IV. Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV

ART untuk infeksi HIV pada bayi dan anak dalam rangkaian terbatas sumber daya (WHO)
IV.
Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV
Bagian ini merangkum usulan WHO untuk menentukan adanya infeksi HIV(i) agar memastikan bahwa
bayi dan anak dapat memperoleh perawatan dan pengobatan HIV serta membantu penatalaksanaan klinis.
Diagnosis infeksi HIV secara definitif dalam anak pada usia apa pun membutuhkan tes diagnostik yang
mengkonfirmasikan adanya antibodi HIV. Namun, karena antibodi HIV ibu yang dipindahkan secara
pasif waktu kehamilan dapat ditahan selama 18 bulan dalam anak yang dilahirkan oleh ibu terinfeksi HIV
(8), penafsiran hasil tes antibodi yang positif adalah sulit pada anak di bawah usia ini. Jadi untuk
mendiagnosis infeksi HIV secara definitif dalam anak berusia di bawah 18 bulan, tes yang mendeteksi
virus atau unsurnya (yaitu tes virologis) dibutuhkan. Tes virologis yang dapat dipakai dengan anak
termasuk:
• tes yang mendeteksi DNA HIV (9);
• tes yang mendeteksi RNA HIV (10-13);
• tes yang mendeteksi antigen p24 (14-16).
Teknologi untuk tes virologis sering dianggap terlalu mahal dan rumit untuk disebarkan dalam rangkaian
terbatas sumber daya. PCR real time mendeteksikan RNA-HIV dan DNA-HIV dan beberapa alat
otomatis disediakan secara komersial. Cara ini menjadi lebih murah dan mudah untuk dibakukan
dibandingkan cara PCR sebelumnya, dengan memberi beberapa manfaat dalam diagnosis infeksi HIV
secara dini dalam anak, serta pemantauan efektivitas ART (17). Tes p24 ultrapeka (Up24Ag) juga
menjanjikan alternatif untuk dipakai dalam rangkaian terbatas sumber daya (18). Evaluasi teknologi jenis
ini membutuhkan penelitian lebih lanjut dan standardisasi secara mendesak. Tanpa memandang teknologi
tes yang akan dipakai secara lebih luas, keandalan laboratorium harus dipastikan terus-menerus dengan
penilaian standar mutu.
Pengambilan contoh darah dari anak muda dapat sulit, dan contoh harus segera dikirim kepada
laboratorium. Baru ini, penggunaan dried blood spots (DBS, darah yang dibekukan) baik untuk tes DNAHIV maupun untuk tes RNA-HIV serta untuk tes Up24Ag dibuktikan kuat dan dapat diandalkan (19-26).
DBS tidak membutuhkan tusukan pada pembuluh darah tetapi dapat diperoleh dengan memakai darah
dari jari atau tumit. Contoh ini mengurangi risiko dibandingkan contoh cairan, adalah stabil pada suhu
ruang untuk waktu yang lama, dan lebih mudah dikirim, demikian memudahkan tes laboratorium yang
dipusatkan (19). Penggunaan DBS harus diterapkan lebih luas agar meningkatkan akses pada tes virologis
dalam berbagai rangkaian terbatas sumber daya.
Program nasional bertanggung jawab untuk PMTCT dan ketersediaan ART harus berjuang untuk
memastikan bahwa protokol diagnostik disusun untuk tes bayi dan anak yang terpajan HIV secara
sistematis, serta juga anak bergejala bila HIV dicurigai, termasuk ketersediaan tes virologis yang
memungkinkan diagnosis infeksi HIV secara dini pada anak muda. Identifikasi dan tindak lanjut terhadap
bayi dilahirkan oleh perempuan terinfeksi HIV adalah langkah pertama yang dibutuhkan untuk diagnosis
bayi. Harus ditekankan bahwa anak berusia di bawah 18 bulan yang diketahui atau dicurigai terpajan HIV
harus dipantau secara ketat dan dari awal hidup harus diberi manfaat dari tindakan seperti profilaksis
kotrimoksazol, walaupun tes virologis tidak tersedia untuk mendiagnosis HIV secara definitif.
