapat ditemukan di tengah-tengah abdomen kurang lebih dua pertiga sampai tiga perempat antara simfisis pubis dan umbilikus atau 2–3 jari dibawah pusat. Uterus yang berkontraksi normal harus keras ketika disentuh (Varney, 2008: 835–836). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 59 Kala IV (obserasi). Kala IV dimaksudkan untuk melakukan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama. Observasi yang dilakukan meliputi tingkat kesadaran penderita, pemeriksaan tanda-tanda vital: tekanan darah, nadi dan pernapasan, kontraksi uterus, terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak melebihi 400 sampai 500 cc (Manuaba, 2013: 174). d. Langkah-langkah persalinan normal Menurut (APN, 2008: 18) langkah-langkah persalinan normal ada 58 langkah, sebagai berikut: 1) Mendengar, melihat dan memeriksa gejala dan tanda kala dua, seperti sebagai berikut: adanya keinginan untuk meneran, tekanan pada rektum dan vagina, perineum menonjol, vulva-vagina dan sfingter ani membuka. 2) Memastikan kelengkapan peralatan, bahan dan obatobatan esensial untuk menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan bayi baru lahir. Untuk sfiksia: tempat datar dank keras, 2 kain dan 1 handuk bersih dan kering, lampu sorot 60 watt dengan jarak 60 cm dari tubuh bayi. a) menggelar kain diatas perut ibu, tempat resusitasi dan ganjal bahu bayi. b) Menyiapkan oksitosin 10 unit dan alat suntik steril sekali pakai di dalam partus set. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 60 3) Memakai celemek plastik. 4) Melepaskan dan simpan semua perhiasan yang dipakai, cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan tangan dengan tisu atau handuk pribadi yang bersih dan kering. 5) Memakai sarung tangan DTT untuk melakukan periksa dalam. 6) Memasukkan oksitosin ke dalam tabung suntik memakai sarung tangan DTT dan steril. 7) Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hai-hati dari depan ke belakang, dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air DTT. a) Jika introitus vagina, perineum atau anus terkontaminasi tinja, bersihkan dengan seksama. Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi. b) Membuang kapas atau kasa pembersih (terkontaminasi) dalam wadah yang tersedia. c) Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi, lepaskan dan rendam dalam larutan klorin 0,5%) 8) Melakukan periksa dalam untuk memastikan pembukaan lengkap. Bila selaput ketuban belum pecah dan pembukaan sudah lengkap maka lakukan amniotomi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 61 9) Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan ke dalam larutan klorin 0,5% kemudian lepaskan dan rendam dalam keadaan terbalik dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Cuci kedua tangan setelah sarung tangan dilepaskan. 10) Memeriksa denyut jantung janin untuk memastikan DJJ setelah kontrasksi dalam batas normal (120-160 x/menit). a) Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal b) Mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainnya pada partograf 11) Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu memposisikan diri dengan nyaman dan sesuai dengan keinginannya. a) Menunggu hingga timbul rasa ingin meneran, lanjutkan pemantauan kondisi dan kenyamanan ibu dan janin (ikuti pedoman penatalaksanaan fase aktif) dan dokumentasikan semua temuan yang ada. b) Jelaskan pada anggota keluarga tentang bagaimana peran mereka untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar 12) Meminta keluarga membantu menyiapkan posisi meneran. (bila ada rasa ingin meneran dan terjadi kontraksi yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 62 kuat, bantu ibu ke posisi setengah duduk atau posisi lain yang diinginkan dan pastikan ibu merasa nyaman). 13) Melaksanakan bimbingan meneran saat ibu merasa ada dorongan kuat untuk meneran: a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran. b) Medkung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran. c) Membantu ibu mengambil posisi yang nyaman. d) Menganjurkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi. e) Mengajurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu. f) Menganjurkan makan minum. g) Menilai DJJ tiap kontraksi uterus selesai. h) Segera merujuk jika bayi belum atau tidak akan segera lahir setelah 120 menit (2 jam) meneran (primigravida) atau 60 menit (1 jam) meneran (multigravida). 14) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok, atau mengambil posisi yang nyaman, jika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam 60 menit. 15) Meletakkan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, jika kepala bayi telah membka vulva dengan diameter 5-6 cm. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 63 16) Meletakkan kain bersih dilipat 1/3 bagian, dibawah bokong ibu. 17) Membuka tutup partus set dan perhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan. 18) Memakai sarung tangan DTT pada kedua tangan. 19) Setelah tampak kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain bersih dan kering. Tangan yang lain menahan kepala bayi untuk menahan posisi defleksi dan membantu lahirnya kepala. Anjurkan ibu untuk meneran perlahan sambil bernapas cepat dan dangkal. 20) Memeriksa kemungkinan lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi dan meneruskan segera proses kelahiran bayi. a) Jika tali pusat melilit leher secara longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi. b) Jika tali pusat melilit leher secara kuat, klem tali pusat di dua tempat dan potong diantara dua klem tersebut. 21) Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan. 22) Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, menempatkan kedua tangan di masng-masing sisi muka bayi menganjurkan ibu untuk meneran saat ada kontraksi. Dengan lembut gerakkan kepala kearah bawah dan distal Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 64 hingga bahu depan muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan lembut gerakkan kearah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu belakang. 23) Setelah kedua bahu dilahirkan, menggeserkan tangan kearah perineum ibu untuk menyangga kepala bayi. Lengan dan siku sebelah bawah. Gunakan tagan atas untuk menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas. 24) Setelah tubuh dan lengan lahir, menelusuri tangan atas berlanjut ke punggung, bokong, tungkai dan kaki. Pegang kedua mata kaki (masukkan telunjuk diantara kaki dan pegang masing-masing mata kaki dengan ibu jari dan jarijari lainnya). 25) Melakukan penilaian selintas. Bila bayi mengalami asfiksia lakukan resusitasi. 26) Mengeringkan dan memposisikan tubuh bayi diatas perut ibu. a) Mengeringkan bayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya (tanpa membersihkan verniks) kecuali bagian tangan. b) Mengganti handuk basah dengan handuk yang kering. c) Memastikan bayi dalam kondisi mantap diatas perut ibu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 65 27) Memeriksa kembali perut ibu untuk memastikan tak ada bayi lain dalam uterus (hamil tunggal). 28) Memberi tahu kepada ibu bahwa ia akan menyuntikkan oksitosin (agar uterus berkontraksi baik). 29) Dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir, menyuntikkan oksitosin 10 unit (IM) di 1/3 paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum menyuntikkan oksitosin). 30) Dengan menggunakan klem, menjepit tali pusat (2 menit setelah bayi lahir) pada sekitar 3 cm dari pusar bayi. Dari sisi luar klem penjepit, dorong isi tali pusat kearah distal (ibu) dan lakukan penjepitan kedua pada 2 cm distal dari klem pertama. 31) Memotong dan mengikatkan tali pusat. a) Dengan satu tangan, mengangkat tali pusat yang telah dijepit kemudian lakukan pengguntingan, tali pusat (lindungi perut bayi) diantara 2 klem tersebut. b) Mengikat tali pusat dengan benang DTT/ steril pada satu sisi kemudian lingkarkan kembali 1 benang ke sisi berlawanan dan lalkukan ikatan kedua menggunakan simpul kunci. c) Melepaskan klem dan masukkan dalam wadah yang telah disediakan. 32) Mempatkan bayi untuk melakukan kontak kulit ibu ke kulit bayi. Letakkan bayi dengan posisi tengkurap di dada ibu. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 66 Luruskan bahu bayi sehingga bayi menempel dengan baik di dinding dada perut ibu. Usahakan kepala bayi berada diantara payudara ibu dengan posisi lebih rendah dari putting susu ibu. 33) Menyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan pasang topi di kepala bayi. 34) Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva. 35) Meletakkan satu tangan diatas kain pada perut ibu, ditepi atas simfisis, untuk mendeteksi. Tangan lain menegangkan tali pusat. 36) Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil tangan yang lain mendorong uterus kearah belakang-atas (dorsokranial) secara hati-hati (untuk mencegah inversion uteri). Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan tunggu hingga timbul kontraksi berikutnya dan ulangi prosedur diatas. Jika uterus tidak berkontraksi, minta ibu, suami atau anggota keluarga untuk melakukan stimulasi putting susu. 37) Melakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas, minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah sejajar lantai dan kemudian kearah atas, mengikuti poros jalan lahir (tetap lakukan tekanan dorsokranial) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 67 a) Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva dan lahirkan plasenta. b) Jika plasenta tidak lepas setelah 15 menit menegangkan tali pusat, penanganannya sebagai berikut : beri dosis ulangan oksitosin 10 unit IM, lakukan kateterisasi (aseptik) jika kandung kemih penuh, minta keluarga untuk menyiapkan rujukan, ulangi penegangan tali pusat 15 menit berikutnya, segera rujuk jika plasenta tidak lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir, bila terjadi perdarahan, lakukan plasenta manual. 38) Saat plasenta muncul di introitus vagina, melahirkan plasenta dengan kedua tangan. Pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkan dan tempatkan plasenta pada wadah yang telah disediakan. Jika selaput ketuban robek, pakai sarung tangan DTT atau steril untuk melakukan eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan jari-jari tangan atau klem DTT atau steril untuk mengeluarkan bagian selaput yang tertinggal. 39) Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, melakukan masase uterus, letakkan telapak tangan di fundus dan lakukan masase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi (fundus terasa Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 68 lembek). Lakukan tindakan yang diperlukan jika uterus tidaak berkontraksi setelah 15 detik melakukan rangsangan taktil/masase. 40) Memeriksa kedua sisi plasenta baik bagian ibu mupun bayi dan pastikan selaput ketuban lengkap dan utuh. Masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat yang sudah disediakan. 41) Mengevaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum. Lakukan penjahitan bila leserasi menyebabkan perdarahan. 42) Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi perdarahan pervaginam. 