pernyataan perjanjian mahasiswa baru universitas sriwijaya

PERNYATAAN PERJANJIAN
MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SRIWIJAYA
TA ______/______
(agar diisi dengan tulisan tangan)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ……………………………………………………………….............................
Tempat/Tgl lahir
: ……………………………………………………………….............................
Asal Sekolah
: …………………………………….................................................................
Alamat tinggal
: …………………………………………………………....................................
……………………………………………………………………………...........
Nomor telepon/HP
: ………………………………………………………….....................................
adalah Mahasiswa Universitas Sriwijaya:
Fakultas
: ………………………………………………………………..............................
Jurusan/NIM
: ……………………………………………………………………………….........
Jalur Penerimaan
: SNMPTN/SBMPTN/USM/lainnya, ............................................ (sebutkan)
dengan ini saya berjanji dengan sesungguhnya:
1. Bahwa pada saat saya diterima sebagai mahasiswa Unsri saya tidak terlibat kasus penyalahgunaan narkoba,
dan berjanji selama saya mengikuti pendidikan, saya tidak akan melakukan penyalahgunaan narkoba .
2. Bahwa saya bersedia diperiksa secara klinis dan apabila ternyata hasilnya menunjukkan indikasi saya sebagai
pemakai narkoba, maka saya bersedia diberhentikan sebagai mahasiswa Unsri sesuai surat Ditjen Dikti Depdiknas
No. 131/D/2000, tanggal 21 Januari 2000.
3. Bahwa saya menyanggupi syarat nilai TOEFL Prediction sebagai salah satu syarat mengikuti ujian akhir/komprehensif.
4. Bahwa selama mengikuti proses pendidikan di Unsri saya berjanji akan mematuhi semua peraturan dan ketentuan yang
berlaku di Unsri, termasuk menerima besaran biaya pendidikan (SPP dll. ) yang ditetapkan.
5. Bahwa saya sebagai mahasiswa Unsri berjanji untuk berlaku tertib, sopan, loyal, dan menghormati serta menjunjung
tinggi nama baik Unsri.
6. Bahwa saya menyadari sepenuhnya mengenai transportasi ke dan dari kampus Unsri Indralaya adalah bukan
tanggungjawab Unsri untuk menyediakannya, melainkan tanggung jawab saya selaku mahasiswa.
7. Bahwa apabila dikemudian hari saya tidak memenuhi pernyataan dan janji di atas, maka saya bersedia menerima sanksi
yang ditetapkan oleh Unsri, termasuk sanksi pemberhentian sebagai mahasiswa Unsri.
(Agar saudara menyalin/menulis sendiri dengan menggunakan pena pernyataan seperti diatas)
Indralaya, ......................................
Mahasiswa ybs,
Mengetahui:
Orang Tua/Wali,
Materai
Rp. 6000,-
______________________
________________________
D004/US/20.....