Walaupun tes antibodi HIV tidak dapat dipakai untuk diagnosis infeksi HIV secara definitif pada bayi
berusia di bawah 18 bulan, tes itu dapat berguna untuk identifikasi bayi yang kemungkinan tidak
terinfeksi sedini berusia 9 sampai 12 bulan asal mereka tidak disusui atau ASI dihentikan enam minggu
atau lebih sebelum tes antibodi, karena kebanyakan bayi terpajan HIV tetapi tidak terinfeksinya
menghilang antibodi ibu pada usia 12 bulan.
Pada anak berusia 18 bulan atau lebih, tes antibodi HIV, termasuk tes antibodi cepat (tes cepat atau tes
laboratorium mis. ELISA atau kombinasi keduanya) dapat diandalkan untuk mendiagnosis infeksi HIV
secara definitif seperti dengan orang dewasa(ii).
i
Usulan teknis mengenai diagnosis dan definisi kasus untuk infeksi HIV pada bayi dan anak diterbitkan secara
terpisah dan diperbarui pada 2006.
ii Algoritme tepat atau kombinasi tes dibutuhkan untuk diagnosis infeksi HIV untuk maksud diagnosis atau
surevilans dijelaskan pada referensi 25
Dokumen ini didownload dari situs web Yayasan Spiritia http://spiritia.or.id/
IV. Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV
Penanaman modal oleh para pemerintah untuk meningkatkan akses pada diagnosis HIV secara dini dapat
mengakibatkan peningkatan yang bermakna pada efisiensi program PMTCT dalam mengidentifikasikan
anak terinfeksi HIV, memudahkan penatalaksanaan medis, mengurangi morbiditas dan mortalitas, dan
meningkatkan mutu hidup. Tambahan, diagnosis dini menawarkan manfaat lain selain penghematan
ekonomi (27).
Anak mungkin punya atau tidak punya orang tua yang masih hidup atau seorang wali secara hukum, dan
masalah persetujuan, kompetensi untuk menyetujui, mengungkapkan status, kerahasiaan dan konseling
harus dipertimbangkan. Kebijakan nasional harus jelas dalam usulannya mengenai bagaimana layanan tes
HIV dapat diberikan pada bayi dan anak, dan program harus memastikan adanya perangkat dan sumber
daya memberi tuntunan yang jelas dan spesifik mengenai informed consent, konseling dan pengungkapan
status untuk anak. Bila infeksi HIV didiagnosis pada anak muda atau bayi, ibunya sendiri juga umumnya
terinfeksi HIV, dan pasangan atau kakak-adik kandung mungkin juga terinfeksi. Jadi, konseling dan
dukungan yang sesuai harus diberikan pada keluarga waktu tes untuk HIV pada anak.
Anak berusia di bawah 18 bulan
Diagnosis infeksi HIV laboratorium yang definitif pada anak berusia di bawah 18 bulan hanya dapat
dilakukan dengan tes virologis. Untuk maksud penatalaksanan klinis termasuk permulaan ART pada
tempat dengan akses pada tes virologis tersebut terbatas, WHO mengusulkan bahwa tes virologis pertama
sebaiknya dilakukan pada kurang lebih 6 minggu setelah lahir (28-30). Walau tes virologis lebih dini,
dalam 48 jam pertama hidup bayi yang terpajan HIV, dapat mengidentifikasi bayi yang terinfeksi dalam
kandungan, bayi yang terinfeksi saat akhir kehamilan atau persalinan akan menunjukkan hasil tes
virologis yang negatif pada saat itu. Pada usia 4 minggu, tes virologis mendekati sensitivitas 98 persen
(30). Melakukan tes virologis pertama pada usia 6 minggu dianggap lebih efisien secara program. Namun
hasil tes virologis yang positif pada usia apa pun dianggap mendiagnosis infeksi HIV. Sebaiknya tes
ulang pada contoh darah yang lain dilakukan untuk mengkonfirmasi tes pertama. Namun diakui bahwa tes
virologis ulang pada contoh yang sama atau yang baru untuk konfirmasi barangkali tidak dimungkinkan
dalam rangkaian terbatas sumber daya.