43) Beri cukup waktu untuk melakukan kontak kulit bayi-ibu (di dada ibu paling sedikit 1 jam). a) Sebagian besar bayi akan berhasil melakukan inisiasi menyusui dini dalam waktu 30-60 menit. Bayi cukup menyusui dari 1 payudara b) Biarkan bayi berada di dada ibu selama 1 jam walaupun bayi sudah berhasil menyusu 44) Melakukan penimbangan/pengukuran bayi, beri tetes mata antibiotik profilaksis, dan vitamin K1 1mg IM di paha kiri anterolateral setelah jam kontak kulit ibu-bayi. 45) Memberikan suntikan imunisaasi Hepatitis B (setelah 1 jam pemberian vitamin K1) di paha kanan anterolateral. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 69 a) Letakkan bayi di dalam jangkauan ibu agar sewktuwaktu bisa disusukan b) Letakkan kembali bayi pada dada bu bila bayi belum berhasil menyusu di dalam 1 jam pertama dan biarkan sampai bayi berhasil menyusu 46) Melanjutkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan pervaginam. a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan c) Setiap 20-30 menit pada jam kedua pascpersalinan d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, melakukan asuhan yang sesuai untuk penatalaksanaan atonia uteri 47) Mengajarkan ibu/keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai kontraksi. 48) Mengevaluasi dan estimasi jumlah kehilangan darah. 49) Memeriksa nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama pascapersalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pascapersalinan. a) Memeriksa temperature tubuh ibu sekali setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan. b) Melakukan tindakan yang sesuai untuk temuan yang tidak normal. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 70 50) Memeriksa kembali kondisi bayi untuk memastikan bahwa bayi bernapas denga baik (40-60 kali/menit) serta suhu tubuh normal (36,5-37,5). 51) Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci dan bilas peralatan setelah didekontaminasi. 52) Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai. 53) Membersihkan badan ibu menggunakan air DTT. Bersihkan sisa cairan ketuban, lendir dan darah. Bantu ibu memakai pakaian yang bersih dan kering. 54) Memastikan ibu merasa nyaman. Bantu memberikan ASI. Anjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum. 55) Mendekontaminasi tempat bersalin dengan larutan klorin 0,5%. 56) Mencelupkan sarung tangan kotor ke dalam larutan klorin 0,5%, balikkan bagian dalam ke luar dan rendam dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. 57) Mencuci kedua tangan dengan sabun dan air bersih mengalir kemudian keringkan dengan tisu atau handuk yang bersih. 58) Melengkapi partograf (halaman depan dan belakang), periksa tanda vital dan asuhan kala IV. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 71 8. Komplikasi Dalam Persalinan a. Komplikasi pada kala satu dan kala dua dalam persalinan. Menurut Varney adalah sebagai berikut : 1) Riwayat seksio sesaria sebelumnya 2) Persalinan atau kelahiran prematur Persalinan prematur adalah persalinan yang dimulai pada awal usia kehamilan 20 minggu sampai akhir minggu ke 37. Penatalaksanaan pada persalinan prematur didasarkan pada pertama kali dengan mengidentifikasi wanita yang beresiko mengalami ini. 3) Ketuban pecah dini Ketuban pecah dini adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum persalinan atau sebelum adanya tanda– tanda inpartu. 4) Amnionitis dan karioamnionitis Amnionitis adalah inflamasi kantong dan cairan amnion. Korioamnionitis adalah inflamasi korion selain infeksi cairan amnion Penatalaksanananya kesehatan, induksi dan amnionitis oksitosin kantong antara atau lain: augmentasi amnion. fasilitas untuk memperpendek fase laten dalam persalinan, hidrasi dengan cairan intravena, pemantauan tanda–tanda vital setiap jam, pelaporan ke dokter pediatrik. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 72 5) Prolapstali pusat Tindakan berikut dilakukan jika terjadi prolaps tali pusat adalah: a) Tempatkan seluruh tangan anda kedalam vagina wanita dan pegang bagian presentasi janin keatas sehingga tidak menyentuh tali pusat dipintu atas panggul. b) Jangan mencoba mengubah letak tali pusat pada kondisi apapun. c) Segera panggil bantuan dan panggil dokter atau segera rujuk ke fasilitas yang memadai. 6) Disporposi sefalopelvik Adalah disporposi antara ukuran janin dan ukuran pelvis, yaitu ukuran pelvis tidak cukup besar untuk mengakomondasikan keluarnya janin. Indikasi kemungkinan disporposi sefalopelvik: ukuran janin besar, tipe dan karakteristik khususnya tubuh wanita secara umum, riwayat fraktur pelvis, pelvia platiperoid, mal presentasi atau malposisi. 7) Disfungsi uterus a) Disfungsi uterus hipotonik. Tanda dan gejala difungsi uterus hipotonis menurut adalah sebagai berikut: kontraksi saat ini tidak nyeri sekali dan kemajuan persalinan berhenti, komplikasi uterus tidak adekuat, durasi singkat dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 73 intensitas ringan, tidak ada kemajuan dilatasi servik atau penurunan janin. b) Disfungsi uterus hipertonik. Tanda dan gejala disfungsi uterus hipertonik adalah sebagai berikut: kontraksi terasa sangat nyeri selama priode persalinan dan keparahan kontraksi saat palpasi, kontraksi sering dan tonisisitas tidak teratur, tidak ada kemajuan pendapatan dan dilatasi servik (Varney, 2008: 779). 8) Kala 1 lama Menurut Prawirohardjo (2010, 569-573) membagi kelainan pada kala 1 lama sebagai berikut : a) Fase laten memanjang Friedman mengembangkan konsep tiga tahap fungsional pada persalinan untuk menjelaskaan tujuantujuan fisiologis persalinan. Tahap persalinan ini mungkin peka terhadap sedasi dan anesthesia regional. Friedman dan Sachtleben mendefinisikan fase laten berkepanjangan apabila lama fase ini lebih dari 20 jam pada nulipara dan 14 jam pada multipara. Faktor-faktor yang mempengaruhi durasi fase laten antara lain adalah anesthesia regional atau sedasi yang berlebihan, keadaan serviks yang buruk (missal tebal, tidak mengalami pendataran, atau tidak membuka), dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 74 persalinan palsu. Friedman mengklaim bahwa istirahat atau stimulasi oksitosin sama efektif dan amannya dalam memperbaiki fase laten yang berkepanjangan. Istirahat lebih disarankan karena persalinan palsu sering tidak disadari. Amniotomi tidak dianjurkan karena adanya insiden persalinan palsu. b) Fase aktif memanjang Menurut Friedman rerata durasi persalinan fase aktif pada nulipara adalah 4,9 jam. Deviasi standar 3,4 jam cukup lebar. Dengan demikian, fase aktif dilaporkan memiliki maksimum statistic sebesar 11,7 jam. Friedman membagi lagi masalah fase aktif menjadi gangguan protaction (berkepanjangan/berlarut-larut) dan arrest (macet, tak maju). Protaksi yaitu kecepatan pembukaan atau penurunan yang lambat, untuk nulipara adalah kecepatan pembukaan <1,2 cm/jam atau penurunan <1 cm/jam. Untuk multipara protaksi yaitu kecepatan pembukaan <1,5 cm/jam atau penurunan <2 cm/jam. Ia mendefinisikan sebagai berhentinya secara total pembukaan atau penurunan. Kemacetan pembukaan (arrest of dilatation) yaitu tidak adanya perubahan serviks dalam 2 jam, dan kemacetan penurunan (arrest of descent) sebagai tidak adanya penurunan janin dalam 1 jam. Pada persalinan yang berkepanjangan dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 75 macet, Friedman menganjurkan pemeriksaan fetopelvik untuk mendiagnosis disproporsi sefalopelvik. Terapi yang dianjurkan untuk persalinan yang berkepanjangan adalah menunggu, sedangkan oksitosin dianjurkan untuk persalinan yang macet tanpa disproporsi sefalopelvik. b. Komplikasi pada kala tiga persalinan Menurut Varney pada kala tiga persalinan terjadi komplikasi yaitu: 1) Plasenta tertinggal Plasenta tertinggal adalah plasenta yang belum terlepas dan mengakibatkan perdarahan tidak terlihat. Manajemen untuk kasus ini adalah dengan menual plasenta. 2) Perdarahan kala tiga 3) Retensio plasenta Adalah plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir. Manajemen untuk kasusu ini adalah dengan manual plasenta dan segera merujuk ibu ke fasilitas kesehatan yang memadai. 4) Inversio uterus Adalah keadaan uterus benar – benar membaik dari bagian dalam keluar sehingga bagian dalam fundus menonjol keluar melalui orifisum servik, turun dan masuk Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 76 kedalam introitus vagina, dan menonjol keluar melewati vulva (Varney, 2008: 831). c. Komplikasi pada kala empat persalinan Perdarahan adalah kehilangan darah secara abnormal. Rata–rata kehilangan darah selama pelahiran pervagina tanpa komplikasi adalah lebih dari 500 ml. Faktor predisposisi menurut (Varney, 2008: 841): distensi berlebihan pada uterus, induksi oksitosin atau augmentasi, persalinan cepat atau presipitatus, kala satu atau kala dua yang memanjang, grande multipara, dan riwayat antonia uteri. C. BAYI BARU LAHIR 1. Pengertian Bayi Baru Lahir Menurut (Sondakh, 2013: 150) bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan 37-42 minggu dengan berat lahir antara 2500-4000 gram. Bayi baru lahir disebut juga dengan neonatus merupakan individu yang sedang bertumbuh dan baru saja mengalami trauma kelahiran serta harus dapat melakukan penyesuaian diri dari kehidupan intrauterine ke kehidupan ekstrauterine (Dewi, 2010: 1). 2. Kriteria Bayi Baru Lahir Sondakh mengemukakan, bayi baru lahir dikatakan normal jika termasuk dalam kriteria sebagai berikut: a. Berat badan lahir bayi antara 2500-4000 gram. b. Panjang badan bayi 48-50 cm. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 77 c. Lingkar dada bayi 32-34 cm. d. Lingkar kepala bayi 33-35 cm. e. Bunyi jantung dalam menit pertama ±180 kali/menit, kemudian turun sampai 140-120 kali/menit pada saat bayi berumur 30 menit. f. Pernapasan cepat pada menit-menit pertama kira-kira 80 kali/menit disertai pernapasan cuping hidung, retraksi suprasternal dan intercostal, serta rintihan hanya berlaangsung 10-15 menit. g. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan cukup terbentuk dan dilapisi verniks kaseosa. h. Rambut lanugo telah hilang, rambut kepala tumbuh baik. i. Kuku telah agak panjang dan lemas. j. Genetalia: testis sudah turun (pada bayi laki-laki) dan labia mayora telah menutupi labia minora (pada bayi perempuan). k. Refleks isap, menelan, dan moro telah terbentuk. l. Eliminasi, urin, dan mekonium normalnya keluar pada 24 jam pertama. Mekonium memiliki karakteristik hitam kehijauan dan lengket (Sondakh, 2013: 150). 3. Adaptasi Fisiologis BBL terhadap Kehidupan diluar Uterus Menurut (Sondakh, 2013: 150) adaptasi fisiologis pada bayi baru lahir terhadap kehidupan diluar uterus antara lain: a. Adaptasi Pernapasan 1) Pernapasan awal dipicu oleh faktor fisik, sensorik, dan kimia. 2) Frekuensi pernafasan bayi baru lahir berkisar 30–60 kali/menit. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 78 3) Sekresi lendir mulut dapat menyebabkan bayi batuk dan muntah, terutama selama 12–18 jam pertama. 4) Bayi baru lahir lazimnya bernafas melalui hidung. b. Adaptasi Kardiovaskular 1) Berbagai perubahan anatomi berlangsung setelah lahir. 2) Sirkulasi perifer lambat, yaitu menyebabkan akrosianosis (pada tangan, kaki, dan sekitar mulut). 3) Denyut nadi berkisar 120–160 kali/menit saat bangun dan 100 kali/ menit saat tidur. 4) Rata–rata tekanan darah adalah 80/46 mmHg dan bervariasi sesuai dengan ukuran dan tingkat aktivitas bayi. c. Adaptasi Neurologis 1) Sistem neurologis bayi secara anatomic atau fisiologi belum berkembang sempurna. 2) Bayi baru lahir menunjukkan gerakan-gerakan tidak terkoordinasi, pengaturan suhu yang labil, control otot yang buruk, mudah terkejut, dan tremor pada ekstremitas. 3) Perkembangan neonatus terjadi cepat. 4) Refleks bayi baru lahir merupakan indikator penting perkembangan normal. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 79 Tabel 2.3 Refleks Pada bayi Baru Lahir Refleks Rooting menghisap dan Menelan Ekstrusi Moro Melangkah Merangkak Tonik leher fencing. Terkejut atau Respon normal Respon abnormal Bayi baru lahir menolehkan kepala ke arah stimulus, membuka mulut, dan mulai menghisap bila pipi, bibir, atau sudut mulut bayi disentuh dengan jari atau puting. Bayi baru lahir menelan berkoordinasi dengan menghisap bila cairan ditaruh di belakang lidah. Respon yang lemah atau tidak ada respons yang terjadi pada prematuritas, penurunan, atau cedera neurologis, atau depresi sistem saraf pusat (SSP). Bayi baru lahir menjulurkan lidah keluar bila ujung lidah disentuh dengan jari atau puting. Ekstensi simetris bilateral dan abduksi seluruh ekstremitas, dengan ibu jari dan jari telunjuk membentuk huruf c diikuti dengan abduksi ekstremitas dan kembali ke fleksi relaks jika posisi bayi berubah tiba-tiba atau jika bayi diletakan terlentang pada permukaan yang datar. Bayi akan melangkah dengan satu kaki dan kemudian kaki lainnya dengan gerakan berjalan bila satu kaki disentuh pada permukan rata. Bayi akan berusaha untuk merangkak ke depan dengan kedua tangan dan kaki bila diletakan telungkup pada permukaan datar. Ekstremitas pada satu sisi dimana saat kepala ditolehkan akan ekstensi, dan ekstremitas yang berlawanan akan fleksi bila kepala bayi di tolehkan ke satu sisi di selagi istirahat. Bayi melakukan abduksi dan fleksi seluruh ekstremitas dan dapat mulai menangis bila mendapat gerakan mendadak Muntah, batuk, atau regurgitasi cairan dapat terjadi kemungkinan berhubungan dengan sianosis sekunder karena prematuritas, defisit neurologis, atau cedera terutama terlihat setelah laringoskopi. Ekstrusi lidah secara kontinue atau menjulurkan lidah yang berulang-ulang terjadi pada kelainan SSP dan kejang. Respons asimetris terlihat pada cedera saraf perifer (pleksus brakialis) atau fraktur klavikula atau fraktur tulang panjang lengan atau kaki. Respons asimetris terlihat pada cedera saraf SSP atau perifer atau fraktur tulang panjang kaki. Respon asimetris terlihat pada cedera saraf SSP dan gangguan neurologsi. Respons persisten setelah bulan keempat dapat menandakan cedera neurologis, respons menetap tampak pada cedera SSP dan gangguan neurologis. Tidak adanya respon dapat menandakan defisit neurologis atau cidera. Tidak adanya respons secara lengkap dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 80 atau suara keras. Ekstensi silang Glabellar “blink” Palmar grasp Plantar grasp Tanda babinski Kaki bayi yang berlawanan akan fleksi dan kemudian ekstensi dengan cepat seolaholah berusaha untuk memindahkan stimulus ke kaki yang lain bila diletakan terlentang : bayi akan mengekstensikan satu kaki sebagai respons terhadap stimulus pada telapak kaki. Bayi akan berkedip bila dilakukan 4 atu 5 ketuk pertama pada batang hidung saat mata terbuka. Jari bayi akan melengkuk di sekeliling benda dan menggenggamnya seketika bila jari diletakan di tepapak tangan bayi. Jari bayi akan melengkuk disekeliling benda seketika bila jari diletakkan di telapak kaki bayi. Jari-jari bayi akan hiperektensi dan terpisah seperti kipas dari dorsofleksi ibu jari kaki bila satu sisi kaki digosok dari tumit ke atas melintasi bantalan kaki. konsisten terhadap bunyi keras dapat menandakan ketulian. Respons dapat menjadi tidak ada atau berkurang selama tidur malam. Respons yang lemah atau tidak ada respons yang terlihat pada cidera saat perifer atau fraktur tulang panjang Terus berkedip dan gagal untuk berkedip menandakan kemungkinan gangguan neurologis. Respons ini berkurang pada prematuritas. Asimetris terjadi pada kerusakan saraf perifer (pleksus brakialis) atau fraktur humerus. Tidak ada respons yang terjadi pada defisit neurologis yang berat. Respons yang berkurang terjadi pada prematuritas. Tidak ada respons yang terjadi pada defisit neurologis yang berat. Tidak ada respons yang terjadi pada defisit SSP. Sumber: Sondakh (2013) d. Adaptasi Gastrointestinal. 1) Enzim–enzim digesti aktif saat lahir dan dapat menyongkong kehidupan ekstrauterin pada kehamilan 36–38 minggu. 2) Perkembangan otot dan reflek yang penting untuk menghantarkan makanan sudah terbentuk saat lahir. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 81 3) Pencernaan protein dan karbohidrat telah tercapai, pencernaan dan absorpsi lemak kurang baik karena tidak adekuatnya enzim-enzim penkreas dan lipase. 4) Kelenjar saliva imatur saat lahir, sedikit saliva diolah sampai bayi berusia 3 bulan. 5) Pengeluaran mekonium, yaitu fases berwarna hitam kehijauan, lengket dan mengandung darah samar, diekskresikan dalam 24 jam pada 90 % bayi baru lahir yang normal. 6) Beberapa bayi baru lahir menyusu segera bila diletakkan dipayudara, sebagian lainya memerlukan 48 jam untuk menyusui secara efektif. 7) Gerakkan tangan acak kemulut dan mengisap jari telah diamati didalam uterus, tindakan–tindakkan ini berkembang baik pada saat lahir dan diperkuat dengan rasa lapar. e. Adaptasi Ginjal 1) Laju filtrasi glomerulus relative rendah pada saat lahir, disebabkan oleh tidak adekuatnya area permukaan kapiler glomerulus. 2) Meskipun keterbatasan ini tidak mengancam bayi baru lahir yang normal, tetapi menghambat kapasitas bayi untuk berespns terhadap stresor. 3) Penurunan kemampuan untuk mengekskresikan obat-obatan dan kehilangan cairan yang berlebihan mengakibatkan asidosis dan ketidakseimbangan cairan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 82 4) Sebagian besar bayi baru lahir berkemih dalam 24 jam pertama setelah lahir dan 2-6 kali sehari pada 1-2 hari pertama, stelah itu berkemih 5-20 kali dalam 24 jam. 5) Urin dapat keruh karena lendir dan garam asam urat f. Adaptasi Hati 1) Selama kehidupan hati membantu pembentukan darah. 2) Hati memproduksi zat esensial untuk pembekuan darah. 3) Penyimpanan zat besi ibu cukup memadai bagi bayi sampai 5 bulan setelah lahir, setelah itu bayi rentan tekena defisiensi zat besi. 4) Hati juga mengontrol jumlah bilirubin. 5) Bilirubin tak terkonjugasi dapat meninggalkan sistem vascular dan menembus jaringan ekstravaskular yang mengakibatkan ikterus. g. Adaptasi Imun 1) Bayi baru lahir tidak dapat membatasi organisme penyerang dipintu masuk. 2) Imaturisas jumlah sistem perlindungan secara singnifikan menikatkan risiko infeksi pada bayi baru lahir. 3) Infeks merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas selama preode neonatus. 4. Perubahan Termogulasi dan Metabolik Menurut Sondakh bayi baru lahir mengalami perubahan pada termoregulasi dan metabolik, yaitu sebagai berikut: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 83 a. Suhu bayi baru lahir dapat turun beberapa derajat karena lingkungan eksternal lebih dingin dari pada lingkungan pada uterus. b. Suplai lemak subkutan yang terbatas dan area permukaan kulit yang besar dibandingkan dengan berat badan menyebabkan bayi mudah menghatarkan panas pada lingkungan. c. Kehilangan panas yang cepat dalam lingkungan yang dingin terjadi melalui konduksi, konveksi, radiasi, dan evaporasi. d. Trauma dingin hubungannya (hipotermi) dengan pada asidosis bayi baru metabolik lahir dapat dalam bersifat mematikan, bahkan pada bayi cukup bulan yang sehat (Sondakh, 2013: 152). 5. Perlindungan Termal (termoregulasi) Menurut Sondakh untuk menjaga agar bayi tidak mengalami termoregulasi dapat dilakukan cara berikut ini: a. Pastikan bayi tersebut tetap hangat dan terjadi kontak antar kulit bayi dengan kulit ibu. b. Gantilah handuk atau kain yang basah dan bungkus bayi tersebut dengan selimut, serta jangan lupa memastikan bahwa kepala telah terlindungi dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuh. c. Mempertahankan pertubuhan terman netral (Sondakh, 2013: 157). 6. Komplikasi pada Bayi Baru Lahir Menurut Manuaba komplikasi pada bayi baru lahir antara lain: a. Kelainan kongenital Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 84 Kelainan kongenital merupakan kelainan pertumbuhan struktur organ janin sejak saat pembuhan. b. Infeksi neonatorum Penyakit infeksi ini dapat terjadi melalui: infeksi antenatal (terjadi sejak masih dalam kandungan), infeksi intranatal (terjadi saat berlangsungnya persalinan) infeksi postnatal (terjadi setelah bayi berada diluar kandungan). c. Aspirasi pneumonia Aspirasi pneumonia menyebabkan kematian terutama bayi dengan berat badan lahir rendah karena reflek menelan dan batuk yang belum sempurna. d. Diare Diare merupakan penyakit yang ditakuti masyarakat karena dengan cepat dapat menimbulkan keadaan gawat dan diikuti kematian yang tinggi. Bayi yang baru lahir sudah disiapkan untuk dapat berlangsung minum kolostrum yang banyak mengandung protein, kasein, kalsium, sehingga dapat beradaptasi dengan ASI. e. Tetanus Neonaturum Masuknya kuman tetanus klostridium tetani sebagaian besar melalui tali pusat. Masa inkubasinya sekitar 3-10 hari. Tetanaus neonaturum menyebabkan kerusakan pada pusat motoric, jaringan otak, pusat pernafasan, dan jantung. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 85 f. Ikterus Neonaturum Ikterus atau warna kuning sering dijumpai pada bayi baru lahir dalam batas normal pada hari kedua sampai hari ketiga dalam menghilang pada hari kesepuluh. Kernikterus adalah akumulasi bilirubin dalam jaringan otak sehingga dapat mengganggu fungsi otak dan menimbulkan gejala klinis sesuai akumulasi tersebut (Manuaba, 2013: 432). 7. Penilaian APGAR Penilaian keadaan umum bayi dimulai satu menit setelah bayi lahir dengan menggunakan nilai APGAR. Penilaian berikutnya dilakukan pada menit kelima dan kesepuluh. Penilaian ini perlu untuk mengetahui apakah bayi menderita asfiksia atau tidak (Sondakh, 2013: 158). Tabel 2.4 Penilaian Keadaan Umum Bayi Berdasarkan Nilai APGAR 0 Appearance kulit) (warna 1 2 Pucat Badan merah Ekstremitas biru Seluruh tubuh kemerahmerahan Pulse rate (frekuensi nadi) Tidak ada Kurang dari 100 Letih dari 100 Grimace rangsang) Tidak ada Sedikit gerakan mimik/grimace Batuk/bersin Activity (tonus otot) Tidak ada Ekstremitas sedikit fleksi Gerakan aktif Respiratory (pernafasan) Tidak ada Lemah/tidak teratur (reaksi dalam Baik/menangis Sumber: Sondakh (2013) Menurut Mead (1996) setiap variabel diberi nilai 0, 1, atau 2 sehingga nilai tertinggi adalah 10. Nilai 7-10 pada menit pertama Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 86 menunjukkan bahwa bayi berada dalam kondisi baik. Nilai 4-6 menunjukkan adanya depresi sedang dan membutuhkan beberapa jenis tindakan resusitasi. Bayi dengan nilai 0-3 menunjukkan depresi serius dan membutuhkan resusitasi segera dan mungkin memerlukan ventilasi (Sondakh, 2013: 158). 8. Asuhan Bayi Baru Lahir Asuhan segera pada bayi baru lahir normal adalah asuhan yang diberikan pada bayi selama jam pertama setelah kelahiran. Aspek penting dari asuhan segera setelah lahir adalah (Yongky, Judha, Rodiyah, Sudarti, 2012: 51): a. Menjaga agar bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu, caranya sebagai berikut: 1) Pastikan bayi tetap hangat dan terjadi kontak antara kulit bayi dengan kulit ibu. 2) Ganti handuk/kain yang basah, dan bungkus bayi tersebut dengan selimut dan memastikan bahwa kepala telah terlindung dengan baik untuk mencegah keluarnya panas tubuh. 3) Pastikan bayi tetap hangat dengan memeriksa telapak bayi setiap 15 menit. 