Dalam keadaan tersebut, keandalan laboratorium (ditentukan oleh penilaian mutu standar) adalah asas
untuk memastikan hasil tes yang dapat dipercayai. Pada anak yang didiagnosis infeksi HIV berdasarkan
satu tes virologis yang positif, tes antibodi HIV sebaiknya dilakukan setelah usia 18 bulan untuk
mengkonfirmasikan infeksi HIV (Gambar 1).
Diagnosis Infeksi HIV pada bayi yang disusui
Bila bayi atau anak disusui, dia tetap berisiko terinfeksi HIV selama masa menyusui. Oleh karena itu,
hasil tes virologis yang negatif pada bayi yang disusui terus tidak mengesampingkan infeksi HIV.
Berdasarkan pendapat para ahli, WHO mengusulkan bahwa tes virologis untuk mendeteksi infeksi HIV
dilakukan sedikitnya enam minggu atau lebih setelah penyusuan dihentikan total. Bila anak berusia 9-18
bulan saat penyusuan dihentikan, tes antibodi HIV dapat dilakukan sebelum tes virologis karena tes
antibodi HIV lebih murah dan sering lebih mudah dilakukan dibandingkan tes virologis. Hanya bayi dan
anak yang masih mempunyai antibodi HIV (yaitu mereka yang terinfeksi HIV atau mereka yang tetap
mempunyai antibodi ibu) kemungkinan terinfeksi HIV dan demikian membutuhkan tes virologis sebagai
diagnosis definitif infeksi (Gambar 1)(i).
Bayi dan anak terpajan HIV dan bergejala
Bila tes virologis tidak umumnya tersedia, anak apa pun berusia di bawah 12 bulan yang diketahui
terpajan HIV dan mengembangkan tanda atau gejala infeksi HIV harus dirujuk untuk tes virologis. Hasil
virologis yang positif pada bayi atau anak bergejala mengindikasikan infeksi HIV.
i
Jangka waktu yang persis yang dibutuhkan oleh anak untuk mengembangkan antibodi HIV bila tertular HIV saat
lahir belum diketahui.
IV–2
IV. Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV
Bayi dan anak terpajan HIV tanpa gejala
Pada usia 12 bulan kebanyakan anak terpajan HIV sudah menghilangkan antibodi ibunya, dan tes antibodi
HIV-positif pada usia tersebut dapat dianggap mengindikasikan infeksi HIV (yaitu 94,5% seroreversi
pada usia 12 bulan) (31-33). Status ini harus dikonfirmasikan dengan tes antibodi ulang pada usia 18
bulan.
Diagnosis infeksi HIV bila ibu atau bayi sudah menerima obat ARV untuk
PMTCT
Bila tes DNA HIV dipakai untuk diagnosis, penggunaan obat ARV oleh ibu atau bayi untuk PMTCT
tidak akan mempengaruhi hasil. DNA HIV tetap terdeteksi dalam sel mononuklear darah perifer dari anak
terinfeksi HIV yang pernah menerima ART dan mempunyai replikasi virus tidak terdeteksi bila diukur
dengan tes RNA HIV, dan oleh karena itu tes DNA HIV dapat dilakukan pada bayi yang pernah
menerima ARV untuk mencegah penularan infeksi HIV dari ibu-ke-bayi. Ada keraguan teoretis mengenai
sensitivitas tes RNA HIV atau antigen Up24. Namun para ahli mengusulkan digunakan tes RNA atau
Up24 pada usia di atas 6 minggu, berdasarkan data yang saat ini tersedia (12, 13, 26).
Diagnosis infeksi bila ibu memakai ART
Juga masih ada keraguan teoretis mengenai apakah penggunaan ART oleh ibu selama menyusui
berdampak pada deteksi RNA HIV atau p24 dalam bayi berdasarkan tingkat ARV yang relatif tinggi yang
ditemukan pada bayi dari ibu tersebut (34). Deteksi DNA tidak dipengaruhi oleh ART ibu. Para ahli
mengusulkan bahwa semua cara tes virologis di atas dapat dipakai dari usia 6 minggu walau ibu
menyusui dan memakai ART.