4) Apabila telapak bayi terasa dingin, periksa suhu aksila bayi. 5) Apabila suhu bayi kurang dari 36,5 derajat celcius, segera hangatkan bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 87 b. Mengusahakan adanya kontak antara kulit bayi dengan kulit ibunya sesegera mungkin, caranya sebagai berikut: 1) Berikan bayi kepada ibunya secepat mungkin. Kontak dini antara ibu dan bayi penting untuk kehangatan mempertahankan panas yng benar pada bayi baru lahir dan ikatan batin dan pemberian ASI. 2) Doronglah ibu untuk menyusui bayinya apabila bayi tetap siap dengan menunjukkan rooting reflek, jangan paksakan bayi untuk menyusu. 3) Jangan pisahkan bayi sedikitnya stau jam setelah persalinan. c. Menjaga pernafasan, caranya sebagai berikut: 1) Memeriksa pernafasan dan warna kulit setiap 5 menit. 2) Jika tidak bernafas, lakukan hal-hal sebagai berikut: keringkan bayi dengan selimut atau handuk hangat, gosoklah punggung bayi dengan lembut. 3) Jika belum bernafas setelah 1 menit mulai resusitasi. 4) Bila bayi sianosis/kulit biru, atau sukar bernafas/frekuensi pernafasan 30>60 kali/menit, berikan oksigen dengan kateter nasal. d. Merawat mata, caranya sebagai berikut: 1) Berikan eritromicin 0,5% atau tetrasiklin 1%, untuk pencegahan penyakit mata. 2) Berikan tetes mata perak nitrat atau neosporin segera setelah lahir. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 88 Asuhan bayi baru lahir lain yang harus dilakukan yaitu pemeriksaan fisik. Menurut Sondakh (2013) berikut adalah pemeriksaan yang harus dilakukan pada bayi baru lahir: a. Kepala: pemeriksaan menutup/melebar, terhadap adanya ukuran, caput bentuk, sutura succedaneum, cepal hematoma, kraniotabes, dan sebagainya. b. Mata: pemeriksaan terhadap pendarahan, subkonjungtiva, tandatanda infeksi. c. Hidung dan Mulut: pemerksaan terhadap labio skisis, labiopalatosksis dan refleks isap dinilai dari bayi menyusu. d. Telinga: pemeriksaan terhadap preaurical tog. Kelainan daun/bentuk telinga. e. Leher:pemeriksaan terhadap hematom sternocleidomastoideus, ductus thyroglossalis, hygroma colli. f. Dada: pemeriksaan terhadap bentuk, pembesaran buah dada, pernafasan, retraksi intercostal, subcostal sifoid, merintih, pernafasan cuping hidung, serta bunyi paru-paru (sonor, vesikular, bronkial dan lain-lain). g. Jantung: pemeriksaan terhadap pulsasi, frekuensi bunyi jantung, kelainan bunyi jantung. h. Abdomen: pemeriksaan terhadap membuncit (pembesaran hati, limfa, tumor aster), scaphoid (kemungkinan bayi menderita diafragmatika/atresia esofagus tanpa fistula). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 89 i. Tali Pusat: pemeriksaan terhadap pendarahan, jumlah darah pada tali pusat, warna dan besar tali pusat, hernia di tali pusat atau di selangkangan. j. Alat kelamin: pemeriksaan terhadap testis apakah berada dalam skortum, penis berlubang pada ujung pada bayi laki-laki, vagina berlubang, apakah labia mayora menutupi labia minora pada bayi perempuan. 9. Kunjungan neonatal menurut (PERMENKES NO 53, 2014: 3), yaitu: a. KN-1: pada saat bayi berumur (satu) kali pada umur 6-48 jam b. KN-2: pada saat bayi berumur 3-7 hari c. KN-3: pada saat bayi berumur 8-28 hari Penatalaksanaan pada kunjungan neonatal berdasarkan waktu kunjungan : a. Pelayanan neonatal esensial 0-6 jam meliputi : menjaga bayi tetap hangat, IMD, pemotongan dan perawatan tali pusat, pemberian suntikan vitamin K1, pemberian salep mata antibiotic, pemberian imunisasi hepatitis B0, pemeriksaan fisik BBL, pemantauan tanda bahaya, penanganan asfiksia BBL, pemberian tanda identitas diri, dan merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil, tepat waktu ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu. b. Pelayanan neonatal esensial yang dilakukan setelah lahir 6 jam28 hari meliputi : menjaga bayi tetap hangat, perawatan tali pusat, pemeriksaan BBL, perawatan dengan metode kanguru Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 90 pada bayi berat lahir rendah, pemeriksaan status vitamin K1 profilaksis dan imunisasi, penanganan BBL sakit dan kelainan bawaan, dan merujuk kasus yang tidak dapat ditangani dalam kondisi stabil dan tepat waktu ke fasilitas pelayanan kesehatan yang lebih mampu. 10. Konsep Inisiasi Menyusui Dini Inisiasi menyusui dini merupakan permulaan menyusu dini atau bayi menyusu sendiri setelah lahir. Kontak antara kulit bayi dengan kulit ibunya dibiarkan setidaknya selama satu jam segera setelah lahir, kemudian bayi akan mencari payudara ibu dengan sendirinya. Cara bayi melakukan inisiasi menyusui dini ini dinamakan the brest crawl atau merangkak mencari payudara (Sondakh, 2013: 170). Manfaat inisiasi menyusui dini (IMD) menurut Sondakh yaitu: a. Keuntungan untuk bayi: makanan dengan kualitas dan kuantitas optimal, mendapat kolostrum segera, disesuaikan dengan kebutuhan bayi, segera memberikan kekebalan pasif pada bayi. Kolostrum adalah imunisasi pertama bagi bayi, meningkatkan kecerdasan, membantu bayi mengoordinasikan (kemampuan menghisap, menelan, dan nafas), meningkatkan jalinan kasih sayang ibu-bayi, mencegah kehilangan panas, meningkatkan berat badan. b. Keuntungan inisiasi menyusui untuk ibu: stimulasi kontraksi uterus dan menurunkan resiko pendarahan pasca persalinan, merangsang pengeluaran kolostrum dan meningkatkan produksi Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 91 ASI, keuntungan dan hubungan mutualistik ibu dan bayi, ibu menjadi lebih tenang, memfasilitasi kelahiran plasenta, dan pengalihan rasa nyeri dari berbagai prosedur pasca persalinan lainnya, meningkatkan produksi ASI, membantu ibu mengatasi stres terhadap berbagai rasa kurang nyaman, memberi efek relaksasi pada ibu setelah bayi selesai menyusui, menunda ovulasi (Sondakh, 2013: 171). D. NIFAS 1. Pengertian Masa Nifas Masa nifas (puerperium) dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil. Masa nifas atau puerperium dimulai sejak 2 jam setelah lahirnya plasenta sampai dengan 6 minggu (42 hari) setelah itu. Puerperium berasal dari bahasa Latin, dari kata Puer yang artinya bayi dan Parous melahirkan. Jadi Puerperium berarti masa setelah melahirkan bayi. Puerperium adalah masa pulih kembali, mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperrti prahamil (Dewi, 2011: 1). Kala puerperium (nifas) yang berlangsung selama 6 minggu atau 42 hari merupakan waktu yang diperlukan untuk pulihnya organ kandungan pada keadaan yang normal (Manuaba, 2013: 200). Jadi, masa nifas adalah waktu untuk memulihkan kembali organ-organ reproduksi secara menyeluruh setelah melewati proses kehamilan dan persalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 92 2. Prinsip dan Sasaran Asuhan Masa Nifas Berdasarkan standar pelayanan kebidanan, standar pelayanan untuk ibu nifas meliputi perawatan bayi baru lahir (standar 13), penanganan 2 jam pertama setelah persalinan (standar 14), serta pelayanan bagi ibu dan bayi pada masa nifas (standar 15). Sasaran asuhan kebidanan masa nifas menurut Dewi meliputi hal-hal sebagai berikut: a. Peningkatan kesehatan fisik dan psikologis. b. Identifikasi penyimpangan dari kondisi normal baik fsik maupun psikis. c. Mendorong agar dilaksanakan metode yang sehat tentang pemberian makan anak dan peningkatan pengembangan hubungan antara ibu dan anak yang baik. d. Mendukung dan memperkuat percaya diri ibu dan memungkinkan ia melaksanakan peran ibu dala situasi keluarga dan budaya khusus. e. Pencegahan, diagnosis dini, dan pengobatan komplikasi pada ibu. f. Merujuk ibu ke asuhan tenaga ahli jika perlu. g. Imunisasi ibu terhadap tetanus (Dewi, 2011: 1). 3. Tujuan Asuhan Masa Nifas Menurut Dewi asuhan masa nifas memiliki tujuan, tujuan asuhan masa nifas sebagai berikut: mendeteksi adanya perdarahan masa nifas, menjaga kesehatan ibu dan bayinya, melaksanakan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 93 skrining secara komprehensif, memberikan pendidikn kesehatan diri, memberikan pendidikan kesehatan mengenai laktasi dan perawatan payudara, konseling mengenai KB (Dewi, 2011: 2). 4. Tahapan Masa Nifas Menurut Dewi asuhan masa nifas memiliki tahapan, tahapan asuhan masa nifas sebagai berikut: a. Puerperium dini, yaitu dimana ibu diperbolehkan berdiri dan berjalan, serta menjalankan aktivitas layaknya wanita normal lainnya. b. Puerperium intermediate, yaitu suatu kepulihan menyeluruh alatalat genetalia yang lamanya sekitar 6-8 minggu. c. Puerperium remote, yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama apabila ibu selama hamil atau perslinan mempunyai komplikasi (Dewi, 2011: 4). 5. Kebijakan Program Nasional Masa Nifas Menurut Profil Kesehatan 2015: 144 kunjungan masa nifas dilakukan sebanyak 3 kali yaitu: a. KF-1: enam jam sampai dengan tiga hari pasca persalinan. b. KF-2: pada hari ke empat sampai dengan hari ke-28 pasca persalinan. c. KF-3: pada hari ke-29 sampai dengan hari ke-42 pasca persalinan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 94 6. Perubahan Fisiologis Masa Nifas Menurut (Dewi, 2011: 55) perubahan fisik pada masa nifas ada beberapa, dijabarkan sebagai berikut: a. Perubahan sistem reproduksi 1) Uterus Pada uterus terjadi involusi. Proses involusi adalah proses kembalinya uterus ke dalam keadaan sebelum hamil setelah melahirkan. Menurut Varney (2008: 959) perubahan tinggi fundus pada proses involusi : hari pelahiran dan hari pertama (1 jari dibawah pusat), hari ke 2 (2 jari dibawah pusat), hari ke 3 atau segera pascapartum (3 jari dibawah pusat), hari ke 4 (4 jari dibawah pusat), hari ke 5 (pertengahan pusat simpisis), hari ke 6 (4 jari diatas simfisis), hari ke 7 (3 jari diatas simfisis), hari ke 8 (2 jari diatas simfisis), hari ke 9 (1 jari diatas simfisis), dan hari ke 10 (tidak teraba). 2) Involusi tempat plasenta Setelah persalinan, tempat plasenta merupakan tempat dengan perlukaan kasar, tidak rata, dan kira-kira sebesar telapak tangan. Dengan cepat luka ini mengecil, pada akhir minggu ke-2 hanya sebesar 3-4 cm dan pada akhir nifas 1-2 cm. Oksitosin menyebabkan terjadinya kontraksi dan retraksi otot uterin sehingga akan menekan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 95 pembuluh darah yang mengakibatkan berkurangnya suplai darah ke uterus (Sukarni, 2013: 317). 3) Perubahan ligament Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis, serta fasia yang meregang sewaktu kehamilan dan persalinan, setelah jalan lahir, berangsur-angsur menciut kembali seperti sediakala. 4) Perubahan pada serviks Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus. Perbahan-perubahan yang terdapat pada serviks postpartum adalah bentuk serviks yang akan menganga seperti corong. Bentuk ini disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga seolah-olah pada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin. Warna serviks sendiri merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah. 5) Lokia Dengan adanya involusi uterus, maka lapisan luar dari desidua yang mengeliingi situs plasenta akan menjadi nekrotik. Desidua yang mati akan keluar bersama dengan sisa cairan. Campuran antara darah dan desidua tersebut dinamakan lokia, yang biasanya berwarna merah muda atau putih pucat. Lokia dalah ekskresi cairan rahim selama masa Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 96 nifas dan mempunyai reaksi basa alkalis yang dapat membuat organisme berkembang lebih cepat daripada kondisi asam yang ada pada vagina normal. Lokia mempunyai bau yang amis meskipun tidak terlalu menyengat dan volumenya berbeda-beda pada setiap wanita. Pengeluaran lokia dapat dibagi berdasarkan waktu dan warnanya, menurut (Dewi, 2011: 58) diantaranya sebagai berikut: a) Lokia rubra/merah (kruenta) Lokia ini muncul pada hari pertama sampai hari ketiga masa postpartum. Warnanya merah dan mengandung darah dari perobekan/luka pada plasenta dan serabut dari desidua dan chorin. Lokia ini terdiri atas sel desidua, verniks caseosa, rambut lanugo, sisa mekonium. b) Lokia sanguinolenta Lokia ini berwarna merah kuning berisi darah dan lendir karena pengaruh plasma darah, pengeluarannya pada hari ke 3-5 hari postpartum. c) Lokia serosa Lokia ini muncul pada hari ke 5-9 postpartum. Warnanya biasanya kekuningan atau kecoklatan. Lokia ini terdiri atas leukosit dan robekan laserasi plasenta. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 97 d) Lokia alba Lokia ini muncul lebih dari hari ke-10 postpartum. Warnanya lebih pucat, putih kekuningan, serta lebih banyak mengandung leukosit, selaput lendir serviks, dan serabut jaringan yang mati. 6) Perubahan pada vagina dan perineum Estrogen pascapartum yang menurun berperan dalam penipisan mukosa vagina dan hilangnya rugae. Vagina yang semula sangat teregang akan kembali secara bertahap pada ukuran sebelum hamil selama 6-8 minggu setelah bayi lahir. Rugae akan kembali terlihat sekitar minggu keempat, walaupun tidak akan menonjol pada wanita nulipara. Pada umumnya rugae akan memipih secara permanen. Mukosa tetap atrofik pada wanita yang menyusui sekurang- kurangnya sampai menstruasi dimulai kembali. Penebalan mukosa vagina terjadi seiring pemulihan fungsi ovarium. b. Perubahan tanda-tanda vital 1) Suhu badan. Satu hari (24) jam postpartum suhu badan akan naik sedikit (37,5-38°C) sebagai akibat kerja keras waktu melhirkan, kehilangan cairan, dan kelelahan. 2) Nadi. Denyut nadi normal pada orang dewasa 6080x/menit. Sehabis melahirkan biasanya denyut nadi itu akan lebih cepat. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 98 3) Tekanan darah. Biasanya tidak berubah, kemungkinan tekanan darah akan rendah setelah melahirkan karena ada pendarahan. 4) Pernapasan. Bila suhu dan nadi tidak normal, pernapasan juga akan mengikutinya, kecuali apabila ada gangguan khusus pada saluran napas. c. Perubahan sistem kardiovaskuler 1) Volume darah Pada minggu ke-3 dan ke-4 setelah bayi lahir, volume darah biasanya menurun sampai mencapai volume darah sbelum hamil. Pada persalinan pervaginam, ibu kehilangan darah sekitar 300-400cc. bila kelahiran melalui SC, maka kehilangan darah dapat dua kali lipat. Perubahan terdiri atas darah dan hematokrit. Pada persalinan pervaginam, hematokrit akan naik, sedangkan pada SC, hematokrit cenderung stabil dan kembali normal setelah 4-6 minggu. 2) Curah jantung Denyut jantung, volume sekuncup, dan curah jantung meningkat sepanjang masa hamil. Segera setelah wanita melahirkan, keadaan ini meningkat bahkan lebih tinggi selama 30-60 menit karena darah yang biasanya melintasi sirkulasi uteroplasenta tiba-tiba kembali ke Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 99 sirkulasi umum. Nilai ini meningkat pada semua jenis kelahiran. 3) Perubahan sistem hematologi Selama minggu-minggu kehamilan, kadar fibrinogen dan plasma, meningkat. serta Pada faktor-faktor hari pertama pembekuan darah postpartum, kadar fibrinogen dan plasma akan sedikit menurun, tetapi darah lebih mengental dengan peningkatan viskositas sehingga meningkatkan faktor pembekuan darah. Leukositosis yang meningkat dimana jumlah sel darah putih dapat mencapai 15.000 selama persalinan akan tetapi tinggi dalam beberapa hari pertama dari masa postpartum. 4) Sistem pencernan pada masa nifas a) Nafsu makan Meskipun kadar progesteron menurun setelah melahirkan, namun asupan makanan juga mengalami penurunan selama satu atau dua hari, gerak tubuh berkurang dan usus bagian bawah sering kosong jika sebelum melahirkan diberikan enema. b) Motilitas Secara khas, penurunan tonus dan motilitas otot traktus cerna menetap selama waktu yang singkat setelah bayi lahir. Kelebihan analgesia dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 100 anastesia bisa memperlambat pengembalian tonus dan motilitas ke keadaan normal. c) Pengosongan usus Buang air besar secara spontan bisa tertunda selama dua sampai tiga hari setelah ibu melahirkan. Keadaan ini bisa disebabkan karena tonus otot usus menurun selama proses persalinan dan pada awal masa pascapartum, diare sebelum persalinan, enema sebelum melahirkan, kurang makan, atau dehidrasi. Menurut (Varney, 2008: 961) konstipasi mungkin menjadi masalah pada puerperium awal karena kurangnya makanan padat selama persalinan dan karena wanita menahan defekasi. Menahan defekasi karena takut akan merobek atau merusak jahitan. d. Perubahan sistem perkemihan 1) Fungsi sistem perkemihan 2) Sistem urinarius Perubahan hormonal pada masa hamil (kadar steroid yang tinggi) turut meyebabkan peningkatan fungsi ginjal, sedangkan penurunan kadar steroid setelah wanita melahirkan sebagian menjelaskan penyebab penurunan fungsi ginjal selama masa postpartum. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 101 3) Komponen urine Pemecahan kelebihan protein di dalam sel otot uterus juga menyebabkan proteinuria ringan (+1) selama satu sampai dua hari setelah wanita melahirkan. 4) Diuresis postpartum Diuresis penurunan pascapartum, kadar yang estrogen, disebabkan hilangnya oleh peningkatan tekanan vena pada tingkat bawah, dan hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan, merupakan mekanisme tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. 5) Uretra dan kandung kemih Distensi kandung kemih yang muncul segera setelah wanita perdarahan melahirkan berlebih dapat karena menyebabkan keadaan ini bisa menghambat uterus berkontraksi dengan baik. 7. Adaptasi Psikologis Ibu dalam Masa Nifas Dalam menjalani adaptasi setelah melahirkan, menurut (Dewi, 2011: 65) ibu nifas akan mengalami fase-fase sebagai berikut: a. Adaptasi psikologi ibu masa nifas menurut (Dewi, 2011: 65) dibagi menjadi seperti sebagai berikut: 1) Fase taking in. Fase taking in yaitu periode ketergantungan yang berlangsung pada hari pertama sampai hari kedua setelah melahirkan. Pada saat fase ini perhatian ibu terutama pada dirinya sendiri. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 102 2) Fase taking hold. Fase taking hold adalah fase yang berlangsung antara 3-10 hari setelah melahirkan. Pada fase ini, ibu merasa khawatir akan ketidakmampuannya dan rasa tanggung jawabnya dalam merawat bayi. Ibu memiliki perasaan yang sangat sensitif sehingga mudah tersinggung dan gampang marah. 3) Fase letting go. Fase letting go merupakan fase menerima tanggung jawab akan peran barunya yang berlangsung sepuluh hari setelah melahirkan. Ibu sudah dapat menyesuaikan diri, merawat diri dan bayinya, serta kepercayaan dirinya sudah meningkat. b. Postpartum blues Menurut (Dewi, 2011: 67) postpartum blues atau sering juga disebut maternity blues atau sindrom ibu baru yaitu sindrom gangguan efek ringan pada minggu pertama setelah persalinan. Cara untuk mengatasi postpartum blues adalah sebagai berikut: 1) Persiapan diri yang baik selama kehamilan untuk menghadapi masa nifas. 2) Komunikasikan segala permasalahan atau hal yang ingin disampaikan. 3) Selalu membicarakan rasa cemas yang dialami. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 103 4) Bersikap tulus serta ikhlas terhadap apa yang telah dialami dan berusaha melakukan peran barunya sebagai seorang ibu dengan baik. 5) Cukup istirahat. 6) Menghindari perubahan hidup yang drastis. 7) Berolahraga ringan. 8) Berikan dukungan dari semua keluarga, suami, atau saudara. 9) Konsultasikan pada tenaga kesehatan atau orang yang professional agar dapat memfasilitasi faktor risiko lainnya selama masa nifas dan membantu dalam melakukan upaya pengawasan. 8. Kebutuhan dasar Ibu Masa Nifas Menurut (Dewi, 2011: 71), ibu yang berada dalam masa nifas membutuhkan kebutuhan dasar, sebagai berikut: a. Nutrisi dan cairan, kebutuhan nutrisi masa nifas, sebagai berikut: 1) Kebutuhan kalori selama menyusui proporsional dengan jumlah air susu ibu yang diihasilkan dan lebih tinggi selama menyusui disbanding selama hamil. Rata-rata ibu harus mengonsumsi 2300-2700 kal ketika menyusui. 2) Ibu memerlukan tambahan 20 gr protein diatas kebutuhan normal ketika menyusui. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 104 3) Nutrisi lain yang diperlukan selama laktasi adalah asupan cairan. Ibu menyusui dianjurkan minum 2-3 liter/hari dalam bentuk air putih, susu, dan jus buah. 4) Pil zat besi (Fe) harus diminum, untuk menambah zat gizi setidaknya selama 40 hari pascabersalin. 5) Minum kapsul vitamin A (200.000 unit) sebanyak 2 kali yaitu pada 1 jam setelah melahirkan dan 24 jam setelahnya agar dapat memberikan vitamin A kepada bayinya melalui ASI. b. Ambulasi. Ambulasi dini adalah kebijaksanaan untuk secepat mungkin membimbing penderita keluar dari tempat tidurnya dan membimbingnya secepat mungkin untuk berjalan. Pada persalinan normal sebaiknya ambulasi dikerjakan setelah 2 jam (ibu boleh miring ke kiri atau ke kanan untuk mencegah adanya trombosit). c. Eliminasi. Bila kandung kemih penuh, maka harus diusahakan agar pederita dapat buang air kecil sehingga tidak memerlukan pemasangan kateter. d. Kebersihan diri dan perineum 1) Personal hygiene, kebersihan yang harus lebiih diperhatikan yaitu putting susu, pengeluaran lokia yang berbau busuk, karena ini merupakan indikasi infeksi. 2) Perineum, cara membersihkan perineum yaitu dari depan ke belakang. Kebanyakan ibu nifas merasa takut Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 105 untuk membersihkan perineum karena ada luka jahitan. Namun itu bukan penghalang, karena harus tetap dibersihkan supaya tidak terjadi infeksi. e. Istirahat. Saat setelah melahirkan ibu nifas sering merasa cemas karena memikirkan mampu untuk merawat bayinya atau tidak. Hal ini mengakibatkan susah tidur, alasan lainnya adalah terjadi gangguan pola tidur karena beban kerja bertambah yaitu untuk merawat bayinya. f. Seksual. Hubungan seksual dapat dilakukan dengan aman ketika luka episiotomi telah sembuh dan lokia telah berhenti. Sebaiknya hubungan seksual dapat ditunda sebisa mungkin sampai 40 hari setelah persalinan karena pada saat itu diharapkan organ-organ tubuh telah pulih kembali. 9. Program Tindak Lanjut Asuhan Nifas di Rumah Tugas bidan tidak selesai setelah menolong persalinan, masih ada tugas untuk melakukan kunjungan rumah agar ibu nifas terpantau. Yaitu dengan melakukan kunjungan rumah, tergantung pada kebtuhan bayi dan keluarga. Tujuan dari kunjungan rumah menurut (Dewi, 2011: 93) adalah sebagai berikut: a. Mengevaluasi perjalanan pascapartum dan kesejahteraan ibu. b. Mengevaluasi kesejateraan bayi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 106 c. Mengevaluasi kemajuan dan kenyamanan dalam kemampuan merawat dan penrimaan peran sebagai orang tua. d. Meninjau riwayat persalinan ibu. e. Memudahkan akses dalam menerima pertanyaan dan masalah. f. Memberikan pengajaran dan konseling yang dbutuhkan. Kunjungan rumah juga meliputi pemeriksaan singkat fisik ibu dan bayi. Menurut (Dewi, 2011: 94) pemeriksaan singkat pada ibu dapat meliputi sebagai berikut: a. Tekanan darah. b. Suhu badan. c. Evaluasi payudara. d. Pengkajian abdomen. e. Pemeriksaan perineum termasuk pengkajian lokia. Menurut (Dewi, 2011: 94) pemeriksan singkat pada bayi dapat meliputi hal-hal sebagai berikut: a. Suhu tubuh, nadi, frekuensi pernapasan. b. Pemeriksaan dehidrasi (turgor kulit, cekungan) c. Auskultasi jantung dan paru-paru. d. Pemeriksaan tali pusat. f. Pemeriksaan sirkumsisi. g. Pendeteksian ikterus. h. Observasi responsivitas/perhatian. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 107 i. Pengkajian kesejahteran fisik dan keadaan perawatan. Jadwal kunjungan rumah pada masa nifas menurut (Dewi, 2011: 94) adalah sebagai berikut: a. Kunjungan I (6 jam-48 jam), hal yang dipantau: 1) Pemberian ASI. 2) Perdarahan. 3) Involusi uterus. 4) Pembahasan tentang kelahiran. 5) Bidan mendorong ibu untuk memperkuat ikatan batin antara ibu dan bayi (keluarga), pentingnya sentuhan fisik, komunikasi, dan rangsangan. Bidan memberikan penyuluhan mengenai tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi dan rencana menghadapi keadaan darurat. b. Kunjungan II (hari ke-4 sampai hari ke-28), hal yang dipantau: 1) Diet. 2) Kebersihan atau perawatan diri sendiri. 3) Kebutuhan akan istirahat. 4) Bidan mengkaji adanya tanda-tanda postpartum lues. 5) Keluarga berencana. 6) Tanda-tanda bahaya. 7) Perjanjian untuk pertemuan berikutnya. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 108 c. Kunjungan III (hari ke-29 sampai ke-42) Pemeriksaan 4-6 minggu pascapartum sering kali terdiri atas pemeriksaan riwayat lengkap fisik dan panggul dalam. Setiap catatan yang ada dalam kehamilan harus ditinjau. 10. Komplikasi pada Masa Nifas dan Penanganannya Pada masa nifas sering terjadi komplikasi, menurut (Dewi, 2011: 107) macam-macam komplikasi masa nifas yaitu sebagai berikut: a. Hemoragi 1) Perdarahan pasca persalinan primer Perdarah pervaginam yang melebihi 500 ml setelah bersalin diidentifikasikan sebagai perdarahan pascapersalinan. Penatalaksanaan yang dapat dilakukan berdasarkan kejadian perdarahannya adalah sebagai berikut: a) Perdarahan kala III Masase fundus uteri untuk memicu kontraksi uterus di sertai dengantarikan tali pusat terkendali. Bila perdarahan terus terjadi meskipun uterus telah berkontraksi dengan baik, periksa kemungkinan laserasi jalan lahir atau rupture uteri. Bila plasenta belum dapat dikeluarkan lakukan manual plasenta. Bila setelah dilahirkn terlihat tidak lengkap, maka Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 109 harus dilakukan eksplorasi kavum uteri atau kuretase. b) Perdarahan pascapersalinan primer (true HPP) dapat dilakukan: (1) Periksa apakah plasenta lengkap. (2) Masase fundus uteri. (3) Pasang infus RL dan berikan uterotonika (oksitosin, methergin, atau misoprostol). (4) Bila perdarahan >1 liter pertimbangkan transfusi. (5) Periksa faktor pembekuan darah. (6) Bila kontraksi uterus baik dn perdarahan terus terjadi, periksa kembali kemungkinan adanya laserasi jalan lahir. (7) Bila perdarahan terus berlangsung, lakukan kompresi bimanual. (8) Bila perdarahan terus berlngsung pertimbangkan ligasi arteri hipoastrika. 2) Perdarahan pascapersalinan sekunder Etiologi utama dari perdarahan pascapersalinan adalah sebagai berikut: proses repitelialisasi plasental site yang buruk dan sisa konsepsi atau gumpalan darah b. Infeksi masa nifas Jenis-jenis infeksi pada masa nifas yaitu sebagai berikut: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 110 1) Endometritis Biasanya demam mulai 48 jam postpartum dan biasanya naik turun. His lebih nyeri dari biasa dan lebih lama dirasakan. Lokia bertambah banyak, berwarna merah atau cokelat, serta berbau. Leukosit naik antara 15.000-30.000/mm3. Tanda dan gejala endometritis adalah sebagai berikut: peningkatan demam secara konstan hingga 40°C, tergantung pada keprahan infeksi, takikardi, menggigil dengan infeksi berat, nyeri tekan uteri menyebar secara lateral, nyeri panggul dengan pemeriksaan bimanual, subinvolusi, lokia sedikit, tidak berbau atau berbau tidak sedap, lokia seropurelenta, kemungkinan sel darah putih meningkat. 2) Parametritis Parametritis adalah infeksi jaringan pelvis yang dapat terjadi melalui beberapa cara: penyebaran melalui limfe dari luka serviks yang terinfeksi atau dari endometritis, penyebaran langsung dari luka pada serviks yang meluas sampai ke dasar ligamentum, serta penyebaran sekunder dari trombofeblitis. 3) Peritonitis Peritonitis dapat berasal dari penyebaran melalui pembuluh limfe uterus, parametritis yang meluas ke peritoneum, salpingo-ooforitis meluas ke peritoneum Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 111 atau langsung sewaktu tindaka per abdominal. Peritonitis yang terlokalisasi hanya dalam rongga pelvis disebut pelvioperitonitis, bila meluas ke seluruh rongga peritoneum disebut peritonitis umum, dan keadaan ini sangat berbahaya karena dapat menyebabkan kematian. 4) Infeksi trauma vulva, perineum, vagina dan serviks Tanda dan gejala infeksi episiotomi, laserasi, atau trauma meliputi sebagai berikut: nyeri local, dysuria, suhu rendah, edema, sisi jahitan merah dan inflamasi, mengeluarkan pus atau eksudat berwarna abu-abu kehijauan, pemisahan atau terlepasnya lapisan luka operasi. 5) Infeksi saluran kemih Infeksi saluran kemih dihubungkan dengan hipotoni kandung kemih akibat trauma kandung kemih saat persalinan, pemeriksaan dalam yang sering, kontaminasi kuman dari perineum, atau kateterisasi yang sering. 6) Mastitis Mastitis adalah infeksi payudara. Mastitis terjadi akibat invasi jaringan payudara (misalnya glandular, jaringan ikat, areola, lemak) oleh mkroorganisme infeksius atau adanya cedera payudara. Pencegahan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 112 yang dapat dilakukan yaitu dengan menyusui sejak awal dan sering, memposisikan bayi dengan tepat saat menyusui, memakai Bra yang tidak terlalu ketat. c. Tromboflebitis dan emboli paru Tromboflebitis pascapartum lebih umum terjadi pada wanita penderita varikositis atau yang mungkin secara genetik rentan terhadap relaksasi dinding vena dan statis vena. Penanganan yang dapat dilakukan meliputi tirah baring, elevasi ekstremitas yang terkena, kompres panas, stoking elastis, dan analgesia jika dibutuhkan. d. Hematoma Hematoma dalah pembengkakan jaringan yang beriisi darah. Bahaya hematoma adalah kehilangan sejumlah darah karena hemoragi, anemia, dan infeksi. hematoma terjadi karena rupture pembuluh darah spontan atau akibat trauma. E. Perencanaan Keluarga Berencana (KB) 1. Pengertian Keluarga Berencana Menurut (Varney, 2007: 414) keluarga berencana yaitu pertimbangan tambahan terhadap faktor fisik, sosial, psikologis, ekonomi, dan keagamaan yang mengatur sikap keluarga sekaligus memengaruhi keputusan keluarga dalam menetapkan ukuran keluarga, jarak antar anak, dan pemilihan serta penggunaan metode pengendalian kehamilan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 113 (Manuaba, 2013: 592) mengemukakan jenis dan waktu yang tepat untuk ber-KB, sebagai berikut: Table 2.3 Jenis dan Waktu yang Tepat Untuk ber-KB Postpartum Postmentrual regulation Pasca abortus Saat menstruasi Masa interval Post koitus Kb suntik Norplant (KB susuk)/implanon AKDR Pil KB hanya progesteron Kontap Metode sederhana Kb suntik Kb susuk atau implanon AKDR Kontap Metode sederhana Kb suntik Kb susuk atau implanon AKDR Metode sederhana Kb darurat Sumber: Manuaba, 2013 2. Metode-metode KB menurut (Manuaba, 2013: 593) sebagai berikut: a. Metode KB Sederhana Metode KB sederhana merupakan metode KB yang digunakan tanpa bantuan orang lain. Metode sederhana akan lebih efektif bila penggunaanya diperhitungkan dengan masa subur. Yang termasuk metode KB sederhana adalah kondom, pantang berkala, senggama terpusus, dan spermisid. 1) Kondom Manfaat kondom menurut Affandi, yaitu: a) Kondom tidak hanya mencegah kehamilan, tetapi juga mencegah IMS termasuk HIV/AIDS. b) Efektif bila di pakai dengan baik dan benar. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 114 c) Dapat dipakai bersamaan dengan kontrasepsi lain untuk mencegah IMS (Affandi, 2014: 17). Tipe kondom menurut Affandi terdiri dari: a) Kondom biasa. b) Kondom berkontur (bergigi). c) Kondom beraroma. d) Kondom tidak beraroma. e) Kondom pria dan wanita (Affandi, 2014: 17). Cara kerja kondom menurut Affandi yaitu: a) Kondom menghalangi terjadinya pertemuan sperma dan sel telur dengan cara mengemas sperma di ujung selubung karet yang di pasang pada penis sehingga sperma tersebut tidak tercurah kedalam saluran reproduksi perempuan. b) Mencegah penularan mikroorganisme (IMS termsuk HBV dan HIV/AIDS) dari satu pasangan kepada pasangan yang lainya (khusus kondom yang terbuat dari lateks dan vinil) (Affandi, 2014: 18) Keterbatasan metode KB kondom menurut yaitu: a) Efektivitas tidak terlalu tinggi. b) Cara penggunaan sangat mempengruhi keberhasilan kontrasepsi. c) Agak mengganggu hubungan seksual (mengurangi sentuhan langsung). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 115 d) Pada bebrapa klien biasanya menyebabkan kesulitan untuk mempertahankan eraksi. e) Harus selalu bersedia setiap kali berhubungan seksual. f) Beberapa klien malu untuk membeli kondom di tempat umum. g) Pembuangan kondom bekas mungkin menimbulkan masalah dalam hal limbah (Affandi, 2014: 19). 2) Pantang Berkala a) Pantang berkala dengan sistem kalender Sistem ini dikenal dengan nama sistem OginoKnaus, nama orang yang meneliti terjadinya ovulasi sekitar 12 sampai 16 hari sebelum menstruasi. Kelemahan sistem ini sulit menilai menstruasi yang akan datang. Metode ini memerlukan sistem menstruasi yang teratur sehingga dapat memperhitungkan masa subur untuk menghindari kehamilan dengan tidak melakukan hubungan seks (Manuaba, 2013: 596) Masa subur wanita dapat dihitung dengan melakukan perhitungan minggu subur menurut Manuaba sebagai berikut: (1) Menstruasi wanita teratur antara 26 sampai 30 hari. (2) Masa subur dapat diperhitungkan, yaitu menstruasi hari pertama ditambah 12 yang merupakan hari Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 116 pertama minggu subur dan akhir minggu subur adalah hari pertama menstruasi ditambah 19. (3) Puncak minggu subur adalah hari pertama menstruasi ditambah 14 (Manuaba, 2013: 596). b) Pantang berkala dengan sistem suhu basal Telah diketahui bahwa penurunan suhu basal sebanyak 0,5 sampai 1 derajat celcius pada hari ke 12 sampai 13 menstruasi, ketika ovulasi terjadi pada hari ke 14. Setelah menstruasi suhu akan naik lebih dari suhu basal sehingga siklus menstruasi yang disertai ovulasi terdapat temperatur bifasik (Manuaba, 2013: 596). 3) Senggama terputus Konsep senggama terputus adalah mengeluarkan kemaluan menjelang terjadinya ejakuasi. Kekurangan metode ini adalah mengganggu kepuasan kedua belah pihak, kegagalan hamil sekitar 30-35% karena semen keluar sebelum mencapai puncak kenikmatan, terlambat mengeluarakan kemaluan, semen yang tertumpah di luar sebagian dapat masuk ke genetalia, dan dapat menimbulkan ketegangan jiwa kedua belah pihak (Manuaba, 2013: 596). 