Anak berusia 18 bulan ke atas
Diagnosis HIV secara definitif pada anak berusia 18 bulan ke atas (dengan pajanan HIV diketahui atau
tidak) dapat dilakukan dengan tes antibodi, termasuk tes cepat, sesuai dengan algoritme tes yang baku
untuk orang dewasa (Gambar 1). Konfirmasi hasil tes antibodi yang positif harus mengikuti algoritme tes
nasional yang baku, dan sedikitnya harus meliputi tes rangkap dengan tes antibodi HIV berbeda (35, 36).
Penggunaan tes antibodi yang cepat untuk diagnosis bermanfaat karena hasilnya tersedia pada saat
kunjungan ke klinik.
Diagnosis infeksi HIV secara klinis presumptif
Belum ditemukan satu algoritme klinis tunggal yang terbukti mempunyai sensitivitas dan spesifisitas
yang tinggi untuk diagnosis infeksi HIV. Algoritme klinis jarang mempunyai sensitivitas di atas 70%
untuk diagnosis infeksi secara tepat (37), dan ketepatan berubah secara bermana dengan usia, terutama
kurang tepat pada anak berusia di bawah 12 bulan (38). Tes antibodi HIV, terutama tes cepat, dan
peningkatan akses pada tes virologis secara dini harus disediakan untuk membantu para dokter
menerapkan algoritme diagnosis yang lebih baik. Namun penggunaan algoritme klinis mungkin
dibutuhkan untuk memulai pengobatan yang menyelamatkan jiwa seorang anak yang sakit berat di bawah
usia 18 bulan. Saat ini, belum ada cukup data untuk membuat usulan yang kuat mengenai penggunaan
algoritme klinis bergabung dengan pengukuran CD4 atau parameter lain untuk memastikan infeksi HIV.
Harus ditekankan bahwa menentukan stadium klinis WHO untuk penyakit HIV hanya dapat dilakukan
bila infeksi HIV sudah dipastikan.
Anak di bawah usia 18 bulan
Untuk bayi dan anak berusia di bawah 18 bulan bila tes virologis belum tersedia tetapi dengan gejala yang
memberi kesan adanya infeksi HIV, diagnosis klinis presumptif infeksi HIV berat mungkin dibutuhkan
agar membolehkan pengambilan keputusan mengenai permulaan ART yang berpotensi menyelamatkan
jiwa (lihat Bagian V).
IV–3
IV. Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV
WHO mendorong para peneliti dan program nasional untuk mensahihkan pendekatan diagnosis klinis
presumptif pada anak di bawah usia 18 bulan, termasuk penelitian untuk memastikan apakah CD4% atau
rasio CD4/CD8 digabung dengan tanda dan gejala klinis membantu diagnosis infeksi HIV lebih dini.
WHO mendesak program nasional untuk meningkatkan akses pada tes diagnostik untuk infeksi HIV buat
semua bayi yang dilahirkan oleh perempuan terinfeksi HIV. Perkembangan tes yang cocok untuk
rangkaian terbatas sumber daya yang memungkinkan diagnosis infeksi HIV secara dini pada bayi adalah
sangat penting untuk penerapan usulan terkait permulaan perawatan yang sesuai, termasuk ART pada
anak berusia di bawah 18 bulan.
Anak berusia 18 bulan atau lebih
Untuk anak berusia 18 bulan atau lebih dengan tanda atau gejala yang memberi kesan adanya HIV, WHO
mengusulkan secara kuat penggunaan tes antibodi sesuai dengan protokol nasional agar mendiagnosis
infeksi HIV (Tabel 2 & Gambar 1). Dengan demikian, diagnosis klinis presumptif penyakit HIV yang
berat tidak diindikasikan karena tes antibodi HIV baku adalah cukup untuk mendiagnosis HIV pada
kelompok usia ini. Beberapa keadaan klinis sangat tidak umum tanpa infeksi HIV (mis. pneumonia
Pneumocystis, kandidiasis tenggorokan, pneumonia interstitial limfoid, sarkoma Kaposi, meningitis
kriptokokal), demikian diagnosis masalah ini memberi kesan adanya infeksi HIV dan mendesak
kebutuhan akan melakukan tes antibodi HIV.