4) Spermisida Spermisida dalah zat kimia yang dapat melumpuhkan bahkan mematikan spermatozoa yang di gunakan menjelang hubungan seks. Setelah pemasangan sekitar 5-10 menit, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 117 hubungan seksual dapat dilakukan agar spermasid dapat berfungsi (Manuaba, 2013: 597). Kekurangan spermasida menurut Manuaba adalah sebagai berikut: a) Merepotkan menjelang hubungan senggama. b) Nilai kepuasan berkurang. c) Dapat menimbulkan iritasi atau alergi (Manuaba, 2013: 597). b. Metode KB Efektif Menurut (Manuaba, 2013: 597), KB meode efektif ada beberapa macam, yaitu sebagai berikut: 1) Kontrasepsi hormonal Perkembangan hormonal telah ilmu pengetahuan mempelajari bahwa dan teknologi estrogen dan progesteron memberikan umpan balik terhadap kelenjar hipofisis melalui hipotalamus sehingga terjadi hambatan terhadap perkembangan folikel dan proses ovulasi. Melalui hipotalamus dan hipofisis, estrogen dapat menghambat pengeluaran follicle stimulating hormone (FSH) sehingga perkembangan dan kematangan folikel de graaf tidak terjadi. Disamping itu progesterone dapat menghambat pengeluaran Hormon Luteinizing (LH). Estrogen mempercepat peristaltik tuba sehingga hasil konsepsi mencapai uterus-endometrium Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 118 yang belum siap untuk menerima implantasi. Fungsi komponen progesterone: a) Rangsangan sehingga baik ke pengeluaran hipotalamus LH dan tidak hipofisis, terjadi dan mengakibatkan ovulasi. b) Progesteron mengubah endometrium, sehingga kapasitasi spermatozoa tidaj berlangsung. c) Mengentalkan lendir serviks sehingga sulit ditembus spermatozoa. d) Menghambat peristaltik tuba, menyulitkan konsepsi. e) Menghindari implantasi, melalui perubahan struktur endometrium. 2) Kontrasepsi hormonal pil Berbagai nama paten KB pil di pasaran menurut (Manuaba, 2013: 598): Tabel 2.4 Nama Paten KB di pasaran Progesterone kuat Anovlar Gynovlar Norlestrine Anacycline Ovosta Eugynon Norinyl Microgynon 60 ED Microgynon 30 ED Progesteron lemah Ovulen Volidan Lyndiol Noracycline Conovid E Prevision Ortho novum Nuvacim S Sumber: Manuaba (2013) Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 119 Sifat khas kontrasepsi hormonal dengan komponen estrogen menyebabkan pemakai mudah tersinggung, tegang, retensi air dan garam, berat badan bertambah, menimbulkan nyeri kepala, pendarahan banyak saat menstruasi, meningkatkan pengeluaran leukorea, menimbulkan perlunakan serviks. Sedangkan dengan komponen progesteron menyebabkan payudara tegang, acne (kukulan), kulit dan rambut kering, menstruasi berkurang, kaki dan tangan sering kram, liang senggama kering. Keuntungan pemakaian KB pil menurut (Manuaba, 2013: 599): dijamin keberhasilan jika rutin meminum 100% pil KB, dapat dipakai pengobatan terhadap beberapa masalah (ketegangan menjelang menstruasi, pendarahan menstruasi yang tidak teratur, nyeri saat menstruasi, pengobatan pasangan mandul), pengobatan penyakit endometriosis, dan dapat meningkatkan libido. Sedangkan kerugian pemakaian KB pil menurut (Manuaba, 2013: 599): harus minum pil secara teratur, dalam waktu panjang dapat menekan fungsi ovarium, penyulit ringan (berat badan bertambah, rambut rontok,tumbuh acne,mual sampai muntah), mempengaruhi fungsi hati dan ginjal. 3) Kontrasepsi hormonal suntikan Menurut Marmi (2016: 217) KB suntik dibagi 2 yaitu Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 120 a) KB suntik progestin Merupakan KB sintesa progestin yang mempunyai efek progestin asli dari tubuh wanita dan merupakan suspense steril medroxy progesterone asetat dalam air yang mengandung progesterone asetat 150 mg. KB suntik progestin dibagi dalam 2 jenis yaitu Depoprovera yang mengandung 150 mg DMPA (Depo Medroxi Progesteron Asetat) diberikan setiap 3 bulan dan Depo Noristerat mengandung 200 mg Noretindron Enantat yang diberikan setiap 2 bulan. Cara kerja mencegah dari ovulasi, perubahan KB suntik progestin mengentalkan endometrium lendir sehingga yaitu serviks, implantasi terganggu, dan menghambat transportasi gamet. Keuntungan KB suntik progestin yaitu : sangat efektif, pencegahan kehamilan jangka panjang, tidak berpengaruh pada hubungan mengandung estrogen suami sehingga istri, aman tidak terhadap penyakit jantung, tidak berpengaruh pada ASI, dapat digunakan oleh perimenopause, perempuan membantu > 35 tahun- mencegah kanker endometrium, menurunkan kejadian penyakit jinak payudara, mencegah beberapa penyakit radang panggul, dan menurunkan anemia. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 121 Keterbatasan KB suntik progestin yaitu : sering ditemukan gangguan haid, tidak dapat dihentikan sewaktu-waktu, kenaikan berat badan, tidak mejamin perlingdungan dari IMS, terlambatnya kesuburan setelah penghentian pemakaian, teerjadinya perubahan lipid serum pada penggunaan jangka panjang. Indikasi dan kontraindikasi KB suntik progestin yaitu : usia reproduksi, setelah melahirkan, menghendaki kontraasepsi jangka panjang, sedang menyusui, perokok, setelah abortus/keguguran, tidak dapat menggunakan kontrasepsi berestrogen, anemia defisiensi besi, TD normal, menggunakan obat epilepsi, dan mendekati usia menopause. Sedangkan kontraindikasinya perdarahan gangguan yaitu : pervaginam, haid, hamil/dicurigai tidak dan dapat hamil, menerima menderita kanker payudara/riwayat kanker payudara. Efek samping dari KB suntik progestin yaitu : gangguan haid, sakit kepala, penambahan berat badan, keputihan, galaktorea, peninggian depresi, pusing dan kadar mual, insulin, pada penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan kekeringan pada vagina. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 122 b) KB suntik kombinasi KB ini dibagi menjadi 2 jenis yaitu : Cyclofem berisi 25 mg DMPA dan 5 mg Estradiol spionat yang diberikan setiap bulan dan kombinasi 50 mg Noretindrone Enantat dan 5 mg Estradiol Valerat yang diberikan setiap bulan. Cara kerja dari KB kombinasi yaitu : menekan ovulasi, membuat lendir serviks menjadi kental, perubahan pada endometrium sehingga implantasi terganggu, menghambat transportasi gamet oleh tuba. Keuntungan dan keterbatasan dari KB suntik kombinasi yaitu : risiko terhadap kesehatan kecil, tidak berpengaruh pada hubungan suami istri, tidak diperlukan pemeriksaan dalam, efek samping kecil, mengurangi kejadian amenore, mengurangi nyeri haid, khasiat pencegahan mengurangi penyakit terhadap kanker payudara jinak, ovarium, mencegah kehamilan ektopik. Sedangkan keterbatasannya yaitu : terjadi perubahan pola haid, mual, sakit kepala, nyeri payudara ringan, efektivitas berkurang jika digunakan dengan obat epilepsi, dapat terjadi efek samping serius seperti serangan jantung, penambahan berat badan, tidak menjamin perlindungan terhadap IMS, dan kemungkinan pemulihan masa subur yang lama. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 123 Indikasi KB suntik kombinasi yaitu : usia reproduksi, telah memiliki anak maupun yang belum punya anak, ingin mendapatkan kontrasepsi dengan efektivitas tinggi, pasca persalinan dan tidak menyusui, dan nyeri haid hebat. Kontraindikasi KB suntik kombinasi yaitu : hamil/diduga hamil, menyusui, perdarahan pervaginam yang belum jelas, penyakit hati akut, usia > 35 tahun yang merokok, riwayat penyakit (jantung, stroke, tekanan darah tinggi), riwayat kencing manis, keganasan pada payudara. 4) Kontrasepsi hormonal susuk (norplant atau implan). Setiap kali susuk KB mengandung 36 mg levonorgestrel yang akan dikeluarkan setiap harinya sebanyak 80 mcg. Konsep mekanisme kerja sebagai progesteron yang dapat menghalangi pengeluaran LH sehingga tidak terjadi ovulasi, mengentalkan lendir serviks dan mengahalangi migrasi spermatozoa, dan menyebabkan situasi endometrium tidak siap menjadi tempat nidasi (Manuaba, 2013: 602). Keuntungan pemakaian KB susuk yaitu: dipasang selama 5 tahun, kontrol medis ringan, dapat dilayani di daerah pedesaan, penyulit medis tidak terlalu tinggi, biaya murah. Kerugian pemakaian KB susuk yaitu: menimbulkan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 124 gangguan menstruasi, yaitu (tidak mendapat menstruasi dan terjadi pendarahan yang tidak teratur), berat badan bertambah, menimbulkan akne, ketegangan payudara, liang senggama terasa kering (Manuaba, 2013: 603). b. Kontrasepsi Mekanis (AKDR) Mekanisme kerja lokal AKDR menurut Manuaba sebagai berikut: 1) AKDR merupakan benda asing dalam rahim sehingga menimbulkan reaksi benda asing dengan timbunan leukosit, makrofag, dan limfosit. 2) AKDR menimbulkan perubahan pengeluaran cairan, prostaglandin, yang menghalangi kapasitas spermatozoa. 3) Pemadatan endometrium oleh leukosit, makrofag, dan limfosit menyebabkan blastokis mungkin dirusak oleh makrofag dan blastokis tidak mampu melaksanakan nidasi. 4) Ion Cu yang dikeluarkan AKDR dengan Cupper menyebabkan gangguan gerak spermatozoa sehingga mengurangi kemampuan untuk melaksanakan konsepsi (Manuaba, 2013: 611). Keuntungan pemakaian AKDR yaitu: alat kontrasepsi dalam rahim dapat diterima masyarakat dunia, pemasangan tidak memerlukan teknik medis yang sulit, kontrol medis yang ringan, penyulit tidak terlalu berat, pulihnya kesuburan setelah AKDR dicabut berlangsung baik. Kekurangan pemakaian AKDR Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 125 yaitu: masih terjadi kehamilan dengan AKDR in situ, terdapat pendarahan, leukorea, sehinnga menguras protein tubuh dan liang enggama terasa lebih basah, dapat terjadi infeksi, tingkat akhir infeksi menimbulkan kemandulan primer atau sekunder dan kehamilan ektopik, tali AKDR dapat menimbulkan perlukaan portio uteri dan menggangu hubungan seksual (Manuaba, 2013: 611). c. Metode KB Darurat Kontrasepsi darurat adalah kontrasepsi yang dapat diberikan pada hubungan seks yang tidak langsug dalam waktu 72 jam sampai 7 hari, sehingga dapat menghindari kehamilan (Manuaba, 2013). 1) Metode hormonal Cara kerja kontrasepsi darurat menurut (Manuaba, 2013: 618), sebagai berikut: a) Komponen estrogen dosis tinggi atau derivatnya menghindari konsepsi dengan cara: (1) Estrogen dosis tinggi mengubah lapisan dalam rahim tetap dalam keadaan fase proliferasi, sehingga tidak memungkinkan nidasi dari hasil konsepsi. (2) Dengan peristaltik tuba yang meningkat, spermatozoa tidak mungkin dapat mencapai ovum untuk melakukan konsepsi. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 126 (3) Dalam fase proliferasi, endometrium tdak dapat menimbulkan Susana sempurna hingga mengurangi kemampuan konsepsi spermatozoa. b) Komponen progesterone dalam dosis tinggi menghindari terjadinya konsepsi dan nidasi dengan cara: (1) Mengentalkan lendir serviks, endometrium, dan tuba fallopi, sehingga mengurangi kemampuan bergerak spermatozoa untuk mencapai ovum, sehingga tidak mungkin terjadi konsepsi. (2) Pada endometrium terjadi perubahan sehingga kurang memberikan peluang untuk terjadinya nidasi. Kerugian kontrasepsi darurat hormonal yaitu terasa mual, muntah, payudara tegang dan nyeri, dan menoragia (perdarahan menstruasi banyak). 2) Metode insersi AKDR Cara kerja kontrasepsi darurat dengan insersi AKDR meurut Manuaba yaitu: a) AKDR berbentuk inert seperti Lippes Loop menimbulkan reaksi benda asing dengan terjadi migrasi leukosit, limfosit dan makrofag. Pemadatan lapisan endometrium menyebabkan gangguan nidasi hasil konsepsi sehingga tidak terjadi kehamilan. b) AKDR yang mengandung Copper segera setelah insersi selain menimbulkan pemadatan endometrium, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 127 melepaskan ion Cu dengan konsentrsi tinggi (Manuaba, 2013: 618). d. Kontrasepsi mantap wanita Kontrasepsi mantap wanita atau sterilisai merupakan metode KB yang paling efektif, murah, aman dan mempunyai nilai demografi yang tinggi (Manuaba, 2013: 620). 