Tabel 2 merangkumkan metodologi diusulkan untuk memastikan adanya infeksi HIV.
Tabel 2. Rangkuman usulan mengenai cara memastikan adanya infeksi HIV pada bayi dan anak
Cara diagnosis
Usulan untuk penggunaan
Cara virologis
Untuk diagnosis infeksi pada bayi dan anak
berusia di bawah 18 bulan; tes awal diusulkan
pada usia 6 minggu
Tes antibodi HIV
Kekuatan usulan/tingkat bukti
HIV DNA [A(I)]
HIV RNA [A(I)]
U p24 ag [C(II)]
Untuk diagnosis infeksi HIV pada ibu atau
identifikasi pajanan HIV pada bayi
A(I)
Untuk diagnosis infeksi HIV pada anak berusia
18 bulan ke atas
A(I)
Untuk mengindentifikasi anak yang antibodi HIVpositif berusia di bawah 18 bulan dan dukung
diagnosis klinis presumptif penyakit HIV yang
berat untuk memungkinkan permulaan ART
A(IV)a
Untuk kesampingkan infeksi HIV bila antibodi
HIV-negatif pada anak berusia di bawah 18
bulan yang terpajan HIV dan belum pernah
disusui
A(I)
Untuk kesampingkan infeksi HIV bila antibodi
HIV-negatif pada anak berusia di bawah 18
bulan yang terpajan HIV dan berhenti disusui
selama lebih dari 6 minggu
A(IV)
a Anak berusia di bawah 18 bulan yang tes antibodi HIV-positif termasuk mereka yang benar-benar terinfeksi HIV
dan mereka yang masih mempunyai antibodi ibu tetapi tidak terinfeksi. Pada usia 12 bulan kebanyakan anak
tidak terinfeksi sudah hilang antibodi ibu dan tes antibodi HIV-positif pada saat itu umumnya mengindikasikan
infeksi HIV, walau tes konfirmasi pada usia 18 bulan diusulkan.
IV–4
IV. Meyakinkan Diagnosis Infeksi HIV
Gambar 1. Memastikan adanya infeksi HIV pada anak berusia di bawah 18 bulan terpajan HIV dalam
rangkaian terbatas sumber daya untuk memudahkan ART dan perawatan HIV
Anak tidak disusui
Anak disusui
Tes virologis diagnostik dari usia 6 minggu
Hasil tes negatif
Hasil tes positif
Hasil tes negatif
Anak tidak terinfeksi
Anak terinfeksi
Anak tetap berisiko
terinfeksi HIV sampai
penyusuan dihenti
totala
Merujuk untuk pengobatan
dan perawatan HIV
termasuk mulai ART
Anak mengembangkan tanda atau gejala mengesankan HIV
Tes diagnostik HIVb,c
Tidak disusui
Tes virologis tersedia
Tes virologis tidak tersedia
Tes virologis positif
Tes antibodi HIVe
Anak terinfeksi
Antibodi HIV positif
Penyakit HIV presumptif parah
Anak tetap sehat
Tes tindak lanjut
berkala sesuai
usulan program
nasionald
Disusui
Merujuk untuk penilaian untuk pengobatan dan perawatan termasuk mulai ART
a Risiko penularan HIV tetap ada bila penyusuan diteruskan setelah usia 18 bulan.
b Bayi di atas usia 9 bulan dapat dites pada awal dengan tes antibodi HIV, karena mereka yang HIV Ab negatif
tidak terinfeksi HIV, walau masih berisko tertular bila tetap disusui.
c Pada anak di atas usia 18 bulan, te antibodi adalah definitif.
d Umumnya tes antibodi HIV dari usia 9-18 bulan.
e Bila tes virologis tidak terjangkau, tes antibodi HIV sebaiknya dilakukan, mungkin dibutuhkan untuk ambil
diagnosis klinis presumptif penyakit HIV parah pada anak dengan hasil tes antibodi positif (lihat Boks 1). Harus
diupayakan untuk memastikan diagnosis secepat mungkin.
IV–5