1) Teknik sterilisai vaginal Pada prinsipnya melakukan insisi dan membuka forniks posterior dan melalui tempat tersebut dilakukan sterilisaasi pada tuba. 2) Vasektomi tuba (Ma) Vasektomi tuba (Ma) merupakan peningkatan dan penyederhanaan dari NTTOT (nontraumatic tubal occlusion technique). Vasektomi tuba (Ma) mengantar wanita mencapai klimakterium dalam suasana alami. 3) Operasi kontap dengan laparoskop Operasi endoskop adalah operasi dengan jalan memasukkan alat optic dan alat operasi ke dalam rongga tubuh. Keuntungan melakukan kontap dengan laparoskopi: keuntungannya masa rawat inapnya pendek, tidak banyak memerlukan pengawasan setelah operasi, dan dapat dilakukan secara masal. Kerugian melakukan kontap dengan laparoskopi: Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 128 memerlukan keterampilan khusus, biasanya relatif mahal, dan metode penutupan tuba terbatas. e. Kontrasepsi mantap pria Operasi pria yang dikenal dengan nama vasektomi merupakan operasi ringan, murah, dan aman (Manuaba, 2013: 631). Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 129 II. Tinjauan Asuhan Kebidanan Manajemen kebidanan suatu metode proses berfikir logis sistematis. Oleh karena itu manajemen kebidanan merupakan alur fikir bagi seorang bidan dalam memberikan arah/kerangka dalam memberikan arah/kerangka dalam menangani kasus yang menjadi tanggung jawabnya (Estiwidani, 2008: 124) Ketujuh langkah-langkah Manajemen Kebidanan menurut (Varney, 2007: 27), adalah sebagai berikut: A. Langkah I (Pengumpulan Data Dasar) Langkah pertama dalam pengumpulan data dasar yang menyeluruh untuk mengevaluasi ibu dan bayi baru lahir. Data ini meliputi pengkajian riwayat pemeriksaan fisik dan pelvik sesuai indikasi, meninjau kembali proses perkembangan keperawatan saat ini atau catatan rumah sakit terdahulu, dan meninjau kembali data hasil laboratorium dan laporan penelitian terkait secara singkat, data dasar yang diperlukan adalah semuah data yang berasal dari sumber informasi yang berkaitan dengan kondisi ibu dan bayi baru lahir. B. Langkah II (Interpretasi Data Dasar) Membuat sebuah identifikasi masalah atau diagnosis dan kebutuhan keperawatan kesehatan yang akurat bedasarkan perbaikan interprestasi data yang benar. C. Langkah III (Identifikasi Diagnosis Atau Masalah Potensial) Langkah ketiga berkenaan dengan tindakan antisipasi, pencegahan jika memungkinkan, menunggu dengan waspada penuh, Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 130 dan persiapan terhadap semuah keadaan yang mungkin muncul. Langkah ini adalah langkah yang sangat penting dalam memberi perawatan kesehatan yang aman. D. Langkah IV (Evaluasi Kebutuhan Segera) Mengevaluasi kebutuhan akan intervensi dan/atau konsultasi bidan atau dokter yang dibutuhkan dengan segera, serta manajemen kolaborasi dengan anggota tim tenaga kesehatan lain, sesuai dengan kondisi yang diperlihatkan oleh ibu dan bayi baru lahir. E. Langkah V (Perencanaan) Mengembangkan sebuah rencana perawatan kesehatan yang menyeluruh, didukung oleh penjelasan rasional yang valid, yang mendasari keputusan yang dibuat dan dilaksanakan pada langkahlangkah sebelumnya. F. Langkah VI (Pelaksanaan) Langkah keenam adalah melakukan rencana perawaaatan secara menyeluruh. Langkah ini dapat dilakukan secara keseluruhan oleh bidan atau dilakukan sebagian oleh ibu atau orang tua, bidan atau anggota tim kesehatan lain. G. Langkah VII (Evaluasi) Langkah ketujuh, merupakan tindakan untuk memeriksa apakah rencana perawatan yang dilakukan benar-benar mencapai langkah tujuan, yaitu memenuhi kebutuhan ibu, seperti yang didentifikasikan pada langkah kedua tentang masalah, diagnosis, maupun kebutuhan perawatan kesehatan. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 131 III. Landasan Hukum Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia nomer 1464/MENKES/X/2010 yang berisi tentang izin dan penyelenggaraan praktek bidan sebagai berikut: A. Landasan hukum izin dan penyelenggaraan praktik bidan BAB II perizinan pasal 2 yang berisi: bidan dapat menjalankan praktik mandiri dan/ atau bekerja difasilitas pelayanan kesehatan, bidan yang menjalankan praktik mandiri harus berpendidikan minimal Diploma III (D III) Kebidanan. Pada pasal 3 yang berisi: setiap bidan yang bekerja difasilitas pelayanan kesehatan wajib memiliki SIKB, setiap bidan yang menjalankan praktik mandiri wajim memiliki SIPB, SIKB atau SIPB berlaku untuk 1 tempat. Pada pasal 4 yang berisi: untuk memperoleh SIKB atau SIPB bidan harus mengajukan permohonan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota, kewajiban memiliki STR sesuai dengan ketentuan perudang-undangan, apabila belum terbentuk Majelis Tenaga Kesehatan Indonesia (MTKI), Majelis Tenaga Kesehatan Propinsi (MTKP) dan/atau proses STR belum dapat dilaksanakan, makan Surat Izin Bidan dtetepkan berlaku sebagai STR. Pasal 5 yang berisi: SIKB/SIPB dikeluarkan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota, permohonan SIKB/SIPB yang disetujui atau ditolak harus disampaikan oleh pemerintah daerah kabupaten/kota atau dinas kesehatan kabupaten/kota kepada pemohon dalam waktu selambat-lambatnya 1 bulan sejak tanggal permohonan diterima. Pasal 6 yang berisi tentang: bidan hanya dapat menjalankan praktik dan/atau kerja paling banyak di Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 132 1 tempat kerja dan 1 tempat praktik. Pasal 7 yang berisi: SIKB/SIPB berlaku selama STR masih berlaku dan dapat diperbaharui kembali jika habis masa berlakunya, pembaharuan SIKB/SIPB diajukan kepada pemerintah daerah kabupaten/kota setempat. Pasal 8 yang berisi: SIKB/SIPB dinyatakan tidak berlaku karena tempat kerja/praktik tidak sesuai lagi dengan SIKB/SIPB, masa berlakunya habis dan tidak diperpanjang, dicabut oleh pejabat yang berwenang memberikan izin. BAB III Penyelenggaran praktik pasal 9 yang berisi: bidan dalam menjalankan praktik berwenang untuk memberikan pelayanan yang meliputi: pelayanan kesehatan ibu, pelayanan kesehatan anak, dan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana. Pasal 10 yang berisi: pelayanan kesehatan ibu (pelayanan konseling pada masa pra hamil, pelayanan antenatal pada kehamilan normal, pelayanan persalinan normal, pelayanan ibu nifas normal, pelayanan ibu menyusui dan pelayanan konseling pada masa antara dua kehamilan), bidan dalam memberikan pelayanan berwenang untuk episiotomi, penjahitan luka jalan lahir tingkat 1 dan 2, penanganan kegawat daruratan dilanjutkan perujukan pemberian tablet Fe ibu hamil, pemberian vitamin A dosis tinggi pada ibu nifas, fasilitas atau bimbingan inisiasi menyusui dini dan promosi ASI eksklusif, pemberian uteronik pada manajemen aktif kala tiga dan postpartum, penyuluhan dan konseling, bimbingan pada kelompok ibu hamil, pemberian surat keterangan kematian, pemberian surat keterangan cuti bersalin. Pasal 11 yang berisi: pelayanan kesehatan anak diberikan pada (bayi baru Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 133 lahir, bayi, anak balita, dan anak prasekolah), bidan dalam memberikan pelayananan kesehatan anak berwenang untuk melakukan asuhan pelayanan bayi baru lahir normal termasuk (resusitasi, pencegahan hipotermi, IMD, injeksi Vit K1, Perawatan BBL pada masa neonatal (028 hari) dan perwatan tali pusat), penanganan hipotermi pada BBL dan segera merujuk, penanganan kegawatdarurata dan perujukan, pemberin imunisasi rutin, pemantauan (tumbuh kembang bayi, anak balita dan anak pra sekolah), pemberian konseling dan penyuluhan, pemberian surat keterangan kelahiran, dan pemberian surat keterangan kematian. Pasal 12 yang berisi: bidan dalam memberikan pelayanan kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana berwenang untuk memeberikan penyuluhan dan konseling kesehatan reproduksi perempuan dan keluarga berencana, memberikan alat kontrasepsi oral dan kondom. Pasal 13 yang berisi: bidan dalam menjalankan program pemerintah suntikan, berwenang AKDR, melakukan AKBK), asuhan ((pemberian antenatal alat kontrasepsi terintegrasi dengan intervensi khusus penyakit kronis tertentu dilakukan dibawah supervisi dokter, penanganan bayi dan anak balita sakit, melakukan pembinaan peran serta masyarakat di bidang kesehatan, pemantauan (tumbuh kembang bayi, anak balita, anak pra sekolah), melaksanakan pelayanan kebidanan komunitas, melaksanakan deteksi dini dan memberikan penyuluhan mengenai IMS dan pemberian kondom, pencegahan penyalahgunaan NAPZA, pelayanan kesehatan lain yang merupakan program pemerintah). Pasal 14 yang berisi: bagi bidan yang Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 134 menjalankan praktik di daerah yang tidak memiliki dokter dapat melakukan pelayanan kesehatan di luar kewenangan, daerah yang tidak memiliki dokter adalah kecematan atau kelurahan/desa yang ditetapkan oleh kepala dinas kesehatab kabupaten/kota, dalam hal daerah terdapat dokter kewenangan bidan tidak berlaku. Pasal 15 berisi: pemerintah daerah provinsi/kabupaten/kota menugaskan bidan praktik mandiri tertentu untuk melaksanakan program pemerintah, bidan praktik mandiri yang ditugaskan sebagai pelaksana program pemerintah berhak atas pelatihan dan pembinaan dari pemerintah daerah provinsi / kabupaten / kota. Pasala 16: pada daerah yang belum memiliki dokter pemerintah dan pemerintah daerah harus menempatkan bidan dengan pendidikan minimal Diploma III Kebidanan, apabila tidak terdapat tenaga bidan pemerintah dan pemerintah daerah dapat menempatkan bidan yang telah mengikuti pelatihan, pemerintah daerah provinsi/kabupaten/kota bertanggung jawab menyelenggarakan pelatihan bagi bidan yang memberikan pelayanan di daerah tidak memeliki dokter. Pasal 17 berisi: bidan dalam menjalan praktik mandiri harus memenuhi persyaratan meliputi memiliki tempat praktik, ruangan praktik dan peralatan untuk tindakan asuhan kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan (kesehatan bayi, anak balita, dan prasekolah), menyediakann maksimal 2 tempat tidur untuk persalinan, dan memiliki sarana perlatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Pasal 18 berisi: dalam melaksanakan praktik/kerja bidan berkewajiban untuk (menghormati hak pasien, memberikan informasi tentang masalah kesehatan pasien dan Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017 135 pelayanan yang kewenangannya, dibutuhkan, meminta merujuk persetujuan kasus yang yang akan bukan dilakukan, menyimpan rahasia pasien, melakukan pencatatan asuhan kebidanan dan pelayanan lainnya secara sistematis, mematuhi standar, melakukan pencatatan dan pelaporan penyelenggaraan praktik kebidanan termasuk pelaporan kelahiran dan kematian), bidan dalam menjalankan praktik/kerja senantiasa meningkatkan mutu pelayanan profesinya, dan bidan dalam menjalankan praktik kebidanan harus membantu program pemerintah dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Pasal 19 berisi: bidan dalam melaksanakan praktik/kerja mempunyai hak memperoleh perlindungan hukum dalam melaksanakan praktik/kerja sepanjang sesuai dengan standar, memperoleh informasi yang lengkap dan benar dari pasien dan/atau keluarganya, melaksanakan tugas sesuai dengan kewenangan dan standar, dan menerima imbalan jasa profesi. B. Pencatatan dan Pelaporan Tercantum dalam pasal 20 yaitu dalam melakukan tugasnya bidan wajib melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan pelayanan yang diberikan ditujukan ke Puskesmas wilayah tempat praktik. Asuhan Kebidanan Komprehensif..., Nisa Ul Jannah, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 2017
